IV. Признаки отделения последа. Течение и ведение последового периода родов. Признаки отделения плаценты

После появления малыша на свет, роды продолжаются, наступает третий период. Успешное завершение этапа очень важно, так как внутри остались ненужные ткани, их нужно извлечь наружу. В норме детское место выходит с потугой, но если отсутствуют признаки отделения последа, необходимо ручное вмешательство. Несвоевременность отторжения плаценты с оболочками, чревато развитием воспаления, обильного кровотечения.

Послед представляет собой орган, который образуется именно для вынашивания эмбриона. 40 недель он обеспечивает ребенку защитный «домик», который соединен с кровеносной системой мамы. Необходимость и функциональное значение завершаются к окончанию беременности.

плацента;
пуповина;
обволакивающие мембраны.

Плацента внешней стороной крепится к матке, внутри примыкает к плодному яйцу. На внутренней стороне плаценты - основание пуповины, в ней расположены кровеносные сосуды, проводящие к плоду плазму матери, кислород, питательные элементы.

Плаценту и пупочный канал обволакивает водная мембрана, она образует амниотический пузырь, с жидкостью внутри. С внешней стороны этот мешок соединен с маткой ворсинками хориона, которые проникают в слизистый слой маточных тканей. Таким образом, детское место на период беременности, закрепляется во внутренней половой системе женщины, обеспечивая зародышу нормальное развитие.

проведение кислорода, выведение углекислого газа;
поступление питания, удаление продуктов метаболизма;
синтез гормонов;
защита от инфекций, химических соединений.

Формирование последа начинается с первых дней после прикрепления яйцеклетки и заканчивается к концу 4-го месяца беременности. Размеры органа 20-25 см. в окружности, толщина оболочек 4-5 см., вес – 400-600 грамм.

Отхождение последа означает завершение заключительного этапа родов, очищения матки. Поведение женщины контролируется акушером, важно своевременно потужиться, отторгнуть оставшиеся ткани. Если самостоятельно оболочки не вышли, применяются ручные методы.

Признаки

В большинстве случаев акушерами используется активно-выжидательная тактика ведения последового периода. Прежде чем начать ручное отделение плаценты, врач должен убедиться в необходимости вмешательства. Возможно, женщина просто неправильно тужилась, или физически изнурилась. Для этого, в акушерстве применяется классификация признаков, определяющих состояние последа в 3 этапе родов.

Методы определения:

Микулича - Радецкого;
Шредера;
Альфельда;
Клейна;
Костнера-Чукалова;
Довженко;
Штрассмана.

По Микуличу-Радецкому. Отделившаяся плацентарная ткань спускается вниз, надавливает на дно матки. Появляются позывы тужиться. Метод работает в половине случаев, так как не всегда давление достаточное для реакции шейки.

По Шредеру . Методика определяет не откреплённую плаценту по состоянию матки. Если ткани еще совмещены, маточное дно не изменяет своего положения, а стенки органа размягченные, широкие, контуры размытые. После отделения плаценты матка хорошо прощупывается, она становится плотной, узкой, с широкими стенками. Нижняя часть поднимается, отклоняясь в правую сторону.

По Альфельду. Основа метода – наблюдение за пуповиной. Когда послед отделен, она становится длиннее, если отмерять от внешних половых органов. Сразу после рождения плода, пупочный канал зажимается на месте выхода, снаружи. Если зажим во время 3 периода родов, опустился, расстояние между ним и половой щелью увеличилось (в норме до 12 см), детское место скоро появится.

По Клейну. Акушер во время потуг пациентки следит за пуповиной. На выдохе кончик должен появиться снаружи, но, если на расслаблении он втягивается внутрь, значит, послед не отделился. Нужен ручной метод.

По Костнеру-Чукалову. При неотделенных тканях, если надавить ребром ладони на надлобковую часть, пуповина втянется внутрь. Ни в коем случае нельзя сильно сжимать канал пальцами.

По Довженко. Роженицу просят глубоко вдохнуть и выдохнуть. Когда легкие наполняются воздухом, диафрагменная часть поднимается вверх, за ней следует и матка, на вдохе органы возвращаются в исходное положение. Если при дыхании пуповина двигается вверх-вниз, значит, плацента прикреплена, неподвижна – нужно еще потужиться, скоро послед выйдет.

