На сканограммах эндометриоз мочевого пузыря выглядит как образование в виде округлой, реже овальной формы, средней или повышенной эхогенности в основном губчатой структуры.

Его размеры варьируют от 0,5 до 4 см. Контур образования в основном ровный, бугристость наблюдают приблизительно в 1/4 наблюдений, причем это отмечается преимущественно при больших размерах образования.

В единичных случаях внутри образования могут выявляться небольшие кистозные включения.

В значительном числе наблюдений на основании только эхографической картины невозможно провести дифференциальную диагностику эндометриоза с опухолью мочевого пузыря.

На сканограммах эндометриоз уретры определяется как образование овальной формы, небольших размеров, повышенной эхогенности, губчатой структуры, характеризующееся четким и ровным контуром.

Клиническая и ультразвуковая картина заболевания позволяют диагностировать эндометриоз практически во всех наблюдениях.

Эндометриоз мочеточников

Данную локализацию эндометриоза считают серьезной патологией, поскольку она может повлечь за собой стенозирование мочеточника с последующим развитием гидроуретера и гидронефроза, приводящих к потере почки.

Эндометриоз, как правило, поражает мочеточники вторично. Чаще всего это происходит при эндометриозе , реже — при распространении процесса из позадишеечного очага и перешейка матки. Кроме того, возможно поражение мочеточников в результате приживления и разрастания элементов эндометрия, попадающих с менструальной кровью на брюшину таза в зоне прохождения мочеточников. Первичное поражение мочеточников встречают редко.

Следует отметить, что если эндометриоз располагается в нижних отделах мочеточника, то его диагностика обычно не представляет значительных трудностей. При указанной локализации он может быть обнаружен с помощью трансвагинального или трансабдоминального датчика при условии хорошего наполнения мочевого пузыря.

Чаще всего эндометриоз указанной локализации обусловлен его прорастанием со стороны матки.

В таких случаях эндометриоз мочеточника определяется как образование повышенной эхогенности и губчатой структуры с четким и ровным контуром. Размеры образования, как правило, небольшие и не превышают в диаметре 1,5 см. Наряду с этим обычно отмечаются мегауретер и гидронефроз.

Если очаг эндометриоза небольшой и не располагается в непосредственной близости от устья мочеточника, то эхографическая диагностика представляет значительные трудности, поскольку невозможна его четкая визуализация. При указанной локализации очаг эндометриоза можно обнаружить на основании выявления расширенного мочеточника выше места его сужения либо в случае введения в него катетера, который может стать ориентиром для визуализации мочеточника и определения зоны поражения.

В этих случаях он обычно изображается как небольшое образование овальной или неправильной формы, анэхогенное, с неровным и не всегда четким контуром.

Во всех случаях эндометриоза мочевого пузыря процесс развивался вторично, чаще всего на фоне распространенных инфильтративных форм наружного эндометриоза. В четверти случаев эндометриозный инфильтрат располагался в области дна и задней стенки мочевого пузыря.

Характерные МР-признаки эндометриоза мочевого пузыря:

• локальное утолщение стенки мочевого пузыря;
• единичные и/или множественные мелкие очаги или крупные узлы, по МР-характеристикам аналогичные эндометриоидной ткани, с четкими ровными и бугристыми контурами;

Поражение эндометриоидным процессом мочеточников с признаками частичной или полной обструкции на МР-томограммах определяется в результате их вовлечения в рубцово-спаечный процесс или при обнаружении эндометриоидного инфильтрата в околоматочной подкожной жировой клетчатке, который проявляется в виде образования неоднородной структуры с неровными контурами, гетерогенными зонами, очагами и мелкими кистами.

Динамическая МР-урография позволяет дифференцировать уровень обструкции мочеточника, протяженность, проследить проксимальные отделы мочеточника, ЧЛС и оценить сопутствующие осложнения - гидронефроз, гицрокалликоз, мегауретер.

Признаки вовлечения в инфильтративный процесс мочеточников были выявлены на фоне инфильтративного эндометриоидного процесса в параметрии; нарушения уродинамики могут возникнуть как следствие спаечного процесса по периферии эндометриоидной кисты яичника.

Болезни мочеполовой системы болезненные и доставляют много дискомфорта. Эндометриоз мочевого пузыря у женщин - одно из самых редко встречающихся, но тяжелых заболеваний. Заболевание локализуется на интимных органах или же за их пределом, как в случае с мочевым пузырем. Проблема не встречается у мужчин и поражает только представительниц слабого пола.

Этиология

Мочевой пузырь у женщины выполняет главную роль при выведении урины из организма, а эндометрий - клеточная оболочка матки, расположена рядом с пузырем и при любых патологических изменениях в первую очередь поражает мочевик. Патология связана с развитием новых клеток на внешней поверхности эндометрия. Размер новообразований варьируется от 4-5 мм до 7-9 см. Новые клетки достигают размеров опухолей, сжимающих мочевой пузырь. Медики придерживаются разных теорий возникновения эндометриоза:

• Теория имплантационных изменений. Клетки попадают в мочевик, проходя по маточным трубам.
• Эндометриального происхождение. Клетки образуются в мочевом пузыре после хирургического вмешательства, из-за поврежденной слизистой оболочки матки.
• Эмбрионального развития. Клетки проникают в мочевик во время внутриутробного развития плода.
• Метапластических изменений. Клетки меняют структуру и трансформируются в эндометрий.

Эндометриоз пузыря чаще диагностируется у женщин в репродуктивном возрасте: от 18 до 45 лет, только 3% женщин в период климакса сталкиваются с такой проблемой. Новообразования связывают с гормональными переменами, но причинами также могут быть:

• инфекции мочеполовой системы;
• ошибки во время операций органов малого таза;
• низкий иммунитет;
• несбалансированное питание;
• поздняя беременность.

Виды эндометриоза

Генитальная форма болезни не распространяется на окружающие органы.

Эндометриоз мочевого пузыря - женское заболевание, которое протекает в двух формах:

• Генитальной. Заболевание распространяется на яичники, тазовую полость и миометрий (мышечная ткань матки, состоящая из клеток - миоцитов).
• Экстрагенитальной. Эндометрий разрастается за границами половых органов и не повреждает их. В зависимости от того, какой орган малого таза зацеплен, определяется симптомокомплекс проблемы.

Патологические симптомы

В зависимости от того, как проявляются симптомы заболевания и на какой стадии развития находится болезнь подбирается соответствующее лечение. Выделяют 4 этапа развития эндометриоза, представленных в таблице:

Стадии	Симптоматика
1	Небольшие наросты, неглубоко расположенные
2	Увеличение количества новообразований
	Прикрепление наростов к стенкам мочевого пузыря
3	Прорастание стенок мочевого пузыря новообразовавшимися клетками
	Образование спаек в брюшной полости
4	Поражение тканей всего мочевого пузыря
	Уплотнение имеющихся спаек

Часто эндометриоз «замирает» на одной из стадии и он переходит в хроническую форму.

Симптомы эндометриоза похожи на другие заболевания мочеполовой системы, но при первом их появлении необходимо обращаться к врачу:

При таком заболевании наблюдается тяжесть внизу живота.

• болевые приступы за несколько дней до и несколько дней после менструации;
• болезненное мочеиспускание;
• недержание мочи;
• кровяные выделения при мочеиспускании, мутный цвет урины;
• повышение массы и отечность тела;
• ощущение тяжести внизу живота.

