Противопоказания к удалению зуба. Удаление зуба: как подготовиться к процедуре и ее основные этапы

Несмотря на то что современная стоматология достаточно развита и обладает высокотехнологическим оборудованием для лечения зубов, иногда специалисты из данной области все же прибегают к удалению зубов. Такая процедура выполняется достаточно редко и только в том случае, когда с помощью консервативного лечения зуб сохранить невозможно. Рассмотрим основные показания к удалению зуба.

В былые времена удаление зуба было достаточно частым явлением. Однако благодаря развитию современной стоматологии на данный момент зубы стараются сохранить, если есть хоть малейшая возможность. Поскольку даже при существенном можно нарастить благодаря современным материалам.

Но при этом существует несколько случаев, когда имеются показания к удалению зуба, а именно:

  • острый периодонтит, при котором нет возможности создать вывод продуктов, полученных в результате воспалительного процесса;
  • разлом всей части зуба в месте коронки;
  • остеомиелит челюсти, в таком случае удаляют только тот зуб, который стал провокатором развития данного заболевания.

Зачем нужно удалять зуб?

Стоит отметить, что отчасти благодаря удалению больного зуба появляется возможность создать отток экссудата из толщи челюсти, что способствует лучшему лечению при появлении остеомиелита.

Довольно часто показания к удалению зуба имеются и в том случае, когда у человека выявлен хронический периодонтит и аутоиммунное заболевание. Проблема в том, что невозможность быстрого избавления человека от хронического периодонтита опасна развитием интоксикации организма и обострением аутоиммунной патологии.

Как правило, удаление рекомендуют терапевты и хирурги, стараясь таким образом предупредить возможный риск развития более серьезных осложнений. А вот ортопеды, наоборот, рекомендуют сохранить зуб, поскольку они уверены, что для процедуры протезирования в качестве основы самым идеальным будет собственный зуб.

Важные причины к удалению

Но при этом окончательное решение об удалении или сохранении зуба врач принимает в конкретном случае. В целом же показания к удалению зуба могут быть такими:

Часто именно показания к удалению зуба мудрости вызывают много споров. Но врачи считают, что они не несут никакого практического значения для человека. Поэтому их удаляют.

В каких случаях удаление зуба при периодонтите необходимо?

На данный момент удаление зуба при периодонтите - большая редкость. Поскольку современная стоматология оснащена новейшими технологиями, с помощью которых можно сохранить зуб. Но при этом существуют несколько случаев, когда удаление неизбежно. Показания к удалению зуба при периодонтите:

  • в случае когда зубодесневой карман достаточно велик и превышает размер в 6 мм;
  • если зубы имеют воспаление и поражение кариесом, при этом произошла полная утрата ;
  • в случае если существует полная непроходимость корневого канала;
  • если в канале есть частица инородного тела;
  • при разрушении зуба более чем на 60 %;
  • в случае когда есть подозрение, что зуб может стать причиной постоянного септического процесса;
  • если по истечении месяца лечения результат отсутствует;
  • если воспалительный процесс достаточно быстро распространяется по всей челюсти;
  • зуб, у которого произошла полная потеря устойчивости.

Все это показания к удалению зуба. Стандарт следующий: во время удаления зуба параллельно производится мониторинг апекса и тканевой десны. А после того как была проведена хирургическая манипуляция, назначается терапевтическое лечение. В целом же процесс заживления длится около недели, но чаще всего заживление начинается уже в первый день.

Какие профилактические меры помогут избежать развития периодонтита?

В основном чтобы такое заболевание, как периодонтит, не побеспокоило человека на протяжении всей его жизни, профилактические меры желательно проводить уже с раннего детства, когда у деток появляются их первые зубки. Важно понимать, что воспалительный процесс в тканях намного проще предотвратить, чем потом его лечить. К тому же хронический периодонтит сейчас наблюдается у многих людей. Показания к удалению зуба при хроническом периодонтите бывают очень серьезными.

Профилактические меры

Практически все стоматологи дают несколько действенных советов по предупреждению этого заболевания.

Уход за полостью рта. Обычная чистка зубов два раза в день поможет снизить риск развития кариеса, что в свою очередь предупредит наступление воспаления периодонта.

Главное условие - это использование качественной лечебной зубной пасты. Это как раз именно тот случай, когда экономия на таких средствах не рекомендована. Поскольку именно качественная зубная паста может эффективно предупредить многие заболевания зубочелюстной системы.

Обязательное условие - это использование качественной зубной щетки. Такое своеобразное оружие против многих заболеваний поможет подобрать стоматолог, учитывая структуру десен и состояние, в котором находятся зубы. Помимо этого, зубную щетку необходимо менять каждые три месяца, а со старой щеткой немедленно расставаться.

Рацион человека с малых лет должен состоять только из здоровых продуктов питания, а вот употребление сладостей необходимо ограничивать, особенно это касается шоколада и леденцов.

Не стоит игнорировать регулярные осмотры полости рта в стоматологическом кабинете. Посещение данного специалиста должно быть обязательным даже при условии, что абсолютно все зубы здоровы. Не стоит забывать, что при своевременном выявлении заболевания лечиться намного проще и легче, чем в запущенной стадии.

При появлении врага №1 всего человечества, кариеса, лечение необходимо производить своевременно. Поскольку именно кариес и является главным виновником, который провоцирует наступление заболевания периодонтит.

Лечение пульпита должно проходить своевременно. Это правило необходимо соблюдать и в том случае, когда уже после первого посещения стоматолога боль заметно стихает. Важно понимать, что воспаление нужно лечить до полного его устранения.