По Штрассману. Акушер встает по правую сторону, лицом к роженице. Устанавливает зажим на пуповину, ниже удерживает пальцами левой руки, одновременно слабо колотит матку по всей длине. Маточные ткани реагируют, кровь интенсивно двигается по артериям, если послед не отсоединился, то толчки плазмы почувствуются в левой руке врача. Пуповина не откликается – значит, плацента открепилась.

Чаще остальных, при определении признаков отделения последа у женщин, используются методы Штрассмана и Альфельда, которые признаны самыми информативными. Но, у каждого врача, ведущего роды, есть свои «работающие» признаки. Например, второе место, по опросам, занимает метод Костнера-Чукалова, как простой и быстрый.

Методы

При наличии положительных признаках отделения плаценты от матки, нужно достать ее с помощью потуг пациентки и специальной техники. В зависимости от расположения оболочек и физического состояния роженицы, применяется несколько способов стимуляции.

Методы отделения последа:

Абуладзе;
Лазаревича-Креде;
Гетера.

Абуладзе. Наружный прием выделения отделившегося последа по методу Абуладзе действует с помощью создания внутри брюшной полости концентрации давления. Сначала опустошается мочевой пузырь, матка массажируется легкими надавливаниями, приводится в срединное расположение. Затем, акушер захватывает внешние ткани живота роженицы, вдоль тела. В это время, по команде, делается потуга 1-2 раза. Метод самый эффективный и простой. Если плацента отделена, послед появляется сразу.

Лазаревича-Креде. При проведении способа выделения отделившегося последа, по методике Креде-Лазаревича, используется давление на матку. После опорожнения мочевого пузыря и приведения матки в срединное положение, роженица спокойно дышит 1 -2 минуты. Затем, врач обхватывает нижнюю часть матки таким образом, чтобы большой палец оказался на передней ее стенке, ладонь закупоривала дно.

Верхние фаланги остальных 4-х пальцев должны давить на заднюю стенку. В таком обхвате послед тянется вниз, другая рука делает надавливающие продольные движения от пупка к лобку. Роженица остается в спокойном положении, не тужится.

Метод Гетера схож с предыдущей техникой, также делается на пустой мочевой пузырь, на матку в срединном положении. Только давление происходит кулаками, плавно от маточного дна, вниз к малому тазу. Содействие мамы не требуется, она отдыхает.

Когда плохо отделяется послед от стенки матки, есть возможность достимулировать его самостоятельный выход. Пациентка поднимает таз, оставаясь, при этом на лопатках, с упором на стопы. Вес плаценты натягивает ткань последа, остатки под давлением открепляются. Если метод не действует, врач прибегает к экстренным мерам.

Ручное отделение

Способ применяется в осложненных ситуациях, если не помогают традиционные методики или плацента полностью прикреплена к матке. К процедуре должны быть показания, роженица заранее подписывает документ на согласие вмешательства.

Показания:

нет признаков выделения последа 30 минут после рождения ребенка;
обильное кровотечение;
оперативное осложненное родоразрешение;
цервицит маточных тканей.·

Ручное отделение допустимо при плотно сросшихся тканях, но в половине случаев неэффективно, если оболочки последа вросли в матку. Тогда орган удаляется полностью или частично.

Техника проведения:

оцениваются показания;
с помощью капельницы (внутривенно, струйно) вводится электролитный раствор;
ставится внутривенная анестезия;
акушер подтягивает пупочный канат на зажиме;
вдоль пуповины в матку вводится рука;
обнаруживается край плаценты;
аккуратно ладонью отделяется ткань от поверхности матки (пилящим движением);
ладонь остается внутри органа;
второй рукой плацента вытягивается;
проводится ручное исследование матки после родов на предмет целостности, отсутствия остатков плодных оболочек;
при необходимости, стенки массажируются, приводятся в тонус;
вводятся препараты, применяемые для отделения последа после родов (антибактериальные, окситоцин);
рука осторожно достается.