Диагностика эндометриоза мочевого пузыря

Чтобы поставить правильный диагноз, врач проводит большое количество исследований. Диагностика начинается со сбора анамнеза, который включает в себя:

• исследование наследственности;
• установление количества абортов, родов;
• наличие/отсутствие хронических патологий мочеполовой системы;
• инфекционные заболевания мочеполовой системы;
• течение и длительность менструаций.

После опроса осуществляется ультразвуковая диагностика органов малого таза. При необходимости может быть назначено общее лабораторное исследование крови и урины, анализ гормонов. Специалисты часто используют инструментальные методы исследования:

• Гистероскопию. Осмотр половых органов изнутри при помощи специальных инструментов.
• Цитоскопию. Цитоскоп вводится во влагалище и проводится обследование мочевого пузыря.
• МРТ. Исследование органов малого таза посредством компьютерной техники. Проводится в особенно сложных случаях эндометриоза.

Лечение эндометриоза

При подборе препарата врач опирается на множество факторов.

Подобрать медицинские препараты, чтобы вылечить эндометриоз мочевого пузыря может только специалист. При выборе средств учитывается ряд факторов:

• возраст женщины;
• этап развития заболевания;
• наличие сопутствующих патологий;
• локализация и размер поражения;
• отягощенный гинекологический анамнез;
• наличие аллергических реакций;
• возможность/невозможность будущей беременности.

Эндометриоз является распространенным заболеванием, встречается у 10–25 % женщин . Эндометриоз – разрастание ткани, функционально и морфологически подобной нормальному эндометрию, с повышенным локальным образованием эстрогенов. Сопутствующий воспалительный процесс, иммунологическая дизрегуляция, ингибирование апоптоза, активация ангиогенеза – патогенетические факторы, способствующие выживанию и росту эндометриоидных имплантов . В последние годы экстрагенитальный эндометриоз привлекает повышенное внимание онкологов всего мира, так как эндометриоидные импланты, располагаясь в прямой и ободочной кишке, стенке мочевого пузыря (МП) и мочеточника, симулируют раковые опухоли этих органов . Эндометриоз МП, встречаясь относительно редко, недостаточно известен и изучен онкоурологами и урологами. Согласно данным R. L. Fein и B. F. Horton , первый случай эндометриоза МП наблюдал Judd в 1921 г. К 1960‑м годам в мировой литературе было описано лишь 77 наблюдений .

В конце XX в. преобладали описания единичных казуистических случаев . К 2015 г. в мировой литературе мы нашли описание 384 достоверных случаев эндометриоза МП. Некоторые авторы , полагая, что далеко не все случаи заболевания попадают на страницы печати, считают, что частота поражения МП эндометриозом значительно больше и составляет 1–12 % всех локализаций эндометриоза. Так, J. Fianu и соавт. наблюдали 17 больных эндометриозом МП, развившимся после медицинских абортов . В. П. Баскаков и соавт. лечили 18 больных этим заболеванием, из которых у 9 эндометриоз был врожденным . А. М. Хачатрян и соавт. диагностировали эндометриоз МП у 17 больных, сочетание эндометриоза МП и мочеточников – у 5 . Из общего числа заболеваний эндометриозом мочевой системы в 84 % случаев поражается МП, реже (10 %) – мочеточники, остальные случаи приходятся на почки и уретру . Заболевают женщины преимущественно в возрасте от 25 до 50 лет . Однако в 1971 г. впервые было описано наблюдение эндометриоза МП у мужчины . У 80‑летнего больного раком предстательной железы, в течение 11 лет после простатэктомии получавшего эстрогенотерапию, была удалена опухоль из МП, гистологически оказавшаяся эндометриозом. Эндометриоз МП представляет собой гетеротопическое разрастание в пузырной стенке ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию . У этого процесса есть 2 пути развития . Согласно дизонтогенетической теории эндометриоидная ткань в МП развивается из аномально расположенных эмбриональных зачатков (в частности, мюллерова протока), из которых в процессе эмбриогенеза должен формироваться эндометрий.

Согласно транслокационной теории возможен перенос частиц эндометрия с менструальной кровью из полости матки через трубы с имплантацией на наружном, покрытом брюшиной слое пузырной стенки . Иногда при аденомиозе эндометриоидная опухоль передней стенки матки непосредственно прорастает заднюю стенку МП . Чаще происходит транслокация эндометрия при хирургических вмешательствах на матке (аборты, диагностические выскабливания матки, ручное обследование матки после родов, кесарево сечение). Хирургическая травма эндометрия может стать причиной попадания элементов слизистой оболочки матки в ток крови и лимфы и гематогенного или лимфогенного распространения их в другие органы, в том числе в МП . Под влиянием функции яичников в мочепузырном очаге эндометриоза происходят циклические превращения, сходные с изменениями в слизистой оболочке матки . Макроскопически эндометриоз МП чаще всего имеет форму узла . Консистенция узла плотная, что объясняется развитием вокруг очагов и гнезд эндометриоидной ткани инфильтративно-рубцовых изменений в результате проникновения в ткани менструальноподобных кровянистых выделений, про- теолитических и липолитических ферментов, выделяемых очагами эндометриоза .

Описание собственных наблюдений

В клинике урологии и онкоурологии Пермского государственного медицинского университета с 1986 по 2015 г. мы наблюдали 3 больных эндометриозом МП, что составило 0,007 % от общего числа (42 280) больных женского пола. Соотношение заболевания эндометриозом МП к раку этого органа у женщин составило 1:84. Больная А., 35 лет, в течение 3 лет – диспареуния, дисменорея и тупые боли над лоном, появляющиеся перед и во время менструаций. Беременности в возрасте 19–24 лет (1 роды, 2 аборта), с 25 лет не беременела при регулярной половой жизни. В многочисленных анализах мочи лишь однократно отмечены эритроциты до 8 в поле зрения. Лейкоцитурия отсутствовала. При цистоскопии в межменструальном периоде обнаружена незначительная гиперемия на задней стенке МП. При магнито-резонансной томографии (МРТ) обнаружен опухолевый узел 2,5×2,0 см в стенке МП, поставлен диагноз: рак мочевого пузыря (РМП). В сентябре 2010 г. при госпитализации и при бимануальной пальпации и влагалищном исследовании отмечена незначительная болезненность со стороны МП. Анализ мочи в норме. При цистоскопии на 3 см выше межмочеточниковой складки на 6 ч циферблата обнаружен безворсинчатый узел с гиперемированной слизистой оболочкой над ним.

Предоперационный диагноз: РМП T2N0M0. При операции обнаружен плотный узел диаметром 2,5 см, не вызывающий сомнений в наличии инфильтрирующего РМП. Узел значительно вдавался в просвет МП и прорастал 2 / 3 пузырной стенки, не захватывая ее наружного слоя. Гиперемированная слизистая оболочка над образованием имела два синеватых «глазка». Выполнена резекция МП, отступя от краев опухоли на 2,0 см на всю толщу стенки. При гистологическом исследовании установлен эндометриоз МП. Назначено гормональное лечение эндометриоза. После операции боли и другие жалобы исчезли. Осмотрена в сентябре 2014 г. (через 4 года после операции): чувствует себя здоровой, показатели мочи, ультразвукового исследования (УЗИ) МП и цистоскопии – без патологии, при контрольной МРТ опухолевые узлы в стенке МП отсутствуют.