Заключение

В целом же можно сделать следующие выводы. На сегодняшний день современная стоматология успешно лечит периодонтит, но только при соблюдении некоторых условий со стороны самого человека. И одним из главных условий является внимательное отношение к своей полости рта.

Боль и страх - это давно устарелые ассоциации, которые могут возникнуть у некоторых людей. Современная стоматология обладает огромнейшим количеством различных методов и технологий, с помощью которых можно вылечить зуб абсолютно безболезненно.

Стоит добавить, что именно необоснованные страхи и являются главными виновниками, которые только усугубляют развитие всех воспалительных процессов, при которых периодонтит может закончиться довольно серьезным осложнением. Современный человек просто обязан обладать красивой улыбкой со поскольку именно она и является визитной карточкой человека.

Следите за своей полостью рта и дарите улыбку с белоснежными зубами.

Показания и противопоказания к удалению зуба могут быть общими и местными.

Общие показания обусловлены развитием хронической эндогенной интоксикации за счет одонтогенной инфекции, в том числе развитие или обострение общих заболеваний. Это вмешательство особенно показано при хронической интоксикации организма больного из одонтогенных очагов инфекции (хронический сепсис, миокардит, кардиомиодистрофия, эндокардит, ревматизм и другие заболевания соединительной ткани).

Местные показания могут быть абсолютными и относительными.

Операция может проводиться по неотложным показаниям и в плановом порядке. К срочному удалению зуба прибегают при гнойном воспалительном процессе в периодонте, когда, несмотря на предшествующее консервативное лечение, он не купируется, а, наоборот, нарастает. По неотложным показаниям удаляют зуб, являющийся источником инфекции при остром остеомиелите, а также периостите, околочелюстном абсцессе и флегмоне, синусите, лимфадените, когда они не подлежат консервативному лечению или не представляют функциональной ценности. В порядке неотложной помощи удаляют зуб при продольном его переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы, если коронку его невозможно восстановить путем пломбирования или ортопедического лечения.

Показания к плановому удалению зуба следующие:

Безуспешность эндодонтического лечения при наличии хронического воспалительного очага в периодонте и окружающей кости;

Невозможность консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки зуба или технических трудностей, связанных с анатомическими особенностями (непроходимые или искривленные каналы корней); погрешности лечения, вызвавшие перфорацию корня или полости зуба;

Полное разрушение коронковой части зуба, невозможность использовать оставшийся корень для зубного протезирования;

Подвижность III степени и выдвижение зуба вследствие резорбции кости вокруг альвеолы при тяжелой форме пародонтита и пародонтоза;

Неправильно расположенные зубы, травмирующие слизистую оболочку рта, языка и не подлежащие оргодонтическому лечению. Такие зубы удаляют и по эстетическим показаниям;

Не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс в окружающих тканях, который ликвидировать другим путем невозможно;

Расположенные в щели перелома зубы, мешающие репозиции отломков и не подлежащие консервативному лечению;

Сверхкомплектные зубы, создающие трудности для протезирования, травмирующие мягкие ткани, вызывающие болевые ощущения, нарушающие функцию жевания;

Выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы, конвергирующие и дивергирующие зубы, мешающие изготовлению функционального зубного протеза. Для устранения аномалии прикуса при ортодонтическом лечении удаляют даже устойчивые, не пораженные кариесом зубы.

Установив показания к операции удаления зуба, определяют срок ее проведения. Он зависит от общего состояния организма больного, имеющихся сопутствующих заболеваний различных органов и систем.

Противопоказания. Некоторые общие и местные заболевания являются относительными противопоказаниями к этому вмешательству. Удаление зуба в таких случаях можно выполнить после соответствующего лечения и подготовки больного. Относительным (временным) противопоказанием к операции удаления зуба являются следующие заболевания:

После лечения этих заболеваний и улучшения состояния больных зуб удаляют. Целесообразно это сделать после консультации с соответствующим специалистом. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями удалять зубы лучше и условиях стационара. Вместе с тем при остром одонтогенном периодонтите и опасности распространения инфекции больной должен быть госпитализирован в отделение хирургической стоматологии, при системных заболеваниях крови - в гематологический стационар; при острых инфекционных заболеваниях - в инфекционную больницу; при болезнях сердца - в специализированное кардиологическое отделение; при органических и функциональных поражениях нервной системы - в неврологическое отделение; при психических заболеваниях - в психиатрическую больницу. В настоящее время ургептпая помощь при острых одонтогенпых заболеваниях предусматривает наличие в штатном расписании больниц разного профиля стоматолога, который оказывает квалифицированно стоматологическую помощь при подготовке пациента к операции узкими специалистами: гематологом, инфекционистом, кардиологом, невропатологом, психиатром. В условиях многопрофильной больницы совместная работа специалистов, в том числе стоматолога, позволяет провести удаление зуба и провести профилактику осложнений общего заболевания.

Местными противопоказаниями к удалению зуба являются:

Острая лучевая болезнь I - III стадии;

Заболевания слизистой оболочки полости рта (язвенно некротические гингивиты, стоматиты);

Поражения слизистой оболочки полости рта при таких заболеваниях, как скарлатина, туберкулез, сифилис, лепра, вирусные процессы (герпесы, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции);

Аллергические и токсикоаллергические заболевания (стоматит, гингивит, хейлит от химических веществ), синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, системные васкулиты, включая синдром Вегенера;

Предраковые заболевания (облигатные и факультативные) и опухоли (доброкачественные и злокачественные). Особо следует быть осторожным при расположении зуба в зоне злокачественной или сосудистой опухоли.

В комплексной терапии заболеваний пародонта хирургические вмешательства имеют большой удельный вес. Они приходят на смену консервативной терапии в тех случаях, когда возникает необходимость удаления патологического очага, а также при реконструктивных и пластических операциях на пародонте и слизистой оболочке рта.

