Делают ли операции при мерцательной аритмии. Показания к проведению РЧА. Восстановление после операции, возможные осложнения и прогноз на будущее

Указанная сердечная патология характеризуется сбоями в работе желудочков и хаотичным сокращением предсердий, из-за чего сердце не способно полноценно выполнять свою функцию. Лечебные мероприятия зачастую начинаются с медикаментозной терапии. Однако лекарственные средства не всегда оказывают нужный эффект. В этом случае, как правило, назначается операция.

Показания к оперативному лечению мерцательной аритмии

Хирургическое вмешательство по поводу рассматриваемого недуга могут назначать при следующих ситуациях:

• Отсутствие положительных изменений при применении антиаритмической терапии. Кроме того, симптомы мерцательной аритмии становятся более выраженными. Подобное состояние может иметь место в случае позднего обращения к специалисту за квалифицированной медицинской помощью.
• Постоянный характер мерцательной аритмии, на фоне которого происходит быстрое развитие сердечной недостаточности.
• Негативная реакция организма на антиаритмические препараты.

Видео: Мерцательная аритмия -как вовремя начать лечение?

В любом случае, решение о проведении операции принимается исключительно кардиологом, после проведения соответствующих диагностических мероприятий и наблюдений.

Противопоказания к хирургическому лечению при мерцательной аритмии

Как и любая другая хирургическая манипуляция операция на сердце по поводу лечения рассматриваемого недуга имеет свои противопоказания.

К ним относят:

• Состояние, при котором происходит повышение кровяного давления в легочной артерии. Подобную патологию именуют легочной гипертензией.
• Серьезные сбои в функционировании почек и печени.
• Большие параметры левого предсердия (от 55 мм).
• Инфицирование организма.
• Онкозаболевания на запущенных стадиях.
• Наличие тромбов либо аневризм в сердечнососудистой системе.
• Аллергические реакции на определенную группу веществ.
• Нарушение кровообращения в нижних конечностях, что вызвано окклюзией вен в данном участке.
• Хирургические вмешательства на перикарде, что повлекли за собой развитие спаечных процессов в указанной анатомической структуре сердца.
• Острая форма инфакрта миокарда либо .
• Стенокардия, что имеет нестабильную природу.
• Воспалительные процессы в оболочках сердца.
• Спаечные явления в районе плевры, что стали следствием плеврита либо пневмонии.

Виды операций при фибрилляции предсердий

Любой вид хирургического вмешательства по поводу лечения рассматриваемого недуга начинается с подготовительных процедур.

Пациент должен получить консультацию у хирурга-кардиолога, а также пройти определенное обследование:

1. Осмотр у специалиста.
2. Исследование показателей крови и мочи в лаборатории.
3. Эхокардиоскопия, посредством которой можно получить сведения об анатомических структурах сердца, дегенеративных изменениях в них.
4. Коронароангиография. Помогает изучить состояние артерий, которые питают сердце.
5. Рентген грудины в нескольких проекциях.

При необходимости описанный выше список дополняется иными диагностическими процедурами для уточнения информации.

Видео: Мерцательная аритмия: лечить, нельзя терпеть!

Операцию по устранению мерцательной аритмии проводят в условиях стационара . Больного госпитализируют заранее: минимум за 2 дня. За сутки до манипуляции ему предстоит встреча с анестезиологом, которого будет интересовать аллергоанамнез, а также сопутствующие хронические забоолевания пациента.

Кроме того, лечащий доктор за день до операции может принять решение об отмене приема лекарственных средств, купирующих аритмию. Указанные медикаменты могут сказаться на сердечном ритме.

Ужин вечером перед хирургическим вмешательством отменяется. Разрешается пить только негазированную очищенную воду. Утром в день совершения манипуляции нельзя пить и есть.

На сегодняшний день, существует несколько методов лечения мерцательной аритмии оперативным путем.

Относится к числу малоинвазивных манипуляций. Для указанной манипуляции используют местную анестезию, и все действия осуществляются под рентген-контролем.

1. Начальным этапом операции является определение патологического участка. Для подобных целей применяют внутрисердечную кардиограмму.
2. Далее в вену внедряют электроды, которые подводят непосредственно к сердцу. Для деструкции дегенеративных участков, которые провоцируют создание импульсов, что способствуют вибрации предсердий, могут использовать лазерный луч, ультразвук либо же высокочастотную электроэнергию.
3. Завершается рассматриваемое вмешательство наложением стерильной давящей повязки на место прокола.

Выбор анестезии делают в пользу местной, либо внутривенной.

В операционной, где будет осуществляться хирургическое вмешательство, в обязательном порядке должно присутствовать оборудование для реанимации.

Каждый этап процедуры осуществляется под контролем рентгенотелевидения.

Электроды с гибкими проводниками подводят к рабочей области по артериям. Доступ будет определяться локализацией патологического участка:

• Если лечению подлежат правые секции сердца, задействуют бедренную и подключичную вены.
• Для проведения манипуляций на правых камерах сердца требуется прокол межпредсердной перегородки (транссептальный доступ) либо бедренной артерии.

После выявления аритмогенного участка кончик электрода, благодаря подаче высокочастотного импульса, нагревается до 70С. Прижигание нездоровой зоны выполняют в точечном порядке, что делает невозможным продуцирование ею вредоносных импульсов в будущем.

Продолжительность указанной манипуляции будет зависеть от того, как скоро будет достигнуто стабильное сердцебиение. На это может уйти 1,5 часа, а в некоторых случаях — целых 3.

Эффективность методики проверяют посредством повторной электрокардиограммы. Важно, чтобы после электроимпульсного и медикаментозного воздействия синусовый ритм оставался стабильным. В случае успеха, внутрисосудистые зонды извлекают, а место прокола перекрывают давящей повязкой.

Описанный вид лечения, в силу своей результативности, является весьма популярным. Однако в последующем может потребоваться установка кардиостимулятора и прием лекарственных средств, минимизирующих риск развития инсульта.

3.

Указанное устройство способствует восстановлению нормального сердечного ритма. Оно состоит из электродов, батареи, а также микропроцессора.

Активация прибора происходит только в те моменты, когда сердце перестает сокращаться в нормальном режиме: благодаря посылаемым импульсам, синусовый ритм стабилизируется.

Помимо всего прочего, указанное устройство фиксирует всю информацию о функционировании сердца. Это дает возможность кардиологу в последующем проанализировать его работу.

Установка сердечного электростимулятора начинается с местной анестезии. Точкой доступа служит надключичная зона: оперирующий делает здесь разрез, и через вену подводит электрод к сердцу.

После проведения серии проверок электроды закрепляют в нужной позиции. Микроустройство зачастую располагают в подкожно-жировой клетчатке на груди. После соединения электродов со стимулятором разрез зашивают.

Указанная манипуляция, в среднем, длится около 2-х часов.

Благодаря такому прибору, можно значительно облегчить жизнь больным с проблемами сердца, однако после его установки необходимо регулярно являться на прием к кардиологу и соблюдать некоторые меры предосторожности.

4. Лабиринт

Основная задача рассматриваемой методики – препятствие прохождения патологического импульса к пункту назначения. С этой целью хирург делает несколько насечек на легочных венах и стенках левого предсердия, образуя, тем самым, своеобразный лабиринт.

На практике подобный вид хирургического вмешательства применяется редко, в силу необходимости подключения оперируемого к устройству искусственного кровообращения.

Пациентам, что входят в группу низкого операционного риска, как правило, проводят менее инвазивную операцию, которую именуют мини-лабиринтом . В этом случае прибегают к местной анестезии, а подключения к системе искусственного кровообращения не требуется – все манипуляции врач проводит на бьющемся сердце. Надсечки делают посредством радиочастотного катетера, который внедряют через небольшое резекционное отверстие (5-7 мм) в районе груди.

Благодаря минимальным кровопотерям, восстановление происходит сравнительно быстро, что существенно сокращает сроки пребывания больного в стационаре.

Видео: Аритмия сердца. Современный подход

Восстановление после операции, возможные осложнения и прогноз на будущее

Судить о результативности хирургической манипуляции по поводу лечения рассматриваемого недуга возможно по истечению 3-х месяцев. На протяжении указанного периода у каждого второго пациента могут иметь место периодические аритмии.

Подобное состояние купируется посредством антиаритмической терапии. В некоторых случаях доктор может также назначать антикоагулянтные препараты.

При развитии брадикардии может быть установлен временный (на 10 суток) электрокардиостимулятор. После временных мер решается вопрос об установке постоянного водителя ритма.

Пациентам следует помнить, что любые манипуляции на сердце – вещь достаточно серьезная, и в последующем нужно следить за своим образом жизни:

1. Регулярно принимать препараты, которые назначит доктор. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением при возникновении тревожных состояний. Головокружение, болевые ощущения в районе сердца, повышение температуры тела – повод для немедленного обращения за квалифицированной медицинской помощью.
2. Питаться правильно : минимизировать жирную, жаренную, соленную пищу. Ежедневное меню следует разнообразить клетчаткой (свежие овощи и фрукты), морскими деликатесами, птицей. Кушать следует по графику: 3-4 раза в день. Лучше, если блюда будут приготовлены на пару, либо тушеные.
3. Отказаться от вредных привычек и тяжелых физических нагрузок . Если трудовая деятельность пациента связана с сильным физическим переутомлением, либо включает ночные смены — работу лучше сменить.

В целом же, после хирургического лечения мерцательной аритмии пациент не должен менять свой образ жизни: умеренная физическая активность должна чередоваться с отдыхом. Через 1-2 месяца разрешается водить автомобиль и приступать к работе.

Фибрилляция предсердий – разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий, приводящей к ухудшению их сократительной функции. В связи с переходом на МКБ-10 и рекомендациями Европейской ассоциации кардиологии вместо термина “мерцательная аритмия” следует использовать термины “фибрилляция предсердий” и “трепетание предсердий”.

ЭКГ- признаки фибрилляции предсердий: замещение нормальных зубцов Р быстрыми осцилляциями, или волнами фибрилляции (f-волны), различных размеров и формы, связанными с неправильными частыми сокращениями желудочков при ненарушенном АВ-проведении.

ЭКГ- признаки трепетания предсердий: наличие “зубьев пилы” (F-волн), отражающих возбуждение предсердий через равные промежутки времени. F-волны хорошо выражены в II, III, aVF, V1 отведениях, изоэлектрическая линия между зубцами отсутствует.

Классификация фибрилляции предсердий

Пароксизмальная форма – эпизод длиться менее 7 суток (включительно), восстанавливается самостоятельно (чаще в первые 24-48 часов). Если эпизод фибрилляция предсердий купирован при помощи медикаментозной терапии или электрической кардиоверсии до момента ее до момента его спонтанного восстановления (в течение 7 суток), то в этом случае название аритмии не меняется (она продолжает именоваться пароксизмальной).

Персистирующая форма – длится более 7 дней, самостоятельно не восстанавливается, но имеются показания и возможность кардиоверсии. Персистирующая фибрилляция предсердий может быть как первым проявлением аритмии, так и логическим завершением повторных приступов пароксизмальной фибрилляция предсердий.

Постоянная форма – длительно продолжающаяся, когда кардиоверсия противопоказана, не проводилась, или оказалась безуспешной.

Термин “изолированная” фибрилляция предсердий применяется к фибрилляции предсердий, возникающей у людей молодого и среднего возраста (до 60 лет) без клинических и эхокардиографических признаков сердечно-легочного заболевания и не имеющих артериальной гипертензии. С течением времени, в случае развития сердечно-сосудистого заболевания, такие пациенты переходят в общую категорию больных с фибрилляция предсердий.

Термин “идиопатическая” фибрилляция предсердий подразумевает отсутствие четкой причины фибрилляции предсердий, при этом возраст пациента не имеет значения.

Эпидемиология

Фибрилляция предсердий – наиболее часто встречающаяся в клинической практике разновидность тахиаритмии, составляющая примерно 1/3 госпитализаций по поводу нарушений ритма.

Частота распространенности фибрилляции предсердий достигает 2% в общей популяции и 6% у лиц старше 60 лет. У больных с митральным пороком, поступающих для оперативного лечения, фибрилляция предсердий имеет место у 60-80%. Пациенты с ИБС в 6-10% случаев страдают фибрилляцией предсердий. Распространенность с поправкой на возраст больше у мужчин. В последнее время наблюдается значительный рост заболеваемости фибрилляцией предсердий, ожидается увеличение числа пациентов вдвое в течение последующих 20 лет.