Больная Л., 42 лет, госпитализирована 15.03.1996 с правосторонней почечной коликой. Страдает генитальным эндометриозом с 1981 г., в 1982 г. по поводу эндометриоза проведена резекция яичника. Беременность, завершившаяся родами в 1979 г., затем наступило вторичное бесплодие. Почечная колика купирована катетеризацией правого мочеточника. При обследовании установлены наружное сдавление средней трети правого мочеточника инфильтратом, уретерогидронефроз справа. При люмботомии справа в забрюшинном пространстве на уровне перекреста мочеточника с подвздошными сосудами и несколько выше обнаружено 2 плотных округлых образования диаметром 7 и 8 см, которые сдавливали мочеточник. Выполнены иссечение образований в пределах здоровых тканей и уретеролиз. Макроскопически каждое из удаленных образований имело строение кисты с псевдокапсулой, с густым содержимым шоколадного цвета. Гистологически: эндометриоидные кисты. В 2005 г. в связи с макрогематурией при амбулаторной цистоскопии поставлен диагноз: РМП. При госпитальной цистоскопии перед менструацией на задней стенке МП обнаружен выбухающий в просвет участок диаметром 1 см с гиперемией и мелкими синеватыми кистами. Выполнена трансуретральная резекция (ТУР). При гистологическом исследовании: эндометриоз МП. В дальнейшем больная получала гормональную терапию по поводу эндометриоза. В 2009 и 2013 гг. при цистоскопии и МРТ патологии со стороны МП и мочевых путей не установлено.

Больная Б., 38 лет, госпитализирована 1.11.2004 с жалобами на частое болезненное мочеиспускание и тяжелые боли в гипогастрии во время менструаций в течение 5 лет. В межменструальном периоде чувствует себя здоровой. При амбулаторной цистоскопии в МП обнаружена опухоль необычного вида с темно-красными кистами на поверхности. Диагноз: РМП. Из анамнеза: менструации – с 13 лет, по 6 дней через 28 дней, обильные и резко болезненные. Не замужем. Половой жизнью живет с 20‑летнего возраста, однако беременностей не было. У гинеколога наблюдается нерегулярно, по поводу бесплодия не обследовалась и не лечилась. Анализ мочи: лейкоциты 0–1 в поле зрения. Посев мочи: роста бактериальной флоры нет. При 3‑кратном цитологическом исследовании осадка мочи атипические и раковые клетки не обнаружены. Обзорная и экскреторная урография показала: расширения чашечно-лоханочной системы почек и обоих мочеточников нет. На цистограмме: в просвет МП по задней стенке вдается больших размеров типичный для рака опухолевый узел с неровными мелкозубчатыми контурами. При цистоскопии 5.11.2004 (за 6 дней до менструации): значительно выше межмочеточниковой складки на задней стенке МП расположено опухолевидное образование больших размеров на широком основании. Поверхность опухолевого узла малинового цвета, покрыта мелкими синеватыми кистозными образованиями. Устья мочеточников расположены обычно и отстоят на большом расстоянии от опухолевого узла. При УЗИ мочевого пузыря обнаружено опухолевидное эхоположительное негомогенное образование размером 4,0 см, задняя стенка МП утолщена до 9 мм (рис. 1).

9.11.2004 срединным разрезом между лоном и пупком обнажен и вскрыт МП. На задней стенке МП по средней линии обнаружено опухолевидное образование размерами 4,0×3,0×2,5 см, расположенное значительно выше межмочеточниковой складки. Опухоль имеет форму узла на широком основании, плотную консистенцию, неровную поверхность малинового цвета с мелкими кистами, наполненными багрово-синюшным содержимым. Внешне опухоль имеет характерный эндометриоидный вид. Вскрыта брюшина и проведена ревизия брюшной полости. Несколько увеличенная матка рыхло спаяна своей передней поверхностью с задней стенкой МП. В области перешейка матка вплотную подходит к прямой кишке, пальпаторно в этом месте определяется опухолевидный узел 2×2×2 см. Яичники и трубы без патологии. Передняя поверхность матки относительно свободно отделена от задней стенки МП. Последний мобилизован до передней стенки влагалища. Установлено, что опухоль МП не прорастает насквозь пузырную стенку, наружная часть последней гладкая, без эндометриозных изменений. После катетеризации мочеточников участок задней поверхности матки и плотный эндометриоидный ретроцервикальный узел острым путем отделены от передней стенки прямой кишки. Целость последней не нарушена, признаков эндометриоза на кишке нет. Выполнена тотальная экстирпация матки с трубами. При тщательной ревизии брюшной полости других очагов эндометриоза не выявлено. Проведена резекция МП, отступя от края пузырной опухоли на 3 см во все стороны. Дефект МП ушит нитью полисорба 3 / 0. МП дренирован надлобковым катетером.

Гистологическое исследование опухоли МП: в пузырной стенке на 2 / 3 ее толщи (от слизистой оболочки до глубокого мышечного слоя) определяются островки железистых крипт, выстланные призматическим эпителием, и окруженные густой крупноклеточной стромой (рис. 2–5). Часть крипт – с кистозным превращением. Эндометриоидная опухоль МП не захватывает наружную часть толщи пузырной стенки. Гистологически в мышечной оболочке стенки матки выявлены множественные очаги эндометриоза (фибромиома матки отсутствовала), ретроцервикальный узел имеет типичное для эндометриоза строение. Окончательный диагноз: эндометриоидная болезнь; генитальный эндометриоз с поражением матки (аденомиоз) и ретроцервикальной области; экстрагенитальный эндометриоз с поражением МП. Послеоперационный период протекал гладко. Заживление раны первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии 24.11.2004. В дальнейшем амбулаторно назначен 6‑месячный курс даназола. Обследована в клинике через 17 мес после операции (апрель 2006 г.). Здорова.

Анализ данных литературы и обсуждение

На основании 3 собственных наблюдений и анализа 384 случаев эндометриоза МП, описанных в литературе, с учетом мнений отечественных и зарубежных авторов рассмотрим вопросы клиники, диагностики, дифференциальной диагностики с раком и лечения эндометриоза МП. Характерными симптомами эндометриоза МП являются ощущение тяжести и боли в низу живота, в глубине малого таза, учащенное болезненное мочеиспускание и гематурия, которые возникают перед началом и во время менструации . По мнению некоторых авторов, симптомы эндометриоза неспецифичны и выраженность их зависит от локализации и размера эндометриоидного инфильтрата . По данным C. V. Comiter, в 30 % случаев болезнь протекает бессимптомно и выявляется случайно при МРТ, КТ или УЗИ мочевого пузыря и малого таза . А. М. Хачатрян и соавт. наблюдали симптомы заболевания лишь у 8 из 17 больных эндометриозом МП, у остальных больных заболевание протекало латентно и выявлено при МРТ малого таза, проводимого по поводу генитального эндометриоза . Циклическая макрогематурия наблюдается у 22– 70 % больных .

