Довольно часто родители сталкиваются с тем, что ни врачам, ни диагностам не удается установить истинную причину болезни ребенка. Другая ситуация - длительное лечение, которое не приводит к выздоровлению. Доктора говорят, что «это хроническое», и выписывают очередной рецепт на таблетки или уколы. Прервать замкнутый круг может психосоматическая медицина, которая позволит установить истинные глубинные причины недуга и подскажет, как ребенка вылечить.
Что это такое?
Психосоматика - это направление в медицине, которое рассматривает связь души и тела, влияние психических и психологических факторов на развитие тех или иных болезней. Многие великие врачи описывали эту связь, утверждая, что у каждого физического недуга есть психологическая первопричина. Да и сегодня многие практикующие врачи уверены, что на процесс выздоровления, к примеру, после хирургической операции, напрямую влияет настроение больного, его вера в лучший исход, его состояние духа.
Наиболее активно эта связь начала изучаться врачами еще в начале XIX века, большой вклад в это изучение внесли в середине XX века врачи из США, России, Израиля. О психосоматическом заболевании сегодня доктора говорят в том случае, если подробное обследование ребенка не показало каких-либо физических причин, которые могли бы способствовать развитию его заболевания. Причин нет, а болезнь есть. С точки зрения психосоматики, рассматривают и неэффективное лечение. Если все назначения врача выполняются, препараты принимаются, а болезнь не отступает, то это тоже может быть свидетельством ее психосоматического происхождения.
Специалисты-психосоматы рассматривают любую болезнь, даже острую, с точки зрения прямой связи между душой и телом. Они считают, что у человека есть все необходимое для того, чтобы выздороветь, главное - осознать глубинные причины недуга и принять меры к их устранению. Если выразить эту мысль в одной фразе, то получится знакомое всем утверждение – «Все болезни от нервов».
Принципы
Психосоматика основывается на нескольких важных принципах, которые обязательно должны знать родители, если они решили искать истинные причины болезни своего ребенка:
- Негативные мысли, тревога, депрессия, страхи, если они довольно продолжительные или глубоко «спрятанные» всегда приводят к возникновению тех или иных физических болезней. Если изменить образ мышления, установки, то болезнь, которая не «поддавалась» медикаментам, уйдет.
- Если причина найдена верно, то излечение труда не составит.
- Человеческий организм в целом, как и каждая его клетка, имеет свойство самовосстанавливаться, регенерировать. Если позволить организму это делать, то процесс выздоровления будет более быстрым.
- Любая болезнь у ребенка говорит о том, что малыш не может быть самим собой, что он испытывает внутренний конфликт. Если ситуацию разрешить, болезнь отступит.
Кто наиболее подвержен психосоматическим заболеваниям?
Ответ на этот вопрос однозначен - любой ребенок любого возраста и пола. Однако наиболее часто болезни имеют психосоматические причины у деток, которые находятся в периодах возрастных кризисов (в 1 год, в 3 года, в 7 лет в 13-17 лет). Воображение у всех детей очень яркое и реалистичное, порой у малышей стирается грань между вымышленным и реальным. Кому из родителей не приходилось хоть раз замечать, что ребенок, который очень не хочет по утрам идти в садик, чаще болеет? А все потому, что болезнь он создает сам, она необходима ему, чтобы не делать то, чего так не хочется - не идти в детский сад.
Болезнь нужна, как способ обратить на себя внимание, если его в семье уделяется мало, ведь с больным ребенком общаются больше, чем со здоровым, его окружают заботой и даже подарками. Заболевание у детей часто является защитным механизмом в пугающих и неопределенных ситуациях, а также способом выразить свой протест, если в семье долгое время царит обстановка, в которой малышу неуютно. Многие родители, пережившие развод, прекрасно знают, что в пик переживаний и семейной драмы ребенок «так не вовремя» начал болеть. Все это - лишь самые элементарные примеры действия психосоматики. Есть и более сложные, глубинные и запрятанные далеко в подсознание малыша причины.
Прежде чем их искать, нужно обратить внимание на индивидуальные качества ребенка, на его характер, на манеру его реагирования на стрессовые ситуации.
Наиболее серьезные и хронические заболевания случаются у детей, которые:
- не умеют справляться со стрессом;
- мало общаются с родителями и окружающими о своих личных проблемах и переживаниях;
- находятся в пессимистичном настроении, всегда ждут неприятной ситуации или подвоха;
- находятся под влиянием тотального и постоянного родительского контроля;
- не умеют радоваться, не умеют готовить для других сюрпризы и подарки, дарить радость другим;
- боятся не соответствовать завышенным требованиям, которые предъявляют к ним родители и педагоги или воспитатели;
- не могут соблюдать режим дня, не высыпаются или плохо питаются;
- болезненно и сильно принимают во внимание чужое мнение;
- не любят расставаться с прошлым, выбрасывать старые сломанные игрушки, заводить новых друзей, переезжать на новое место жительства;
- склонны к частым депрессиям.
Понятно, что по отдельности каждый перечисленный фактор случается время от времени с каждым человеком. На развитие болезни же влияет продолжительность эмоции или переживания, а потому опасна долгая депрессия, а не одноразовая апатия, опасен длительный страх, а не минутное состояние. Любая негативная эмоция или установка, если она длится достаточно долго, способна вызвать определенное заболевание.
Как найти причину?
Все без исключения болезни, по утверждениям известных мировых психосоматов (Луизы Хей, Лиз Бурбо и других), строятся на пяти основных ярких эмоциях:
- страх;
- гнев;
- грусть;
- интерес;
- радость.
Рассматривать их нужно в трех проекциях - как ребенок видит себя (самооценка), как ребенок видит окружающий мир (отношение к событиям, явлениям, ценности), как ребенок взаимодействует с другими людьми (наличие конфликтов, в том числе и скрытых). Нужно установить доверительные отношения с ребенком, постараться вместе с ним выяснить, что же его волнует и тревожит, что огорчает, есть ли люди, которых он не любит, чего он боится. Помочь в этом могут детские психологи, врачи-психотерапевты. Как только обрисуется приблизительный круг эмоций ребенка, можно приступать к прорабатыванию глубинных причин.
Некоторые популярные авторы (та же Луиза Хей) составили психосоматические таблицы , чтобы облегчить задачу. В них указаны заболевания и наиболее распространенные причины их возникновения. Однако слепо доверять таким таблицам нельзя, ведь они довольно усредненные, составленные зачастую при наблюдении за небольшой группой людей со сходными симптомами и душевными переживаниями.
Таблицы не учитывают личности и индивидуальности вашего ребенка, а это очень важный момент. Поэтому с таблицами желательно ознакомиться, но анализ ситуации лучше провести самостоятельно или обратиться к специалисту в области психосоматики - сейчас и такие есть.
Следует понимать, что если болезнь уже проявилась, она очевидна, то путь пройден очень большой - от мысли до эмоции, от создания ошибочных установок до превращения этих установок в неправильный образ мышления. А потому процесс поиска может быть достаточно долгим. После того как причина будет найдена, придется поработать надо всеми изменениями, которые она вызвала в организме - это и будет процесс лечения. О том, что причина найдена правильно и процесс излечения начался, будет свидетельствовать улучшение общего состояния, снижение симптоматики. Родители практически сразу обратят внимание на позитивные изменения в самочувствии малыша.
Развитие заболевания
Нужно понимать, что сама по себе мысль не вызывает приступ аппендицита или появление аллергии. Но мысль дает импульс к мышечному сокращению. Эта связь понятна всем - головной мозг дает команды мышцам, приводя их в движение. Если у ребенка внутренний конфликт, то одна мысль будет говорить ему «действуй» и мышцы будут приводиться в готовность. А другая (конфликтующая) эмоция будет говорить «не надо так делать» и мышца застынет в состоянии готовности, не совершая движения, но и не возвращаясь в исходное спокойное состояние.
Этот механизм достаточно примитивно может объяснить, почему формируется заболевание. Речь идет не только о мышцах рук, ног, спины, но и о маленьких и глубоких мышцах внутренних органов. На клеточном уровне при длительном таком спазме , который практически не ощущается, начинаются метаболические изменения. Постепенно напряжение передается и соседним мышцам, сухожилиям, связкам, и при достаточном накоплении наступает момент, когда самый слабый орган не выдерживает и перестает функционировать так как положено.
Мозг «сигнализирует» не только мышцам, но и железам внутренней секреции. Известно, что испуг или внезапная радость вызывают усиление выработки надпочечниками адреналина. Таким же образом и другие эмоции влияют на баланс гормонов и секреторных жидкостей в организме. При дисбалансе, который неизбежен при длительном воздействии на определенный орган, начинается болезнь.
Если ребенок не умеет «сбрасывать» эмоции, а только накапливает их, не высказывая, не делясь своими мыслями с окружающими, скрывая от них свои настоящие переживания, боясь быть непонятым, наказанным, осужденным, то напряжение доходит до определенной точки, и выбрасывается в виде болезни, ведь выход энергии нужен в любом виде. Очень убедительно выглядит такой довод - два ребенка, которые живут в одном городе, в одной и той же экологической обстановке, которые питаются одинаково, имеют одинаковый пол и возраст, не имеют врожденных болезней, болеют почему-то по-разному. Один за сезон ОРВИ переболеет до десяти раз, а другой не заболеет ни разу.
Таким образом, влияние экологии, образа жизни, питания, состояния иммунитета - не единственное, что влияет на заболеваемость. Ребенок с психологическими проблемами заболеет несколько раз в году, а малыш без таковых проблем - не заболеет ни разу.
Не совсем очевидной пока для исследователей является психосоматическая картина врожденных заболеваний. Но большинство специалистов в области психосоматики рассматривают такие недуги как следствие неправильных установок и мыслей женщины во время беременности и даже задолго до ее наступления. В первую очередь важно понимать, как именно женщина воспринимала детей до беременности, какие эмоции у нее вызывал плод во время беременности, а также как она в это время относилась к отцу ребенка.
У гармоничных пар, которые обоюдно любят и ждут своего малыша, гораздо реже дети страдают врожденными заболеваниями, чем в семьях, где мама испытывала неприятие папиных слов и поступков, если регулярно задумывалась о том, что и беременеть-то вовсе не стоило. Мало кто из мам, воспитывающих детей-инвалидов, детей с тяжелыми врожденными недугами готовы признаться даже самими себе, что были и негативные мысли, и скрытые конфликты, и страхи, и неприятие плода в некоторые моменты, может, даже были мысли об аборте. Вдвойне трудно потом осознать, что ребенок болен из-за ошибок взрослых. Но помочь облегчить его состояние, улучшить качество жизни мама все-таки может, если наберется мужества проработать глубинные причины заболевания малыша.