Рациональное использование хирургических методов значительно повышает качество и эффективность лечения, снижает число рецидивов заболевания пародонта.

К хирургическим методам лечения относятся кюретаж, вакуум-кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия, гингивопластика, операции, корригирующие край десны, лоскутные операции, френулотомия, френулэктомия, пластические операции, формирующие преддверие рта. Они выполняются традиционным хирургическим методом или с использованием низких (криодеструкция) или высоких (диатермокоагуляция) температур.

Кюретаж - выскабливание содержимого пародонтальных карманов. Это один из наиболее распространенных методов хирургического лечения. Его целью является удаление из кармана распавшейся ткани, поддесневого зубного камня, пораженного цемента, скопления микробов, грануляций, вегетирующего эпителия.

Показания к кюретажу - пародонтит легкой и средней тяжести при наличии пародонтальных карманов глубиной до 4-5 мм, при плотной десне и отсутствии костных карманов.

Противопоказаниями к кюретажу являются острый воспалительных процесс, наличие абсцесса, костных карманов, истонченные стенки кармана, фиброзно измененная десна, глубина пародонтальных карманов более 5 мм, значительная подвижность зуба, аномалийное положение, наличие острых инфекционных заболеваний слизистой оболочки рта и общих заболеваний.

Различают простой и поддесневой кюретаж . Простой кюретаж проводится в предалах зубо-десневого соединения при отсутствии пародонтального кармана. При поддесневом кюретаже устраняют или уменьшают пародонтальные карманы.

Кюретаж проводится специальными инструментами, в набор которых входят зубоврачебные крючки различных форм и размеров, кюретажные ложечки, экскаваторы, напильники, рашпили и др.

Этапы кюретажа :

1) ирригация полости рта слабыми растворами антисептиков;

2) обезоливание аппликационное и инсталляция в пародонтальный карман, например, официнальной 5% тримекаиновой мази; инъекционное (1% раствор новокаина, тримекаина).

Применяют преимущественно безыгольный инъектор. Больным с эмоциональной напряженностью, чувством боязни и страха за 30-40 мин до операции проводится премедикация андаксином, триоксазином и другими транквилизаторами;

3) обработка операционного поля йодсодержащими растворами;

4) удаление зубного камня и разрушенного цемента зуба. Удалять разрушенный цемент лучше экскаватором, осуществляя легкие поскабливания по его поверхности, не повреждая здорового цемента, без которого нельзя рассчитывать на восстановление волокнистых структур пародонта;

5) кюретаж костной ткани края альвеолы. С помощью небольших кюреток осторожно соскабливают на дне пародонтального кармана поверхностный размягченный слой края кости альвеолярного отростка и межальвеолярной перегородки;

6) удаление грануляций и вросшего в карман эпителия (деэпителизация кармана) - наиболее ответственный этап операции. Он требует от врача особой осторожности и навыков. Проводится маленькими кюретками и экскаваторами с острыми режущими гранями. Для этого кюретку, рабочая часть которой обращена к десне, вводят на всю глубину пародонтального кармана. Большим пальцем левой руки прижимают десну к кюретке и зубу и непрерывным движением кюретки по направлению к коронке зуба под контролем пальца срезают грануляции и эпителиальную выстилку кармана. При этом необходимо хорошо фиксировать рабочую руку, избегая соскальзывания инструментов и повреждения здоровых тканей. В результате кюретажа внутренняя поверхность кармана превращается в операционную рану с остатками мягких тканей и обломков зубного камня (рис. 175).

7) промывание пародонтального кармана антисептическими растворами под давлением - вымывают остатки зубного камня, грануляций и др. (рис. 176). Одновременно проводят мероприятия, останавливающие кровотечение. При этом необходимо сохранить кровяной сгусток, заполняющий бывший карман, что способствует быстрому заживлению раны и созданию оптимальных условий для рубцевания. После кюретажа карман можно заполнить эмульсией и пастами с биологически активными веществами, которые способствуют регенерации. Заканчивается кюретаж наложением лечебной повязки (рис. 177).

Кюретаж рекомендуется проводить одномоментно, не чаще 2 раз в год. Более частые сеансы кюретажа ведут к истончению стенки десны, ее атрофии с обнажением корней в межзубных промежутках. Одновременно можно обрабатывать пародонтальные карманы в области 3-4 зубов. Интервалы между кюретажем различных групп зубов составляют 2-3 дня. После операции рекомендуется тщательно соблюдать гигиену полости рта. Через 8-10 ч можно начинать периодические теплые полоскания отварами лечебных трав (ромашка, шалфей и др.), пользоваться мягкой зубной щеткой и нераздражающими противовоспалительными зубными пастами («Лесная», «Ромашка» и др.).

К недостаткам метода относится неполное удаление зубного камня и грануляций вследствие кровоточивости и отсутствия визуального контроля.

Успешно выполненный кюретаж позволяет ликвидировать пародонтальный карман, приводит к рубцовому сморщиванию его и врастанию соединительнотканных волокон, образующихся по мере организации кровяного сгустка и биологически активных веществ, в слой сохранившегося и новообразованного цемента.

Помимо закрытого кюретажа, в последнее время широко применяется так называемый открытый кюретаж. Он проводится в такой последовательности.