В. П. Баскаков и соавт. считают, что макрогематурия появляется в случаях, когда эндометриоидная опухоль прорастает из толщи пузырной стенки в просвет МП с деструкцией слизистой оболочки . Иногда анализы мочи оказываются совершенно нормальными . Циклическая макрогематурия (появление крови в моче перед и во время менструаций) – патогномоничный симптом эндометриоза МП . При РМП макрогематурия никогда не имеет циклического характера, связанного с менструацией, появляется уже на ранних стадиях заболевания, в то время как боли и дизурия обнаруживаются поздно и преимущественно только в запущенных случаях. Эндометриоз МП, как правило, имеет вид плотного опухолевого узла и поэтому нередко симулирует рак. По данным А. М. Хачатрян и соавт., УЗИ оказалось информативным лишь у 4 из 14 больных , при этом распознать этиологию узла (эндометриоз или рак) не представлялось возможным. МРТ – значительно более информативный метод диагностики эндометриоза МП . Информативность МРТ при эндометриозе МП, по данным А. М. Хачатрян и соавт., составила 82 %, в том числе у 6 больных удалось диагностировать эндометриоидные инфильтраты в пузырной стенке (при размере их свыше 1 см) .

По мнению ряда авторов, для ранней диагностики вовлеченности в процесс мочевых путей, необходимо всем больным генитальным эндометриозом включать в план исследования МРТ малого таза . Хорошо выявляя опухолевидные инфильтраты в стенке МП, МРТ, тем не менее, не позволяет надежно дифференцировать природу этого образования (эндометриоз или рак) . На сегодняшний день дифференцировать эндометриоз и РМП с помощью цистографии, УЗИ, КТ и МРТ очень трудно и часто невозможно . Основным методом дифференциальной диагностики является цистоскопия . Цистоскопическая картина варьирует в зависимости от гормональной фазы, размеров эндометриоза и глубины врастания в стенку МП. Обычно на дне, задней стенке МП или треугольника Льето обнаруживают опухоль на широком основании, в верхних слоях которой видны небольшие (2–5 мм) кистозные образования. Цвет кист бывает различен – багрово-синюшный, фиолетовый, голубоватый, темно-красный или даже черный . Слизистая оболочка МП в этой зоне отечна, гиперемирована. Реже наблюдаются полиповидные разрастания, напоминающие папиллому.

Во время менструации кисты увеличиваются в размерах, переполняются кровью, приобретают темно-красный цвет, в редких случаях даже удается увидеть выделение менструальной крови из кист. Проведение цистоскопии во время менструации при эндометриозе затруднительно, так как введение необходимого количества промывной жидкости вызывает у больной неприятные ощущения и боли. По окончании менструации кистозные или полиповидные образования постепенно бледнеют и становятся менее заметными, уменьшается отечность слизистой оболочки . Рекомендуется наблюдение за цистоскопической картиной в динамике в течение менструального цикла, как в межменструальном периоде, так и непосредственно во время менструации .

Ценным дополнительным методом диагностики является лапароскопия , которая позволяет узнать состояние матки, яичников, выявить эндометриоидную опухоль наружного слоя пузырной стенки, обнаружить очаги эндометриоза в брюшной полости. При уретеропиелоскопии диагностируются очаги эндометриоза в мочеточнике, которые могут сочетаться с поражением МП . По нашему опыту и данным литературы , эндометриоз мочевого пузыря, как правило, приходится оперировать отнюдь не гинекологам, а онкоурологам и урологам. Ведь многие больные идут на операцию с диагнозом РМП . При этом бывают случаи, когда ставится диагноз эндометриоза, а на операции обнаруживается РМП . Поэтому онкоурологи должны хорошо знать вопросы хирургического лечения эндометриоза МП и мочевых путей. До сих пор идут ожесточенные споры о том, какую операцию предпочесть при эндометриозе МП – ТУР или открытую трансвезикальную резекцию. Преимущества ТУР – малая инвазивность и быстрота. Поэтому многие следуют рекомендации J. Iwano и G. Ewing проводить именно ТУР .

Однако из гинекологической практики известно, что электрохирургическое вмешательство и нерадикальное удаление эндометриоза, как правило, приводят к еще более выраженному его разрастанию . Одной из характерных особенностей эндометриоза, в том числе мочепузырной локализации, является отсутствие вокруг него капсулы . Помимо хорошо выраженных и визуально заметных очагов эндометриоза, в окружающих тканях могут находиться небольшие эндометриоидные участки с маловыраженными циклическими превращениями. Именно из этих участков в случаях нерадикального удаления очагов эндометриоза происходит его рецидивное разрастание . В просвет МП выступает лишь часть эндометриоидного узла, большая часть его глубоко инфильтрирует стенку или прорастает насквозь. Невозможность при ТУР оценить глубину поражения стенки МП приводит к частым перфорациям его при этом вмешательстве . Суммируя данные литературы, можно заключить, что ТУР показана при размере эндометриоидного инфильтрата до 1,0–1,5 см и его распространении от слизистой до середины мышечного слоя. Изолированный эндометриоз МП встречается редко, преобладают случаи сочетанного и распространенного эндометриоза с вторичным поражением МП . Трансуретральный доступ не позволяет получить какого‑либо представления о действительном распрастранении процесса и не помогает решению вопроса о тактике дальнейшего лечения больных . Открытая операция дает возможность провести «сквозную» резекцию МП, более радикально удалить пузырный очаг эндометриоза, а также ревизовать органы малого таза и брюшной полости и при выявлении показаний провести вмешательство на матке, яичниках и других пораженных органах.

В последнее время получает распространение перспективный мини-инвазивный метод лапароскопического удаления очагов эндометриоза . Особое значение он имеет при сочетанном эндометриозе, когда, помимо эндометриоза МП, диагностируются поражения генитальных органов, разных отделов кишечника, париетальной брюшины, стенок малого таза, забрюшинного пространства . Лапароскопический метод показан при наружном эндометриозе МП, когда эндометриоидный узел расположен в наружном слое пузырной стенки или переходит на пузырную стенку непосредственно с поверхности матки . Второй важный вопрос хирургического лечения — относительно сроков операции. Мы выполняли операцию за 2 дня до очередной менструации. Проведение хирургического вмешательства накануне или даже во время менструации позволяет точнее установить зону поражения и более радикально удалить очаг эндометриоза мочевого пузыря . Однако в этом случае операция проходит в технически сложных условиях, при повышенной кровоточивости тканей. Поэтому некоторые авторы отказались от своей прежней рекомендации оперировать накануне менструации и считают целесообразным выполнять удаление эндометриоза после ее окончания . Наблюдения показали, что изменения тканей, обусловленные эндометриозом, позволяют обнаружить его не только накануне, но и после менструации. Наиболее оптимальным сроком является 2–4‑й день после окончания менструации.

Заключение
Распространенность эндометриоза МП увеличивается. Он нередко протекает под маской РМП (макрогематурия, боли в низу живота, объемное опухолевидное образование в стенке МП по данным МРТ и УЗИ). В дифференциальной диагностике эндометриоза МП и рака главное значение имеют установление цикличного характера макрогематурии, цистоскопия во время менструации или перед ней с выявлением типичного эндометриоидного вида опухолевидного образования. Открытая резекция МП предпочтительнее ТУР, последняя должна выполняться лишь при размерах эндометриоидного образования до 1,5 см и распространении его от слизистой оболочки до середины мышечного слоя. Если эндометриоидный имплант расположен в наружных слоях стенки МП, целесообразен мини-инвазивный лапароскопический метод.