Возможные причины некоторых заболеваний
Как уже говорилось, причины следует рассматривать только с учетом характера и особенностей данного конкретного ребенка, его семейной обстановки, отношений между родителями и малышом, и других факторов, которые могут оказывать влияние на психику и эмоциональное состояние ребенка. Мы же приведем лишь несколько диагнозов, наиболее изученных психосоматическим направлением медицины с возможными причинами их возникновения: (для описания использованы данные нескольких диагностических таблиц - Л. Хей, В. Синельникова, В. Жикаренцева):
Аденоиды
Достаточно часто аденоидит развивается у детей, которые чувствуют себя нежеланными (подсознательно). Маме стоит вспомнить, не испытывала ли она желания сделать аборт, не было ли разочарования после родов, послеродовой депрессии. Аденоидами ребенок «просит» любви и внимания, а также призывает родителей отказаться от конфликтов и ссор. Чтобы помочь малышу, нужно изменить отношение к нему, удовлетворять его потребности в любви, разрешить конфликты со второй половиной.
Лечебная установка: «Мой малыш желанный, любимый, он всегда был нам необходим».
Аутизм
Наиболее вероятной причиной аутизма считается защитная реакция, которую включил малыш в какой-то момент, чтобы «закрыться» от скандала, криков, оскорблений, побоев. Исследователи полагают, что риск развития аутизма выше в том случае, если ребенок становится свидетелем сильных скандалов родителей с возможным применением насилия в возрасте до 8-10 месяцев. Врожденный аутизм, который медики связывают с генной мутацией, с точки зрения психосоматики, является длительным ощущением опасности у мамы, возможно с самого ее детства, страхи во время беременности.
Атопический дерматит
Как и большинство заболеваний, которые имеют то или иное отношение к аллергии, атопический дерматит - это неприятие чего-либо. Чем сильнее ребенок кого-то или что-то не хочет принимать, тем сильнее проявления аллергической реакции. У грудничка атопический дерматит может быть сигналом того, что ему неприятны прикосновения взрослого (если его берут слишком холодными или мокрыми руками, если от человека при этом исходит резкий и неприятный малышу запах). Кроха таким образом просит не трогать его. Лечебная установка: «Малыш находится в безопасности, ему ничего не угрожает. Все люди вокруг желают ему добра и здоровья. Ему уютно с людьми».
Такой же установкой можно пользоваться при других видах аллергии. Ситуация требует устранения неприятного физического воздействия.
Астма, бронхиальная астма
Эти недуги, как и некоторые другие болезни, связанные с возникновением дыхательной недостаточности, чаще случаются у деток, которые патологически сильно привязаны к своей маме. Их любовь буквально «удушающая». Еще один вариант - строгость родителей при воспитании сына или дочки. Если малышу с самого раннего возраста внушают, что плакать нельзя, громко смеяться неприлично, прыгать и бегать на улице - верх дурного тона, то ребенок растет, боясь выражать свои истинные потребности. Они его постепенно начинают «душить» изнутри. Новые установки: «Мой ребенок в безопасности, он любим сильно и безусловно. Он прекрасно может выражать свои эмоции, он искренне плачет и радуется». Обязательные меры - устранить педагогические «перегибы».
Ангина
Болезнь может говорить о страхе ребенка высказать что-то, попросить о чем-то для него очень важном. Иногда дети боятся поднять голос в собственную защиту. Ангина более свойственна робким и нерешительным детям, тихим и застенчивым. Кстати, похожие глубинные причины могут крыться и у детей, страдающих ларингитом или ларинготрахеитом. Новые установки: «У моего ребенка есть право голоса. Он родился с этим правом. Он может открыто и смело сказать все, что думает!». К стандартному лечению ангины или хронического тонзиллита обязательно стоит добавить ролевые сюжетные игры или посещение кабинета психолога, чтобы ребенок смог осознать свое право быть услышанным.
Бронхит
Бронхит, особенно хронический, очень нужен ребенку для того, чтобы примирить своих родителей или других родственников, с которыми он проживает совместно или разрядить накаленную обстановку в семье. Когда малыша душит кашель, взрослые автоматически замолкают (обратите внимание при случае - это действительно так!). Новые установки: «Мой ребенок живет в гармонии и мире, ему нравится общаться со всеми, ему приятно слушать все вокруг, потому что он слышит только хорошее». Обязательные родительские действия - срочные меры по устранению конфликтов, причем убирать надо не только их «громкость», но и сам факт их существования.
Близорукость
Причины близорукости, как и большинства проблем со зрением, в нежелании что-то видеть. Причем нежелание это имеет осознанный и решительный характер. Близоруким может стать малыш в 3-4 года из-за того, что с рождения видит в своей семье что-то такое, что его пугает, заставляет закрывать глаза. Это могут быть сложные отношения родителей, физическое насилие и даже каждодневный приход к ребенку няни, которую он не любит (в этом случае у ребенка часто развивается параллельно и аллергия на что-нибудь).
В более старшем возрасте (в школьном и подростковом) диагностированная близорукость может говорить об отсутствии у ребенка целей, планов на будущее, нежелание видеть дальше сегодняшнего дня, страх перед ответственностью за принятые самостоятельно решения. Вообще, многие проблемы с органами зрения связаны с этими причинами (блефарит, конъюнктивит, при гневе - ячмень). Новая установка: «Мой ребенок четко видит свое будущее и себя в нем. Ему нравится этот красивый, интересный мир, он видит все его краски и детали». В младшем возрасте нужна коррекция отношений в семье, пересмотр круга общения чада. В подростковом ребенку требуется помощь в профориентации, общение и сотрудничество со взрослыми, выполнение их ответственных поручений.
Диарея
Речь идет не о единичном поносе, а о проблеме, имеющей затяжной характер или поносе, повторяющемся с завидной частотой. Жидким стулом детям свойственно реагировать на сильный страх, на выраженное беспокойство. Понос - это бегство от чего-то, что не поддается детскому осмыслению. Это могут быть мистические переживания (страх Бабая, зомби) и вполне реальные страхи (боязнь темноты, пауков, тесных помещений и так далее). Нужно выявить причину страха и устранить ее. Если это не получается в домашних условиях, следует обязательно обратиться за помощью к психологу.
Новая установка: «Мой малыш никого не боится. Он смелый и сильный. Он живет в безопасном пространстве, где ему ничего не угрожает».
Запоры
Склонность к запорам свойственна жадным детям, впрочем, и взрослым тоже. А также запоры могут говорить о нежелании ребенка расставаться с чем-либо. Иногда запоры начинают мучить ребенка именно в то время, когда он переживает серьезные жизненные перемены - переезд, перевод в новую школу или садик. Ребенок не хочет расставаться со старыми друзьями, со старой квартирой, где ему все понятно и привычно. Начинаются проблемы со стулом. Запоры у грудничка могут быть связаны с его подсознательной тягой вернуться обратно - в привычную и защищенную среду материнской утробы.
Новая лечебная установка: «Мой ребенок легко расстается со всем, что ему уже не нужно. Он готов к восприятию всего нового». На практике требуется доверительное общение, частое обсуждение достоинств нового садика или новой квартиры.
Заикание
Достаточно часто начинает заикаться ребенок, который не чувствует себя в безопасности на протяжении достаточно долгого времени. А еще этот речевой дефект свойственен деткам, которым строго запрещают плакать. Дети-заики в глубине души сильно страдают от невозможности самовыражаться. Следует понимать, что эта возможность пропала раньше, чем нормальная речь, и во многом ее исчезновение стало причиной возникновения проблемы.
Новая установка: «Мой ребенок имеет огромные возможности показать миру свои таланты. Он не боится выражать свои чувства». На практике заике хорошо заняться творчеством, рисованием и музыкой, но лучше всего - пением. Категорические запреты плакать - путь к болезням и проблемам.
Насморк
Затяжной ринит может говорить о том, что у ребенка заниженная самооценка, о том, что он остро нуждается в понимании своей истинной ценности в этом мире, в признании его способностей и заслуг. Если ребенку кажется, что мир его не понимает и не оценивает по достоинству и это состояние затягивается, может быть диагностирован гайморит. Лечебная установка: «Мой ребенок - самый лучший. Он счастливый и очень любимый. Он просто необходим мне». Дополнительно нужно поработать с оценкой ребенком самого себя, чаще хвалить его, поощрять.
Отит
Как и любые другие заболевания органов слуха, отит могут вызвать негативные слова, ругань, мат, который ребенок вынужден слушать от взрослых. Не желая слушать чего-то, ребенок сознательно ограничивает способности своего слуха. Более сложен механизм развития сенсоневральной тугоухости и глухоты. В случае таких проблем ребенок категорически отказывается прислушиваться к кому-то или чему-то, что сильно ранит его, оскорбляет, унижает его достоинство. У подростков проблемы со слухом связаны с нежеланием слушать родительские наставления. Лечебные установки: «Мой ребенок послушен. Он хорошо слышит, ему нравится прислушиваться и слышать каждую деталь этого мира».
На деле нужно снизить избыточный родительский контроль, говорить с ребенком на приятные и интересные для него темы, избавиться от привычки «читать морали».
Повышенная температура, лихорадка
Беспричинная лихорадка, повышенная температура, которая держится без видимых на то причин при нормальных анализах, может говорить о внутреннем гневе, который накопился у ребенка. Злиться чадо может в любом возрасте и невозможность высказать злобу выходит наружу в виде жара. Чем младше ребенок, чем труднее ему выражать свои чувства словами, тем выше у него бывает температура. Новые установки: «Мой ребенок позитивен, он не злится, он умеет отпускать негатив, не копит его и не таит зла на людей». На деле следует настроить ребенка на что-то хорошее. Внимание малыша нужно переключить на красивую игрушку с добрыми глазами. С ребенком большим обязательно нужно пообщаться и выяснить, какие конфликтные ситуации у него недавно были, на кого он держит зло. После проговаривания проблемы чаду станет значительно легче, и температура начнет снижаться.
Пиелонефрит
Это заболевание достаточно часто развивается у детей, которые вынуждены заниматься не «своим» делом. Мама хочет, чтобы сын стал хоккеистом, поэтому ребенок вынужден посещать спортивную секцию, в то время как самому ему ближе игра на гитаре или рисование пейзажей восковыми мелками. Такой ребенок с подавленными эмоциями и желаниями - оптимальный кандидат на роль пациента врача-нефролога. Новая установка: «Мой ребенок занимается любимым и интересным делом, он талантлив и у него большое будущее». На практике нужно позволить ребенку самому выбрать себе дело по душе и если хоккей давно не в радость, нужно без сожалений расставаться с секцией и идти в музыкальную школу, куда он так рвется.
Энурез
Основной причиной этого неприятного ночного явления чаще всего выступает страх и даже ужас. Причем наиболее часто, по утверждениям экспертов в области психосоматики, у ребенка чувство страха каким-то образом связано с отцом - с его личностью, поведением, воспитательными методами папы, его отношением к ребенку и его матери. Новые установки: «Ребенок здоров и ничего не боится. Его папа любит и уважает его, желает ему добра». На деле порой требуется достаточно емкая психологическая работа с родителями.