  • 1. Адекватная анестезия (инфильтрационная или проводниковая), после чего с помощью зонда или иглы выявляется глубина карманов.
  • 2. Разрез скальпелем от края свободной десны в апикальном направлении до дна кармана (с вестибулярной и язычной стороны). В межзубном промежутке эти разрезы должны проходить максимально близко друг к другу. Цель разреза - отделение (отсечение) внутренней стенки кармана по всей окружности вокруг зуба.
  • 3. Удаление кюретками (крючками) иссеченной ткани с внутренней поверхности кармана. Удаление поддесневого зубного камня и разрушенного цемента зуба. Обработка костного края альвеолы при максимальном сохранении волокнистых структур, прикрепленных к тканям зуба.
  • 4. Промывание антисептиками и остановка кровотечения (кровяные сгустки должны быть удалены).
  • 5. Укладывание десневого лоскута с плотным прижатием к твердым тканям зуба. При необходимости его величину корректируют дополнительными разрезами, иссечением ткани, иногда фиксируя швами в межзубных промежутках. Операция заканчивается наложением твердеющей пародонтальной повязки.

Вакуум-юоретаж - удаление содержимого пародонтального кармана в условиях местного вакуума. Преимущество метода перед обычным кюретажем заключается в том, что он позволяет обработать более глубокие карманы при относительно бескровном операционном поле, визуально контролировать полноту и качество кюретажа и главное - обработать дно десневого кармана и прилегающую костную ткань: освободить от очагов деструкции, скопления экссудата, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

Вакуум-кюретаж можно проводить сконструированными для этих целей вакуум-аппаратом, слюноотсосом со специальными насадками. Вакуум-аппарат состоит из компрессора, двух емкостей (в одной создается отрицательное, в другой - невысокое избыточное давление воздуха). При включении аппарата под действием вакуума отсасываются кровь, ротовая жидкость, отторгнутые частицы тканей и зубного камня. Избыточное давление позволяет орошать лекарственными растворами операционное поле. Выскабливание проводится полыми крючками различных формы и размеров (крючки-кюретки), которые во время работы закрепляют в специальном держателе, соединенном с аппаратом, образующим вакуум (рис. 178).

Диатермокоагуляция - свертывание или створаживание тканей под влиянием токов высокой частоты. Используется для разрушения разросшегося эпителия и грануляций пародонтального кармана, разросшихся межзубных сосочков, при других гиперпластических процессах.

Диатермокоагуляция показана также при гипертрофическом гингивите, фиброматозе десен, пародонтите при глубине пародонтальных карманов более 3 мм, пародонтальных абсцессах. Для этой цели применяются аппараты ДКС-2М, ДКГ-1 и специальные к ним электроды в виде иглы, скальпеля, петли и других форм (рис. 179). Температура тканей непосредственно под электродами достигает 80-90 °С. Под влиянием высокой температуры происходят необратимое свертывание тканевых белков, коагуляция сосудистых стенок, свертывание крови. Операция протекает бескровно благодаря тромбированию сосудов в ране, которое предотвращает кровотечение и проникновение бактерий в кровяное русло.

Применяется моно- и биактивная методика коагуляции.

При моноактивной методике электрокоагуляции пародонтального кармана активный электрод в виде иглы вводят на всю глубину кармана, после чего включают аппарат и иглу обводят вокруг зуба, избегая контакта с зубом (рис. 180).

Длительность коагуляции одного кармана при силе тока до 15 мА 2-4 с. Во избежание ожога цемента корня зуба активный электрод покрывают изоляционным лаком, оставляя Свободной незначительную часть электрода, которая соприкасается с тканями, подлежащими коагуляции. Гипертрофированные межзубные сосочки обрабатывают по той же методике, что и грануляции. Активным электродом служит тонкое лезвие, заточенное в виде копья. Инструмент погружают у основания десневого сосочка и отсекают его (рис. 181).

При биактивном методе электроды располагают по сторонам оперируемого участка тканей на расстоянии 1 см друг от друга, что позволяет концентрировать силовые линии высокочастотного тока между электродами. Для достижения эффекта коагуляции и резания требуется значительно меньшая, чем при однополюсной методике, мощность тока, а термическое действие на окружающие ткани значительно ниже. Межзубные сосочки коагулируют с язычной (небной) и вестибулярной сторон. Некротизированные ткани удаляют ложечкой или экскаватором. Рану промывают антисептическим раствором, обрабатывают 1-2% настойкой йода; на 1-2 сут накладывают твердеющую лечебную повязку с добавлением биологически активных веществ (витамины, гормоны, ферменты). К недостаткам метода относится затрудненный контроль за глубиной и интенсивностью повреждения окружающих тканей. Процесс заживления проходит более длительно (10-14 дней), иногда с образованием рубца. При контакте с твердыми тканями зуба возможны ожоги пульпы.

Криохирургия - деструкция тканей пародонта при помощи низкой температуры. Преимущества метода - четкое ограниченное разрушение ткани, безболезненность операции, гемостатический эффект и др. В качестве замораживающей жидкости используют жидкий азот, фреон, углекислоту, кислород.

Для криохирургии используют аппарат, который заполняют жидким азотом перед операцией; АКВ-1, работающий на кислороде. В аппарате для криокюретажа, работающем на жидком азоте, криозондом служит изогнутая плоская лопаточка с термоэлементом (рис. 182). Для криодеструкции используется автономная стоматологическая установка, выпускаемая серийно. КУАС-01-МТ представляет собой аппарат замкнутого цикла, работающего от обычной электросети. Наконечник установки снабжен специальными насадками, которые сконструированы с учетом топографоанатомических особенностей ротовой полости. Криодеструкция проводится при температуре - 60-140°С. Лечение осуществляется методом обдувания, контактной криодеструкции или кюретажа (рис. 183).

Низкие температуры можно использовать как метод, улучшающий процессы регенерации. С этой целью проводится одномоментное обдувание жидким азотом в течение 7-10 с; при побелении ткани обдувание моментально прекращают.