Авторы: М.И. Давидов, Т.Б. Пономарева ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера»; Россия, Пермь. ОНКОУРОЛОГИЯ 1//2016//С. 90-96 том 12 CANCER UROLOGY 1’2016 VOL. 12

1. Bulun S.E. Endometriosis. N Engl J Med 2009;360:268–79.
2. Giudice L.C. Endometriosis. N Engl J Med 2010;362:2389–98.
3. Мариенко Л.А. Эндометриоз. Русский медицинский журнал 2010;18(4):171–5. [Маrienkо L.А. Endometriosis. Russkiy meditsinskiy zhurnal = Russian Medical Magazine 2010;18(4):171–5. (In Russ.)].
4. Печеникова В.А. Экстрагенитальный эндометриоз. Журнал акушерства и женских болезней 2010;59(2):69–77. .
5. Хачатрян А.М., Мельников М.В., Чупрынин В.Д. Клиника и диагностика эндометриоза мочевыводящих путей. Акушерство и гинекология 2013;12:52–7. . 6. Douglas C., Rotimi O. Extragenital endometriosis – a clinicopathological review of a Glasgow hospital experience with case illustrations. J Obstet Gynaecol 2004;24: 804–8.
7. Fein R.L., Horton B.F. Endometriosis of the bladder. J Urol 1966;95(1):45–50.
8. Серняк П.С., Чудинов Л.А. Наблюдение эндометриоза мочевого пузыря. Клиническая хирургия 1968;7:82 .
9. Alfano G., Antolini C., Borghi C.M., Parisi C.L. In tema di endometriosi vescicale. Urologia (Treviso) 1979;46(6):981–4.
10. Arap Neto W., Lopes R.N., Cury M. Vesical endometriosis. Urology 1984;24:271–4.
11. Fedele L., Bianchi S., Raffaelli R. Preoperative assessment of bladder endometriosis. Human Reprod 1997;12:2519–22.
12. Foster R.S., Rink R.C. Mulcahy J.J. Vesical endometriosis: medical or surgical treatment. Urology 1987;29:64–5.
13. Imai Y., Suzuki K., Kurosawa M. Endometriosis of the bladder. Jap J Urol 1974;65(5):319–22.
14. Melicow M.M., Tannenbaum M. Endometrial carcinoma of uterus masculinus:Report of 6 cases. J Urol med Chir
1971;106(6):892–902.
15. Schwartzwald D., Mooppan U.M., Ohm H.K., Kim H. Endometriosis of the bladder. Urology 1992;39:219–22. 16. Voldman C., Сamey M. Un cas d’endometriose vesicale. Ann Urol 1983;17(2):122–4.
17. Баскаков В.П., Семенюк А.А. Расстройства мочеиспускания у больных генитальным эндометриозом. Акушерство и гинекология 2001;4:44–5. .
18. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Медицина, 1986. С. 113–117. .
19. Семенюк А.А. Расстройства мочеиспускания у больных эндометриоидной болезнью. Журнал акушерства и женских болезней 2005;54(1):113–7. .
20. Antonelli A., Simeone C., Canossi E. Surgical approach to urinary endometriosis: experience on 28 cases. Arch Ital Urol Androl 2006;78:35–8.
21. Chapron C., Fauconnier A., Vieira M. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implication and proposition for a classification. Human Reprod 2003;18:157–61.
22. Collinet P., Marcelli F., Villers A. Management of endometriosis of the urinary tract. Gynecol Obstet Fertil 2006;34:347–52.
23. Donnez J., Spada F., Squifflet J., Nisolle M. Bladder endometriosis must be considered as bladder adenomyosis. Fertil Steril 2000;74:1175–81.
24. Gustilo-Ashby A.M., Paraiso M.F. Treatment of urinary tract endometriosis. J Minim Invasive Gynecol 2006;13:559–65.
25. Fianu J., Ingelman-Sundberg A., Nasiell K. Surgical treatment of post aborturn endometriosis of the bladder and postoperative bladder function. Scand J Urol Nephrol 1980;14(2):151–5.
26. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. СПб., 2002. 452 с. .
27. Schneider A., Touloupidis S., Papatsoris A.G. Endometriosis of urinary tract in women of reproductive age. Int J Urol 2006;13:902–4.
28. Oliker A.J., Harris A.E. Endometriosis of the bladder. J Urol 1971;106(6):856–9.
29. Price D.T., Maloney K.E., Ibrahim G.K. Vesical endometriosis: report of two cases and review of the literature. Urology 1996;48:639–43.
30. Vercellini P., Meschia M., De Giorgio O. Bladder detrusor endometriosis: clinical and pathogenetic implications. J Urol 1996;155:84–6.
31. Comiter C.V. Endometriosis of the urinary tract. Urol Clin North Am 2002;29:625–35.

32. Neshat C.H., Malik S., Osias J. Laparoscopic management of 15 patients with infiltrating endometriosis of the bladder and a case of primary intravesical endometrioid adenosarcoma. Fertil Steril 2002;78(4):872–5.
33. Villa G., Mabrouk M, Guerrini M. Relationship between site and size of bladder endometriotic nodules and severity of dysuria. J Minim Invasive Gynecol 2007;14:628–32.
34. Bazot M., Gasner A., Lafont C. Deep pelvic endometriosis: limited additional diagnostic value of postcontrast in comparison with conventional MR images. Eur J Radiol 2011;80:331–9.
35. Busard M.P., Mijatovic V., van Kuijk C. Magnetic resonance imaging in the evaluation of endometriosis: the value of diffusion weighted imaging. J Magn Reson Imaging 2010;34(2):1003–9.
36. Chamie L.P., Blasbalg R., Pereira R.M. Findings of pelvic endometriosis at transvaginal US, MRI, and laparoscopy. Radiographics
2011;31:77–100.
37. Grasso R.F., Di Giacomo V., Sedati P. Diagnosis of deep infiltrating endometriosis: accuracy of magnetic resonance imaging and transvaginal 3D ultrasonography. Abdom Imaging 2010;35:716–25.
38. Manganaro L., Fierro F., Tomei A. Feasibility of 3.0 T pelvic MR imaging in the evaluation of endometriosis. Eur J Radiol 2012;81(6):1381–7.
39. Yohannes P. Ureteral endometriosis. J Urol 2003;170(1):20–5.
40. Iwano J., Ewing G. Endometriosis of the bladder. J Urol med Chir 1968;100(5): 614–5.

Изменения в мочевой системе при эндометриозе: поражениие почек, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала.

Изменения в мочевой системе при эндометриозе.

Мочевые органы поражаются эндометриозом, как правило, вторично. Эндометриоз чаще поражает матку и придатки, реже — свод влагалища и наружные половые органы. Поражается эндометриозом преимущественно мочевой пузырь. J. Gottlieb (1957) у 12 из 100 больных с эндометриозом послеоперационных рубцов влагалища отметил поражение мочевого пузыря. По данным U. Fein и F. Norton (1966), в литературе к 1960 г. было описано 127 случаев эндометриоза органов мочевой системы. Т. I. Ball и Platt (1962) среди 720 больных эндометриозом урологические осложнения установили у 162 (22,4%). Эти статистические сведения нуждаются в уточнении.

Почти каждая вторая больная в прошлом была оперирована на гениталиях по поводу эндометриоза. Мы наблюдали 5 больных. Только у одной была экстрагенитальная форма эндометриоза мочевого пузыря.