В случае кровотечения после отделения последа, контролируется объем плазмы. Если потеря превышает 800 мл, применяется срочное оперативное вмешательство, исключается ДВС-синдром, геморрагический шок и др. В 10% случаях маточное кровотечение в третьем периоде родов, заканчивается удалением органа.

Ручное обследование полости матки проводится только в стерильных условиях, с чистыми подкладками под бедра роженицы, под наркозом. Используется одна рука, вторая находится у дна органа.

Осмотр и осложнения

Техника осмотра последа имеет строгую последовательность, так как целостность отторгнутых оболочек в норме должна быть 90%. Остатки выходят с лохиями в течение 2 месяцев со дня родов.

Алгоритм проведения осмотра последа:

после извлечения детское место кладется на стерильную плоскость;
материнская сторона органа смотрит вверх;
делается осмотр последа на целостность;
нужно убедиться в отсутствие кровеносных сосудов на оболочках;
если обнаружен оборванный сосуд, значит внутри осталась добавочная долька плаценты.

Часто причиной осложнения в третьем периоде родов – истинное приращение плаценты. Ворсинки оболочек глубоко прорастают в ткань матки, отделить послед невозможно, даже вручную.

Частички останутся на стенках, это чревато развитием тяжелых инфекций, декомпенсированной кровопотери, смертью роженицы. Поэтому, для избежания летального исхода пациентки, матка удаляется. Остается шейка, маточные трубы, яичники. После операции, качество жизни женщины не изменяется, существует только один весомый минус.

Последствия удаления:

потеря детородной функции;
гормональный фон не нарушится;
прекратятся менструации;
половое влечение сохранится.

Женщина после осложненных родов испытывает стресс, особенно если удалили детородный орган. Но важно понимать, что кардинальное решение принимается врачами, для спасения жизни мамы.

Своевременное самостоятельное отделение плаценты зависит от качества акушерской помощи и адекватного поведения роженицы. Осложнения, требующие удаления матки встречаются в 0,01% случаев. Неправильное предлежание плаценты определяется еще в периоде беременности, врачи заранее готовят тактику для успешных родов, сокращая риски тяжелых последствий.

Последовый период - начинается после рождения плода и заканчивается рождением последа. Это самый короткий период родов. Средняя продолжительность III периода у первородящих составляет 20-30 минут, у повторнородящих - 10 минут. Максимальная продолжительность данного периода-до 1 часа. В последовом периоде у роженицы исчезает тахикардия; артериальное давление, которое повышается во втором периоде родов, снижается и достигает исходного уровня; прекращается ощущение озноба; температура тела, окраска кожных покровов и видимых слизистых нормальные; последовые схватки, как правило, не вызывают неприятных ощущений, они менее интенсивные, умеренно болезненные, в среднем послед отделяется через 2-3 схватки.

После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую форму, дно её располагается на уровне пупка, через несколько минут начинаются последовые схватки, которые способствуют дальнейшему сокращению матки, в том числе и в месте прикрепления плаценты (плацентарной площадки). Сама плацента не обладает способностью сокращаться, поэтому с каждой схваткой происходит её смещение и постепенная отслойка, происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов.

Отделение плаценты от матки происходит двумя способами:

1. Центральное (по Шульцу) - вначале отслаивается центральная часть плаценты, между отделившимися участками плаценты и стенкой матки образуется ретроплацентарная гематома, способствующая дальнейшей отслойке плаценты; плацента рождается плодовой поверхностью наружу, т. е. оболочки плаценты оказываются вывернутыми наизнанку; ретроплацентарная гематома выделяется вместе с плацентой;

2. Краевое (по Дункан) - отделение плаценты начинается с периферии, плацента рождается материнской поверхностью наружу, т. е. сохраняется расположение оболочек плаценты такое, как в полости матки; ретроплацентарная гематома не образуется, поэтому плацента отделяется дольше и кровопотеря в данном случае больше; часть крови выделяется до рождения последа, а часть - вместе с ним. Второй способ встречается реже, чем первый.

Установить вариант отслойки можно после ее рождения по месту расположения кровяносных сосудов.

Таким образом, отделению плаценты от стенок матки способствуют:

а) схватки; б) потуги; в) тяжесть самой плаценты; г) ретроплацентарная гематома при центральном отделении плаценты.