Показания к криохирургии : глубокие пародонтальные карманы (5-7 мм), обильные разрастания грануляций, гипертрофический гингивит, пародонтальные абсцессы, папиллит, пародонтомы и др. Во время криокюретажа криозонд вводят в пародонтальные карманы и включают аппарат на 3-10 с. Крионекроз наступает через 24-48 ч, а регенерация продолжается 6-12 дней. В течение первых 2 сут защитные повязки не накладывают, а проводят обычный туалет раны.

В процессе криодеструкции выделяют ряд стадий: ограниченное локальное побледнение замораживаемых тканей; восстановление окраски слизистой оболочки с элементами гиперемии и отечности ткани (через 3-5 мин после оттаивания криозонда), крионекроз тканей, подвергшихся деструкции (в течение 24 ч после замораживания); регенерация (через 3-6 дней).

Линейное рассечение стенки пародонтального кармана с целью вскрытия пародонтального абсцесса или для открытого кюретажа пародонтального кармана под визуальным контролем. Показаниями являются глубокие и плохо обозримые десневые и костные пародонтальные карманы в области одного или нескольких зубов, одиночные рецидивирующие абсцессы. С этой целью применяют различной формы разрезы: вертикальные по оси зуба, смещенные дистально, через межзубной сосочек, полулунные, Т-образные и др. (рис. 184, 185).

После раскрытия кармана его промывают антисептическим раствором, проводят тщательный кюретаж, затем рану вновь обрабатывают антисептическими растворами, вводят биологически активную взвесь из ингибиторов ферментов протеолиза, склеивают медицинским клеем, покрывают пленкой или лечебной повязкой на 2-3 дня. При вскрытии абсцессов швы не накладывают, в полость вводят биологически активные взвеси (из ферментов, ингибиторов и других веществ).

Иссечение пародонтального кармана на всю его глубину (на уровне альвеолярного края) одновременно с патологически измененным десневым краем и содержимым кармана (рис. 186).

Различают простую и радикальную гингивэктомию . Простая проводится при глубине пародонтальных карманов более 4-5 мм и горизонтальной, равномерной резорбции альвеолярного края, при гипертрофическом гингивите, разрастании грануляций, повышенной десквамации эпителия, отсутствии рубцевания после кюретажа. Объем операции ограничивается 2-3 боковыми и 4-6 передними зубами. После предоперационной подготовки (обезболивание, обработка операционного поля) уточняют границы воспаленной десны, определяют глубину разреза (соответствует глубине карманов). Линию разреза отмечают водным раствором метиленового синего и йодсодержащим раствором (рис. 187).

Операция состоит из следующих этапов:

1) иссечение края десны с язычной (небной) и вестибулярной сторон параллельно десневому краю с учетом неравномерной глубины карманов (рис. 188);

2) удаление подцесневого зубного камня;

3) открытый кюретаж грануляций и патологически измененной кости альвеолярного отростка (рис. 189);

4) остановка кровотечения;

5) введение лиофилизированной костной муки в операционную рану;

6) депонирование и аппликация лекарственных средств (рис. 190).

Недостатками операций являются обнажение шеек зубов, межзубных пространств; иссечение всех десневых сосочков в области операционного поля образует косметический дефект, после операции часто развиваются гиперестезии обнаженных корней от температурных, химических и тактильных раздражителей.

Лоскутные операции проводятся для ликвидации пародонтальных карманов и коррекции дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти.

Показаниями к лоскутной операции являются пародонтит средней и тяжелой степени при глубине пародонтальных карманов более 5 мм, деструкция костной ткани не более чем на 1/2 длины корня зуба, истонченная и фиброзно измененная десна.

При лоскутных операциях, после гингивотомии отслаивается и формируется слизисто-надкостничный лоскут с язычной (небной) и вестибулярной сторон.

Различают полные и расщепленные пародонтальные лоскуты. Полный лоскут включает эпителий, соединительную ткань, надкостницу, расщепленный - состоит из эпителия и соединительной ткани. При одних операциях отпрепарированный лоскут укладывают на место, при других - перемещают в конце операции на новый участок.

Радикальная гингивэктмия (операция Видемана - Неймана - Цешинского) показана при наличии глубоких пародонтальных костных карманов с вертикальным типом деструкции кости, подвижностью зубов I-II степени, при истонченной десне.

Так же как и при простой гингивэктомии, после ирригации полости рта антисептическими растворами, обезболивания, обработки десневого края йодсодержащим раствором производят два вертикальных разреза до кости, ограничивающих операционное поле, от края десны по направлению к переходной складке (разрезы не должны проходить по вершине десневых сосочков). Затем тупо отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной и язычной (небной) сторон. Вестибулярный лоскут берут на крючки, язычный (небный) - отсепаровывают на глубину не более 0,5 см. Затем удаляют зубной камень, иссекают измененный край десны, грануляции, проводят кюретаж, сглаживают кость альвеолярного отростка, полируют цемент корня зуба. Операционное поле промывают антисептическими растворами, останавливают кровотечение, мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут, удаляя при этом измененный эпителий, затем укладывают лоскут на место, накладывают швы в каждом межзубном промежутке и на вертикальные разрезы (рис. 191-199).

В операцию одномоментно включают участок не более 6 зубов, оперировать желательно в стационарных условиях. Заживление происходит первичным натяжением, швы снимают на 6-7-й день. Недостатками операции являются обнажение шеек зубов, гиперестезия, снижение высоты альвеолярного края, обнажение межзубных промежутков.

Ряд лоскутных операций позволяет корригировать край десны, улучшает косметические результаты в области передних зубов. С этой целью слизисто-надкостничный лоскут расщепляют (разделяют) на две части, затем закрывают ими обнаженные шейки зубов и фиксируют швами в межзубных промежутках.