Прогноз

Частота развития ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неревматической этиологии в среднем 5% в год, что в 5-7 раз выше, чем у людей без фибрилляцией предсердий. Каждый шестой инсульт происходит у больного с фибрилляцией предсердий. У пациентов с ревматическими пороками сердца и фибрилляцией предсердий риск развития инсульта увеличивается в 17 раз по сравнению с контрольной группой аналогичного возраста (по данным Фремингемского кардиологического исследования). Смертность среди пациентов с фибрилляцией предсердий приблизительно в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом и взаимосвязана со степенью тяжести основного заболевания.

У пациентов с длительной тахисистолией развивается тахикардиомиопатия, сопровождающаяся дилатацией полостей сердца, снижением фракции выброса, появлением регургитации на атриовентрикулярных клапанах, что приводит к нарастанию сердечной недостаточности. Отсутствие предсердного вклада на фоне нерегулярных сокращений желудочков приводит к снижению сердечного выброса на 20-30%, что особенно выражено при нарушении диастолического наполнения левого желудочка в случае митрального стеноза, диастолической дисфункции левого желудочка.

Наличие фибрилляции предсердий после кардиохирургических вмешательств сопряжено с повышенной летальностью, тромбоэмболическими осложнениями, инвалидизацией и снижением качества жизни пациентов. Хирургическое устранение клапанной патологии даже с использованием в послеоперационном периоде электрической кардиоверсии и антиаритмических препаратов может привести к стойкому восстановлению синусового ритма у данной категории пациентов только в 6-10%. Несмотря на то, что в арсенале кардиолога имеется значительное количество антиаритмических препаратов, фармакологическое лечение фибрилляции предсердий до сих пор представляет значительную проблему. Это связано с недостаточной эффективностью лекарственной терапии, высокой частотой рецидивов и серьезными побочными эффектами препаратов, вплоть до развития фатальных нарушений сердечного ритма и внезапной смерти.

Фибрилляция предсердий представляет большую финансовую проблему для системы здравоохранения, так как стоимость лечения пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий, на 35-40% выше, чем у больных той же возрастной группы.

Патофизиологические аспекты и механизмы фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий – сложная аритмия, патогенез которой до конца не изучен. Большое значение в возникновении и поддержании фибрилляции предсердий придают эктопической фокусной и триггерной активности, механизму множественных повторных кругов возбуждения (re-entry) и автономной нервной системе (ганглионарные плексусы). Чаще всего эктопические фокусы расположены в устьях легочных вен (до 80-90%), реже в crista terminalis, связке Маршалла, устье коронарного синуса, межпредсердной перегородке.

Субстратом для изменения электрофизиологических свойств миокарда предсердий могут служить фиброз, воспаление, ишемия и гипертрофия. В последнем случае даже введен термин “критической” массы фибриллирующего предсердного миокарда. Все эти причины приводят к увеличению дисперсии рефрактерных периодов в различных зонах предсердий и анизотропии проведения возбуждения, что способствует реализации механизма re-entry. Как было доказано J.Cox, круги re-entry чаще всего функционируют вокруг анатомических препятствий гомогенному проведению возбуждения по предсердиям (отверстия полых и легочных вен, коронарного синуса и атриовентрикулярных клапанов). Чем длительнее существует фибрилляция предсердий, тем более выражено электрическое ремоделирование предсердий (укорочение рефрактерного периода), что отражает постулат “фибрилляция предсердий порождает фибрилляцию предсердий”. Схематическое изображение механизма развития фибрилляции предсердий представлено на рисунке.

Немедикаментозные методы лечения фибрилляции предсердий

Профилактическая электрокардиостимуляция у пациентов с синдромом слабости синусового узла

• постоянная предсердная стимуляция
• алгоритмы превентивной стимуляции (непрерывная динамическая овердрайвстимуляция, триггерная овердрайвстимуляция)
• стимуляция межпредсердной перегородки

Катетерная аблация АВ узла (модуляция АВ-проведения деструкцией медленных α-путей, деструкция АВ-узла с имплантацией ЭКС - предпочтительна бивентрикулярная стимуляция)

• показана пациентам с выраженной симптоматикой и рефрактерным к медикаментозной терапии, однако не снижает риск тромбоэмболических осложнений, так как не устраняет фибрилляции предсердий

Эндоваскулярные катетерные методы аблации

• в левом предсердии (фокусная аблация, аблация ганглионарных плексусов, изоляция легочных вен) при пароксизмальной и персистирующей фибрилляция предсердий
• аблация истмуса правого предсердия при трепетание предсердий

Хирургические методы

• классическая операция Maze (лабиринт) в виде “разрез-шов”
• модифицированная операция Maze с применением различных видов аблации (моно- или биполярная радиочастотная, криоаблация, микроволновая, лазерная или с использованием высокоинтенсивного фокусированного ультразвука)
• миниинвазивные вмешательства (мини-Maze) из миниторакотомии (торакоскопии) с применением различных вариантов эпикардиальной аблации.

Операция Maze в классическом варианте "разрез-шов"

Впервые выполнена в клинике J.Cox в 1987 г., претерпела три модификации в руках автора. Оригинальная хирургическая техника процедуры Maze-I и Maze-II была изменена вследствие отрицательного воздействия на синусовый узел, задержку внутрипредсердной проводимости (Maze-I) и чрезвычайной сложности выполнения процедуры (Maze-II).

В настоящее время процедура Mazе-III стала техникой выбора при хирургической коррекции фибрилляции предсердий.

Операция электрофизиологически обоснована и анатомически ориентирована. Основана на теории множественных кругов macro re-entry, формирующихся вокруг анатомических образований: устьев легочных вен (ЛВ) и коронарного синуса (КС), верхней и нижней полых вен (ВПВ и НПВ), ушек левого (УЛП) и правого предсердий (УПП), отверстий атриовентрикулярных клапанов. Операция предполагает изоляцию этих образований и прерывание путей проведения вдоль митрального и трикуспидального клапанов. Хирургические разрезы проводятся таким образом, чтобы электрический импульс, выходя из любой точки предсердия, не мог вернуться в эту же точку без пересечения линии шва (принцип лабиринта). Тем самым обеспечивается один маршрут следования электрического импульса из синусового узла (СУ) к АВ-узлу с многочисленными тупиками по пути, чтобы обеспечить активацию всего миокарда предсердий одновременно.

Таким образом, операция Maze сохраняет функцию синусового узла и АВ-соединения, сохраняет организованную синхронизированную электрическую деполяризацию предсердий и желудочков, восстанавливает предсердную транспортную функцию.

Хирургическая техника

• изоляция легочных вен единым блоком
• удаление ушек обоих предсердий
• соединение разрезом шва ушка левого предсердия с коллектором легочных вен
• соединение разрезом шва ушка правого предсердия с фиброзным кольцом трехстворчатого клапана
• соединение коллектора легочных вен с задней полуокружностью фиброзного кольца митрального клапана
• Т-образный разрез правого предсердия (вертикальная атриотомия от предсердно-желудочковой борозды + продольный разрез между верхней полой веной и нижней полой веной)
• разрез межпредсердной перегородки от атриотомии до коронарного синуса
• атриотомические разрезы соединяются между собой

Модифицированная операция Maze с использованием различных способов аблации (Maze IV)

Несмотря на доказанную эффективность (до 95-97% пациентов не имеют фибрилляции предсердий в отдаленном периоде) операция Maze в классическом исполнении не нашла широкого распространения из-за сложности выполнения, необходимости длительной остановки сердца и искусственного кровообращения. Как следствие, в послеоперационном периоде возникает риск кровотечения и острой сердечной недостаточности. В последние годы большая часть разрезов при проведении операции Maze заменена на использование линейной аблации для создания двунаправленного блока проведения электрического импульса. Для этого предложены: криовоздействие, радиочастотная, микроволновая, лазерная энергии и высокочастотный фокусированный ультразвук.

Операция Maze IV значительно проще в исполнении, однако ее эффективность несколько ниже (до 70% при постоянной и до 90% при пароксизмальной форме).

Требования к аблационным устройствам

• возможность создания трансмурального повреждения для полного блока проведения (контроль трансмуральности по температуре, импедансу и т.п.)
• безопасность в отношении окружающих органов и анатомических структур (пищевод, коронарные артерии, коронарный синус)
• низкопрофильность и достаточная гибкость для оптимального позиционирования в полостях сердца
• адаптация к миниинвазивным доступам с возможностью создания трансмурального эпикардиального воздействия

Криовоздействие

• использование жестких многоразовых электродов на основе закиси азота (охлаждение -89,5˚C) или гибких одноразовых на основе аргона (охлаждение до -185,7)
• высокий уровень безопасности и эффективности при эндокардиальном воздействии в условиях ”сухого” сердца
• длительнее, чем другие виды воздействия (аппликация до 2-3 минут)
• на работающем сердце эпикардиальное криовоздействие имеет низкую пенетрирующую способность ввиду согревающего эффекта циркулирующей крови

Радиочастотная аблация (РЧА)

• использование энергии переменного тока в диапазоне от 100 до 1 000 кГц
• моно и биполярный режим воздействия, орошаемая или сухая аблация
• резистивный нагрев тканей возникает только в непосредственной близости от монополярного воздействия (2-3 мм) а более глубокие ткани нагреваются посредством пассивной проводимости, в случае биполярного воздействия ткань нагревается только между двумя электродами без риска воздействия на окружающие ткани
• используются электроды в виде “ручки” с торцевым воздействием или многополюсные полужесткие
• аблация с помощью монополярных электродов является более “хирург-зависимой”, чем биполярная, так как отсутсвует алгоритм достижения трансмуральности, а эффект оценивается визуально
• выполнение аблации вблизи атриовентрикулярных клапанов (исмусы правого предсердия и левого предсердия) биполярным электродом затруднительно
• созданы специальные низкопрофильные гибкие электроды для проведения эпикардиальной радиочастотная аблации из миниинвазивных доступов (миниторакотомия, торакоскопия)

Микроволновая аблация

• основана на излучении электромагнитных волн на частоте 915 МГц или 2450 МГц, вызывающих осцилляцию молекулярных диполей, приводящую к диэлектрическому нагреванию ткани
• существует только в монополярном варианте без алгоритма трансмуральности воздействия, имеется температурный контроль и рекомендуемые программируемые параметры длительности и мощности воздействия
• имеется вариант эпикардиального воздействия из миниинвазивного доступа

Ультразвуковая аблация

• используется высокоинтенсивный фокусированный ультразвук в диапазоне частот от 1 до 5 МГц, эффект основан на явлении ультразвуковой кавитации, приводящей к коагуляционному некрозу тканей
• существует в монополярном варианте только для эпикардиального воздействия
• более эффективна при воздействии на работающем сердце, чем монополярная РЧА, так как менее подвержена охлаждению циркулирующей кровью
• высокая степень безопасности для окружающих тканей, так как воздействие осуществляется в определенном фокусе (т.е. на определенной глубине)

Лазерная аблация

• основана на эффекте фотокоагуляции, длина волны 980 нм лазерного воздействия совмещена в устройстве с видимым красным светом для отражения зоны воздействия
• используются специальные гибкие фиброоптические проводники
• возможность вызывать трансмуральное воздействие доказана в эксперименте, однако отсутствует механизм контроля трансмуральности
• в стадии клинической апробации

Техника операции с применением монополярной аблации

Операция проводится в условиях искусственного кровообращения с нормотермической перфузией с использованием бикавальной канюляции. Чаще используется при необходимости вскрытия предсердий для вмешательства на митральном и трикуспидальном клапанах. Левое предсердие вскрывается параллельно межпредсердной борозде, ушко левого предсердия резецируется с ушиванием его основания или проводится его электрическая изоляция с ушиванием изнутри. Левые легочные вены изолируются одним блоком с прилегающей стенкой левого предсердия и соединяются линией аблации со швом ушка левого предсердия.

Затем проводится аблация в области левого истмуса соединением аблационной линией левой нижней легочной вены с задней полуокружностью митрального клапана.