После отделения последа матка сокращается, что приводит к сдавлению сосудов и остановке кровотечения.

Физиологическая (средняя) кровопотеря - 250 мл.

Пограничная кровопотеря - 300-400 мл.

Патологическая кровопотеря - >. 400 мл.

Допустимая кровопотеря - 0,5% от массы тела женщины.

После рождения последа женщина называется родильницей. .

Ведение родов в последовом периоде.

1. Тактика ведения последового периода выжидательная ("руки прочь от матки", таков лозунг акушеров в III периоде родов).

2. Сразу после рождения ребенка необходимо выпустить у женщины мочу катетером, и применить маммарный рефлекс для ускорения сокращения матки. В дальнейшем надо следить за функцией мочевого пузыря не допуская его переполнения, так как это тормозит последовые схватки и нарушает процесс отслойки плаценты и изгнания последа.

3. Постоянно следить за общим состоянием роженицы, ее самочувствием, пульсом, АД, цветом кожных покровов и видимых слизистых, характером и количеством выделений из половых путей.

4. При хорошем состоянии роженицы и отсутствии кровотечения надо ждать самостоятельной отслойки плаценты и рождения последа. Причем постоянно необходимо следить за признаками отделения плаценты, важнейшими из которых являются:

а) признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки -матка поднимается вверх, выше пупка, уплощается, становится более узкой и отклоняется вправо (круглая связка справа короче);

б) признак Альфельда - удлинение наружного отрезка пуповины - зажим, наложенный на пуповину у половой щели, опускается на 10-12 см;

в) признак Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони на надлобковую область при отделившейся плаценте пуповина не втягивается;

г) признак Довженко - при глубоком дыхании женщины пуповина не втягивается;

д) признак Клейна - при натуживании роженицы конец пуповины удлиняется и после окончания потуги пуповина не втягивается;

е) признак Микулича - позыв на потугу - отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется позыв на потугу (признак не постоянный);

ж) появление выпячивания над симфизом в результате того, что отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент, и передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается.

При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется самостоятельно. При наличии признаков отделения плаценты необходимо опорожнить мочевой пузырь и предложить женщине потужиться;

под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается.

5. Если есть признаки отделения последа, но послед не выделяется, то применяют способы выделения отделившегося последа:

а) способ Абуладзе – выполняется после опорожнения мочевого пузыря. Массируют матку для ее сокращения. Затем двумя руками собирают переднюю брюшную стенку в продольную складку и предлагают женщине потужиться. Отделившийся послед легко рождается.

б) способ Гентера - матку приводят в срединное положение. Становятся сбоку от женщины, лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу.

в) способ Креде-Лазаревича – применяется при безуспешности других методов. Дно матки приводят в срединное положение и вызывают ее сокращение легким массажем. Правой рукой охватывают дно матки, располагая большой палец на ее передней поверхности, а остальные на задней. Производят выделение последа путем сжимания матки между пальцами в переднезаднем размере и надавливания на ее дно по направлению вниз и кпереди.

г) ручное отделение последа. показания: 1) отсутствие признаков выделения последа в течении 30 мин; 2) начавшаяся кровопотеря (250-300 мл) без признаков выделения последа; 3) наружная кровопотеря при ухудшении состояния роженицы.

Показания для ручного обследования матки после рождения последа: 1) дефект плацентарной ткани или сомнение в его целостности; 2) наличие добавочной дольки плаценты, задержавшейся в матке; 3) полный или почти полный обрыв и задержка в матке хориальной оболочки; 4) продолжающееся кровотечение, достигающее более 250-300 мл.

6. После рождения последа его тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек, так как задержка в матке частей плаценты или оболочек может привести к тяжелым осложнениям (кровотечение, септические послеродовые заболевания). Остатки частей плаценты и оболочек необходимо.

удалить. После осмотра плаценту измеряют и взвешивают, данные заносят в историю родов.

7. После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние половые органы (влагалище и шейку матки) обязательно осматривают. При наличии разрывов их необходимо ушить, это является профилактикой послеродовых кровотечений и инфекционных заболеваний, а также опущений и выпадений внутренних половых органов.