Этиология и патогенез изучены недостаточно. Считают, что эндометриоидная ткань происходит из эмбриональных остатков вольфова протока или мюллеровых ходов. Большинство клиницистов считают, что во время менструации или оперативных вмешательств на матке и ее придатках ткань эндометрия по венозной или лимфатической системе попадает в мочевые органы.

Основная причина эндометриоза мочевых органов — погрешности в оперативной технике, в первую очередь во время кесарева сечения или при удалении “шоколадных” кист яичника.

J. Fianu и соавт. (1980) наблюдали 17 больных с эндометриозом мочевого пузыря, развившимся после медицинских абортов.

Возможен и другой, но более редкий механизм заболевания— менструальная кровь не попадает во влагалище.

Эндометриозом мочеполовых органов болеют в основном женщины в возрасте 30—40 лет. Течение болезни, как правило, хроническое.

Поражение почек.

Почки поражаются очень редко. В литературе об этой локализации эндометриоза имеются лишь единичные сообщения (Камаев М. Ф., Выгодский У. П., 1963; Маrshalls V. F., 1943; Moslow, Lerner, 1950; Fruhling, Blum V., 1951; L. S. Scott et al., 1953; Kolschmid, 1957; Hajdu St. I., Koss, 1970, др.).

При эндометриозе почечной ткани возникают боли в поясничной области, временами они проявляются в виде колик и сопровождаются подъемом температуры тела. Однако основной симптом заболевания — гематурия, которая обычно совпадает с менструальным циклом.

Ценные сведения дает цистокопия, проводимая во время менструаций. Во-первых, она исключает поражение мочевого пузыря, а во-вторых, по выделению крови из устья мочеточника выявляет сторону поражения. При помощи изотопной ренографии и сканирования почек можно обнаружить нарушение функции и дефекты в паренхиме почки. Экскреторная урография и ретроградная уретеропиелография выявляют на фоне расширенной чашечно-лоханочной системы отдельные дефекты наполнения, напоминающие эпителиальные опухоли. Лечение в основном оперативное. К сожалению, при этом заболевании редко удается осуществить органосохраняющие операции. В литературе имеются сообщения о применении гормональной и лучевой терапии, но конкретных клинических сведений авторы не приводят.

Поражение мочеточников.

Мочеточники эндометриозом поражаются редко. Kotliff и Grashav (1955) встретили в литературе всего 16 случаев. По данным W. I. Reddy и Evans (1974) в работах на английском языке описано 30 наблюдений эндометриоза мочеточника, включая 3, которые оперировали авторы. По статистике U. Engelmann и D. Frobneberg (1982) только у 51 больной гистологически подвержен диагноз. Между тем К. Bandhauer и Marberger (1959) упоминают о 10 больных, A. I. Vates-Bell и соавт. (1972)—о 5. В. G. Abeshouse (1960) установил изменения в мочеточниках у 15 из 151 больной, страдавшей эндометриозом половых органов. В. П. Баскаков (1966) наблюдал 8 больных с эндометриозом мочеточника, причем в 6 случаях оказалась пораженной и почечная паренхима. Об единичных больных с такой патологией сообщили М. В, Радовицкий (1968), J. Boden (1974), R. В. Abdel-Schahid и соавт. (1975) и др. За 30 лет работы мы видели 3 больных с эндометриозом данной локализации.

J. С. Masson и соавт. (1974) объясняют патогенез эндометриоза мочеточника рефлюксом клеток эндометрия по маточной трубе в дугласово пространство и на крестцово-маточные связки, откуда процесс распространяется на мочеточники. Возможно лимфогенное и гематогенное развитие болезни, а также в результате гормональных нарушений.

Преимущественно поражаются дистальные отделы мочеточников. Такие больные испытывают боли в поясничной области, что связано с дилатацией чашечно-лоханочной системы и мочеточников выше места обструкции. Клиническая картина напоминает острый пиелонефрит, когда присоединяется инфекция. Наиболее характерным симптомом является гематурия цикличного типа. Упорная дизурия у этих больных встречается даже без поражения мочевого пузыря.

Описаны, правда, единичные случаи почечной недостаточности в результате обструкции мочеточников эндометриоидной тканью (Горбаткин Г. Н., 1934; Masson J. С. et al., 1974; Langmade, Ch., 1975, и др.).

Экскреторная урография выявляет картину гидроуретеронефроза на стороне, вовлеченной в патологический процесс. Мочеточниковые катетеры встречают препятствие в месте разрастания эндометриоидной ткани.

Предоперационный диагноз эндометриоза мочеточника очень труден. Дифференцировать приходится с полипом, опухолью, камнем, воспалительной или рубцовой стриктурой.

Ввиду того что эндометриоидная ткань распространяется по направлению к мочевому пузырю, вполне оправдано проведение органосохраняющих операций.

После резекции пораженного отдела мочеточника в зависимости от протяженности дефекта выполняют прямой уретероцистоанастомоз или операцию Боари. В. Л. Дробнер (1963) успешно осуществил операцию Боари больной по поводу внематочного эндометриоза. Имплантация эндометриоидной ткани произошла вследствие микроперфорации при инструментальной ревизии полости матки. Пластические операции сочетаются с кастрацией, поскольку в последующем таким больным проводят гормональное лечение.

Нефрэктомия показана при значительном или полном разрушении паренхимы почки. В послеоперационном периоде рекомендуется назначать эстрогены.

Поражение мочевого пузыря.

Конгломераты эндометроидной ткани могут одновременно поражать мочевой пузырь. Считают, что первый случай этого заболевания описал Judd (1921); В. Ottow (1929) собрал в литературе 16 случаев, Н. L. Kretschmer (1945) привел сводные данные о 63, Patina (1957) —о 77 больных. Отдельные авторы, в частности П. Я. Анников (1964) наблюдал 6 больных, В. П. Баскаков (1966) —4. Мы оперировали 4 больных с подобной локализацией патологического процесса. Эндометриоз поражает мочевой пузырь примерно в 1 % всех случаев.

Л. К. Савицкая (1959) у 3 из 110 больных эндометриозом половых органов отметила поражение мочевого пузыря. Частота поражения мочевого пузыря объясняется способностью эндометриоидной ткани к пенетрирующему росту. Вначале она прорастает половые органы, затем вовлекает паравезикальную клетчатку, а в дальнейшем мочевой пузырь. Мочевой пузырь не всегда поражается эндометриозом в результате метастазирования эндометриоидной ткани из гениталий или других органов таза. Он может поражаться первично, тогда внутренние половые органы остаются интактными.

Постоянными и ранними симптомами эндометриоза мочевого пузыря являются дизурия и терминальная гематурия. В поздних стадиях болезни присоединяются боли в области мочевого пузыря, иррадиирующие в прямую кишку и недержание мочи. Нередко они протекают по типу коликообразных болей и сопровождаются лихорадкой, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс почек и верхних мочевых путей (Petrisch W. et al., 1974). Моча в этих случаях, как правило, инфицирована.

В предменструальный и менструальный период все симптомы усиливаются. Особенно мучительные боли в тазу испытывают больные при тотальном поражении мочевого пузыря, но патогномоничным симптомом является гематурия, совпадающая с менструальным циклом. С прогрессированием болезни продолжительность гематурии увеличивается. Встречается этот симптом, когда эндометриоидная ткань прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря. F. Miculcz-Radecki (1936) отметил гематурию в 5 из 442 доказанных случаев эндометриоза мочевого пузыря.