Выводы
Рвота, цистит, пневмония, эпилепсия, частые ОРВИ, стоматит, сахарный диабет, псориаз и даже вши – каждый диагноз имеет свою психосоматическую причину. Главное правило психосоматики – не подменять традиционную медицину. Поэтому поисками причин и устранением их на психологическом и более глубинном уровне следует заниматься параллельно с назначенным лечением. Так, вероятность выздоровления существенно вырастает, а риск рецидива заметно снижается, ведь найденная и решенная правильно психологическая проблема - это минус одна болезнь.
Все о психосоматических причинах детских болезней смотрите в следующем видео.
- Психосоматика
- У детей
- Книги
Ю. Ф. Антропов, Ю. С. Шевченко
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Издательство Института Психотерапии
Издательство НГМА
Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С.
Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков. – М.: Издательство Института Психотерапии, Издательство НГМА, 2000. – 320 с., Издание второе, исправленное.
В монографии рассмотрены часто встречающиеся в детском и подростковом возрасте, но мало освещенные в отечественной литературе психосоматические расстройства и патологические привычные действия, которые при различии клинических проявлений в числе основных факторов патогенеза обязательно имеют те или иные дизонтогенетические проявления. Проанализированы клиника, особенности патогенеза, роль дизонтогенеза и патологии эмоций в возникновении и развитии этих состояний. Предложены систематизация и патогенетические подходы к дифференцированной терапии как психосоматических расстройств, так и патологических привычных действий, включающие психофармако- и психотерапию. Освещены вопросы профилактики этих видов патологии детского и подросткового возраста.
Книга рассчитана на широкий круг читателей, но в первую очередь на детских психиатров, психотерапевтов, психологов, невропатологов и педиатров.
Antropow J., Shevchenko J.
Psychosomatics and habit disorders in children and adolescents.
This monograph is based on two doctoral dissertations and considers the results of examination of about 1500 children and adolescents with somatoforms, habit disorders – trichotillomania, onichophagia, self rocking, finger sucking, masturbation (F-45, F-63.3, F-98.4, F-98.8 by ICD-10) and similar symptoms. The nature of these phenomena is interpreted from the position of psychic disonthogenesis. Authors postulate the original systematic of psychosomatics and habit disorders, pathogenetics methods of drug treatment and psychotherapy of children and adolescents with these syndromes.
ISBN 5-89939-020-4
© Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С., 2000
© Изд-во Института Психотерапии, 2000
© Изд-во НГМА, 2000
ВВЕДЕНИЕ
ЧАСТЬ I ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
1.1 Историческое развитие идей о психосоматических взаимоотношениях в детском и подростковом возрасте
1.2 Этиология и патогенез психосоматических расстройств
1.3 Патогенетическая терапия и профилактика психосоматических расстройств у детей и подростков
ГЛАВА 2. ЧАСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
2.1. Нарушения пищеварительной системы
2.2. Психосоматические кожные нарушения
2.3. Нарушения двигательной системы
2.4. Психосоматические расстройства эндокринной системы
2.5. Психосоматические респираторные нарушения
2.6. Нарушения сердечнососудистой системы
2.7. Алгические психосоматические проявления
ЧАСТЬ II ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
ГЛАВА 3. ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ
ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИВЫЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ
4.1. Сосание пальца
4.2. Яктация
4.3. Мастурбация
4.4. Онихофагия
4.5. Трихотилломания
ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИВЫЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ
ГЛАВА 6. ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ ТЕРАПИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИВЫЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЛИТЕРАТУРА
ВЛАДИМИРУ ВИКТОРОВИЧУ КОВАЛЕВУ
ПОСВЯЩАЕМ
ВВЕДЕНИЕ
Заболеваемость детей и подростков значительно выше, чем взрослых. Существенную долю в структуре заболеваемости детско-подросткового населения составляют психические заболевания, в частности, такие, основными проявлениями которых являются соматические расстройства и поведенческие нарушения. Эти заболевания, имеющие в основе своей аффективные, в частности, депрессивные, нарушения и патологию инстинктивной сферы, квалифицируются обычно как психосоматические расстройства, реже как соматизированная (маскированная) депрессия и патологические привычные действия.
Психосоматические расстройства, чаще представленные функциональными нарушениями различных органов и систем, наиболее распространенная соматическая патология, которая составляет, по данным различных исследователей, 40 – 68% от числа обратившихся за помощью к врачам общего профиля (Исаев Д.Н., 1989; Брязгунов И.П., 1995 и др.), тогда как навязчивые привычки (патологические привычные действия), по данным ряда авторов, отмечаются у 6 – 83% детей (Гарбузов В.И., 1971; Рапопорт Д.Л., 1989; Bitting A.L., 1942; Kanner L., 1955; Stutte H., 1967 и мн. др.).
Длительное время проблема психосоматических и привычных поведенческих расстройств разрабатывалась в основном последователями З. Фрейда (Freud A., 1927; Klein M., 1932; Berd B., 1936; Kanner L., 1955; Bowlby J., 1961; Kreisler L., 1994 и мн. др.), предлагавшими психогенетическую трактовку этих состояний, основываясь на психоаналитической концепции. Последнее время эти задачи чаще решаются с позиций психосоматического (Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981; Исаев Д.Н., 1996 и др.) и онтогенетического подходов (Ковалев В.В., 1979, 1985; Шевченко Ю.С., 1994).
Психосоматические нарушения и патологические привычные действия, выступающие как самостоятельная единица, имеющие в основе эмоциональные (аффективные) расстройства и инстинктивное поведение, так и в структуре других психопатологических состояний, в значительной степени влияют на формирование личности, рост и развитие детей и подростков, так как эмоции – первичная форма психического отражения (Платонов К.К., 1982) и чем младше ребенок, тем в большей степени это отражение реализуется онтогенетически ранним, а именно, сомато – вегетативно – инстинктивным (по Ковалеву В.В.) уровнем психического реагирования. Вместе с тем саморазвитие организма как нормальное (онтогенез), так и искаженное по ряду причин (дизонтогенез), имеет существенное, если не основное, значение для возникновения и развития различной, в том числе аффективной и регрессивно-инстинктивной психической патологии и, соответственно, психосоматических расстройств и патологических привычных действий (Ковалев В.В., 1973, 1985, 1988; Шевченко Ю.С., 1994 и др.).
Возникновение и дальнейшее развитие аффективно обусловленных психосоматических нарушений, так же как и продуктивно-дизонтогенетических феноменов регрессивного характера – патологических привычных действий, ведут к становлению большинства патологических состояний особенно в ранние возрастные периоды, что требует максимально ранней диагностики и лечения этих расстройств, тем более что они нередко как бы взаимно дополняются и усиливаются. Более того, часто психогенные соматические расстройства и патологические привычные действия утяжеляют проявления основного соматического или психического заболевания, препятствуют адекватному лечению и в значительной мере ухудшают прогноз.
В предлагаемой книге нашли отражение результаты исследований, касающиеся генеза психосоматических (вегетативно-висцеральных, психовегетативных) расстройств и патологических привычных действий (поведенческих и приспособительных нарушений), в их клиническом оформлении как в собственном (отдельном) существовании, так и при других психопатологических состояниях с депрессивными и регрессивно-инстинктивными про явлениями у детей и подростков, а также критерии и способы диагностики, патогенетически обоснованные методы терапии и профилактики. Рассмотрены общие вопросы аффективно-соматической и инстинктивной патологии детско-подросткового возраста, предложена типология депрессий, лежащих в основе психосоматических расстройств, разработаны новые, патогенетически обоснованные, терапевтические подходы и профилактика этих расстройств. Большое внимание уделено вопросам распознавания как собственно психосоматических и поведенческих нарушений, так и тех их проявлений, которые сопровождают различные психические и соматические заболевания у многих детей и подростков. Изложены показания к применению различных методов лечения детей и подростков с данной психической патологией в зависимости от особенностей клинической картины и лежащих в их основе психических расстройств.
Вернуться к номеру
Психосоматические расстройства в детском и подростковом возрасте
Авторы: Г.Я. ПИЛЯГИНА, старший научный сотрудник, д.м.н., профессор кафедры детской, социальной и судебной психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, Е.В. ДУБРОВСКАЯ, научный сотрудник сектора агрессологии Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины
Версия для печати
Проблема распространенности и хронификации психических заболеваний среди населения в настоящее время приобретает характер одной из самых важных в современной медицине. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, в ближайшие десятилетия именно психические расстройства войдут в число наиболее распространенных болезней, а экономический ущерб, связанный с наличием и затратами на лечение психических нарушений и их последствий, будет постоянно возрастать. И безусловно, диагностика и эффективное лечение психических расстройств в детском возрасте — важнейшая задача современной психиатрии. А одной из основных задач современной психиатрической науки является приоритетность изучения особенностей психопатологических и психологических механизмов формирования психических и поведенческих расстройств в детском и подростковом возрасте, к которым относится и проблематика формирования психосоматических расстройств (ПсР) в этой возрастной группе .
В настоящее время психосоматическая концепция нашла свое наиболее полное отражение в биопсихосоциальной патогенетической парадигме развития различных психических расстройств. Традиционно семантика ПсР связана с именами психоаналитически ориентированных психотерапевтов Ф. Александера, Ф. Данбар, М. Шура . Они выдвинули и разработали теорию о том, что формирование определенных соматических расстройств вызвано непосредственно психологическими причинами — патопсихологическими проблемами, возникающими в раннем онтогенезе. ПсР представляют собой соматические болезни, в патогенезе которых присутствует значимый психопатологический компонент — когда внутриличностный психологический конфликт не выражается нарушениями поведения или другими психопатологическими симптомами, а проявляется соматическими эквивалентами и очень быстро трансформируется в соматические заболевания. К основным ПсР (рубрика F54 — психологические и поведенческие расстройства, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах) вне зависимости от возраста относятся гипертоническая болезнь, синдром артериальной гипотензии, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка, неспецифический язвенный колит, тиреотоксикоз, сахарный диабет, хронический полиартрит, бронхиальная астма, дерматиты, синдром хронической боли. В дальнейшем при наличии ПсР психопатологический компонент существенно влияет на выраженность декомпенсаций данных соматических нарушений. Кроме ПсР в психиатрии выделяются многочисленные психопатологические расстройства, сопровождающиеся выраженными соматическими дисфункциями (ПРСД). Необходимо подчеркнуть, что ПРСД — психические нарушения, нуждающиеся прежде всего в психофармакологическом и психотерапевтическом вмешательстве. Именно поэтому акцент на соматическом лечении при таких состояниях оказывается неэффективным в отличие от ПсР, при которых терапия собственно соматического заболевания должна носить преимущественное или равноправное с психотерапевтическим, психиатрическим вмешательством значение. К ПРСД, согласно МКБ-10 , можно отнести большинство нозологических рубрик:
1. Органические расстройства (F0): тревожное расстройство органической природы — F06.4; органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство — F06.6; органическое расстройство личности — F07.0.