8. За родильницей в течение 2 часов наблюдают в родильном зале, а затем переводят в послеродовое отделение.

Начало последового периода можно обозначить рождением плода, а окончание его связано с рождением последа. Данный период родов считается самым коротким, однако он опасен по развитию кровотечения из матки или травмированных родовых путей. Ведется последовый период активно-выжидательно. Врач и акушерка постоянно наблюдают за состоянием роженицы, окраской ее кожных покровов и видимых слизистых оболочек, а также пульсом и артериальным давлением.

Признаки отделения плаценты в последовом периоде

Для нормального сокращения матки целесообразно опорожнить мочевой пузырь сразу после рождения плода путем его катетеризации. Необходимо следить за появлением признаков отделения плаценты от стенки матки. Данные признаки названы именами их авторов и состоят в следующем.

Признак Шредера в последовом периоде родов

Для него характерно изменение формы матки сразу после рождения плода, она становится округлой, а дно ее располагается на уровне пупка. После отделения плаценты происходит уплощение матки, и ее дно поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Иногда отмечается появление мягкого подушкообразного выпячивания вследствие опускания последа в нижний сегмент матки. В итоге матка приобретает вид песочных часов.

Признак Кюстнера–Чукалова в последовом периоде родов

Характеризуется тем, что при надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище. В свою очередь если отделение плаценты произошло, то пуповина остается неподвижной.

Признак Штрассмана

Этот признак выявляет, что при неотделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Определяют наличие этой волны пальцами рук, расположенными на пуповине выше места лигатуры (или зажима). Если же плацента отделилась от стенки матки, данный симптом не отмечается.

Признак Альфельда

Для его определения накладывается лигатура на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте эта лигатура опускается на 8–10 см и более.

Признак Микулича–Радецкого

Характеризуется тем, что при отслойке плаценты послед опускается во влагалище, а роженица ощущает позыв на потугу.

Признак Клейна

При его определении роженице предлагают потужиться, если отделение плаценты от стенки матки произошло, то после прекращения потуги пуповина остается на месте. Тогда как при неотделившейся плаценте она втягивается во влагалище.

Признак Гогенблихера

При неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина нередко вращается вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.

Признак Довженко в последовом периоде родов

При определении этого признака роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе не происходит втяжения пуповины во влагалище, то это свидетельствует о том, что плацента отделилась от стенки матки.

В практической деятельности в последовом периоде чаще всего применяется определение 2 или 3 признаков (Шредера, Альфельда, Кюстнера–Чукалова).

Способы ручного отделения плаценты в последовом периоде родов

При обнаружении положительного результата проверки данных признаков роженице предлагают потужиться, и послед отделяется самостоятельно. Если же отделение плаценты и рождение последа самостоятельно не происходят, то прибегают к его выделению ручным способом. Способов ручного отделения последа несколько.

Способ ведения последового периода родов по Амбуладзе.

Выполнять его следует после опорожнения мочевого пузыря. Выполняют захват брюшной стенки обеими руками в продольную складку, так чтобы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. После этого роженице предлагают потужиться, как правило, послед рождается легко, что обусловлено устранением расхождения прямых мышц живота и значительным уменьшением объема брюшной полости.

Способ ведения последового периода родов Креде–Лазаревича.

Применяется после отсутствия эффекта от применения предыдущего способа отделения последа. Для того чтобы выполнение этого способа было правильным, необходимо соблюдать ряд правил.

Первое – необходимо опорожнить мочевой пузырь, что, как правило, производится всегда сразу после рождения плода.
Второе – производят смещение отклоненной вправо матки к срединной линии.
Третье – необходимо выполнить круговой массаж дна матки, для того чтобы вызвать ее сокращение. Это необходимо из-за того, что оказывать давление на расслабленную матку нельзя, так как это может привести к ее вывороту.
Четвертое – обхват матки выполняется таким образом, чтобы большой палец руки лежал на передней поверхности матки, а ладонь располагалась на дне матки, тогда как четыре пальца руки – на задней поверхности матки.
Пятое – выполнение одновременного надавливания на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз по направлению к лобку), этим добиваются рождения последа. После выхода всего последа давление на матку прекращается, и необходимо проследить за тем, чтобы все оболочки полностью вышли из полости матки.