В связи с продолжительной и обильной кровопотерей такие больные почти всегда анемичны.

Влагалищное исследование выявляет лишь болезненность в области мочевого пузыря, матки и ее придатков, которые нередко бугристы.

В диагностике эндометриоза мочевого пузыря наибольшее значение имеет цистоскопия, которую следует выполнять под наркозом, поскольку проведение инструмента и наполнение жидкостью сопряжено с болями.

Эндометриоидная ткань в основном локализуется в области дна мочевого пузыря и задней его стенки. Слизистая оболочка в зоне поражения отечна и гиперемирована, а эндометриоидная ткань представлена образованиями кистозного вида. Величина и окраска последних зависят от фазы менструального цикла. Узлы располагаются в подслизистой основе, имеют темно-красный или фиолетовый цвет. Чаще они бывают одиночными, но могут сливаться в группы, варьируя от 0,1 до 1,5 см в диаметре. Накануне или во время менструации узлы наполняются кровью, а слизистая оболочка приобретает темно-красный цвет. При этом кистозные образования увеличиваются, иногда удается видеть выделение менструальной крови. Дифференцируется это заболевание с опухолью и туберкулезом мочевого пузыря.

Лечение во многом зависит от возраста больных и распространения процесса. Если женщина находится в пред- или климактерическом периоде, то целесообразно в первом случае применить лучевую кастрацию, а во втором — эстропрогестероновые препараты (андрогенные препараты — сустанон-250) или лучевую терапию.

У молодых женщин показано оперативное лечение, которое дает наилучшие результаты. Однако выполнить резекцию мочевого пузыря не всегда легко. Во-первых, у таких больных довольно часто имеется выраженный спаечный процесс в околопузырном пространстве, а во-вторых, трудно определить границу поражения. Оперативное лечение, в этом мы убедились, лучше проводить накануне или даже во время менструации, что позволяет точнее установить зону поражения. В случаях, когда одновременно в процесс вовлечены мочеточники, приходится осуществлять и реконструктивные операции на верхних мочевых путях. После операции продолжают гормональную терапию.

Поражение мочеиспускательного канала.

Уретра несколько чаще поражается эндометриозом по сравнению с другими отделами мочевой системы. Эндометриоидная ткань представлена в виде полипоидных образований, реже — диффузной инвазии стенок. Больных беспокоят жжение и боли в мочеиспускательном канале, усиливающиеся во время менструаций. Дифференциальную диагностику следует проводить с доброкачественными опухолями мочеиспускательного канала.

Изолированные узлы и полиповидные разрастания удаляют путем диатермокоагуляции. Если же мочеиспускательный канал поражен диффузно, эффект достигается при помощи лучевой и гормональной терапии.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.

Эндометриоз – состояние, при котором ткань, напоминающая слизистую оболочку матки, разрастается вне ее. Заболевание может поразить мышечную маточную стенку (аденомиоз, или внутренний эндометриоз), шейку, яичники и другие органы. Если в процесс вовлекается любое анатомическое образование, кроме матки, развивается наружная форма патологии.

Эндометриоз мочевого пузыря – редкое заболевание, которое может вызывать сильный дискомфорт у пациентки. При разрастании патологической ткани на наружной поверхности органа возникает эндометриоз брюшины мочевого пузыря, или поверхностный. Если патология возникает в слизистой оболочке или толще стенки органа, ее называют глубокой формой заболевания. Также выделяют эндометриоз шейки мочевого пузыря, при котором в процесс вовлекается сфинктер – круговая мышца, смыкание которой обеспечивает удержание мочи.

Во время менструации под действием половых гормонов ткань эндометрия утолщается и отторгается, выходя через влагалище в виде кровянистых выделений. При ее росте вне матки это становится невозможным, что приводит к длительным и сильным болям во время менструации и другим неприятным симптомам.

Эндометриоз (об этом заболевании мы уже рассказывали в ) поражает 6-10% женщин репродуктивного возраста. Из них только у 1-2% наблюдается вовлечение мочевыделительной системы, чаще всего при этом страдает именно мочевой пузырь.

Возможные причины

Точные причины неизвестны. Предполагается, что эндометриоз возникает под влиянием следующих факторов:

1. Перенесенная операция на матке. Кесарево сечение или гистерэктомия () могут привести к случайному попаданию клеток эндометрия на поверхность мочевого пузыря.
2. Аномалия развития зародыша, при которой еще во внутриутробном периоде клетки-предшественницы эндометриальной ткани попадают в мочевыводящие органы.
3. Ретроградный (обратный) заброс крови во время менструации. Это возможно, например, при тяжелых физических нагрузках во время месячных. Кровянистые выделения, содержащие остатки эндометрия, могут проникнуть не во влагалище, а через маточные трубы в брюшную полость, а оттуда имплантироваться в стенку мочевого пузыря.
4. Трансплантационная теория. Ее сторонники предполагают, что клетки эндометрия могут попадать в другой орган по кровеносным или лимфатическим сосудам, которые повреждаются, например, во время внутриматочных вмешательств (выскабливания, аборты).
5. Генетические изменения. Считается, что эндометриоз или склонность к нему может передаваться по наследству.

Клинические проявления

Наиболее частые симптомы эндометриоза мочевого пузыря – боль при наполнении органа и частое мочеиспускание. Около 30% больных не испытывают никаких неприятных ощущений. Заболевание у них выявляется случайно, например, при обследовании для выявления причин бесплодия.

Обычно признаки эндометриоза появляются или усиливаются во время менструации, это:

• императивный позыв на мочеиспускание (ощущение необходимости срочно посетить туалет);
• учащенное мочеиспускание;
• боль при наполнении мочевого пузыря;
• жжение или болезненные ощущения при мочеиспускании;
• появление крови в моче;
• тазовая боль;
• односторонняя боль в пояснице.

В некоторых случаях при распространенной форме заболевания эти симптомы сочетаются с другими признаками:

• спазмы и боль внизу живота перед началом и во время менструации;
• межменструальные кровотечения, которые могут быть очень сильными;
• выраженная усталость, быстрая утомляемость;
• тошнота и жидкий стул.

Беременность при эндометриозе мочевого пузыря возможна, так как при изолированном течении патология не влияет на фертильность. Однако в большинстве случаев поражается не только мочевой пузырь, но и органы половой системы, что создает трудности для зачатия.

Об эндометриозе во время беременности можно прочитать на .

Если заболевание не лечить, примерно у половины больных оно прогрессирует. Патологическая ткань проникает глубоко в мышечную стенку и сдавливает внутренние отверстия мочеточников, затрудняя отток мочи из почек. В результате может развиться гидронефроз и почечная недостаточность.

Постановка диагноза

Диагностика эндометриоза мочевого пузыря начинается с гинекологического осмотра и анализа мочи для обнаружения в ней крови.

Дополнительные исследования:

1. УЗИ. Таким образом врач выяснит, где и в каком количестве расположены патологические разрастания эндометрия.
2. МРТ. Исследование с использованием магнитного поля и радиоволн для получения детального изображения тканей. Оно поможет определить мельчайшие характеристики патологии.
3. Цистоскопия. В мочевой пузырь вводится тонкий инструмент, снабженный видеокамерой. Это дает возможность увидеть эндометриоидную ткань на слизистой и взять биопсию для подтверждения диагноза.
4. . Иногда для диагностики поражения брюшины, покрывающей мочевой пузырь, используют осмотр внутреннего брюшинного листка через небольшие разрезы в передней брюшной стенке с помощью специального аппарата – лапароскопа.