Существуют лоскутные операции, которые стимулируют репаративные процессы в пародонте. Для этих целей применяют костные трансплантаты: лиофилизированную костную муку, стружку, кость, хрящ, формализованную кость, брефокость, коллагеновый остеопласт, препараты крови, консервированную кровь, фибринный порошок, биопластмассу, биологически активные тампоны, тканевые трансплантаты (склера глаз, твердая мозговая обюлочка, ксеногенная брюшина) и др.

Предложена радикальная гингивэктомия с компактоостеотомией. За основу взята методика Видемана - Неймана - Цешинского. В каждом межзубном промежутке частично удаляют патологически измененную костную ткань, оставляют костные опилки с добавлением биологической антисептической пасты (БАП). Слизисто-надкостничные лоскуты швами из антисептического волокна летилана фиксируют на уровне десневого края. Рану закрывают повязкой, смоченной БАП. Швы снимают на 5-6-й день.

При радикальной гингивоостео-пластике дефекты кости заполняют лиофилизированной костной мукой, пропитанной кровью. Швы накладывают из полиамидной смолы, затем - бальзамическую защитную повязку на основе мази «Оксикорт».

Для остеогингивопластики на пародонте используют цельный кортикально-губчатый аллотрансплантат, консервированный в 0,5% растворе формалина.

При лечении пародонтита применяют также коллаост-комплексный препарат коллагена, костной муки и антибиотиков широкого спектра действия. Этот препарат похож на эластическую губку, легко моделируется по необходимой форме восстанавливаемого дефекта.

При пародонтите средней тяжести с успехом используют брефоос-теопласт на основе брефокости, полученный после гомогенизации, лиофилизации, обработки парами формальдегида и стерилизации в потоке гамма-лучей. Препарат пластичный, обладает бактерицидными и гемостатическими свойствами, стимулирует процесс регенерации костной ткани и др.

При пародонтите средней и тяжелой степени, сочетающемся с обнажением корня, укорочением уздечки, мелким преддверием рта и щечными тяжами, эффективна мукогингивоостеопластика, включающая устранение дефекта мягких тканей - гингивопластику; улучшение репаративной регенерации костной ткани - остеопластику; устранение аномалийного расположения мягких тканей - вестибулопластику и углубление свода.

Эффективна лоскутная операция с трансплантацией в костные па-родонтальные карманы комбинированного трансплантата на основе аллогенной костной муки и сорбента медицинского назначения полиметилсилоксана с иммобилизованными на нем противомикробными, противовоспалительными препаратами. После проводниковой анестезии, нанесения вертикальных разрезов и горизонтального по вершинам межзубных сосочков отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты, производят кюретаж костных карманов, деэпителизируют внутреннюю поверхность слизисто-надкостничных лоскутов, вводят комбинированный трансплантат и укладывают лоскуты на прежнее место, ушив их полиамидной нитью. На послеоперационный участок накладывают клеевую повязку, в состав которой вводят желе актовагина.

Операция показана при средней и тяжелой степени пародонтита.

Метод позволяет достигнуть восстановления костной ткани в пределах костных пародонтальных карманов, значительно продлить сроки ремиссии воспалительно-дистрофического процесса в тканях пародонта.

В последние годы для увеличения зоны прикрепления десны стали применять свободные аутотрансплантаты из слизистой оболочки. Ближайшие и отдаленные результаты после лоскутных операций характеризуются стойкой ремиссией патологического процесса с частичной регенерацией костной ткани альвеолярного отростка в пределах костных карманов.

При V-образном гингивите обнаженный корень закрывают хирургическим способом путем выкраивания слизисто-надкостничного лоскута из соседних тканей и перемещения его на область обнаженного корня (рис. 200).

Френулотомия - рассечение уздечки - применяется при укороченной уздечке языка. Проводится в грудном или раннем детском возрасте.

Операция простая: после общепринятой подготовки уздечку рассекают на необходимую глубину режущим инструментом у основания самой уздечки на границе со слизистой оболочкой дна полости рта и нижней поверхности языка.

Френулэктомия - иссечение уздечки языка или губы с перемещением ее, показана при короткой уздечке, препятствующей нормальному развитию губы, способствующей образованию диастем. Двумя полуовальными вертикальными разрезами иссекают уздечку, между центральными резцами проводят компактостеотомию, слизистую оболочку вокруг разреза мобилизуют, отсепарировав ее тупым путем, края раны сближают и зашивают наглухо (рис. 201, 202).

При невозможности сближения краев раны производят пластику слизисто-надкостничными треугольными лоскутами по Лимбергу (рис. 203).

При мелком преддверии рта и короткой уздечке проводят одновременно иссечение уздечки и углубление преддверия рта. После анестезии двумя сходящимися полуовальными разрезами до надкостницы в области места прикрепления уздечки формируют и отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут по направлению к верхушке корня на необходимую глубину (8-10 мм), край подшивают у свода вновь образованного преддверия к надкостнице. На слизистую оболочку губы накладывают 1-2 направляющих шва. Затем отсекают от надкостницы мышцы нижней губы и вместе со слизистой оболочкой перемещают и подшивают к надкостнице. На рану накладывают йодоформную повязку, рана заживает вторичнкм натяжением, эпителизация наступает через 10-14 дней (рис. 204).

Удаление зубов при болезнях пародонта имеет свои показания:

  • 1) резорбция костной ткани альвеолы, значительно превышающая 2/3 длины корня, подвижность зуба III степени;
  • 2) часто рецидивирующие и не поддающиеся лечению пародонтальные абсцессы;
  • 3) интоксикация из пародонтальных карманов, очагов, усугубляющих течение, особенно у больных с часто обостряющимися очагово-обусловленными заболеваниями;
  • 4) наличие околоверхушечных патологических очагов, не поддающихся лечению;
  • 5) угроза развития хрониосептического состояния;
  • 6) ортопедические показания для выбора рациональной конструкции шинирующего протеза.