Направление аблации следует проводить с учетом типа кровоснабжения сердца при оценке коронарографии. При доминирующей огибающей ветви аблация осуществляется по направлению к сегменту Р3, при выраженном правом типе кровоснабжения по направлению к сегменту Р1, при сбалансированном – к сегменту Р2. Это необходимо учитывать для предотвращения термического повреждения огибающей ветви. Рекомендуется при проведении аблации в этой зоне проводить короткую кардиоплегию с той же целью. Короткая линия аблации проводится также вдоль коронарного синуса (до 2см). Правые легочные вены изолируются одним блоком соединением аблационной линии с разрезом левого предсердия. Изоляции левых и правых легочных вен соединяются между собой в области крыши левого предсердия, так как эта зона более безопасна в отношении пенетрации воздействия на пищевод.

Правое предсердие вскрывается вертикальным разрезом от предсердно-желудочковой борозды по направлению к межпредсердной борозде. Правое предсердие не рекомендуется резецировать ввиду его участия в выработке предсердного натрийуретического гормона, играющего существенную роль в водно-электролитном гомеостазе. Проводится аблация от переднесептальной комиссуры трехстворчатого клапана к ушку правого предсердия с переходом на crista terminalis, и от заднесептальной комиссуры к атриотомному разрезу.


Продольная аблация между верхней полой веной и нижней полой веной соединяется с атриотомным разрезом и с аблацией в области межпредсердной перегородки.
Рекомендуется выполнять также аблацию правого истмуса (от кольца трехстворчатого клапана до коронарного синуса и далее к месту канюляции нижней полой вены) для предотвращения трепетания предсердий, хотя это воздействие не является частью оригинальной процедуры Maze III.

Осложнения мопополярной аблации возникают редко, наиболее опасны: повреждения пищевода, коронарных артерий, кровотечения. Отмечено также более частое развитие посткардиотомного синдрома.

Техника операции с применением биполярной аблации

Биполярная аблация имеет ряд преимуществ перед монополярным вариантом:

• аблация происходит между двумя активными электродами (длина 7-10см), одна из бранш которого располагается со стороны эндокарда, вторая - со стороны эпикарда, или обе эпикардиально, что исключает нежелательное воздействие на окружающие ткани
• быстрота (линия аблации 6-7см осуществляется за 10-15сек)
• контроль трансмуральности по импедансу или температуре

Может применятся как при клапанных коррекциях со вскрытием предсердий, так и без вскрытия последних (протезирование аортального клапана и АКШ, или изолированно).

После вскрытия перикарда и подключения искусственного кровообращения на работающем сердце и вспомогательном кровообращении проводится аблация устьев правых легочных вен, затем сердце ротируется и выполняется аблация устьев левых легочных вен и ушка левого предсердия. Рекомендуется для достижения полного блока проведения осуществлять не менее 2-х аблационных захватов легочных вен с прилегающей стенкой левого предсердия.

После проведения кардиоплегии проводится стандартная левая атриотомия. Выполняются соединительные аблации между площадками правых и левых легочных вен (одна при размерах левого предсердия до 55мм, две – при 55мм и более), ушком левого предсердия и задней полуокружностью митрального клапана. Ушко левого предсердия ушивается изнутри или резецируется изначально. При больших размерах левого предсердия (более 60мм) выполняется атриопластика.

В правом предсердии при отсутствии необходимости коррекции трикуспидального порока проводятся аблационные воздействия свободной стенки и ушка правого предсердия. Одна из бранш биполярного устройства вводится в просвет правого предсердия через небольшой разрез внутри кисетного шва, наложенного вблизи межпредсердной борозды.

Миниинвазивные методики хирургического лечения фибрилляции предсердий

Для хирургического лечения изолированной фибрилляции предсердий при отсутствии структурной патологии сердца предложены следующие методы:

Монополярная эпикардиальная аблация из правосторонней миниторакотомии с видеоподдержкой или полностью торакоскопическая

Выполняется по методике “box lesion”, что означает изоляцию легочных вен единым блоком.

Аблацирующее устройство позиционируется на заднюю стенку левого предсердия с применением специальных проводников через поперечный и косой синусы сердца.

Виды устройств

• неорошаемая радиочастотная аблация с внутренним охлаждением (используется устройство с встроенным многополюсным электродом и вакуумным подключением для лучшего позиционирования и контакта с эпикардом.)

• микроволновая аблация (многополюсная гибкая антенна)

• ультразвуковая аблация на основе высокоинтенсивного фокусированного УЗ (многополюсной орошаемый циркулярный электрод)

Выполняется с использованием гибких биполярных электродов-зажимов по “вертикальной” методике (раздельная изоляция правых и левых легочных вен) или по “латеральной” методике, напоминающей “box lesion”.

Операция предполагает также пересечение биполярной коагуляцией связки Маршалла, удаление ушка левого предсердия или его клипирование, а также выполнение эпикардиального мэппинга для определения полноты создания блока проведения (высокочастотная стимуляция легочных вен 800 имп/мин с определением замедления сердечного ритма и снятием предсердной электрограммы до и после аблации).

Сравнительная характеристика моно- и биполярной аблации на работающем сердце из минидоступов

Биполярная аблация	Moнополярная аблация
Ткань миокарда равномерно распределяется между браншами и воздействие происходит только между ними, исключая распространение энергии на окружающие органы и ткани	Воздействие производится эпикардиально на фоне циркуляции крови в предсердии (“heat sinking effect” обусловлен эндокардиальной и миокардиальной циркуляцией крови), что требует большей температуры и длительности воздействия
Миниинвазивное вмешательство проходит под полным двухсторонним визуальным контролем, предотвращаются такие осложнения, как перфорация или стриктура пищевода, повреждение огибающей ветви левой коронарной артерии, коронарного синуса	Вмешательство проходит под односторонним контролем, а расположение электрода по отношению к левым легочным венам не контролируется (интерпозиция ушка, наличие эпикардиального жира)
Возможна более точная препаровка левых легочных вен, в т.ч. связки Маршалла, а также аблация и клипирование ушка левого предсердия (повышает эффективность на 10-12% и устраняет угрозу тромбоэмболических осложнений)	Визуализация ушка, препаровка левых легочных вен невозможна. Эпикардиальный жир, как ткань с небольшим содержанием воды, выступает в роли иэолятора и лимитирует пенетрацию радиочастотной энергии. Создать непрерывное однородное трансмуральное проникновение проблематично.
Существует контроль трансмуральности воздействия по анализу импеданса ткани между браншами, что автоматически блокирует излишнее перегревание ткани и риск ее повреждения	Отсутствует контроль трансмуральности воздействия, имеется контроль температуры воздействия
Препаровка поперечного синуса проходит более безопасно ретроградным способом с использованием специального навигатора, что практически исключает повреждение правой ветви легочной артерии или полых вен	Препаровка антеградная, то есть “от себя”, что не исключает травмы магистральных сосудов
Возможно проведение эпикардиальной стимуляции со стороны правых и левых легочных вен для выявления неполного блока проведения	Возможно проведение стимуляции только общей площадки или правых легочных вен
Длительнее, требует поочередного выключения обоих легких	Быстрее, требует раздельной интубации для выключения только правого легкого
Требует двухстороннего доступа	Односторонний доступ

Преимущества миниинвазивной хирургии фибрилляции предсердий

• отсутствие лучевой нагрузки в отличие от эндоваскулярных методик

• аблация анатомическая, под визуальным контролем

• возможность удаления ушка левого предсердия для снижения риска тромбоэмболий

• возможность эффективного воздействия на ганглионарные плексусы.

Показания к хирургическому лечению фибрилляции предсердий

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества, Американской кардиологической ассоциации, Американского колледжа кардиологии проведение сочетанной операции по устранению фибрилляции предсердий одновременно с другими хирургическими процедурами показано пациентам с симптоматической фибрилляцией предсердий и всем пациентам, которым хирургическое пособие по фибрилляции предсердий может быть осуществлено с минимальным риском. Вид хирургического пособия и его объем определяются оперирующим кардиохирургом. Пациентам при пароксизмальной и персистирующей фибрилляции предсердий при одномоментной корреции митрального порока показано проведение аблации в левом предсердии, при постоянной форме фибрилляции предсердий или одномоментой коррекции митрально-трикуспидального порока показано проведение биатриальной аблации. При операциях по поводу ИБС или аортального порока проводится эпикардиальная аблация устьев легочных вен и ушка левого предсердия с перевязкой (ампутацией) последнего.

Факторы, определяющие эффективность хирургического устранения фибрилляции предсердий

• продолжительность фибрилляции предсердий
• размер левого предсердия
• амплитуда f-волн в отведении V1 (более 0,1мВ)
• диастолическая дисфункция миокарда
• наличие сопутствующей ИБС
• трехклапаная коррекция

Показания к миниинвазивной хирургии фибрилляция предсердий у пациентов с изолированной фибрилляции предсердий

• симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии и пациент предпочитает хирургическое вмешательство
• эпизоды тромбоэмболии в анамнезе
• противопоказания или трудности антикоагулянтной терапии
• неэффективность эндоваскулярных катетерных методик или наличие противопоказаний к их проведению (тромбоз ушка левого предсердия)

Противопоказания к миниинвазивной хирургии фибрилляции предсердий

• тромбоз ушка левого предсердия (для монополярной аблации)
• наличие синдрома слабости синусового узла
• спаечный процесс в полости перикарда (предшествующие операции со вскрытием перикарда)
• спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные пневмонии, плевриты)
• ХОБЛ в средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких)
• размер левого предсердия более 55 мм

Особенности ведения послеоперационного периода

После проведения операции Maze IV у большинства пациентов в операционной восстанавливается регулярный ритм (синусовый или предсердный), однако в ближайшем послеоперационном периоде пароксизмы фибрилляции предсердий возникают у 40-50% пациентов. Это не указывает на отсутствие эффективности операции, так как необходимо время для рубцевания аблационных линий и ремоделирования предсердий. У большинства таких пациентов уже в госпитальном периоде (70-80%) происходит восстановление синусового ритма на фоне приема обычной антиаритмической терапии. У остальных пациентов перед выпиской рекомендуется провести электрическую кардиоверсию. Оценку результатов операции принято проводить через 3 месяца.

В операционной: болюсное внутривенное введение 300 мг амиодарона , затем продолжение инфузии до 1 200мг в течение последующих 24 часов. При отсутствии АВ-блокады более 1 степени и брадикардии менее 50 ударов в минуту продолжение приема амиодарона по 200 мг каждые 8 часов в течение 2-х недель, затем по 200 мг ежедневно в течение 3 месяцев. При наличии противопоказаний к амиодарону, используются соталол (суточная доза 240-320 мг), пропафенон (450-600 мг), дофетилид (500-1 000 мкг), флекаинид (200-300 мг).

При возниковении брадикардии менее 60 ударов в минуту, рекомендовано проводить временную электрокардиостимуляцию в режиме AAI, DDD (временные миокардиальные электроды подшивают к правому предсердию и правому желудочку). Временная электрокардиостимуляция может проводится до 10 суток, затем решается вопрос о постановке постоянного водителя ритма.

Антикоагулянтная терапия проводится стандартно приемом варфарина (МНО 2,0-3,0) в течение 3 месяцев. Варфарин может быть отменен через 3 месяца, если:

• синсовый ритм в течение последних 4-х недель (холтеровский мониторинг)

• восстановлена транспортная функция предсердий (ЭхоКГ: A-wave 10 cm/s)

• отсутствуют другие показания к приему варфарина (искусственные протезы сердца)

У пациентов с фибрилляцией предсердий через 3, 6 и 12 месяцев следует провести кардиоверсию при отсутствии тромбов в левом предсердий (чреспищеводное ЭхоКГ).

Жигалкович А.С, кандидат мед. наук, врач-кардиохирург высшей категории.
РНПЦ "Кардиология", Минск

© Размещено только для ознакомления. Любое копирование и использование статьи или ее фрагментов запрещено.

Если вы чувствуете, что пульс сбился с ритма, а сердце работает с перебоями, возможно, у вас мерцательная аритмия . Другое ее название «фибрилляция предсердий». Во время приступа этой болезни сердечная мышца то ускоряет свою работу, то удары становятся более медленными, то на секунду или две исчезают совсем.

Это состояние возникает, когда нарушается работа предсердий. Вместо того чтобы 60-80 раз в минуту мощно сократиться и протолкнуть кровь желудочки, эти участки сердца неритмично дрожат и трепещут.