После подтверждения диагноза определяется стадия болезни:

• 1 стадия – минимальная. Присутствует только небольшое количество патологической ткани на поверхности органа.
• 2 стадия – легкая. Имеются обширные разрастания эндометрия без проникновения в глубокие слои.
• 3 стадия – умеренная. Начинается прорастание эндометрия сквозь брюшину и образование узелков в мышечной ткани;
• 4 стадия – тяжелая. Эндометриоз поражает не только мочевой пузырь, но и другие органы малого таза.

Дифференциальная диагностика

Другие возможные причины, которые могут сопровождаться похожими симптомами:

• острый или хронический цистит;
• интерстициальный цистит;
• аутоиммунный процесс;
• аллергическая реакция;
• лейкоплакия.

Поэтому при постоянных болях внизу живота и нарушениях мочеиспускания нужно посетить терапевта и гинеколога.

Методы лечения

Терапия эндометриоза мочевого пузыря включает медикаментозные препараты и хирургические вмешательства.

Хирургическое лечение

Это оптимальный способ избавиться от симптомов. Во время операции удаляются все патологические очаги.

Существует 2 типа операций при этом заболевании:

1. Трансуретральная хирургия. С помощью цистоскопа, введенного через мочеиспускательный канал, врач удаляет эндометриоидную ткань.
2. Частичная цистэктомия. Операция предполагает удаление части органа лапароскопическим или лапаротомическим путем.

Для удаления очагов эндометриоза применяется лазерное «выпаривание», диатермокоагуляция или иссечение скальпелем.

Поверхностный эндометриоз брюшины легко поддается удалению без повреждения мышечной стенки. При инвазивной форме процесса может потребоваться послойная резекция мышечной стенки пузыря. Для профилактики повреждения мочеточников во время вмешательства в них впрыскивают раствор индиго-кармина, который хорошо заметен в брюшной полости. Эндометриоз редко поражает нижнюю часть органа (треугольник между отверстиями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала), поэтому риск повреждения этих органов очень мал. Катетеризация после операции обычно не требуется. Ее производят лишь при большом объеме вмешательства для отведения мочи, а в последующем для контрольного рентгенконтрастного исследования. Через катетер вводят контрастное вещество в мочевой пузырь и делают рентгенограмму, чтобы убедиться в отсутствии дефектов.

В некоторых случаях в мочеточники в ходе операции вводят гибкие силиконовые стенты, чтобы избежать задержки мочи. Эти трубки могут причинять дискомфорт в поясничной области в первые дни после операции. В дальнейшем они удаляются с помощью цистоскопии.

Восстановительный период

Если мочевой катетер устанавливается на несколько дней, пациентку могут выписать домой. При этом рекомендуется принимать только душ и употреблять много жидкости, чтобы избежать инфекции мочевыводящих путей. Для профилактики инфекций врач может назначить антибиотики.

Вставать, сидеть и ходить можно с первого дня после операции. Однако активность не должна вызывать боль. После выписки режим постепенно расширяют, но не допускают возникновения неприятных симптомов. В первые дни может понадобиться прием обезболивающих препаратов. Во время их приема лучше не водить автомобиль.

К вождению можно вернуться после того, как пациентка сможет удобно и без болей сидеть в автомобильном кресле, пристегиваться, смотреть в зеркала.

В первый месяц ограничивается перенос тяжелых предметов (не более 3-5 кг с распределением веса в обеих руках).

Медикаментозная терапия

Для сокращения объема эндометриоидных разрастаний и облегчения симптомов назначаются гормональные препараты. Используются следующие группы лекарств:

Нестероидные противовоспалительные препараты

В частности, ибупрофен, назначаются для облегчения боли в области таза и спазмов при менструации. Они не влияют на процессы имплантации эндометриоидных клеток или на прогрессирование процесса. Однако такие медикаменты уменьшают выработку простагландина, участвующего в восприятии боли.

Диагноз эндометриоза может быть подтвержден только с помощью биопсии. Поэтому многие женщины с подозрением на это заболевание, вначале получают только обезболивающие препараты без установления точного диагноза. При таких обстоятельствах НПВС широко используются в качестве первой линии терапии.

Поскольку эндометриоз мочевого пузыря возникает у женщин до наступления менопаузы, многие из методов его лечения рассчитаны на прерывание нормальной циклической продукции гормонов в яичниках. С этой целью назначаются различные гормональные препараты.

Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГРГ)

Они эффективно облегчают боль и уменьшают размер очагов эндометриоза. Эти препараты подавляют выработку эстрогена в яичниках вследствие ингибирования секреции гипофизом гонадотропинов. Месячные прекращаются, имитируя менопаузу. Применяются назальные спреи и инъекции агонистов ГРГ.

Побочные эффекты препаратов связаны с недостатком эстрогенов: приливы жара, сухость влагалища, вагинальные кровотечения, эмоциональные нарушения, усталость. Для их профилактики во время лечения агонистами ГРГ назначаются небольшие дозы (так называемая плюс-терапия).

Оральные контрацептивы

Используются комбинированные препараты, содержащие эстроген и гестагены. Они могут быть назначены в непрерывном режиме, в результате чего менструация не наступает. В редких случаях при их использовании возникают увеличение веса, болезненность груди, тошнота, вагинальное кровотечение. Однако оральные контрацептивы у женщин с эндометриозом мочевого пузыря обычно хорошо переносятся.

Прогестины

Такие вещества, как медроксипрогестерона ацетат, норэтиндрон ацетат, ацетат норгестрела, являются более мощными, чем противозачаточные таблетки, и рекомендуются для тех пациенток, которые не могут принимать или последние неэффективны. Побочные эффекты более выражены: болезненность молочных желез, вздутие живота, увеличение веса, нерегулярные маточные кровотечения, депрессия. Отсутствие менструаций, вызываемое высокими дозами прогестинов, может продолжаться в течение нескольких месяцев после завершения терапии. Поэтому прогестины не назначаются женщинам, желающим забеременеть вскоре после окончания лечения.

Даназол

Это синтетический препарат, которое создает высокий уровень андрогенов и понижает уровень эстрогенов, тем самым препятствуя овуляции. У 80% женщин, принимающих Даназол, происходит облегчение боли и сокращение очагов эндометриоза, однако у 75% из них развиваются побочные эффекты. Это увеличение веса, отек, угревая сыпь, уменьшение молочных желез, жирная кожа, рост нежелательных волос на лице, снижение тембра голоса, приливы жара, головная боль, эмоциональные нарушения, снижение полового влечения.

Практически все эти побочные эффекты обратимы, но сохраняются в течение нескольких месяцев после отмены препарата. Даназол не рекомендован при тяжелых заболеваниях сердца, почек или печени.

Ингибиторы ароматазы

Наиболее современная группа лекарств для лечения эндометриоза мочевого пузыря. Они блокируют действие эстрогена на эндометриоидные очаги, а также подавляют синтез этого полового гормона в яичниках и жировой ткани. Их можно сочетать с другими препаратами.