2. Аффективные расстройства (F3): депрессивный эпизод с соматическими симптомами — F32.01, F32.11; рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство — F33.01, F33.11; циклотимия — F34.0; дистимия — F34.1.
3. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4): паническое расстройство — F41.0; посттравматическое стрессовое расстройство — F43.1; расстройства адаптации — F43; неврастения — F48.0; соматизированное расстройство — F45.0; недифференцированное соматоформное расстройство — F45.1; ипохондрическое расстройство — F45.2; соматоформная вегетативная дисфункция — F45.3; хроническое соматоформное болевое расстройство — F45.4.
4. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F6): тревожное (уклоняющееся) расстройство личности — F60.6; зависимое расстройство личности — F60.7; причиняющие беспокойство изменения личности — F61.1; стойкие изменения личности — F62.
5. К ПРСД, формирующимся в детском и подростковом возрасте, относятся поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте (рубрика F9): нарушения активности и внимания — F90.0; смешанные расстройства поведения и эмоций — F92; эмоциональные расстройства с началом, специфическим для детского возраста, — F93; реактивное расстройство привязанности — F94.1; тикозные расстройства — F95; другие поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте (включая энурез, энкопрез, расстройства питания, стереотипные двигательные расстройства, заикание), — F98. При этом важно помнить, что по критериям МКБ-10 для детского и подросткового возраста применимы рубрики F0 — F5.
К этиопатогенетической основе ПсР и ПРСД относят неспецифическую наследственную и врожденную отягощенность соматическими нарушениями и дефектами; наследственную предрасположенность к ПсР; нейродинамические сдвиги (нарушения деятельности ЦНС); личностные особенности — степень психологической уязвимости; психофизическое состояние во время психотравмирующего воздействия и его особенности; неблагоприятный фон семейных и социальных факторов. То есть ПсР и ПРСД в патогенетическом смысле представляют собой системную реакцию высшей нервной и психической деятельности на острый или хронический эмоциональный стресс. При этом вегетативная дисфункция, развивающаяся в результате дисрегуляции надсегментарных вегетативных структур, проявляется в основном как собственно вегетативными, так и эмоционально-когнитивными расстройствами (потенцирующими поведенческие нарушения, особенно в детском и подростковом возрасте). Следовательно, можно утверждать, что одновременно с психопатологической реакцией на психотравмирующее воздействие при отсутствии какого-либо конкретного соматического заболевания обязательно формируются и симптомы вегетативной дисфункции . И только в дальнейшем вегетативные нарушения трансформируются в соматическое заболевание (ПсР), или в общее невротическое, аффективное, соматоформное расстройство, или в соматоформную дисфункцию конкретной органной системы. Такую психопатологическую симптоматику при соматических заболеваниях врачи-интернисты объединяют общей категорией — психовегетативный синдром.
К симптомам соматической дисфункции при различных ПРСД в детском возрасте относят: капризность, раздражительность, проявления перевозбуждения, приступы непослушания и агрессивного поведения, повышенную утомляемость, слезливость, температурные реакции, спастические нарушения (прежде всего ларингоспазмы), необъяснимую сонливость и т.д., тогда как в подростковом возрасте проявления соматической дисфункции приближены к симптомам, выявляемым у взрослых: физическая слабость, повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, нарушения сна, гипергидроз, тремор, кардиалгии, ощущение недостатка воздуха или комка в горле, алгии различной локализации, мышечная скованность, диспептические и дизурические расстройства, длительное необъяснимое агрессивное и протестное поведение.
К психологическим качествам и особенностям личности, обусловливающим формирование ПсР и ПРСД в детском и подростковом возрасте, можно отнести: психофизический инфантилизм, когнитивно-эмоциональный дисбаланс (КЭД), эгоцентризм (преимущественно вследствие воспитания по типу «кумир семьи»), перфекционизм (комплекс отличницы), сниженный импульс-контроль (непереносимость отсрочки удовлетворения потребностей), повышенную агрессивность или тревожность, «выученную беспомощность», алекситимию (невозможность выразить свои чувства, диссоциацию или отщепление эмоциональных переживаний).
Распространенность ПсР и ПРСД у детей и подростков обусловлена частотой психической травматизации вследствие искаженных родительско-детских отношений (РДО), а также нарушений привязанности в раннем онтогенезе, что потенцирует развитие психопатологических нарушений в процессе взросления. Тяжесть данных патологических нарушений обусловлена незрелостью когнитивно-эмоциональных структур и преодолевающих поведенческих стратегий в раннем возрасте. Искаженные РДО основаны на расстройствах привязанности (РП) — нарушениях межличностного взаимодействия между ребенком и ухаживающим за ним взрослым (прежде всего между ним и его матерью), что непосредственно вызывает развитие ПсР и ПРСД.
У младенца возникновению привязанности способствует врожденная необходимость связи с человеком, который обеспечивает удовлетворение его биологических потребностей в тепле, пище, физической защите. Не менее фундаментальным для нормального развития ребенка и его привязанностей является психологический комфорт, который формирует у ребенка чувство психологической защищенности и удовлетворенности, а следственно, доверия к окружающему миру и возможности его безопасного познания. Поэтому психологическая зрелость материнского поведения и опыт адекватных РДО первого года жизни являются определяющими для нормального физического, психического, психологического и социального развития ребенка на протяжении всей его дальнейшей жизни.
Джон Боулби (John Bowlby) создал теорию привязанности (и РП), к основным положениям которой можно отнести следующие центральные понятия :
— Привязывающие модели поведения (жесты, сигналы), которые обеспечивают и поддерживают близость ребенка к опекающим взрослым, заложены как эволюционная социобиологическая модель выживания человеческого сообщества (вида), следовательно, имеют инстинктивную сущность. Ребенок как продукт эволюции испытывает инстинктивную потребность оставаться рядом с родителем (опекающим взрослым), на которого у него выработался импритинг, без чего человеческое сообщество не смогло бы выжить.
— Стратегия привязывания создает внутреннюю рабочую модель близких отношений, которая представляет собой неразрывное и взаимообусловленное единство себя и другого: ребенок осознает себя через отношение к нему матери и воспринимает мать как источник отношения к себе. Сейчас в русле теории привязанности изучается не столько самосознание ребенка, сколько прежде всего его поведение как формирующиеся способности (компетенции) в области социального адаптирования.
— Теория привязанности (как способности формировать длительные близкие отношения) распространяется на весь онтогенез — фактически всю жизнь человека. Сформированная привязанность (ее качество) в раннем возрасте непосредственно влияет на дальнейшие успехи человека в общении в целом (как уровень компетентности в социальном адаптировании), семейной жизни, профессиональных достижениях и т.д.
При наличии патологических РДО РП формируются практически с рождения ребенка, а их манифестные клинические проявления очевидны в возрасте 6-8 месяцев жизни. Наиболее ярко типы РП определяются в возрасте от года до 3-4 лет. Стандартно клиническая диагностика РП проводится в процессе анализа поведения ребенка в помещении после ухода матери и при ее возвращении. При этом выделяют четыре основных типа РП :
1. Тип А — небезопасная привязанность избегающего типа. Дети данной категории обозначаются как индифферентные, ненадежнопривязанные. Такие дети выглядят достаточно независимыми в незнакомой ситуации. В игровой комнате сразу же начинают изучать игрушки. Во время своих исследований не используют мать в качестве отправной точки, не подходят к ней, что означает — мать не осознается ребенком как объект защиты. Когда мать покидает комнату, они не проявляют беспокойства и не ищут близости с матерью при ее возвращении. Если мать пытается взять их на руки, они стараются этого избежать, вырываясь из ее объятий или отводя взгляд. Такое поведение может казаться исключительно здоровым. Но на самом деле при избегающем поведении дети испытывают серьезные эмоциональные трудности в виде блокирования, осознавания эмоциональных переживаний в моменты телесной или эмоциональной близости с опекающим взрослым. Основой подобного независимого поведения часто является беспомощность матери в реализации опекающей функции при гипертрофии контролирования ребенка и манипуляций им. Внешняя отчужденность детского поведения часто связана с пережитым травмирующим разлучением в более раннем возрасте или частым переживанием брошенности при регулярном отсутствии взрослых в момент какой-то потребности ребенка. Внешне безразличная, сдержанная манера поведения, отрицание каких-либо чувств — защита от частого отвержения.
Матери таких детей — относительно несенситивные, черствые к потребностям детей, отвергающие их интересы и личность. При этом они постоянно вмешиваются в жизнь ребенка, исходя из собственных представлений о его благополучии, жестко контролируют его поведение (раннее навязывание социальных стандартов поведения), что делает малышей неуверенными в себе при внешнем очень независимом поведении.
Дети с избегающим типом РП учатся организовывать свое поведение без использования эмоциональных сигналов от матери и подавляя собственное эмоциональное реагирование. Они воспринимают в основном интеллектуальную информацию (вытесняя в подсознание эмоциональные сигналы), чтобы не испытывать запредельную боль отвержения; вырабатывают стратегию защищающегося или вынужденно уступающего поведения. Взрослея, при наличии избегающего типа РП ребенок становится замкнутым, часто угрюмым, псевдозаносчивым (комплекс Печорина), что часто обусловлено скрытой депрессивной симптоматикой и попыткой отгородиться от ранящего мира. Такие подростки не допускают доверительных отношений со взрослыми и ровесниками. Основной паттерн, мотив их поведения — «никому нельзя доверять» — формируется вследствие болезненного переживания частого отвержения со стороны взрослых. Ребенок эмоционально «застревает» на подобных болезненных переживаниях, сохраняющихся неосознанно годами с постепенной гипертрофией невротических переживаний при отсутствии адекватной коррекции. У таких детей выявляются выраженные проявления КЭД — диспропорционального преобладания интеллектуального развития над неадекватно формирующимся эмоциональным развитием на основе нарушений стратегий переработки информации и построения соответствующего поведения. В норме при отсутствии КЭД аффективная и интеллектуальная информация интегрируется личностью и адекватно перерабатывается, тогда как при РП один из видов поступающей информации игнорируется, а другой усиливается и становится ведущим в качестве основного способа патологической адаптации. Этот процесс становится основой формирования КЭД и отражается в диспропорции эмоционального и когнитивного развития. При избегающем типе нарушений привязанности КЭД выявляется в регрессивных, инфантильных формах поведения даже у взрослых.
ПсР в детском возрасте в таких случаях проявляются в виде частых респираторных инфекций с затяжным течением на фоне сниженного иммунитета, многочисленных аллергических реакций. В подростковом возрасте ПсР наблюдаются в виде хронических или подострых воспалительных процессов преимущественно желудочно-кишечного тракта.