Способы полного выделения оболочек в последовом периоде

Один из методов достижения полного выделения оболочек во время последового периодапредложил Якобс. По его методу необходимо, взяв плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, в результате чего оболочки сворачиваются в канатик и выходят неразорвавшимися.

Другой метод предложил Гентер: после рождения плаценты роженица должна, опираясь на ступни, приподнимать таз, при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению и выделению плодных оболочек.

Способ Гентера.

Положение врача сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Матка, так же как и при первом способе, приводится в срединное положение. Руки врач сжимает в кулаки и тыльной их поверхностью (основных фаланг) кладет на дно матки в области трубных углов. Дальше выполняется непосредственное выжимание последа. Давление, осуществляемое на матку, вначале слабое, а затем постепенно усиливается, и направлено оно в направлении книзу и кнутри. При этом послед должен рождаться из половой щели. Данный способ является более травматичным, и выполнять его нужно с большой осторожностью.

Способы ускоренного ведения последового периода

Самостоятельного отделения последа в последовом периоде выжидают не более 30 мин, несмотря на отсутствие кровотечения и хорошее состояние роженицы. Дальнейшее промедление может привести к развитию осложнений и потере большого количества крови, поэтому целесообразнее прибегнуть к ручному отделению последа.

Также активно ведется последовый период при развитии кровотечения, если кровопотеря достигла 250–300 мл, а признаков отделения плаценты не наблюдается. Активные мероприятия (ручное отделение плаценты) в последовом периоде необходимы и при небольшой кровопотере, но в связи с наличием выраженного ухудшения состояния роженицы (падением или повышением артериального давления и т. д.).

При нормально протекающем последовом периоде недопустимы попытки ускорить изгнание последа путем массажа матки, потягивания за пуповину. Это нарушает физиологический процесс отслойки плаценты от стенки матки, изменяет ритм ее сокращения и лишь способствует усилению кровотечения.

Осмотр плаценты в последовом периоде родов

Рожденный послед врач тщательно осматривает. Его материнской поверхностью выкладывают на гладкую поверхность и выявляют наличие или отсутствие повреждений или нарушений целостности тканей. Поверхность плаценты должна быть гладкой, покрытой тонким слоем децидуальной оболочки и иметь серовато-синий цвет.

Обращают особое внимание на края плаценты, так как кусочки ткани часто отрываются именно в периферических отделах плаценты. Надо заметить наличие или отсутствие изменений ткани последа – обызвествления, участков жирового перерождения, старых сгустков крови. Удостоверившись в целостности плаценты, необходимо проследить, не отходят ли от краев в последовом периоде ее сосуды в оболочки.

При обнаружении обрыва сосуда в оболочках можно сделать вывод о наличии добавочной дольки, оставшейся в полости матки. Такая патология является показанием для немедленного ручного обследования полости матки, при котором удаляют задержавшуюся дольку плаценты.

После осмотра плаценты не менее тщательно осматриваются оболочки. Определяют наличие и место расположения разрыва, а также выясняют, все ли оболочки родились. Определена закономерность, что чем ближе к краю плаценты произошел разрыв оболочек, тем ниже она располагалась в полости матки. Ручное обследование необходимо при недостаче большого количества оболочек, так как их необходимо удалить из полости матки. Если же недостающих оболочек мало и нет кровотечения в последовом периоде, их, как правило, не удаляют искусственным путем. Они сами выделяются в первые дни послеродового периода.

В конечном итоге после исследования последа его взвешивают и измеряют его размеры. Эти данные записываются в историю родов.

Течение и ведение последового периода родов. Признаки отделения плаценты.

Отделение плаценты от матки происходит двумя способами:

Установить вариант отслойки можно после ее рождения по месту расположения кровяносных сосудов.

Таким образом, отделению плаценты от стенок матки способствуют:

После отделения последа матка сокращается, что приводит к сдавлению сосудов и остановке кровотечения.

Физиологическая (средняя) кровопотеря - 250 мл.

Пограничная кровопотеря - 300-400 мл.

Патологическая кровопотеря - >. 400 мл.