Приступ болезни приносит неприятные ощущения. Появляется боль в груди, комок в горле, может возникнуть приступ паники. От этих явлений можно избавиться с помощью медикаментов, но основная опасность в другом. Мерцательная аритмия вызывает образование тромба в предсердии. Этот сгусток крови может по сосудам попасть в мозг и стать причиной инсульта или даже смерти.

Мерцательная аритмия – очень распространенное нарушение работы сердца. 2% населения земного шара страдают от этого вида аритмии . Число больных увеличивается год от года, это люди всех возрастов. Мужчины чаще страдают от этой болезни. У них после 40 лет риск заболеть составляет 26%, а у женщин 23%. После 80 лет этот диагноз ставят 8% людей.

Ученые подсчитали, что люди с этим диагнозом в 4 раза больше остальных рискуют получить инсульт . Кроме того, может появиться острая сердечная недостаточность и другие болезни сердечно-сосудистой системы . Но современная медицина спешит успокоить: прием нужных лекарств и здоровый образ жизни поможет избежать приступов и последствий мерцательной аритмии.

Анатомия проводящей системы сердца

В норме наше сердце сокращается с частотой 60-80 ударов в минуту. Нам не нужно прилагать никаких усилий, чтобы контролировать его деятельность. Автономную работу сердца (автоматизм) обеспечивает его уникальное строение.

Сердце состоит из четырех отделов: правого и левого предсердий, правого и левого желудочков. В предсердия поступает кровь из вен, они наполняются и сокращаются, проталкивая кровь в желудочки. А эти структуры мощным толчком отправляют кровь по артериям в организм. Работа сердца довольно сложная и оно нуждается в управлении. Руководящую функцию выполняет проводящая система сердца .

Система состоит из особых клеток, которые могут создавать электрические импульсы. Клетки плохо сокращаются, но хорошо генерируют и проводят импульсы. Эти электрические разряды являются командами для сокращения разных участков сердца. Кстати, на кардиограмме мы видим эти импульсы в виде зубцов.

Проводящая система сердца – это особое образование в сердечной мышце. Она состоит из узлов, которые вырабатывают электрические сигналы и пучков, по которым они передаются. Систему можно разделить на две части.

1. Синоатриальная часть регулирует работу предсердий. В нее входят:
   • Синоатриальный (синусовый узел или водитель ритма) – это главная составляющая, которая обеспечивает нормальную деятельность сердца. Узел находится в правом предсердии, его размеры 15/5/2 мм. К нему подходят правый парасимпатический и симпатические нервы сердца. Они и задают темп работе органа в зависимости от наших эмоций и физической нагрузки.
   • Три пучка межузлового быстрого проведения являются «проводами». Их задача передать сигнал из предсердий к желудочкам.
   • Межпредсердный пучок быстрого проведения передает сигнал из правого предсердия в левое.
2. Атриовентрикулярная часть регулирует работу желудочков. В нее входят:
   • Атриовентрикулярный узел (АВ-узел) управляет работой желудочков. Его основная часть лежит на межжелудочковой перегородке, размеры меньше – 6/3 мм. Основная задача АВ-узла – немного задержать нервный импульс. Это необходимо для того, чтобы желудочки возбудились после того, как предсердья сократятся и наполнят их.
     Если из-за болезни синусовый узел не справляется со своей задачей, то атриовентрикулярный узел обеспечивает автоматизм сердца, задавая темп 40-60 ударов в минуту.
   • Пучок Гиса – координирует работу предсердий и желудочков. Распадается на две ножки, которые оканчиваются в правом и левом желудочках.
   • Волокна Пуркинье – волокна, которые отходят от пучка Гиса вглубь мышечной стенки желудочков.

Причины мерцательной аритмии

Основной причиной мерцательной аритмии считают сбой в работе проводящей системы сердца. При этом нарушается порядок сокращений сердца. Мышечные волокна сокращаются не все вместе, а по отдельности – «как попало». Предсердья не делают один мощный толчок каждую секунду, а как бы дрожат, мелко и часто, не проталкивая кровь в желудочки.

Врачи назвали виновников этого явления. Синусовый узел плохо справляется со своей работой, он недостаточно жестко командует своими «подчиненными». И клетки-диверсанты пытаются управлять работой предсердий. Они заставляют мышечную стенку сокращаться мелко, часто и неритмично. В результате в разных участках предсердий возникает дрожание или мерцание.

Причины, вызывающие мерцательную аритмию, разделяют на сердечные и несердечные.

Сердечные причины

1. Повышенное артериальное давление. При гипертонии сердце работает в усиленном режиме и выталкивает в сосуды много крови. Но сердечная мышца от такой нагрузки увеличивается, растягивается и ослабевает. В результате, нарушения происходят в синусовом узле и проводящих пучках.
2. Болезни артерий сердца . Синусовый узел и другие составляющие проводящей системы сердца нуждаются в постоянном притоке артериальной крови, которая снабжает их кислородом. Если его поставка нарушена, то функции плохо выполняются.
3. Клапанные пороки сердца . Например, пролапс митрального или аортального клапана. Этот дефект клапана обычно вызывает мерцательную аритмию у молодых людей. Клапан закрывается неплотно, поэтому при сокращении желудочков часть крови возвращается в предсердия и присоединяется к порции венозной крови. В результате увеличивается объем предсердий и толщина их стенок. Это ослабляет сердце и ухудшает его работу.
4. Врожденные пороки сердца . При этих заболеваниях недостаточно развиваются сосуды, питающие сердце, а сердечная мышца местами сформирована слабо.
5. Последствия операций на сердце . После операций могут быть повреждены проводящие волокна или появляется рубцовая ткань. Она замещает уникальные клетки проводящей системы сердца, поэтому нервный импульс проходит другими путями.
6. Сердечная недостаточност ь может быть и причиной и последствием мерцательной аритмии. Сердце начинает хуже работать из-за переутомления, вызванного гипертонией или пороками. В результате нарушается его автоматизм.
7. Перикардит и миокардит . Эти заболевания вызывают воспаление стенок сердца. В результате нарушается проводимость. То есть команды, которые посылает нервная система или синусовый узел остаются неуслышанными в других отделах сердца.
8. Опухоли сердца . Опухоль вызывает нарушение в строении проводящей системы сердца и мешает прохождению импульса.

Несердечные причины

1. Алкоголь и вредные привычки . Большие дозы алкоголя вызывают приступы мерцательной аритмии, которые получили название «аритмия праздничных дней». Никотин, амфетамин и кокаин могут стать причиной аритмии и более серьезных поражений сердца.
2. Стрессы . Нервные потрясения вызывают разлад в центральной и вегетативной нервной системе, которая влияет на ритм сердца. К тому же в стрессовых ситуациях выделяется адреналин, который учащает скорость ударов.
3. Физические нагрузки . Работа мышц требует большого притока крови. Сердце при этом ускоряет в свой ритм в 2 раза. В этот период проводящая система не успевает координировать его работу.
4. Большая доза кофеина . Кофе и крепкий чай содержат много этого вещества, которое ускоряют пульс.
5. Прием лекарств . Адреналин, атропин, мочегонные препараты влияют на работу сердца, нарушая баланс микроэлементов, которые участвуют в создании электрического импульса.
6. Вирусные болезни . Повышение температуры на 1 градус ускоряет пульс на 10 ударов в минуту. К тому же во время болезни, интоксикация нарушает работу вегетативной нервной системы. Вместе эти факторы вызывают сбой в работе синусового узла.
7. Заболевания щитовидной железы . Увеличение щитовидной железы (гипертиреоз) сопровождается высоким уровнем гормонов. 3-йод-тиронин повышает количество ударов сердца в минуту и может сделать ритм нерегулярным.
8. Электролитические нарушения . Нарушения питания и различные диеты для похудания могут стать причиной нехватки калия и кальция, магния. Дефицит этих микроэлементов в крови и клетках сердца вызывает нарушения автоматизма. Электролитический импульс не формируется и не проводится по тканям сердца.
9. Хронические болезни легких . Заболевания дыхательной системы могут стать причиной кислородного голодания, а оно очень плохо сказывается на проводящей системе сердца. В результате нехватки кислорода синусовый узел не может формировать импульсы равномерно.
10. Сахарный диабет , сопровождающийся ожирением . Это заболевание нарушает обмен веществ и кровоснабжение всех органов. Сердце и мозг больше других чувствительны к нехватке кислорода и в результате нарушается их работа.
11. Синдром ночного апноэ . Остановка дыхания во сне на 10 секунд и более вызывает кислородное голодание и нарушение биохимического состава крови. Эти причины ухудшают работу синусного узла, хотя механизм нарушения до конца не выяснены.
12. Удар электрического тока . Правильное сокращение сердца обеспечивают электрические импульсы, а после поражения током этот отлаженный механизм дает сбой. Участки электрического возбуждения возникают не только в проводящей системе, но и в других клетках, вызывая беспорядочное сокращение предсердий.

Симптомы и признаки мерцательной аритмии

Основной симптом мерцательной аритмии – увеличение частоты сердечных сокращений . Причем предсердия могут делать до 600 ударов в минуту, а желудочки до 180. Но сердце не выдерживает такого бешеного ритма, и оно делает перерыв. При этом может сложиться впечатление, что «сердце то бьется, то нет». Существует и такая форма мерцательной аритмии, при которой сердцебиение замедленно. Это связано с тем, что проведение нарушено. Не все нервные импульсы доходят до желудочков и вызывают сокращение сердца.

Боли в грудной клетке . Сердце во время приступа мерцательной аритмии работает на износ. Сердечная мышца богата нервными окончаниями и когда она переутомляется или коронарные артерии приносят ей недостаточно крови, человек испытывает боль.

Людям с мерцательной аритмией нужно ежедневно употреблять такие продукты:

• лимоны, апельсины;
• лук, чеснок;
• грецкие орехи, кешью, миндаль, арахис;
• клюкву и калину;
• сухофрукты: чернослив, курагу, изюм;
• проросшие зерна пшеницы;
• кисломолочные продукты;
• растительные масла.

Запрещено употреблять в пищу: алкоголь, кофе и шоколад, сало и жирные сорта мяса. Не стоит есть сладкие и мучные блюда, консервы и копчености, крепкие наваристые бульоны.

Вкусная и полезная смесь сухофруктов поможет насытить организм полезными минералами. В равных пропорциях (по 200 г) берут: лимоны, темный изюм, курагу, грецкие орехи и мед. Все продукты моют, ошпаривают кипятком и просушивают на бумажном полотенце. Потом их нужно измельчить в блендере или мясорубке, тщательно перемешать и хранить в холодильнике. Ежедневно перед завтраком съедать по полной столовой ложке этой смеси. За курс необходимо употребить всю порцию. Повторять лечение каждые 3 месяца.

Разжижить кровь, не допустить появление тромбов и насытить сердце калием поможет яблочный уксус. 2 ч.л. разводят в стакане теплой воды. Туда же добавляют чайную ложку меда. Пить этот напиток нужно за 30-40 минут до еды на протяжении 2-3 недель.

Лечение аритмии медикаментами

Приступ мерцательной аритмии может пройти самостоятельно за несколько минут, а может длиться часами или даже сутками. Если вы почувствовали приступ неритмичного сердцебиения, то об этом обязательно необходимо сообщить врачу. А если приступ длится несколько часов, то это повод срочно обратиться за медицинской помощью.