2. Тип B — надежная безопасная привязанность (не относится к РП). Именно у таких детей наблюдается адекватное формирование привязанности к опекающему взрослому (матери). Такой ребенок может не сильно огорчиться после ухода матери, но сразу тянется к ней после ее возвращения, стремясь к близкому физическому контакту. В незнакомой обстановке ребенок охотно исследует новое пространство, отталкиваясь от матери как исходной точки взаимодействия с миром. Дети с надежным типом привязанности усваивают коммуникативное значение множества средств общения, используют в приспособительном поведении как интеллект, так и эмоциональное реагирование. Способность к интегрированию интеллектуальной и эмоциональной информации позволяет им сформировать адекватную внутреннюю модель реальности и образцы поведения, максимально обеспечивающие безопасность и комфорт ребенка как адекватное приспособление и являющиеся основой нормального психобиологического развития. Поэтому у таких детей не выявляются выраженные проявления КЭД.
В таких случаях развитие ПсР и ПРСД не характерно. Детские инфекции переносятся ребенком достаточно легко на фоне нормально развивающегося иммунитета.
3. Тип C — небезопасная привязанность тревожно-сопротивляющегося амбивалентного типа. В процессе диагностики видно, как дети с таким типом РП очень сильно огорчаются после ухода матери, а после ее возвращения цепляются за нее, но практически сразу же ее отталкивают. Это ненадежно-аффективный, амбивалентный, манипулятивный патологический тип привязанности. В незнакомой ситуации эти младенцы держатся близко к матери, беспокоясь по поводу ее местонахождения, и при этом практически не занимаются исследованиями пространства. Они приходят в крайнее волнение, когда мать покидает комнату, и проявляют заметную амбивалентность по отношению к ней, когда она возвращается (то приближаясь к ней, то сердито отталкивая ее). Амбивалентность взаимоотношений с матерью проявляется в двойственном отношении (привязанность — отвержение) к близкому взрослому попеременно, а иногда практически одновременно. Такой ребенок не осознает амбивалентность эмоциональных переживаний, хотя явно страдает от этого и не может объяснить своего внешне капризного поведения, что еще больше потенцирует проявления искаженных патологических РДО. Часто такой тип РП приобретает черты негативной невротической привязанности, когда ребенок постоянно, но неосознанно «цепляет» родителей, стараясь вывести их из себя и провоцируя их на наказание как суррогат прямого внимания со стороны родителей. Эрзац-внимание со стороны родителей проявляется в необходимости разрешать постоянно возникающие проблемы вследствие неадекватного поведения ребенка.
Такой тип РП формируется в результате пренебрежительно-гиперопекающего (амбивалентного по сути) типа воспитания. Амбивалентный тревожно-сопротивляющийся тип РП характерен для детей, чьи родители непоследовательны и истеричны. Они то заласкивают ребенка, то взрываются, обижают его, часто несправедливо наказывают, бьют, делая и то и другое бурно, без объективных причин, объяснений и извинений. Этим родители (преимущественно мать, так как отец часто в таких случаях либо отсутствует, либо не принимает участия в непосредственном воспитании ребенка) лишают ребенка возможности как понять родительское поведение и приспособиться к нему, так и осознать родительское отношение к себе.
Основными проявлениями поведения таких детей в детском возрасте являются капризность, непослушание, истерики в людных местах. В подростковом возрасте при наличии амбивалентного типа РП ребенок часто выявляет различные формы оппозиционно-протестного поведения. Основной паттерн и мотив его поведения — «меня никто не любит, я никому не нужен». Патогенетической основой РП становится эмоциональное «застревание» ребенка на болезненных переживаниях одиночества и брошенности в сочетании с озлоблением (часто неосознаваемым) за это на близких. У таких детей выявляются выраженные проявления КЭД, когда стойко закрепляется бурное неадекватное эмоциональное реагирование при отсутствии достаточного импульс-контроля и навыков использования интеллектуальной организации поведения («подумай, что будет дальше»). У них вырабатываются перемежающиеся стратегии застенчивого/принуждающего поведения на фоне основных механизмов психологической защиты в виде проекции и смещения. Такие дети считают, что в их проблемах виноваты другие (родители), и именно они должны изменяться и приспосабливаться к потребностям, проблемам ребенка. Для общения они избирают исключительно эмоциональный компонент: аффективные вспышки, слезливость, тревожность, страхи без реальных причин. Эмоции таких детей незрелы, поверхностны, с выраженным нарушением волевого компонента (отсутствием самодисциплины, толерантности к отсроченному вознаграждению, умения планировать и осуществлять планы в соответствии с возрастом), поскольку тип воспитания в их семье носит характер гиперопеки или соответствует типу «кумир семьи».
ПсР детского возраста в таких случаях проявляются в виде тяжелых бронхитов, легко возникающих воспалительных процессов с выраженными температурными реакциями, энуреза, нарушений питания. В подростковом возрасте для них характерны в большей степени поведенческие нарушения со склонностью к ранней наркотизации и девиантному поведению. Из ПсР наблюдаются тяжелые формы угревой сыпи, хронические плохо курируемые воспалительные процессы, соматоформная вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы. У детей с РП типа С (амбивалентный, манипулятивный тип привязанности) психосоматическая патология наиболее часто возникает вследствие манипулирующего поведения — постоянных попыток привлечь к себе внимание окружающих и избежать ответственности за свои поступки. Для них характерны психосоматические проявления регрессивного поведения: склонность к ипохондризации с преувеличенно демонстративными симптомами болезненности, которые очень тяжело поддаются коррекции и часто рецидивируют при фиксации врачом внимания к успешному окончанию лечения. Они выражают беспомощность и отчаяние, постоянную всепоглощающую потребность во внимании.
4. Тип D — небезопасная привязанность дезорганизованного типа. В незнакомой ситуации после ухода матери дети либо застывают в одной позе, либо убегают от пытающейся приблизиться матери после ее появления. Такие дети научились выживать, нарушая все правила и границы человеческих отношений, отказываясь от привязанности в пользу силы: им не надо, чтобы их любили, они предпочитают, чтобы их боялись.
Дезорганизованный тип РП характерен для детей, подвергающихся систематическому жестокому обращению и насилию. Они просто не имеют опыта привязанности, так как их родители практически не демонстрируют сигналы привязанности (часто они сами пережили насилие в своем детстве). В таких семьях часто встречается крайне жесткий (жестокий) отец с ригидными перфекционистскими установками о значимости спартанского воспитания, тогда как слабая субмиссивная мать не способна защитить ребенка от агрессивного отца. Либо подобный дезорганизованный тип РП выявляется при выраженных депрессивных состояниях у матери, которая способна проявлять внимание к ребенку только в форме агрессии, большую часть времени никак не откликаясь на ребенка вследствие замершего депрессивного состояния.
В подростковом возрасте при наличии дезорганизованного типа РП часто выявляются различные формы психопатологических расстройств, доходящие до субпсихотического уровня. Основной паттерн и мотив поведения таких подростков — выразить свою боль и отомстить за нее. Патогенетической основой РП становится крайняя дезорганизованность поведения при полном отсутствии импульс-контроля и выраженных нарушениях аутоидентификации в виде негативной Я-концепции и чувства собственной малоценности. Для таких детей и подростков также характерны перемежающиеся стратегии застенчивого/принуждающего поведения, которые могут стать доминирующим и практически не регулируемым стилем. На фоне такого неконтролируемого волей и социальными ограничениями поведения возможна его трансформация в явно агрессивное или очевидно беспомощное. Основой подобных проявлений и преобразований является не только полное вытеснение интеллектуального потока информации и неспособность адекватного осмысления ситуаций (на фоне выраженного КЭД), но и трансформации бурного амбивалентного аффективного реагирования в крайне деструктивные формы.
Для таких детей и подростков характерны такие же виды ПсР и ПРСД, как и при типе С.
Кроме вышеперечисленных изолированных типов РП можно говорить также о симбиотическом типе привязанности как о смешанном (комбинация типов А/С). Такие дети не отпускают мать от себя ни на шаг, и в этом проявляется их психологический симбиоз. Данный тип РП формируется у высокотревожных матерей, плохо осознающих и реагирующих на сигналы и потребности ребенка и ориентирующихся исключительно на собственные «правильные» представления о воспитании с избежанием малейшей опасности для ее ребенка, «грозящей отовсюду». У детей с данным симбиотическим типом РП нарушено формирование Я-концепции и принятия себя как самостоятельной личности в силу отсутствия ощущения себя автономной частью диады «мать — дитя». С возрастом у этих детей нарастает и закрепляется стойкое высокотревожное реагирование, поскольку мать отвечает на их сигналы только при прямом зрительном контакте и выраженных аффективных реакциях ребенка (плач, боль), что потенцирует формирование его болезненности как единственного эффективного способа привлечь материнское внимание к собственным потребностям. Для таких детей характерны наиболее выраженные, тяжелые формы ПсР, ПРСД, как и при типе А. В подростковом возрасте нарастает конфликт между потребностью психологического отделения от матери, разрыва симбиотической привязанности со стороны ребенка и потребностью удержать такую симбиотическую зависимость, что приводит к усугублению и без того крайне высокой тревожности у обоих. Это и проявляется формированием психосоматических нарушений или усугублением имеющихся соматических/неврологических расстройств и ПРСД с существенной склонностью к ипохондризации и нарушению адекватного образа жизни.
Комбинация амбивалентного и депривационного типов РП (тип А/С) у детей с выраженными экстравертированными чертами может способствовать формированию промискуитетного типа привязанности. Такие дети постоянно нацелены на заслуживание любви у любого взрослого и любой ценой, часто с закреплением субмиссивного подчиняемого поведения. В незнакомой ситуации такой ребенок начинает быстро включаться в близость с любым незнакомым человеком на фоне неотлагательной потребности увидеть знаки любви со стороны взрослого. Именно такой закрепленный паттерн вынужденно уступающего поведения формирует многочисленные варианты проявлений эмоциональной зависимости в более старшем возрасте и в крайних формах приобретает черты постоянной жертвенности. Подобная психологическая искаженность поведения также сопровождается диспропорциональным преобладанием эмоционального реагирования (с выражением крайней ранимости и беззащитности) над интеллектуальным осмыслением ситуаций и при формировании длительных отношений на основе выраженного КЭД и нарушенных стратегий переработки информации и построения эмоционально зависимого поведения — крайне деструктивных паттернов, также вызывающих формирование различных психосоматических расстройств. Для таких детей и подростков в качестве ПсР характерны дерматиты, воспалительные процессы ЖКТ (прежде всего нарушения функционирования печени), частые респираторные заболевания, подострый тип течения соматических расстройств.