В начальных стадиях образования пародонтального абсцесса тщательно промывают пародонтальный карман антисептическими растворами, назначают гипертонические полоскания, физиотерапевтические процедуры (УФО, лазеротерапия, высокочастотная и др.), противовоспалительные, десенсибилизирующие, болеутоляющие и другие средства. При отсутствии признаков рассасывания абсцесс вскрывают полулунным горизонтальным разрезом в месте наибольшего выпячивания или отслаивают десну тупым путем с помощью гладилки. Лечение проводится под проводниковой или инфильтрационной анестезией, позволяющей дополнительно снять зубные отложения, хорошо промыть рану и пародонтальный карман антисептическим раствором. Назначают антисептические полоскания, болеутоляющие препараты (рис. 205, 206).

Депульпирование зуба - одно из патогенетических методов лечения. При этом прерывается поток импульсов раздражения из патологически измененной пульпы при пародонтите и пародонтозе тяжелой степени, ослабляется нейродистрофический процесс в тканях пародонта, улучшается эффективность комплексной терапии, особенно при наличии глубоких костных пародонтальных карманов, при обострениях, протекающих с образованием одиночных и множественных абсцессов. Депульпирование показано также при подготовке к радикальным операциям и ортопедическому лечению.

Производят депульпирование преимущественно под проводниковой анестезией, можно одновременно нескольких зубов. После вскрытия полости зуба проводят экстирпацию и пломбирование всех корневых каналов твердеющим корневым пломбировочным материалом до уровня верхушечного отверстия. Для удаления пульпы можно использовать диатермокоагуляцию: она исключает кровоточивость пульпы.

Депульпирование зубов разрушает симпатические связи между нервными структурами пульпы и пародонта, способствуя снижению повышенного содержания ацетилхолина, который активно участвует в резорбции альвеолярной кости при заболеваниях пародонта.

После лечения улучшается состояние больного, на длительное время наступает ремиссия, интенсивнее протекают процессы реабилитации (рис. 207).

Удаление зуба - самое распространённое стоматологическое хирургическое вмешательство. Оно имеет свои особенности и отличается от всех известных в хирургии методов. При этом происходит нарушение целостности СОПР, циркулярной связки зуба, надкостницы, сосудов, нервов и костной структуры лунки.
При проведении операции следует учитывать то обстоятельство, что, даже если она проводится с минимальной травмой, в организме человека происходят значительные изменения. Страх перед операцией и обстановка в стоматологическом кабинете обычно вызывают отрицательные эмоции. Эта на первый взгляд не очень объёмная операция может приводить к временным нарушениям функции центральной нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Также происходят изменения в эндокринной системе, что сказывается на течении послеоперационного периода.
Операция удаления зуба выполняется в уже инфицированных тканях ротовой полости, где активно представлена резидентная микрофлора.
После операции удаления зуба наступают анатомо-функциональные изменения не только в том участке альвеолярного отростка (части) челюсти, где производилось вмешательство, но и в области соседних зубов, на уровне антагонистов, нарушаются окклюзионные соотношения с зубами противоположного зубного ряда. При удалении значительного количества зубов снижается жевательная эффективность, возможно нарушение речи, возникают косметические дефекты.
Современная медицина и стоматология, в частности, диктуют принципы максимального сохранения тканей и органов при проведении лечения. В то же время стремление сохранить зубы не даёт права пренебрегать тем, что своевременное устранение очагов хронической инфекции, которыми они являются, позволит избежать распространения её на окружающие образования. Следует также учитывать возможное распространение инфекции на различные системы и органы всего организма.

Все вышесказанное даёт основание полагать, что операцию удаления зуба следует выполнять в щадящем режиме, по строго определённым показаниям, с учётом положительных и отрицательных последствий этого вмешательства.


Показания и противопоказания к удалению зубов

Показания и противопоказания к удалению зуба могут быть общими и местными. К общим показаниям относят: хрониосепсис, одонтогенную хроническую интоксикацию, развившиеся в результате распространения инфекции из одонтогенного воспалительного очага, особенно при безуспешности эндодонтического лечения. К общим противопоказаниям относят: острые заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания крови и т.д.


Показания к удалению временных (молочных) зубов

Молочные зубы, не поражённые патологическим процессом, следует сохранять до прорезывания постоянных. Показания к удалению временных зубов:

Зубы с полностью рассосавшимися корнями, при их расположении в десне;
. наличие воспалительных очагов в области периапикальных тканей молочных зубов, которые могут вызвать поражение зачатков постоянных зубов;
. временные зубы, являющиеся причиной развития септического состояния.

Противопоказания к удалению временных зубов

В тех случаях, когда отсутствует зачаток постоянного зуба, удалять временный зуб не следует, так как в течение нескольких лет он может выполнять функцию постоянного.
Не следует удалять временные зубы в раннем возрастном периоде, так как в дальнейшем это может привести к дистопии постоянных зубов и другим анатомическим нарушениям.


Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов

Современная медицина предполагает максимально бережное отношение к органам и системам организма. В то же время чрезмерное желание сохранить сомнительные зубы (разрушенные зубы, зубы с проведённым и неэффективным консервативным лечением) может быть причиной развития тяжёлых соматических заболеваний и состояний (миокардит, эндокардит, ревматизм, артрит, миозит, пиелонефрит и др.).