В том случае, когда приступ длится меньше суток, врачи сразу начнут восстанавливать нормальный ритм сердца. Если мерцательная аритмия продолжается больше 24 часов, то придется 10-14 дней принимать препараты, разжижающие кровь. Такое лечение поможет избавиться от тромбов , которые могли образоваться в сердце во время приступа.
Для лечения мерцательной аритмии применяют различные группы препаратов

Группа препаратов	Механизм действия на сердце	Название препарата	Как принимается препарат	Эффект от приема препарата
Бета-адреноблокаторы	Нейтрализуют действие гормонов адреналина и норадреналина, блокируют рецепторы, чувствительные к этим веществам. Уравновешивают действие симпатической и парасимпатической нервной системы и уменьшают количество ударов сердца. Снижают давление. Уменьшают концентрацию ионов калия за счет этого уменьшается сократимость сердца. Исчезает возбуждение в разных участках предсердий. Благодаря такому действию удается избавиться от трепетания предсердий, которое возникает при мерцательной аритмии.	Атенолол	Для снятия приступа принимают 1 таблетку (50 мг), но врач может увеличить дозу до 4 таблеток. Таблетку выпить перед едой, запивая водой. Для поддержания ритма достаточно принимать половину таблетки в день.	Понижается давление, успокаивается нервная система, восстанавливается нормальный ритм сердца.
		Анаприлин	Принимают по 1 таблетке (10 мг) 3-4 раза в день за 30-40 минут до еды. По назначению врача доза может быть постепенно увеличена в несколько раз. Врач назначает длительным курсом вместе с сердечными гликозидами: Коргликон, Строфантин.	Улучшается работа нервной системы, снижается пульс и давление.
		Метопролол	Принимают во время еды. По 1 таблетке (5 мг) 3-4 раза в день для поддержания ритма. Для остановки приступа в тяжелых случаях вводят внутривенно по 2-5 мг. Потом переходят на прием таблеток.	Снижается давление и частота сокращений сердца. Уменьшается риск приступов мерцательной аритмии и инфаркта.
		Обзидан	Принимают по целой или по половине таблетки 3 раза в сутки. Дневная доза составляет 60-120мг. Таблетки нельзя разжевывать. Употреблять за 15-20 минут до еды запивая водой. Если эффекта не будет, то дозу можно увеличить.	Уменьшается давление и сердцебиение. Препарат помогает предотвратить приступы мерцательной тахиаритмии (с частыми сокращениями) и мигрени.
Антиаритмические средства	Уменьшают возбудимость в сердечной мышце и проводимость в предсердиях. Исчезают участки бесконтрольного возбуждения, которые вызывают трепетание предсердий. Увеличивают паузу между ударами сердца, приводя ритм в норму. Расслабляют сосуды, что приводит к снижению давления.	Хинидин	Доза 2 таблетки (0,4 г) каждые 6 часов до снятия приступа. Если нет эффекта, то врач может увеличить ее вдвое. Для профилактики повторных приступов врач подбирает дозу индивидуально. Таблетки нужно глотать целиком, не разжевывая. Запивать можно водой или молоком.	Проходит боль, снижается ритм сердца и давление. Борется с приступом мерцательной аритмии и помогает поддерживать нормальный пульс.
		Новокаинамид	Для снятия приступа вводят внутривенно 100-500 мг. После того, как приступ прошел, принимают препарат внутрь по 3 таблетки каждые 3-6 часов, запивая водой. Точную дозу назначает врач.	Восстанавливается нормальный сердечный ритм 60-100 ударов в минуту. Снижается давление и улучшается состояние сердца.
		Кордарон	Доза подбирается индивидуально. Первые 10-14 дней это может быть 3-4 таблетки на протяжении суток. После такого курса назначают небольшие дозы для поддержки нормального ритма: половина таблетки 1 раз в день	Избавляет от мерцательной аритмии устойчивой к остальным лекарственным средствам. Предотвращает появления новых приступов трепетания предсердий.
Сердечные гликозиды (кальциевые блокаторы)	Делают сокращение сердца сильным мощным и коротким, увеличивают паузу между ударами сердца. Замедляют импульсы, которые проходят по проводящей системе сердца.	Дигоксин	Принимают 3 раза в день. Утром 2 таблетки, днем одну, а вечером половину таблетки. Это самая распространенная схема, но она подходит не всем. Поэтому врач подбирает дозу отдельно для каждого пациента.	Приводит в норму количество сокращений сердца, облегчает его работу. Исчезают отеки и одышка.
		Целанид	Чтобы привести ритм сердца в норму во время приступа препарат вводят внутривенно по 1-2 мл 0,02% раствора. Чтобы поддерживать нормальный ритм назначают по полтаблетки утром и вечером. Принимают длительно.	Уменьшает количество ударов сердца в минуту, избавляет от отеков, оказывает мочегонное действие. Небольшие дозы препарата помогают поддерживать ритм сердца на нужном уровне.
Антикоагулянты и антиагреганты	Снижают свертываемость крови и не дают образовываться тромбам. Мешают клеткам крови тромбоцитам склеиваться и образовывать сгустки крови. Понижают активность тромбина и выработку протромбина в печени.	Варфарин	В большинстве случаев принимают по 1 таблетке (2,5 мг) в день. Но у разных больных доза может сильно отличаться. Принимают после еды, запивая водой. Курс лечения 6-12 месяцев.	Разжижает кровь и не дает образоваться тромбу в предсердиях во время приступа мерцательной аритмии.
		Ацетил салициловая кислота (аспирин)	Дозу подбирают индивидуально по 0,5 или по целой таблетке 3 раза в сутки. Аспирин принимают после еды. Его нужно растворить в 100 мл воды и выпить.	Делает кровь более жидкой и снижает риск появления тромбов.

Обратите внимание, что подбирать лекарственный препарат и дозу должен только опытный врач. Все лекарства для лечения мерцательной аритмии имеют противопоказания и побочные действия. К тому же средство, которое помогло одному человеку, у другого может вызвать новый приступ болезни.

Стратегия «таблетка в кармане»

Такое название получила тактика борьбы с приступами пароксизмальной мерцательной аритмии. Врачи назначают ее тем пациентам, у которых фибрилляция предсердий появляется не часто. В этом случае нет необходимости постоянно принимать препараты для поддержания сердечного ритма. Но вы все время должны иметь при себе лекарство для снятия приступа. В этом случае принимают Пропанорм или Пропафенон. Эти противоаритмические препараты успешно снимают приступы у 45-80% больных за 2-4 часа.

Электрическая кардиоверсия

Это еще один метод восстановления нормального ритма сердца. Его проводят, когда во время приступа мерцательной аритмии состояние резко ухудшилось, начался отек легких, шок, ишемия мозга.

В такой ситуации необходимо действовать быстро, поэтому больному делают внутривенный наркоз и запускают сердце в правильном ритме с помощью высоковольтного дефибриллятора. Сильный разряд тока проходит в сердце и заставляет его мышечные волокна одновременно сократиться. После этого к синусовому узлу возвращается способность контролировать ритм.

Операция при мерцательной аритмии, кардиостимулятор

Операция при мерцательной аритмии нужна, если лекарства не помогают справиться с болезнью. В этом случае врач порекомендует один из видов хирургического лечения.

Катетерная аблация

Этот метод не требует большого разреза и считается малотравматичным. Операция проходит под местным наркозом. Через бедерную или подключичную вену врач вводит в сердце электроды. В это время хирург с помощью рентгена контролирует все происходящее.

На первом этапе операции врач проводит исследование. Он с помощью специальных датчиков определяет, где находятся зоны, которые вызывают мерцательную аритмию. Внутрисердечная кардиограмма показывает реакцию сердца на тесты, которые проводит врач.

На втором этапе операции врач «обезвреживает» зоны предсердий, в которых возникает мерцание. Он делает это радиочастотной энергией с помощью «лечебного» электрода. Также для этих целей можно использовать лазер и химические препараты. Он уничтожает небольшие группы клеток, которые вырабатывают импульс, заставляющий трепетать предсердия.

Имплантация кардиостимулятора

Электрокардиостимулятор или искусственный водитель ритма – это специальный медицинский прибор, который восстанавливает нормальную частоту сердечных сокращений.

Как выглядит кардиостимулятор? Стимулятор – это небольшая металлическая коробочка и тонкие электроды длиной 20-30 см. Корпус прибора изготовлен из особого сплава, который не вызывает отторжения в теле. В корпусе кардиостимулятора есть микропроцессор и батарея. Пока у человека сердце работает в нормальном режиме – кардиостимулятор бездействует. Но когда он улавливает, что ритм сбился, прибор по электродам посылает в сердце слабые электрические импульсы. Они заставляют мышцу сердца сокращаться с нужной частотой.

Кардиостимулятор может вызывать сокращение только предсердия (однокамерный) или предсердия и желудочка (двухкамерный). Большинство современных стимуляторов адаптируются к физическим нагрузкам, которые испытывает человек. Поэтому во время занятий спортом или другой активности они помогут ускорить ритм сердца, чтобы лучше обеспечить кровью мышцы и легкие.

Также стимуляторы сохраняют в памяти информацию о работе вашего сердца. Во время посещений поликлиники врач сможет ее считывать с помощью компьютера.

Как проходит операция? Операция по вживлению (имплантации) кардиостимулятора проходит под местным наркозом и длится менее двух часов. Она имеет несколько этапов:

• делают разрез кожи под ключицей;
• электроды через вену вводят в полость сердца под контролем рентгена;
• проверяют работу электродов;
• концы электродов закрепляют в нужном месте с помощью маленьких наконечников в виде крючков или штопора;
• в подкожной жировой клетчатке возле ключицы формируют ложе, где будет расположен корпус кардиостимулятора;
• стимулятор соединяют с электродами;
• накладывают швы.

Как жить после установки кардиостимулятора? Водитель ритма приносит много пользы, улучшает общее состояние и делает вас более выносливым. Но с момента операции придется помнить, что вы постоянно носите при себе сложный прибор.

Первые сутки после операции желательно не вставать с постели. Но уже на следующий день разрешают ходить, а через 3-5 суток можно вернуться домой. Медики расскажут, как обрабатывать шов. Если вдруг поднялась температура, разошлись швы или появились выделения из раны, то нужно срочно сообщить об этом врачу.

Посещать кардиолога придется регулярно:

• через 3 месяца после операции;
• через 6 месяцев;
• в дальнейшем 1-2 раза в год.

Первый месяц нужно беречь себя. Если вы почувствовали сильную усталость, то найдите время и отдохните. Занятия спортом лучше отложить на 2-3 месяца.

Современные кардиостимуляторы не чувствительны к излучению от бытовых приборов. Но все же не рекомендуют стоять возле работающей микроволновки и держать мобильный телефон возле водителя ритма. Нельзя находиться возле мощных источников магнитных и электромагнитных полей (трансформаторные подстанции, линии электропередач).

После операции выдадут специальный документ, который подтвердит, что вам установили кардиостимулятор. Это свидетельство пригодится, например, в аэропорту. Вам не нужно будет проходить сканер, который может повредить кардиостимулятору.

Существуют вещи, которые нельзя делать после установки кардиостимулятора. Придется смириться с тем, что вам запрещены:

• магнитно-резонансная томография (разрешена компьютерная томография);
• физиопроцедуры;
• УЗИ на область стимулятора;
• удары в область кардиостимулятора;
• любое воздействие электрического тока (в быту, во время операций или косметических процедур).

Подведем итоги: существует масса способов борьбы с мерцательной аритмией. Правильно подобранное лечение поможет вам прожить долгие годы без приступов болезни и избежать осложнений.

Один из видов аритмии сердца – тахикардия, которая возникает, как правило, из-за ускоренного проведения импульсов на сокращение. Чтобы устранить проблему учащенного сердцебиения, применяется современная методика – радиочастотная абляция (РЧА).

По-другому эту методику называют «прижиганием», потому как небольшой участок миокарда, который провоцирует патологические сокращения, купируется («прижигается») с помощью радиочастотных сигналов. В результате получается, что основные пути проведения импульсов остаются в нормальном состоянии, а дополнительные, эктопические источники устраняются, и сердечный ритм возвращается к норме.

Последствия тахикардии сердца – сердечная недостаточность

При радиочастотной абляции через кровеносные сосуды подается катетер с датчиком на конце

Как и к любому оперативному вмешательству, к радиочастотной абляции можно предъявить ряд требований и показаний. К патологиям сердечного ритма, устраняющимся прижиганием, относят:

1. Мерцательную аритмию сердца. При ней отдельные группы мышечных волокон предсердий функционируют сами по себе. Из-за этого возникает ненормальный ритм, который имеет несколько очагов возбуждения импульсов, распространяющихся на желудочки и вызывающих их быстрое сокращение. У пациента при мерцательной аритмии отмечается ЧСС до 100-150 ударов в минуту. В некоторых случаях это значение может быть превышено.
2. Желудочковую тахикардию. Учащенное сердцебиение может перерасти в фибрилляцию желудочков. Если это случится до оказания неотложной медицинской помощи, то приведет к остановке сердца.
3. Наджелудочковую тахикардию.
4. Нарушению проводимости сердца и . При данном синдроме сердечная мышца имеет предрасположенность к развитию опасной пароксизмальной тахикардии.
5. Хроническую сердечную недостаточность.