Дети как с изолированными, так и с сочетанными типами РП достаточно часто наблюдаются в детской психиатрии. В общесоматической практике они становятся регулярными пациентами исключительно педиатров или узкоспециализированных интернистов, которые наблюдают и лечат соматические проявления психологического дискомфорта, вызванного патологическими РДО. Маской (и наиболее тяжелым следствием) практически всех типов РП являются ПРСД, при которых под видом соматических проявлений скрываются серьезные эмоционально-когнитивные и поведенческие расстройства. К ним относятся прежде всего различные виды соматоформных расстройств: преимущественно недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1), ипохондрическое расстройство (F45.2) и соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3). Особую сложность данные нарушения представляют тем, что такие пациенты в отличие от детей с выраженными поведенческими расстройствами попадают на прием к психиатру через длительный промежуток (месяцы, годы) после возникновения и манифестации как РП, так и психосоматических проявлений, а соответственно, не получают адекватной и эффективной помощи.
Поэтому врача-интерниста должны насторожить частые болезни (преимущественно респираторные инфекции, бронхиты, острые гастриты), высокая резистентность к проводимой терапии, появление все новых и новых необъяснимых соматических симптомов на протяжении одного заболевания, неспособность ребенка самостоятельно работать или играть, привлечение к себе постоянного внимания со стороны взрослых, особая болезненность в течение учебного года и хорошее самочувствие во время каникул. В такой ситуации важно диагностировать наличие психосоматической природы болезненности ребенка, характер и выраженность подобных нарушений. Определение лежащего в основе ПсР (ПРСД) типа РП с последующей квалифицированной психиатрической и психотерапевтической помощью предотвратит как частое рецидивирование болезненных проявлений или их хронификацию, так и применение зачастую малоэффективной лекарственной терапии, направленной на купирование соматических симптомов.
В качестве ранней диагностики психосоматических нарушений на приеме врачу-педиатру целесообразно обращать пристальное внимание на особенности отношений в диаде «мать — дитя». Для этого во время сбора анамнеза следует прицельно интересоваться характером взаимоотношений в семье (между всеми ее членами) и реальных последствий этих отношений. Прежде всего это касается стиля воспитания, отношения к учебе, удовлетворения интересов ребенка, наличия у ребенка собственного пространства, включая свое спальное и игровое место, и т.д. Принципиально важными в диагностике ПсР и ПРСД являются следующие аспекты здоровья ребенка: частота соматических заболеваний, быстрота выздоровлений во время предыдущих заболеваний, наличие необъяснимых соматических симптомов, неадекватная реакция на проводимую терапию, влияние ухода отдельных членов семьи на течение болезни (с кем ребенок себя чувствует лучше, а с кем хуже), отношение матери к болезням ребенка (склонность к преувеличению тяжести состояния ребенка или отсутствие установок на скорое выздоровление), наличие сформировавшегося в семье понятия «у нас ребенок крайне болезненный». Последнее утверждение связано с выявлением тенденции к ипохондризации психосоматических проявлений, в том числе трансформации реальных соматических заболеваний в сторону ощущения их крайней тяжести и опасности, и к формированию на фоне патологических РДО преимущественности интересов матери вокруг лечения и профилактики любых симптомов нездоровья у ребенка.
Признаками наличия РП, которые может увидеть врач-педиатр на приеме, можно считать сочетание нескольких из следующих факторов:
— когда на приеме мать пытается все время держать ребенка на коленях при возрасте ребенка старше 5-6 лет или когда обращение врача (или приход любого иного незнакомца) вызывает у ребенка выраженное стремление прижаться к матери, «спрятаться» в ее теле (особенно в возрасте старше 5-6 лет);
— когда ребенок старается держать мать в поле зрения (в пределах досягаемости вытянутой руки), реагирует на рассказ матери демонстрацией описываемых симптомов (начинает демонстративно кашлять, показывать неадекватную болезненность при обследовании и т.д.), негативно, протестно реагирует в ответ на предположение врача о наличии более легкого заболевания, не требующего продолжительного и интенсивного лечения;
— когда мать боится оставить ребенка старше 6-7 лет одного в кабинете или отпустить на обследование с врачом: ребенок демонстрирует рез кое повышение тревоги в ответ на предложение разлучиться с матерью (осмотр в отдельном кабинете, попросить мать выйти за пределы кабинета);
— когда мать старается держать ребенка подальше от себя, отказывая ему в адекватном физическом контакте, но при этом все время пытается установить с ним зрительный контакт, ища подтверждения своим словам (при рассказе о симптомах болезни мать больше смотрит на ребенка, чем на врача);
— когда в беседе, рассказе о состоянии здоровья ребенка выражена эмоциональная отстраненность матери, словно она говорит о постороннем человеке, не обращая внимания на реакции ребенка.
Выявление данных факторов в сочетании с анамнестическими данными позволяет заподозрить наличие РП и психосоматическую природу различных соматических симптомов (прежде всего со стороны сердечно-сосудистой, гастроинтестинальной и дыхательной систем) или заболевания в целом, по поводу которого обратились родители ребенка. Для уточнения или опровержения данного предположения целесообразно направить ребенка на консультацию к психиатру, помощь которого в лечении (особенно ПРСД) может стать единственным эффективным методом вмешательства.
Все это подтверждает значимость для практической педиатрии знаний о специфике формирования РП как патологической основы ПсР и ПРСД. Нарушения РДО искажают формирование адекватных адаптационных механизмов у ребенка и, соответственно, являются облигатным признаком возникновения психосоматических расстройств детского возраста. Возникающие на фоне искаженных РДО нарушения привязанности приводят к формированию негативной модели себя и окружающей реальности, а также формируют деструктивные стратегии преодолевающего поведения и тестирования реальности, что в дальнейшем практически всегда приводит к формированию хронических форм психических и поведенческих нарушений, в частности невротических и личностных расстройств, различных форм зависимого поведения. Особую роль в патогенезе ПРСД играют нарушения интегративной способности ребенка к восприятию интеллектуальной или эмоциональной информации с последующим формированием КЭД как патологического типа предпочтения того или иного вида информации (преимущественно интеллектуальной при игнорировании, вытеснении эмоциональной или наоборот). Это приводит к хронификации высокого уровня тревожности и депрессивных паттернов реагирования, что впоследствии трансформируется в манифестные психопатологические проявления, являющиеся ключевыми пусковыми моментами в формировании любых видов психосоматических расстройств или других нарушений поведения.
Таким образом, своевременная диагностика ПРСД и ПсР в общесоматической практике позволит вовремя начать адкватную терапию данных нарушений, избежать их трансформации в хронические, практически неизлечимые психические расстройства взрослого возраста, а также существенно повысить качество жизни наших пациентов и уровень психического и психологического здоровья общества в целом.
Список литературы
1. Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей и подростков. — М., 1997. — 198 с.
2. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. — СПб.: Питер, 2000. — 512 с.
3. Губачев Ю.М., Стамбровский Е.М. Клинико-физиологиче-ские основы психосоматических соотношений. — Л.: Медицина, 1981. — 216 с.
4. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. — М.: Медпресс-информ, 2002. — 608 с.
5. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медици-на. — М., 1999. — 376 с.
6. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение. — М.: Перрлс, 2000. — 296 с.
7. Пезешкян Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. — М., 1996. — 464 с.
8. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства // Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. — М.: Медицина. — С. 466-490.
9. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. — К.: Факт, 1999. — 272 с.
10. Боулби Дж. Привязанность: Пер. с англ. — М.: Гардарики, 2003. — 477 с.
11. Боулби Дж. Создание и разрушение эмоциональных связей. — М.: Академический проект, 2004. — 232 с.
12. Ainsworth M.D.S., Blehar M., Warers E., Wall E. Patterns of Attachment. A psychological study of the strange situation. Hillsdale. — N.-Y.: Erlbaum Associates, 1987.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ О.Г. РОДЦЕВИЧ, А.Ф. ГУЛЯКЕВИЧ, О.М. РАДЮК Тревога и депрессия в детско-подростковой соматической практике (алгоритмы диагностики и лечения) Минск БелМАПО 2006 1 УДК ББК Рекомендовано в качестве учебно- методического пособия УМС государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» (протокол № от 2006г.) Родцевич О.Г., Гулякевич А.Ф., Радюк О.М. Тревога и депрессия в детско- подростковой соматической практике(алгоритмы диагностики и лечения): Учебно- методическое пособие. – Мн.: БелМАПО, 2006. –с. Рецензенты: В учебно-методическом пособии изложены основные диагностические критерии, дифференциальная диагностика, психо- и фармакотерапия тревоги и депрессии, а также коррекционные методики. Учебно-методическое пособие предназначено для врачей педиатров, психотерапевтов, неврологов и психиатров. УДК ББК 2 Психосоматические расстройства у детей и подростков, являются важной проблемой практического здравоохранения. Неумение распознать эту патологию часто приводит к тому, что истинный диагноз устанавливается спустя многие годы после возникновения первых проявлений болезни. Возникновение и дальнейшее развитие психосоматических нарушений приводит к становлению большинства патологических состояний, особенно в ранние возрастные периоды, что требует максимально ранней диагностики и лечения этих расстройств, которые нередко как бы взаимно дополняются и усиливаются, а в ряде случаев и утяжеляют проявления основного заболевания (соматического или психического). Это препятствует адекватному лечению и в значительной мере ухудшает прогноз. До недавнего времени проблема психосоматических расстройств в детской практике не обсуждалась и не анализировались, хотя эта группа нарушений представляет собой значительную часть соматической патологии у детей. Основная масса больных с подобными расстройствами первично обращаются, к врачу-интернисту, а затем наблюдаются в поликлиниках и стационарах общего профиля. Часто они сообщают врачу только о тех симптомах, которые имеют существенное значение лишь, по их мнению, а психопатологическую симптоматику стараются скрыть. Последняя может расцениваться интернистами как психологически подобная реакция личности на соматическую патологию и в связи с этим игнорироваться как в диагностическом, так и в лечебном плане. Поэтому проблема диагностики и лечения психосоматических нарушений в детско-подростковом возрасте является своевременной, актуальной и малоизученной. Термин "психосоматика" включает в себя 2 понятия: с одной стороны, сюда относится группа расстройств, в клинической картине и динамике которых важное место занимают как телесно-органные дисфункции, так и психопатологические проявления. С другой стороны, под "психосоматикой" понимается не столько группа болезненных состояний, сколько определенный методологический подход или образ научного мышления в медицине. Основу указанного подхода составляет исследование характера взаимосвязи меду психическими и соматическими сдвигами. В современном понимании психосоматическая медицина рассматри- 3 вается как метод лечения и наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Такой принцип, опирающийся на единство телесного и душевного, является основой медицины. Он обеспечивает правильный подход к больному, что необходимо не только в одной медицинской специальности, но и во всех сферах доклинического и клинического обследования и лечения. Психосоматические расстройства - это расстройства функций органов и систем, обусловленные психическими, в частности, аффективными, нарушениями, которые возникают в функционально перегруженных, конституционально-неполноценных или поврежденных висцеральных системах. Факторы риска возникновения психосоматических расстройств у детей и подростков: 1.