Местные показания к удалению зуба могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютным показанием к удалению зуба является не поддающийся консервативной терапии гнойный воспалительный процесс в периапикальных тканях, при котором имеется опасность развития , абсцесса или флегмоны, лимфаденита и др.

Относительными показаниями к удалению зуба являются следующие:

. невозможность консервативной терапии из-за значительного разрушения коронки зуба или непроходимости каналов;
. перфорация инструментом корня зуба;
. безуспешность консервативных лечебных мероприятий по поводу периодонтита у многокорневых зубов;
. зубы, располагающиеся в щели перелома челюсти;
. зубы, вовлеченные в воспалительный процесс при специфических заболеваниях (сифилис, актиномикоз, туберкулёз);
. причинные зубы, вызвавшие воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе;
. зубы III-IV степени подвижности при пародонтите;
. сверхкомплектные зубы в случае затруднения прорезывания;
. при наличии травмы слизистой оболочки зубом;
. ретенированные и дистопированные зубы при наличии в области их патологических процессов (костная деструкция, киста и др.);
. эстетические показания для удаления при невозможности ортопедического или ортодонтического лечения;
. премоляры или третьи моляры при ортодонтическом смещении фронтальных групп зубов;
. невозможность функционального использования разрушенного зуба для протезирования;
. зубы, смещенные по оси или в сторону дефекта при отсутствии антагониста.

Противопоказания к удалению постоянных зубов всегда относительные, за исключением тех случаев, когда удаление зубов должно осуществляться по жизненно важным мотивам.

Противопоказания к удалению постоянных зубов делятся на общие и местные.


Общие противопоказания к удалению:

Инфекционные заболевания в острую стадию развития (грипп, ОРВИ, ангина, дифтерия, гепатит А и т.п.);
. системные заболевания крови: лейкоз, лейкемия, агранулоцитоз, гемофилия и пониженная свертываемость крови, болезнь Верльгофа и др.;
. беременность до 3-го и после 7-го мес;
. менструация (за 2-3 дня до и спустя такой же срок после неё);
. эндокринные заболевания в стадии декомпенсации;
. диабетическая кома;
. гипо- и гипертиреоз в стадии обострения;
. заболевания сердечно-сосудистой системы в состоянии обострения или декомпенсации: острый инфаркт миокарда, стенокардия покоя, гипертонический криз, различные виды аритмий и т.д.;
. органические и функциональные поражения нервной системы: острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит;
. эпилепсия, психозы, инсульт в острой стадии, черепномозговая травма, опухоли головного мозга и др.;
. психические заболевания в стадии обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз);
. острые заболевания паренхиматозных органов.

Наличие общих соматических заболеваний, препятствующих удалению зуба, не может быть противопоказанием длительное время. После купирования острой стадии, консультации специалиста и соответствующей клинической подготовки (лучше в условиях стационара) возможно удаление зуба по жизненным показаниям.


Местные противопоказания к удалению:

Острое герпетическое поражение СОПР, красной каймы губ и кожи;
. язвенные гингивиты и стоматиты;
. расположение зуба в зоне злокачественной или сосудистой опухоли.

В последнее время операцию по удалению зубов проводят только в самом крайнем случае, обычно, когда больной зуб может стать причиной серьезных осложнений.

Современные технологии в стоматологии позволяют сохранить зуб с использованием всевозможных методик: кариес можно залечить, убрать воспаление, даже реплантировать зуб на прежнее место. Конкретное решение об удалении или сохранении зуба часто зависит от совокупности факторов.

Показания к удалению зубов могут быть следующие:

  • хронический периодонтит в стадии обострения, когда нельзя провести отток продуктов воспаления иным путем,
  • непроходимость корневых каналов,
  • выраженная подвижность зубов III и IV степени,
  • наличие зубов, которые сами могут вызывать кисты, воспаления или невриты тройничного нерва.
  • многокорневые зубы, являющиеся причиной одонтогенного остеомиелита, что способствует оттоку экссудата и лучшему лечению остеомиелита в целом.
  • гаймориты в острой стадии.
  • сочетание хронического периодонтита и аутоиммунных заболеваний (например, ревматизма), что может привести к хронической интоксикации и усугублению аутоиммунной патологии.
  • всевозможные воспалительные процессы, в случае невозможности излечения: одонтогенные гнойные периоститы, флегмоны, околочелюстные абсцессы, гнойные лимфадениты, гнойные лимфадениты, синуситы верхнечелюстных пазух.
  • при подгонке съемного зубного протеза, когда в процессе протезирования приходится удалять зуб для создания наиболее удобного зубного протеза.
  • сверхкомплектные зубы, значительно выдвинутые из лунки с обнажением корней, а также зубы, сильно разрушенные, которые нельзя использовать в качестве опоры при протезировании.
  • неправильно расположенные сверхкомплектные зубы (например, погруженный зуб мудрости).
  • затрудненное прорезывание зубов мудрости, так как высок риск развития флегмоны.
  • зуб постоянно травмирует язык или слизистую оболочку щеки, мешает нормальному прикусу - в случае невозможности устранения этого дефекта механическим подтачиванием.
  • травмы челюсти, когда зубы, находящиеся на линии перелома, мешают корректному составлению обломков и являются проводником инфекции,.
  • при ортодонтическом лечении неправильного прикуса в целях освобождения места для перемещения зубов.

Молочные зубы, даже разрушенные, лучше сохранять до прорезывания постоянных. Однако, при периодически обостряющемся воспалительном процессе, если молочные зубы мешают прорезыванию постоянных, а также зубы у ребенка, родившегося с зубами- лучше удалить.

Все вышеперечисленные показания к удалению зуба, когда имеются воспаления в периодонте и костях, относятся к абсолютным, остальные – к относительным.