Важно! К радиочастотной абляции есть и противопоказания. К примеру, нельзя проводить прижигание волокон на сердце от аритмии при остром инфаркте миокарда.

Имеются и другие противопоказания к этому малотравматичному методу исцеления от аритмии:

1. Инсульт в остром периоде.
2. Обострение хронических заболеваний.
3. Анемия.
4. Лихорадочные и инфекционные заболевания.
5. Тяжелая почечная и печеночная недостаточность.

Что такое лечение аритмии сердца: прижигание катетером на видео:

Как проводится прижигание очагов импульса при аритмии сердца

Очаги ненормальных импульсов сложно найти, поэтому процедура может затянуться

До проведения операции пациента доставляют к анестезиологу, который осматривает его и выявляет противопоказания к наркозу. При этом наркоз может быть комбинированным. Это означает, что пациенту подается седативное средство внутривенно (общий наркоз) и в кожу в месте введения катетера для радиочастотного прижигания (местный наркоз). Для введения общего наркоза, как правило, используют бедренную артерию или вену в области паха.

После действия наркоза пациенту вводится проводник – интродьюсер. По нему направляется зонд с датчиком на конце. Чтобы зонд достиг необходимой области сердца, проводится рентген-контроль каждого этапа операции. При этом область сердца выбирается в зависимости от расположения очага внеочередных сокращений.

После того как доступ к сердцу установлен, определяется точная локализация источника дополнительных нервных импульсов. Обследовать сердечную мышцу с высокой точностью можно только при внутрисосудистом электрофизиологическом исследовании ().

ЭФИ проводят путем введения прибора через установленные ранее интродьюсеры. Суть исследования заключается в подаче физиологических разрядов тока и стимуляции сердечной мышцы специальным прибором. Если при стимуляции сердечная мышца реагирует на отправленные импульсы стандартно, учащенное сердцебиение не возникает, считается, что данная область функционирует нормально.

Таким образом, при помощи электрода проводится стимуляция остальных областей, пока не будут обнаружены участки с патологией. При нахождении участка, виновного в нарушении ритма, его прижигают. Из-за того что нахождение данного участка или участков занимает много времени, операция может варьироваться от 1,5 до 6 часов.

После РЧА, когда прижигание сердца при аритмии выполнено, врач диагностирует в течение 10-20 минут состояние пациента по показаниям ЭКГ. Если сердечная мышца функционирует в нормальном ритме, то катетер извлекается. На место интродьсера накладывается давящая повязка.

Важно! После РЧА, в течение суток пациент должен строго соблюдать постельный режим. Через несколько дней его могут выписать из стационара, но даже после этого больной должен находиться под наблюдением у специалиста.

В чем плюсы и минусы операции

После проведенной операции симптомы тахикардии не возвращаются в 90% случаях

При помощи радиочастотной абляции частота сердечных сокращений нормализуется. Среди положительных сторон можно отметить следующие:

1. При отсутствии положительного эффекта от медикаментозного лечения можно безболезненно устранить причину тахикардии.
2. Манипуляция не относится к сложным и травматичным операциям, поэтому риск врачебной ошибки и развития осложнений минимален.
3. При выполнении операции проводится местное обезболивание, потому пациент не ощущает дискомфорта при процедуре.
4. Пациент во время операции может находиться в сознании, что важно для многих с психологической точки зрения.
5. При введении катетера нет опасности попадания инфекции через кровь.

Среди недостатков отмечается продолжительность процедуры, которая связана с тем, что участок с нарушенной проводимостью и возбуждаемостью врачи ищут достаточно долго, причем может быть несколько зон, и прижечь все за раз не удастся.

Нюансы операции

Пациентов с тахикардией, которая имеет риск развития сердечной недостаточности и стала причиной снижения качества жизни, интересует два вопроса. Первый – эффективность и рецидивы после процедуры, так как безрезультатное медикаментозное лечение ухудшает эмоциональное состояние. Второй – финансовый вопрос.

1. Эффективность у абляции при сердечной аритмии высока. В 9 из 10 случаев после проведения операции тахикардия отступает полностью. В остальных 10% остается риск возникновения рецидива, который связан с недостаточностью обработанных участков с нарушенной проводимостью. Чтобы решить эту проблему, проводят повторную процедуру.
2. Стоимость. Проводят и практикуют данную процедуру ир в нашей стране, и за рубежом. Стоимость зависит от многих факторов: уровня квалификации специалистов, объема пораженных участков. Окончательную стоимость можно узнать только после проведения обследования.

Смотрите отзыв пациента после операции на сердце. Радиочастотная абляция эффективна и улучшает жизнь.

Образ жизни после операции

Заметно улучшается состояние, но требуется периодически наблюдаться у врача

После проведения радиочастотной абляции пациенту необходимо пересмотреть образ жизни:

1. Диета. В рацион нужно внести изменения, так как в большинстве случаев ритм нарушается из-за ИБС, которая провоцируется, в свою очередь, «вредным» холестерином. Для этого из перечня употребляемой пищи нужно убрать жареное и соленое. Крайне не рекомендуется фаст-фуд. Нужно больше есть бобовых культур, рекомендуются только нежирные сорта мяса и кисломолочные продукты.
2. Физическая активность. Возврат к прежним физическим нагрузкам возможен только после консультации с врачом. Легкий бег или спортивная ходьба разрешаются только после прохождения реабилитации. Для нормального функционирования физические нагрузки необходимы, но они не должны превышать адекватных рамок.
3. Отказ от вредных привычек. Вред от курения и употребления алкоголя – давно доказанный учеными факт. ТОксичные вещества негативное воздействуют на всю сердечно-сосудистую систему. В профилактических целях рекомендуется отказаться и от стимулирующих напитков.

Хотя радиочастотная абляция сердца является хирургическим вмешательством, она не имеет большого риска развития осложнений. При этом самочувствие пациента резко улучшается, неприятные симптомы исчезают навсегда.

Еще:

Перечень таблеток для лечения аритмии сердца, какие препараты принимают при этой патологии

Еще несколько десятилетий назад пациенты с нарушениями ритма по типу тахикардии (учащенного сердцебиения) испытывали серьезные симптомы и подвергались высокому риску кардиологических осложнений в виде тромбоэмболии, инфарктов и инсультов. Это связано с тем, что не всегда даже хорошо подобранная медикаментозная терапия могла предотвратить внезапные приступы (пароксизмы) тахиаритмии и удерживать частоту сердечных сокращений в нужном ритме.

В настоящее время радикально решить проблему ускоренного проведения импульсов по сердечной мышце, лежащую в основе тахикардии, позволяет операция радиочастотной абляции (РЧА), или методика «прижигания сердца». С помощью данной методики ликвидируется небольшой участок ткани, осуществляющий патологически частое возбуждение сердечной мышцы. Это осуществляется путем воздействия на ткань радиочастотных сигналов, оказывающих повреждающее действие. В результате дополнительный путь проведения импульсов прерывается, в то же время нормальные пути проведения импульсов не повреждаются, и сердце сокращается в своем обычном ритме, с частотой 60-90 ударов в минуту.

Показания для операции

Основными показаниями для проведения радиочастотной катетерной абляции являются нарушения ритма по типу тахикардии или тахиаритмии. К ним относятся:

Мерцательная аритмия — нарушение ритма, при котором мышечные волокна предсердий сокращаются по отдельности, изолированно друг от друга, а не синхронно, как при нормальном ритме. При этом создается механизм циркуляции импульса, и возникает патологический очаг возбуждения в предсердиях. Это возбуждение распространяется на желудочки, которые начинают также часто сокращаться, что вызывает ухудшение общего состояния пациента. Частота сердечных сокращений при этом достигает 100 – 150 ударов в минуту, иногда более.

• Желудочковая тахикардия — частое сокращение желудочков, опасное тем, что быстро, еще до оказания помощи, может развиться фибрилляция желудочков и остановка сердца (асистолия).
• Наджелудочковые тахикардии.
• ВПВ — синдром — заболевание, обусловленное врожденными нарушениями в проводящей системе сердца, в результате чего сердечная мышца предрасположена к опасным пароксизмальным тахикардиям.
• Хроническая сердечная недостаточность и кардиомегалия (расширение полостей сердца), вследствие чего возникают нарушения ритма сердца.

Противопоказания

Несмотря на доступность и малую травматичность метода, он имеет свои противопоказания. Так, метод РЧА не может быть применен, если у пациента наблюдаются следующие заболевания:

1. Острый инфаркт миокарда,
2. Острый инсульт,
3. Лихорадка и острые инфекционные заболевания,
4. Обострение хронических болезней (бронхиальная астма, декомпенсация сахарного диабета, обострение язвенной болезни желудка и др),
5. Анемия,
6. Тяжелая почечная и печеночная недостаточность.

Подготовка к процедуре

Госпитализация в стационар, где будет проводиться абляция, осуществляется в плановом порядке. Для этого пациент должен быть максимально обследован в поликлинике по месту жительства лечащим аритмологом, а также ему необходимо получить консультацию кардиохирурга.

Перечень обследования перед операцией включает в себя:

• Общие анализы крови и мочи,
• Анализ свертывающей системы крови — МНО, протромбиновое время, протромбиновый индекс, АЧТВ, время свертывания крови (ВСК),
• УЗИ сердца (эхокардиоскопия),
• ЭКГ, а при необходимости мониторирование ЭКГ по Холтеру (оценка сердечного ритма по ЭКГ за сутки),
• ЧПЭФИ — чрезпищеводное электрофизиологическое исследование — может понадобиться в том случае, если врачу необходимо точнее установить локализацию источника патологического возбуждения, а также если нарушения ритма по ЭКГ не регистрируются, хотя у пациента сохраняются жалобы на приступообразное учащенное сердцебиение,
• Пациентам с ишемией миокарда может быть показано проведение коронароангиографии (КАГ) перед операцией,
• Исключение очагов хронической инфекции — консультация стоматолога и ЛОР-врача, а также уролога для мужчин и гинеколога для женщин — как и перед любой операцией,
• Исследование крови на ВИЧ, вирусные гепатиты и сифилис.

После того, как пациент запланирован на операцию, он должен госпитализироваться в стационар за два-три дня до назначенной даты. За сутки до операции следует отказаться от приема антиаритмических или иных препаратов, могущих оказывать влияние на сердечный ритм, но только по согласованию с лечащим врачом.

Накануне операции вечером пациент может позволить себе легкий ужин, а вот завтрака утром быть не должно.

Больному важно сохранять позитивный настрой, ведь успех вмешательства и послеоперационного периода во многом зависит и от психологической обстановки вокруг пациента.

Как проводится операция при аритмии?

Перед тем, как пациента доставят в отделение рентгенохиругии, его осматривает врач анестезиолог для выяснения возможных противопоказаний к наркозу. Наркоз является комбинированным, то есть больному внутривенно вводятся седативные препараты, а в кожу на месте введения катетера вводится местный анестетик. Чаще всего выбирается бедренная артерия или вена в паховой области.

Далее осуществляется введение проводника (интродьюсера), по которому проводится тонкий зонд с миниатюрным датчиком на конце. Каждый этап контролируется с помощью новейшего рентгенологического оборудования, пока зонд не будет установлен в том или ином отделе сердца, в зависимости от того, откуда исходит аритмия — в предсердии или в желудочке.

Следующим этапом после осуществления доступа к сердцу «изнутри» является установление точной локализации дополнительного источника возбуждения сердечной мышцы. «На глаз» такое место, разумеется, установить невозможно, тем более, что волокна представляют собой мельчайшие участки мышечной ткани. В этом случае на помощь врачу приходит проведение эндоЭФИ — эндоваскулярное (внутрисосудистое) электрофизиологическое исследование.

Проводится ЭФИ следующим образом — через интродьюсеры, которые уже установлены в просвете ведущей артерии или вены, вводится электрод от специального оборудования, и происходит стимуляция сердечной мышцы физиологическими разрядами тока. Если данный стимулируемый участок сердечной ткани проводит импульсы в нормальном режиме, то значимого учащения ЧСС не возникает. Значит, этот участок прижигать не нужно.

Далее электрод стимулирует следующие участки до тех пор, пока по ЭКГ не будет получена патологическая импульсация с сердечной мышцы. Такой участок и является искомым и требует абляции (разрушения). Именно в связи с поиском нужного участка ткани длительность операции может варьировать от полутора до шести часов.