Генетические 1.Наследственная отягощенность психическими заболеваниями; психотического характера; непсихотического характера. 2.Наследственная отягощенность психосоматическими расстройствами 3.Личностные особенности родителей. 4.Личностные особенности больных. 2.Церебрально-органические 1.Патология беременности и родов. 2.Нарушение вскармливания. 3.Нарушения психомоторного развития 4.Травмы, операции, интоксикации. 5.Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС. 6. Вредные привычки (патологически привычные действия - ППД - сосание пальца, грызение ногтей, раскачивание туловищем, выдергивание волос и др.). 3.Микросоциальные 1.Плохие материально-бытовые условия и конфликты в семье. 4 2.Нарушение системы мать-дитя. 3.Дефекты воспитания. 4.Посещение детских учреждений. 5.Наличие сестер и братьев. 6.Неполная семья. 7.Курение и алкоголизм у родителей. 8.Потеря (болезнь) родителей или близких родственников. 9.Изменение стереотипа общения. 10.Психоэмоциональные перегрузки. Наиболее частыми причинами возникновения отрицательных эмоций у детей дошкольного возраста являются: срыв первичного стереотипа поведения (смена обстановки или крута общения); неправильное построение режима для ребенка; неправильные воспитательные приемы; отсутствие необходимых условий для игры и самостоятельной деятельности; создание односторонней аффективной привязанности; отсутствие единого подхода к ребенку. К школьным стрессовым ситуациям можно отнести: отсутствие дружеских отношений или неприятие детским коллективом; неспособность ребенка соответствовать настроениям, желаниям и деятельности; сверстников; смена школьного коллектива; негативное отношение учителя; пребывание в закрытых детских учреждениях (интернатах, детских домах, больницах, санаториях и т.д.); неспособность справиться с учебной нагрузкой. Классификация психосоматических расстройств у детей и подростков. Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10), обосновывает употребление термина "расстройство" тем, что употребление 5 терминов "болезнь" или "заболевание" вызывают при их использовании большие сложности. "Расстройство" не является точным термином, но здесь под ним подразумевается определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдания и препятствуют личностному функционированию. Понятие психосоматического расстройства включает в себя синдромальный и патогенетический смысл, т.е. это состояния, которые проявляются сочетанием психических и соматических нарушений, связанных между собой причинноследственными связями. Отсутствие в данной классификации термина "психосоматические" (в МКБ-10 названные как соматоформные-категория F45) объясняется различиями его значения при разных психиатрических традициях, а также для того, чтобы не подразумевалось, будто при других заболеваниях психологические факторы не имеют значения в их возникновений, течении и исходе. Расстройства, описываемые в других классификациях как психосоматические, в детском возрасте могут быть обнаружены также в следующих диагностических рубриках МКБ-10: F 30-F 39 .Аффективныерасстройства настроения. F 40-F 48. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. F 93-F 94. Эмоциональные и расстройства социального функционирования с началом, специфическим для детского и подросткового возраста. F 50 Расстройство приема пищи. F 52 Сексуальная дисфункция. F 54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами ILIU заболеваниями, классифицированными в других разделах. В детской практике психосоматические расстройства преимущественно классифицируются в разделе F 45.-соматоформные расстройства. Главным признаком соматоформных расстройств (F 45) являются повторяющиеся возникновения физических симптомов, заставляющих предположить соматическое заболевание, которое не подтверждается 6 объективными данными медицинского обследования, что заставляет больных постоянно требовать новых медицинских обследований. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности; это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача. При этих расстройствах часто наблюдается некоторая степень истерического поведения, направленного на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований. Для диагностики этих расстройся в МКБ-10 выделены следующие диагностические критерии: F 45.0 - соматизированное расстройство F 45.1 - недифференцированное соматоформное расстройство F 45.2 - ипохондрическое расстройство F 45.3 - соматоформная вегетативная дисфункция F 45.4 - хроническое соматоформное болевое расстройство F 45.8- другие соматоформныерасстройства F 45. 9- соматоформное расстройство, неутонченное. У детей и подростков клинически соматоформные расстройства чаще диагностируются как соматоформная вегетативная дисфункция (F 45.3), имеющая следующие диагностические критерии: F 45.30 - сердце и сердечно-сосудистая система. (Включаются: невроз сердца, синдром Да Каста, нейрациркуляторная дистония). F 45.31 - верхний отдел желудочно-кишечного тракта. (Включаются: невроз желудка, психогенная аэрофагия, икота, диспепсия, пи- 7 лороспазм). F 45.32 - нижний отдел желудочно-кишечного тракта. (Включаются: психогенный метеоризм, синдром раздраженного кишечника, синдром газовой диареи). F 45.33 - дыхательная система. (Включаются: психогенные формы кашля и одышки). F 45.34 - мочеполовая система. (Включаются: психогенное повышение частоты мочеиспускания, психогенная дизурия). F 45.38 - другие органы и системы. Жалобы, предъявляемые больными, касаются тех органов или систем, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой). Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика). У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. В некоторых случаях могут также присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы. Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки: симптомы вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство; 8 дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе, озабоченность и огорчение по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей остаются бесплодными; отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном нарушении данного органа или системы. Гораздо реже психосоматические расстройства у детей и подростков могут выступать под шифром F 45.8-другие соматоформные расстройства. При этих расстройствах жалобы больных не опосредуются вегетативной нервной системой и ограничиваются отдельными системами либо частями тела (что отличает их от соматизированного и недифференцированного соматфоного расстройства). Повреждения тканей при этом не имеется. Сюда же следует отнести любые другие расстройства ощущений, возникающих вне связи с органическими расстройствами, которые тесно связаны по времени со стрессорными событиями: "Истерический ком" (ощущение кома в горле, вызывающее дисфагию), а также другие формы дисфагии. Психогенная кривошея и другие расстройства, сопровождающиеся спазмоидными движениями (исключая синдром Туретта). Психогенный зуд (исключая специфические кожные расстройства, такие какалопецию, дерматиты, экзему или уртикарию психогенного генеза (F 54)). Психогенную дисменорею. Скрежетание зубами. Классификация психосоматических расстройств у детей строилась на разных принципах: патогенетическом, анатомо-физиологическом (локализованном), возрастном, синдромальном и т.д. Большинство врачей группируют психосоматические расстройства по возрастному признаку. В младенческом возрасте к этим расстройствам относятся колики третьего месяца, метеоризм, аэрофагию, срыгивания, жвачку (мерицизм), ано- 9 рексию грудного возраста, извращение аппетита (симптом Пика), недостаточную прибавку массы тела, тучность, остановку развития, функциональный мегаколон, приступы нарушения дыхания, спастический плач, нарушения сна, запор (кон-стипация), энкопрез, внезапную смерть младенца. В дошкольном возрасте наблюдают такие психосоматические расстройства, как запор, понос, "раздраженный кишечник", боли в животе, циклические рвоты, отказ от жевания, анорексия и булемия, энкопрез, энурез, ожирение, нарушение сна, лихорадка и др. У детей школьного возраста и подростков к числу психосоматических расстройств относят мигрень, "ростовые боли", рекуррентные боли меняющейся локализации, нарушения сна, приступы гипервентиляции, обмороки, вегетосо-судистую дистонию, бронхиальную астму, нервную анорексию, булемию, ожирение, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, энкопрез, энурез, расстройства менструального цикла и др. Однако, в последние годы, в детскую клиническую практику все шире внедряется классификация психосоматических расстройств, разработанная Ю.Ф. Антроповым с соавт. (1999, 2002) и базирующаяся как на анатомофизиологическом (локализационном), так и на патогенетическом принципах. В ней учитывается не только степень выраженности соматических нарушений, но и основной патогенетический фактор - депрессивные расстройства. Положенный в основу типологии психосоматических расстройств у детей анатомо-физиологический принцип требует, наряду с локализацией, установления качественных и количественных особенностей психосоматических проявлений, их распространенности по органам и системам. А выделение аффективной патологии в качестве основного патогенетического звена с учетом степени клинической выраженности, генеза и качественных особенностей депрессивных нарушений позволяет проводить патогенетически обоснованную и высокоэффективную терапию. > По локализации - психосоматические нарушения пищеварительной, кожной, двигательной, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, на рушения терморегуляции, речи и выделительных функций и алтические 10 проявления психосоматического характера с относительно кратковременной фиксацией в каком-либо органе или системе. > По качественным и количественным особенностям патологических проявлений - психосоматические реакции, состояния и психосоматические заболевания. > По распространенности - условно моносистемные и полисистемные психосоматические (функциональные) расстройства, т.к. при этом поражается не только соматическая, но и психическая сфера. > По степени клинической выраженности депрессивных проявлений субдепрессия, скрытая депрессия, средневыраженная депрессия (дистимия, дисфория) и выраженная депрессия. > По генезу депрессивных нарушений - эндогенная, психогенная и резидуально-органическая депрессия. > По качестенным особенностям (синдромалъной структуре), лежащим в основе психосоматических и сопутствующих им аффективных (депрессивных) расстройств, - астеническая, тоскливая, тревожная и смешанная (астенотревожная и тревожно-тоскливая) депрессии. На основе анатомо-физиологического (локализационного) принципа у детей и подростков следует выделять психосоматические расстройства: пищеварительиой системы: -нарушение аппетита (снижение или повышение), -аэрофагия, -тошнота, -рвота, -боли в животе (абдоминалалгии), -метеоризм, -нарушения стула (запоры, понос), кожных покровов: -аллергические проявления в виде высыпаний, -кожный зуд, -угревая сыпь, -выпадение волос, 11 двигательной системы: -тики, -гиперкинезы, -кривошея, -торзионная дистония, -псевдопарезы, нарушения походки, -астазия-абазия, -псевдоэпилептнческие проявления, эндокринной системы: -нарушение менструального цикла, -углеводного обмена, -изменение массы тела, респираторной: -одышка, -навязчивый кашель, -затруднение вдоха, выделительной: -энурез, -энкопрез, -обменная нефропатия, сердечно-сосудистой: -нарушение ритма сердца (тахикардия, брадиаритмия), -боли в сердце (кардиалгии), -повышение или понижение артериального давления, нарушения терморегуляции: -субфебрилитет, -гипертермия, -гипотермия, нарушения речи: -запинки, -заикание, -более детская речь, -трудности в разговоре, 12 алгичеекие нарушения: -головные боли (цефалгии), -боли в мышцах (миалгии), -суставах (артралгии), -мочевом пузыре и других органах. Критерии диагностики психосоматических расстройств у детей и подростков. Основные: 1.