Допустимая кровопотеря - 0,5% от массы тела женщины.

После рождения последа женщина называется родильницей. .

Ведение родов в последовом периоде.

г) признак Довженко - при глубоком дыхании женщины пуповина не втягивается;

под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается.

удалить. После осмотра плаценту измеряют и взвешивают, данные заносят в историю родов.

8. За родильницей в течение 2 часов наблюдают в родильном зале, а затем переводят в послеродовое отделение.

Последовый период (третий период родов) начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5–20 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты. Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Отделение плаценты от стенок матки может происходить двумя способами – с центра (центральное отделение плаценты) и с периферических участков плаценты (краевое отделение плаценты). При центральном отделении плаценты кровь, излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому. Образование ретроплацентарной гематомы вместе с нарастающими по силе и частоте последовыми схватками способствуют отделению плаценты и оболочек от стенок матки и рождению последа. Краевое отделение плаценты начинается с ее периферических участков, в результате чего кровь, излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, не образует гематомы, а сразу же стекает между стенкой матки и околоплодными оболочками наружу. Ко времени полного отделения плаценты и оболочек от стенок матки и опускания последа в нижний маточный сегмент и влагалище матки у роженицы появляются потуги, в результате которых в течение 2–3 мин рождается послед. При отделении плаценты с центра послед рождается плодовой поверхностью наружу, при отделении с периферии снаружи будет расположена материнская поверхность плаценты. В некоторых случаях плацента может отделиться от стенки матки, но не выделиться из родовых путей. Отделившаяся плацента продолжает оставаться в матке, препятствуя тем самым ее сокращению. Отделившуюся плаценту следует удалить при помощи наружных приемов, но предварительно необходимо установить, отделилась ли плацента.

Тактика ведения последового периода. Основной принцип: «руки прочь от матки!».

Признаки отделения плаценты. Перед проверкой контактных признаков необходимо проверить бесконтактные:

1) удлиняется пуповинный остаток (положительный признак Альфельда);

2) втягивается пуповина при глубоком вдохе (признак Довженко);

3) дно матки принимает округлую форму, становится более плотным на ощупь и поднимается выше и вправо от пупка (признак Шредера);

4) появляются кровянистые выделения из половых путей;

5) удлиняется наружный отрезок пуповины;

6) при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.

После отделения плаценты производят бережный массаж дна матки при одновременном потягивании за пуповину. Рекомендуется использовать прием Брандта – Эндрюса: после опорожнения мочевого пузыря через катетер одной рукой потягивают за пуповину, другой сдвигают переднюю стенку матки в противоположную сторону (для предупреждения выворота матки).

Кровотечение в последовом периоде, может возникать в результате нарушения отделения плаценты и выделения последа.

Нарушение процесса отделения плаценты. Оно может быть связано со слабостью родовой деятельности, с плотным прикреплением и истинным приращением плаценты.

Прикреплением плаценты считается плотным, если ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полным или неполным в зависимости от протяженности.

При истинном приращении – ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозной оболочки и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1 случай на 10 000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения не наблюдается, так как вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.

При истинном частичном приращении плаценты часть ее может отделяться, и тогда возникает кровотечение в последовом периоде.

При задержке частей последа также может развиваться кровотечение в послеродовом периоде, когда часть плаценты отделяется и выделяется, но остается несколько долек или кусочек оболочки, что мешает сокращению матки.

Нарушение выделения последа возникает при спазме внутреннего зева, гипотонусе матки. Спазм может явиться результатом нерационального использования сократительных средств в последовом периоде.

Если возникает кровотечение в последовом периоде, то первая задача акушера – определить, есть ли признаки отделения плаценты.

Если есть признаки отделения плаценты, необходимо немедленно выделить послед наружными приемами, оценить кровопотерю, ввести или продолжить введение утеротоников, положить лед и тяжесть на живот, уточнить состояние роженицы и объем кровопотери; осмотреть послед и целостность его тканей.

Если кровопотеря остается в пределах нормы, необходимо следить за состоянием роженицы и вводить утеротоники еще на протяжении 30–40 мин.