После процедуры врач ожидает 10-20 минут, и, если по ЭКГ продолжает регистрироваться нормальный сердечный ритм, извлекает катетер и накладывает давящую асептическую повязку на место пункции (прокола) кожи.

После этого пациент в течение суток должен соблюдать строгий постельный режим, а по прошествии нескольких дней может быть выписан из стационара под наблюдение в дальнейшем в поликлинике по месту жительства.

Видео: катетерная абляция при аритмиях

Возможные осложнения

Операция абляции является малотравматичной, поэтому осложнения могут появиться в крайне редких случаях (менее 1%). Тем не менее, регистрируются следующие неблагоприятные состояния после операции:

1. Инфекционно-воспалительные — нагноения кожи в месте пункции, инфекционный эндокардит (воспаление внутренней полости сердца),
2. Тромбоэмболические осложнения — формирование тромбов вследствие травматизации сосудистой стенки и распространение их по сосудам внутренних органов,
3. Нарушения сердечного ритма,
4. Прободение артерий и стенки сердца катетером и зондом.

Стоимость операции РЧА

В настоящее время проведение операции доступно в любом крупном городе, который имеет кардиологические клиники, оснащенные кардиохирургическим отделением и необходимым инструментарием.

Стоимость операции варьирует от 30 тыс руб (РЧА при мерцательной аритмии и предсердных тахикардиях) до 140 тыс рублей (РЧА при желудочковых тахикардиях) в разных клиниках. Операция может быть оплачена из средств федерального или регионального бюджета, если пациенту выдается квота в региональных отделениях Минздрава. Если же пациент не может ожидать получение квоты на протяжении нескольких месяцев, он вправе получить данный вид высокотехнологичной медицинской помощи по платным услугам.

Так, в Москве услуги по проведению РЧА предоставляют в Центре эндохирургии и литотрипсии, в Волынской больнице, в Институте хирургии им. Вишневского, в НИИ СП им. Склифосовского, а также в других клиниках.

В Санкт-Петербурге подобные операции выполняются в Военно-Медицинской академии им. Кирова, в ФМИЦ им. Алмазова, в СПГМУ им. Павлова, в Клинике им. Петра Великого, в Областном кардиодиспансере и в других лечебных учреждениях города.

Образ жизни и прогноз после операции

Образ жизни после операции должен соответствовать следующим принципам:

• Рациональное питание. В связи с тем, что основной причиной нарушений ритма сердца является ишемическая болезнь сердца, следует стремиться к профилактическим мерам, снижающим уровень»вредного» холестерина в плазме крови и предупреждающим его отложение на стенках сосудов, питающих сердечную мышцу. Самым главным из подобных мероприятий является снижение потребления животных жиров, продуктов фаст-фуд, жареной и соленой пищи. Приветствуется употребление зерновых, бобовых культур, растительных масел, нежирных сортов мяса и птицы, кисломолочных продуктов.
• Адекватные физические нагрузки. Заниматься легкой гимнастикой, ходьбой и легким бегом полезно для здоровья сердца и сосудов, но должно быть начато через несколько недель после операции и только по разрешению лечащего врача.
• Отказ от вредных привычек. Учеными давно доказано, что курение и алкоголь не только повреждают стенку сосудов и сердце изнутри, но и могут оказывать прямой аритмогенный эффект, то есть провоцировать пароксизмальные тахиаритмии. Поэтому прекращение курения и отказ от крепких спиртных напитков в больших количествах является профилактикой нарушений ритма.

В заключение необходимо отметить — несмотря на то, что РЧА является хирургическим вмешательством в организм, риск осложнений сравнительно не велик, а вот польза от операции несомненна — большинство пациентов, судя по отзывам, перестают испытывать неприятные симптомы и менее подвержены риску сосудистых катастроф, связанных с пароксизмами тахиаритмий.

operaciya.info

Лечение аритмии сердца прижиганием — описание

Что значит лечение аритмии сердца прижигание, давайте обсудим данную процедуру, и узнаем, как она проводится. При диагнозе аритмия сердца, лечение которое оказывается самым эффективным и действенным это прижигание, или, по-другому, малоинвазивная аблация. Небольшой, строго определенный участок сердечной мышцы прижигается с помощью катетера.

Необходимый участок определяется специальными исследованиями. В норме сердечная мышца сокращается с равными промежутками времени со средней частотой 60–90 ударов/мин. Количество мышечных сокращений в минуту может уменьшаться или увеличиваться, в зависимости от текущих потребностей организма. Если же даже в состоянии покоя периоды сокращения сердечной мышцы изменяются, то это говорит о наличии аритмии сердца.

Сердечная аритмия, по-другому нарушение частоты и последовательности сердечного ритма, и причин ее возникновения может быть множество – стрессы, перегрузки, заболевания различных органов и систем организма, также аритмия может быть следствием врожденных заболеваний человека. Она может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом другой болезни. Выделяют разные виды аритмий, одни из них могут проходить самостоятельно, другие требуют обязательного и неотложного лечения.

Для лечения аритмии сердца применяются как медикаментозные препараты, так и хирургические методы. Однако, эффективность медикаментозного лечения не слишком высока, поэтому многие сталкиваются с необходимостью хирургического вмешательства.

Современная кардиология ориентирована на малоинвазивные методы лечения аритмии сердца, т. е. не требующие проведения открытой операции на сердце. Лечение аритмии сердца прижиганием – как раз такой способ лечения, направленный на минимизацию области вмешательства в организм.

Как проходит лечение аритмии сердца с помощью прижигания

Для начала пациент должен пройти различные исследования, такие как ЭКГ в активном состоянии и состоянии покоя, эхокардиограмма и другие. Сама операция проводится под местной анастезией. В катетер, установленный в вену или артерию, вводят специальный электрод, который, попадает в сердечную камеру и начинает прижигать патологические участки. После этого производится раздражение мышечного волокна, для проверки результата. После того, как прижигается определенный участок тканей сердечной мышцы, импульсы, которые вызывают аритмию, блокируются, что приводит к предотвращению неправильного сокращения предсердий.

При лечении аритмии сердца посредством прижигания происходит полное восстановление сердечного ритма. К преимуществам данного метода можно отнести хорошую переносимость процедуры. Важным фактором является и то, что после операции не остается швов и шрамов, как правило, исчезает необходимость принимать какие-либо медикаменты для лечения аритмии сердца.

Катетерная аблация фибрилляции предсердий

Это довольно сложная и долгая процедура, длящаяся несколько часов, но в большинстве случаев она проходит успешно. Иногда процедуру проводят в несколько этапов, поскольку у конкретного пациента могут отмечаться множественные зоны, участвующие в возникновении и поддержании ФП.

Процедура более эффективна в отношении пациентов с частыми короткими пароксизмами ФП; эффективность процедуры в отношении длительно существующей ФП значительно ниже.

Процедура аблации ФП не лишена рисков. Примерно у 2-3% пациентов наблюдаются серьезные осложнения в виде просачивания крови в области сердца (тампонада), инсульты, повреждение нервов, сужение легочных вен или образование отверстия между предсердиями и пищеводом (предсердно-пищеводная фистула). Многие из этих осложнений излечимы, но требуют, чтобы пациент находился в клинике в течение продолжительного периода времени.

Поэтому для принятия решения о целесообразности проведения процедуры врач взвешивает потенциальную пользу и возможные риски в отношении конкретного пациента, выбирая оптимальное для данного пациента в настоящее время решение. Несмотря на то, что данная процедура несет с собой некоторые риски, она предоставляет реальную возможность выздоровления. Современные компьютерные технологии позволят улучшить эффективность данной процедуры в ближайшие годы.

Катетерная аблация атриовентрикулярного соединения.

Если аблация ФП не эффективна, либо, по мнению врача-специалиста не целесообразна, может сложиться такая ситуация, когда врач выберет метод контроля ритма сердца при помощи кардиостимулятора. Операция заключается в том, что для обеспечения регулярного ритма у некоторых пациентов приходится разрушить атрио-вентрикулярное соединение при помощи катетера и установить стимулятор непосредственно в желудочки, который и будет регулировать ритм пациента. К счастью, такой метод терапии предназначен только для очень тяжелых случаев, когда все другие средства лечения потерпели неудачу.

Трепетание предсердий.

Трепетание предсердий зачастую представляет собой родственную фибрилляции предсердий аритмию, при которой предсердия сокращаются с высокой частотой — до 200-300 сокращений в минуту, и этот быстрый ритм проводится на желудочки и заставляет их сокращаться с частотой 100-150 ударов в минуту. Это приводит к быстрому нарушению нормальной насосной функции сердца. Лечение трепетания предсердий при помощи лекарств обычно бывает неэффективным.

Оптимальным методом лечения пациентов с часто повторяющимися пароксизмами трепетания предсердий также является аблация (прижигание), которая дает положительные результаты приблизительно для 90% пациентов.

Чрезмерно быстрое сердцебиение, источником которого является первичный очаг в желудочках сердца, называется желудочковой тахикардией (ЖТ). Самым распространенным симптомом ЖТ является быстрое сердцебиение, однако ЖТ также может вызвать боль в груди, одышку, головокружение или даже временную потерю сознания. Эта аритмия часто представляет серьезную угрозу для жизни пациента, что требует назначения специальных препаратов, использования инвазивных (аблации при помощи катетеров) или даже хирургических методов лечения.

Обычно устойчивые ЖТ лечат при помощи подшивания под кожу специального устройства — имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), которое позволяет оборвать тяжелые приступы аритмии при помощи электрического разряда изнутри.

В некоторых случаях желудочковая тахикардия становится настолько угрожающей или отмечается настолько часто, что принимается решение о проведения процедуры аблации. Сложные компьютерные системы позволяют создать карту возбуждения сердца во время такой тахикардии, чтобы позволяет выявить источник желудочковой тахикардии.

heal-cardio.ru

Способы лечения мерцательной аритмии

Арсенал современной медицины представлен широким спектром методов борьбы с мерцательной аритмией. Выбор способа лечения определяется врачом-кардиологом, и зависит от степени тяжести заболевания. Различают два вида лечения: медикаментозное и оперативное.

Медикаментозный метод основан на принятии пациентом лекарственных препаратов:

• противоаритмические лекарства. Призваны регулировать ритм сердца, восстанавливая его нормальную функциональность;
• бета-адреноблокаторы. Направлены на блокировку адреналиновых рецепторов и сокращение частоты сердечных импульсов;
• кальциевые блокаторы. Снижают частоту сердечных сокращений;
• антикоагулянты. Отвечают за свертываемость крови во избежание образования тромбов;
• метаболические препараты. Нормализуют сердечную деятельность благодаря большому содержанию магния и калия.

Оперативный метод – это хирургическое вмешательство:

• абляция катетерная. Для поддержания стабильного ритма проводится операция на легочной вене или предсердно-желудочковом узле. Суть операции состоит в наращивании круговых шрамов, как препятствий для продвижения лишних сердечных импульсов;
• кардиостимулятора имплантация. Данное хирургическое вмешательство представляет собой вживление в организм специального устройства с функцией контроля частоты сердечных сокращений;
• операция «лабиринт». Целью операции является блокировка аритмичных импульсов. На предсердии делаются надрезы, которые останавливают неверные импульсы, при этом беспрепятственно пропуская четкий правильный сердечный импульс;
• электрическая кардиоверсия. Не является оперативным вмешательством, при этом проводится под воздействием наркоза. Суть метода состоит в том, чтобы синхронизировать частоту сердцебиений с помощью электрического тока;
• РЧА (радиочастотная абляция) сердца. Метод позволяет ликвидировать очаги повышенного возбуждения, при этом не приносит вреда сердечной мышце.

Радиочастотная абляция сердца (РЧА)

Данная процедура является достаточно молодой и инновационной. Впервые подобная операция была проведена в 1987 году.

Радиочастотная абляция – это устранение на сердце того участка, который пропускает лишние импульсы. Операция производится методом прижигания, в результате которого образуется рубец, блокирующий импульсы. При этом остальная сердечная ткань не повреждается и сохраняет свои функции. Целью операции является ликвидация аритмии и регенерация сердечной деятельности.

РЧА при мерцательной аритмии, чаще всего, назначается при возникновении осложнений мерцательной аритмии. Операция производится не на открытом сердце, а с помощью катетера, роль которого выполняет электрод. Процесс операции транслируется на рентгенограф.

Перед проведением РЧА необходимо пройти обследование. Для этого пациенту назначаются:

• анализы крови: клинический, биохимический, на реакцию Вассермана (сифилис), на ВИЧ, группу крови, гепатит;
• суточный сердечный мониторинг (ношение специального аппарата, фиксирующего работу сердца на протяжении суток);
• электрофизиологическое исследование (биологические сердечные потенциалы фиксируются электродами-катеторами и передают информацию на регистратор);
• эхокардиография;
• МРТ сердца (магнитно-резонансная томография).

В каких случаях назначается РЧА

• Мерцательная аритмия, приступы которой не купируются приемом медицинских препаратов;
• Тяжелые формы тахикардии;
• Сердечно-сосудистая недостаточность;
• Врожденная патология строения сердца, в частности, синдром перевозбуждения желудочков и проведения лишних сердечных импульсов (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) и неправильные размеры сердца (кардиомегалия).

Случаи, когда РЧА не проводится либо откладывается

• Обострение любых хронических заболеваний;
• Инфекционные поражения организма;
• Простудные заболевания;
• Нарушение электролитного баланса;
• Инфаркт;
• Аневризма (истончение) любого из желудочков;
• Стенокардия (снабжение сердца уменьшенным количеством крови);
• Хроническая гипертония в стадии обострения;
• Нездоровая картина клинического анализа крови (низкий гемоглобин, анемия, высокий лейкоцитоз и т. д.);
• Наличие тромбов сосудов сердца;
• Эндокадит (острое или хроническое сердечное воспаление);
• Аллергическая реакция на вводимое контрастное вещество.

Непосредственно перед операцией прекращается принятие лекарственных препаратов (за 2-3 дня) и употребление пищи (за 10-12 часов). Также проводится процедура очищения при помощи клизмы.

Ход РЧА

1. Введение двойного наркоза (местного и внутривенного);
2. Обработка кожных покровов на месте введения специального катетера антисептиком;
3. Через артериальный сосуд вводятся катетеры, снабженные электродами. Это позволяет бесперебойно мониторить работу сердца;
4. Выявляется место патологии, которое несет излишнее импульсное возбуждение, провоцирующее аритмию;
5. Осуществляется сам процесс абляции (отторжение ткани при помощи радиочастотного излучения);
6. Производится прогрев сердечных тканей (прижигание) для образования рубца и создания атриовентрикулярной блокады (блокируется электроимпульс, идущий в желудочки из предсердия). Сердечный ритм поддерживается искусственно, при помощи электродов;
7. Результативность абляции наблюдается непосредственно на мониторе, посредством ЭКГ;
8. Восстанавливается естественный ритм сердечных сокращений;
9. Извлекаются катетеры, накладывается специальная повязка.

Длительность процедуры РЧА при мерцательной аритмии варьируется от двух до шести часов. Домой пациента отпускают на 3-5 день, в зависимости от состояния.

В послеоперационный период для полноценной и скорейшей реабилитации врач прописывает противоаритмические лекарственные препараты. Также не следует пренебрегать такими рекомендациями, как:

• умеренная активность;
• бессолевая диета;
• отказ от алкоголя, кофе и кофеиносодержащих напитков;
• соблюдение антиникотинового режима.

Положительные аспекты проведения РЧА

• эффективность;
• нет влияния на смежные органы;
• отсутствие длительной реабилитации;
• на теле не остается шрамов;
• отсутствие общего наркоза.

Отзывы пациентов свидетельствуют о том, что операция РЧА является хоть и дорогостоящей, но результативной процедурой. Приведем некоторые из них.

Отзывы

Мне 40 лет. Приступами аритмии мучиться начала со студенческих времен. Самые большие проблемы возникли во время беременности. Из-за аритмии половину срока провела в стационаре под контролем кардиолога. С возрастом приступы участились. Любая физическая нагрузка приводила к новому приступу. Врачи скорой помощи посещали мой дом чаще, чем родственники и друзья. Решилась на РЧА. Операция прошла успешно. Длилась три часа. В период реабилитации приступы еще сохранялись, но не были сильными. Спустя полгода все нормализовалось.

Операцию РЧА делала два года назад. Сегодня об аритмии не вспоминаю. В послеоперационный период самую большую неприятность доставляло не сердце, а нога, через вену которой вводили наркоз. Толи на начало операции не был достаточно собран, то ли это особенности именно моего организма, но синяк на ноге был огромных размеров, и страшно болел. Нога фактически отнималась. Сама же процедура РЧА больших проблем не доставила.

Несмотря на разрекламированность РЧА, как безболезненной процедуры, могу сказать, что лично мне после операции было очень некомфортно. Аритмия окончательно меня не покинула, хоть и перестала беспокоить с былой интенсивностью. Только по прошествии года, я смог обходиться без специальных препаратов. Возможно, врачи прижгли не все необходимые участки. Сейчас чувствую себя хорошо, но тем, кто решился на РЧА, советую взвесить все за и против.

Мерцающей аритмией страдала около десяти лет. Приступы сопровождали физические нагрузки, нервные ситуации. Состояла на учете у кардиолога, и лечилась сперва антиаритмическими препаратами, затем блокаторами. Состояние постепенно ухудшалось. Сердцебиение становилось все сильнее, приступы все чаще. По совету кардиолога провели РЧА. Реабилитационный период давался сложно. Грудные боли отступали медленно. Мучилась около трех месяцев. Потом постепенно сердечный ритм стал приходить в норму. Большим недостатком РЧА считаю ее стоимость. Мне казалось, что за такие деньги все должно быть более безболезненным и восстановление будет проходить быстро.

serdec.ru

Методы лечения: медикаментозный и операционный

Применяют два способа лечения:

1. Медикаментозный.
2. Хирургический.

Операции по избавлению от нарушений в работе сердца проводятся редко и только в тех случаях, когда лечение препаратами и физиопроцедурами не приводит к положительным результатам. Более щадящий метод, медикаментозный, включает в себя применение целого комплекса препаратов, которые будут способствовать повышению тонуса сосудов, а также будут содействовать регулированию сердечного ритма.

Аритмия – это, как правило, симптом уже существующих патологий:

• ишемической болезни;
• сердечной недостаточности;
• артериальной гипертонии.

Лекарства, назначаемые с целью устранения симптомов, приостанавливают прогрессирование основной болезни. К ним относятся:

1. Диуретики;
2. Статины;
3. Блокаторы бета-адренорецепторов;
4. Сортаны
5. Специально разработанные препараты антиаритмического действия («Амиодарон», «Пропафенон», «Соталол»), способны как уравнять сердечный ритм, так дать «передышку» работавшему в неестественном ритме сердцу.

Эти лекарственные средства следует принимать довольно длительное время. Параллельно следует упорядочить свой режим, избегать стрессовых ситуаций, а также соблюдать специальную диету без курения и алкоголя. Помните, что лекарства может назначать только врач!

Операции при аритмии показаны только в случае, когда медикаментозное лечение не приносит результатов. Среди действенных и надежных методов выделяются такие:

• вшивание кардиостимулятора;
• имплантация дефибриллятора;
• радиочастотная абляция.

Кардиостимулятор представляет собой коробочку, в которой находится электронный прибор и батарейка. К нему присоединены два проводка. Во время операции через сосуды провода подводятся к предсердию и желудочку. Во время хирургического вмешательства делают местный наркоз и разрез 3–4 см. Кардиостимулятор подает электрические импульсы, раздражающие миокард, и задает правильный сердечный ритм. Такие аппараты служат от 10 лет.

Дефибриллятор по своим характеристикам и назначениям сходен с кардиостимулятором. Его электрические разряды нормализуют сердечный ритм и устраняют аритмию. После сделанного разреза в грудной клетке, производят непосредственно введение электродов и их настройку. Когда оптимальное положение дефибриллятора найдено и установлена нужная частота электрических импульсов, разрез в грудной клетке ушивается.

Радиочастотная абляция (РЧА) была разработана в конце прошлого века. Она является менее инвазивной, имеет положительные отзывы не только пациентов, но и ведущих специалистов. Через специальные проколы проводится процедура по прижиганию проблемных участков. РЧА полностью излечивает пациента от многих видов нарушения сердечного ритма.

Радиочастотная абляция

Что такое РЧА, нередко применяющаяся при хирургических вмешательствах по устранению аритмии? Электрический ток через специальные катетеры подводится к проблемным участкам сердца. Воздействие производится не только на очаг аритмии, но и на целую цепь движения импульсов при тахикардии. Другое название этой процедуры – катетерная абляция.

Во время операции нет необходимости делать общий наркоз. Процедура проходит под местной анестезией. Перед проведением абляции сердца необходимо сделать его тщательное исследование для того, чтобы найти те очаги и проблемные места, которые следует устранить.

Прижигание определенного места проводится после того, как участок с очагом блокирован от импульсов. То есть, во время операции нет риска нового приступа. Пациент находится под пристальным вниманием врачей. Вводится электрод, и очаг прижигается. Операция длится в среднем несколько часов. Все зависит от количества очагов и от места их локализации. После прижигания на сердце от аритмии пациент находится в стационаре всего несколько дней.

Чтобы РЧА дала нужный эффект, необходимо выполнять все предписания врача:

1. Больной должен умеренно двигаться. Не стоит нагружать себя сразу бегом или заниматься в тренажерном зале. Долгие прогулки на свежем воздухе станут отличным вариантом для пациента.
2. Стоит придерживаться строгой диеты: исключить соль из рациона, отказаться от вредных привычек, не есть жирных продуктов.
3. Забыть на время о кофе и других напитках, содержащих кофеин.

В случае соблюдения всех предписаний, вам не придется снова ложиться на операционный стол.

Показания к проведению РЧА

Избавиться от аритмии на сердце с помощью такого малоинвазивного метода можно только в тех случаях, когда препараты и медикаменты не справляются с этой задачей, и стоит угроза для жизни человека. Медлить нельзя, если аритмия доставляет неудобства при таких заболеваниях, как:

• сердечная недостаточность;
• снижение фракции выброса;
• кардиомегалия;
• синдром WPW;
• мерцательная аритмия.

РЧА при мерцательной аритмии проводится часто, так как этот вид заболевания считается наиболее опасным для жизни.

Противопоказания РЧА

Можно ли делать прижигание при аритмии всем пациентам? Этот вопрос интересует многих людей, которые страдают от проблем с сердцем и не желают ложиться на стол под хирургический скальпель. Существует довольно много противопоказаний для проведения этой процедуры. РЧА не проводится людям с:

• инфекционными заболеваниями различной тяжести;
• заболеваниями дыхательной системы и почек;
• наличием тромбов в области сердца и его полости;
• анемией;
• гипокалемией;
• аллергическими реакциями на йод;
• нестабильной стенокардией на протяжении месяца;
• инфарктом миокарда в тяжелой форме.

Перед РЧА следует тщательно обследоваться и подойти к предоперационному периоду со всей серьезностью.

Преимущества и недостатки катетерной абляции

Чем же так хорош этот метод? Многие специалисты отмечают, что операция абляции может навсегда устранить проблемы с аритмией сердца. Преимущества:

1. Малая инвазивность. Пациенту не делают разреза.
2. Минимум подготовки. Устраняется аритмия быстро, и не надо бояться ухудшения состояния.
3. Минимальный период реабилитации. Не требуется соблюдения постельного режима. Человек возвращается к обычной жизни уже на вторые сутки после проведения операции.
4. Надежность абляции сердца. Пациенты замечают улучшение работы сердца, а также почти полное избавление от проблем с аритмией.

Как и любое хирургическое вмешательство, радиочастотная абляция не может быть полностью безопасным методом борьбы с проблемами сердца. Многие источники подтверждают, что основным недостатком РЧА является ее высокая стоимость. Не все пациенты могут позволить себе такой способ лечения. Дорогое оборудование, обследование перед операцией, работа высококвалифицированных специалистов и само вмешательство обойдутся недешево.

Многие пациенты отмечают болезненность на протяжении продолжительного времени после операции, что можно тоже отметить как недостаток. С целью минимизировать неприятные ощущения, врачи делают специальные тесты на стресс у тех людей, которые страдают нервными расстройствами или повышенной возбудимостью. Перед операцией назначают прием успокоительных средств. Прием таких препаратов позитивно скажется не только на настроении пациента перед вмешательством, но будет также способствовать здоровому и долгому сну.

Функциональная экстрасистолия