Если кровопотеря патологическая, то необходимо:

1) уточнить состояние женщины;

2) провести возмещение кровопотери:

а) при кровопотере 400–500 мл ввести желатиноль, солевой раствор, окситоцин внутривенно;

б) при кровопотере больше 500 мл возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.

Если нет признаков отделения плаценты, необходимо:

1) оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;

2) дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников, проведя перед этим наружный массаж матки;

3) приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Ручное отделение плаценты и выделение последа производится при отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин после анестезии. Осложнения инфекционного характера после этого вмешательства бывают достаточно редко.

Техника операции. Придерживая одной рукой тело матки, другой рукой в перчатке проникают в полость матки и аккуратно отделяют плаценту от ее стенок, затем удаляют послед и через переднюю брюшную стенку проводят массаж дна матки, чтобы уменьшить кровотечение.

Осмотр последа. Плаценту осматривают на наличие всех ее долек, осматривают оболочки. Если присутствуют оборванные сосуды, возможно наличие добавочных долек, которые остались в полости матки. Производят осмотр пуповины в случаях отсутствия одной пупочной артерии, возможны и другие аномалии. В случаях патологических изменений плаценту направляют на гистологическое исследование.

Дальнейшая тактика зависит от результата операции.

При остановке кровотечения во время операции необходимо оценить количество кровопотери и начать ее восполнение, действуя, как при нормальных родах.

В случаях продолжения кровотечения вследствие приращения, прикрепления плаценты и прочего это кровотечение переходит в ранний послеродовой период.

До ручного отделения плаценты ни по каким признакам нельзя поставить диагноз – плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Окончательный диагноз можно поставить только при оперативном вмешательстве.

В случаях плотного прикрепления плаценты можно отделить рукой децидуальную оболочку от подлежащей мышечной ткани, при истинном приращении это невозможно. Необходимо быть очень осторожными во избежание сильного кровотечения.

При истинном приращении возникает необходимость удаления матки путем ампутации, экстирпации в зависимости от расположения плаценты, акушерского анамнеза. Операция является единственной возможностью остановки кровотечения.

Профилактика гипотонического кровотечения. Причинами кровотечения в послеродовом периоде могут стать гипотония и атония матки. Для профилактики гипотонии и атонии используют бережный массаж матки и введение окситоцина, последний вводят либо при рождении переднего плечика (10 ЕД внутримышечно), либо, что лучше, после рождения последа (20 ЕД в 1000 мл 5%-ного раствора глюкозы внутривенно капельно, со скоростью 100 капель в минуту). При внутривенном введении окситоцин может вызывать выраженную артериальную гипотонию. В случаях неэффективности окситоцина вводят метилэргометрин – 0,2 мг внутримышечно. Метилэргометрин противопоказан при артериальной гипертонии, а также при артериальной гипотонии (сужение периферических сосудов при гиповолемическом шоке может сопровождаться тяжелыми осложнениями). Если кровотечение продолжается, назначают карбопроста прометамин – 0,25 мг внутримышечно.

Восстановление целостности мягких тканей родовых путей

Разрывы мягких тканей. Чтобы диагностировать разрывы мягких тканей, проводят осмотр боковых стенок и сводов влагалища, а также малых половых губ, наружного отверстия мочеиспускательного канала. Во влагалище вводят ладонь одной руки и производят осмотр шейки матки, передней губы, которую затем отводят вверх и осматривают остальную часть шейки матки. Разрывы мягких тканей устраняют ушиванием непрерывными или узловыми швами.

На промежность после перинео– или эпизиотомии накладывают рассасывающийся шовный материал 2/0 или 3/0. На мышцы промежности накладывают узловые швы. Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом, захватывая вершину разрыва, после чего накладывается внутрикожный косметический шов.

При разрыве наружного сфинктера заднего прохода, что является третьей степенью разрыва промежности, накладывают узловые швы. На разрыв передней стенки прямой кишки (четвертая степень разрыва промежности) необходимо наложить двухрядный кишечный шов, после чего производят ушивание промежности.

Оперативное родоразрешение. Оперативное родоразрешение может быть произведено путем кесарева сечения, наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции, если самопроизвольные роды через естественные пути невозможны.

+
—
➤
Click to collapse