Наличие функциональных нарушений, сопровождающихся, а нередко только проявляющихся болями, не связанных с органическими изменениями со стороны органов и систем, подтвержденных параклинически и ориентированными па определенную висцеральную систему. 2.Связь функциональных нарушений и/или боли с эмоциональными (аффективными) факторами. 3.Функциональные нарушения и болевые проявления чаще всего не относятся к специфическим признакам психических заболеваний, а сопутствуют не резко выраженным аффектиным (депрессивным) нарушениям, которые не замечаются больными и врачами или же им придается второстепенное значение. 4.Спонтанность возникновения и редукция психосоматических расстройств объяснимы действием психоэмоциональных факторов. 5.Выраженная эффективность терапии психотропными препаратами. Дополнительные: 1.Невозможность уложить соматическое проявление в симптоматологию какого-либо соматического заболевания. 2.Полисистемность поражения (наличие функциональных нарушений или болевых проявлений в нескольких органах и системах). 3.Диссоциация между степенью выраженности функциональных нарушений (или болевых проявлений) и поведением больного-"марафон" по специалистам в поисках своего врача в результате неудовлетворенности результатами предшествующего обследования и лечения. 4.Связь отрицательных эмоций с личностными особенностями больных, 13 колебание состояния под влиянием различных факторов (психогенных, психофизических, интоксикации, метео- и т.д.). 5.Доминирование долгосрочной памяти (нарушение временного восприятия и фиксация на прошлых переживаниях). 6.Отчетливые постоянные психологические характеристики пациентов. 7.Внешне гладкие и формальные социальные контакты. Для установления диагноза психосоматического расстройства достаточно в некоторых случаях 2-3 основных и 3-4 дополнительных критериев. Клинические проявления психосоматических расстройств у детей и подростков. Отдельные признаки эмоционального напряжения или состояния хронической тревожности у детей обнаруживаются задолго до появления явных психосоматических расстройств. Причем, в более младшем возрасте оно проявляется различной степенью выраженности и стойкости дистимических явлений, суетливостью, неусидчивостью и двигательным беспокойством. Старшими детьми эмоциональное напряжение субъективно воспринимается как беспокойство, душевный дискомфорт. Проявления эмоционального напряжения у детей условно можно разделить на 3 группы: 1.Преневротические: -нарушения сна (трудности засыпания, сноговорение, кошмарные сновидения) -тики (двигательные и вокальные) -патологически привычные действия (ППД) - онихофагия, сосание пальцев, як-тация, доподростковая мастурбация, трихотилломания и др.) -навязчивости -непослушание -враждебное отношение к окружающим - безучастность -трудности в разговорной речи -страх 14 -беспричинный плач и др. 2.Вегетодистонические: -потливость -головные боли -сердцебиение -головокружение -одышка -обмороки -повторные боли в различных частях тела -гипертермия кожи при волнении (кожная чувствительность) -отрыжки воздухом -тремор -алгические ощущения и дисфункции различных органов и систем 3. Соматические: -повышенная жажда -нарушение аппетита (повышение или понижение) -рвота после еды -непереносимость отдельных видов пищи -ожирение -субфебрилитет неясного происхождения -гиперпирексия -эпизодический кожный зуд -неоднократно появляющиеся кожные высыпания и др. Практически у всех детей с психосоматическими (психовегетативными) нарушениями выявляются депрессивные расстройства невротического уровня различной степени интенсивности (от субдепрессии до выраженной депрессии). Наиболее часто встречаются слабовыраженные (субдепрессивные, скрытые) депрессивные состояния (легкий депрессивный эпизод с соматическими симптомами, дистимия (МКБ-10)). Характерно: -периодическое незначительное снижение настроения в течение дня, чаще к вечеру, редко по утрам с нежеланием что-либо делать; 15 -чувство безразличия или раздражения в отношении окружающих; -нарушения поведения (замкнутость в себе, отсутствие улыбки, малая активность в играх, уединение) и его перемены; -тревога за свою жизнь и жизнь родителей в контексте "а как я буду жить без них". Умеренно выраженная депрессия (умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами, дистимия по МКБ-10) встречается у детей и подростков относительно редко. Протекает с явлениями: дистимии (преходящее угнетенное настроение без видимой причины с преобладанием отрицательных эмоций и снижением влечений, отсутствие чувства радости, вялость, физическая слабость, малая инициативность); дисфории (угрюмое, ворчливо-раздражительное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, недовольство, отрицательная оценка происходящего, конфликтность); тревогой и невыраженной тоской, которая характеризуется больными как скука, грусть, безрадостность, тяжесть в теле; двигательной и идеаторпой заторможенностью. Выраженная депрессия у детей и подростков с психосоматическими расстройствами отмечается крайне редко как психогенная кратковременная реакция на ситуацию. Характеризуется: -значительным снижением двигательной активности; -покорно-страдальческим видом (особенно когда речь идет о своих переживаниях); -амимичным и даже маскообразным выражением лица во время общения с детьми. -отсутствием жестикуляции; -изменением осанки (иногда согбенной, старческой позой); -ухудшением памяти, затруднением переключаемости внимания и осмысления происходящего. 16 Как правило, при усилении депрессивных расстройств уменьшается выраженность соматовегетативных нарушений, т.е. имеет место обратно пропорциональная зависимость. По качественным особенностям (синдромальной структуре), лежащим в основе психосоматических расстройств у детей и подростков выделяют следующие типологические варианты депрессии: ■ тревожный, встречающийся наиболее часто и протекающей с пониженным настроением, беспокойством, тревогой, чувством внутреннего напряжения, чаще по вечерам, непоседливостью, излишней двигательной, хаотичной активностью, ускоренной речью. Гримасы недовольства, грусти, испуга, плача нередко сменяются на лице в течение короткого времени. При расспросах выявляются опасение за жизнь близких, тревога за свою жизнь, страх смерти. Затруднено засыпание, сон поверхностный, тревожный, с подъемами среди ночи и затрудненным пробуждением. ■ астенический, при котором, обращает на себя внимание внешний вид больных: унылое, грустное, иногда- недовольное выражение лица, двигательная активность снижена, вялость в начале дня. Голос негромкий, речь невыразительна, иногда замедлена. Дети и подростки предъявляют жалобы на общее недомогание, физическую и психическую утомляемость, скуку, нежелание что-либо делать, особенно во второй половине дня. Они не переносят психического напряжения, шума, жалуются на затруднение в усвоении школьного материала. Малоактивны, раздражительны, конфликтны, из-за чего ограничено речевое общение со сверстниками. Засыпают рано, сон глубокий, пробуждение позднее с сонливостью в течение некоторого времени. ■ тоскливый, клинические проявления которого, как правило, ближе к типичным депрессиям взрослых. Больные малоактивны, несколько заторможены. Лицо амимично, поза нередко сгорбленная. Говорят тихим, затухающим голосом, с жалобнопросительными интонациями. Жалуются на скуку, чувство подавленности, грусть, печаль, отсутствие радости в жизни, нелюбовь близких. Им - "всегда плохо", однако к вечеру двигательная активность несколько возрастает 17 и мимика становится живее. Периодически испытывают нарушения сна в виде бессонницы, иногда ранние подъемы с невозможностью уснуть. ■ смешанный (астенотревожный и тревожно-тоскливый): ■ астенотревожный вариант депрессии включает вместе с невыраженных аффектом тоски, в основном, астенические и тревожные проявления, редко истерические. ■ тревожно-тоскливый вариант депрессии наряду с тревожным аффектом включает более заметный тоскливый, а также рудиментарные истерические синестопатические и ипохондрические расстройства. Этапность развития психовегетативных нарушений. 1-ый этап (квалифицируется как психосоматические реакции) и характеризуется: -эпизодичностью; -незначительной степенью выраженности вегетососудистых проявлений; -их кратковременностью (от нескольких минут до нескольких часов с критическим возникновением и возвращением к норме); -вовлечением в процесс одного органа или системы, без признаков их органического поражения; -отсутствием изменений со стороны пораженных органов или систем при параклинических исследованиях; -возможностью спонтанной и тем более полной терапевтической редукцией аффективных и соматических расстройств. 2-й этап (локализованное психосоматическое состояние) -характеризуется большей, по сравнению с реакциями, частотой и выраженностью вегетососудистых проявлений -продолжительным временем существования (дни и даже месяцы) -вовлечением в процесс одной или нескольких (две-три) систем -наличием некоторой параклинической объективизации вегетососудистых нарушений не соответстующей степени выраженности клинических проявлений -частичным нарушением функций "пораженных" органов и даже 18 незначительными органическими изменениями в них -возможностью лишь терапевтической редукции аффективных и соматических расстройств 3 этап (психосоматическое заболевание), которому присущи: -выраженные и стойкие вегетативно-висцеральные проявления со стороны пораженного органа или системы -подтвержденная параклиническими исследованиями их органическая измененность -продолжительность течения (годы) - частые (сезонные) обострения или декомпенсации - терапевтически достигнутые состояния компенсации или улучшения Психосоматические реакции чаще встречаются в младшем возрастном периоде- до 10 лет; психосоматические состояния - в школьном и подростковом возрастах, начиная с 7 лет;а психосоматические заболевания после 10-летнего возраста (в среднем и старшем подростковых периодах). Принципы психосоматической терапии у детей и подростков. Клинико-пснхологические (общие): 1.индивидуализации - терапия определенной болезни у определенного больного. 2.опосредованности - действие любого из средств лечения не свободно от аффектов опосредования, прежде всего психического. Лечение должно быть опосредовано установками ребенка, страхом перед лечением, установками родителей, врача, внешними характеристиками медикаментов и способами их введения. 3.отношений - любое лечение - это не воздействие врача на болезнь или больного, а процесс отношений врача и больного, причем мотивация отношений слишком часто неосознаваема. 4.среды - среда (одушевленная и неодушевленная) включена в систему лечебных отношений и является их существенным элементом. 5.гуманизма - терапия не может быть удовлетворительной, если ее средства и методы игнорируют интересы личности и ее развития. Клинико-динамические: 19 1.системность (комплексность) терапии с обязательным участием врачей различного профиля (педиатра, психиатра, психотерапевта, детского невропатолога и но необходимости - других узких специалистов). 2.приоритетность лечения психиатром и психотерапевтом на различных этапах развития психосоматических расстройств, за исключением остро возникающих ургентных состояний, где эти специалисты наряду с педиатрами или реаниматологами должны проводить дополнительную терапию. 3.преемственность (этапностъ) терапевтических мероприятий, производимых специалистами различного профиля, исключающая неадекватное изменениетерапии и тем более резкую отмену психотропных препаратов. Клинико-патогенетические: 1. обязательное использование антидепрессантов; 2. дифференциация антидепрессивной терапии на основе типологии, степени выраженности и генеза депрессивных нарушений; 3. проведение седативной терапии с учетом аффекта тревоги и локализации соматических расстройств; 4.использование психофармакотерапии, дегидратационных, рассасывающихсредств, вазопротекторов и корректоров поведения при церебральноорганической недостаточности и патологических чертах характера. В лечении психосоматических расстройств у детей и подростков должна использоваться комплексная (патогенетическая и симптоматическая) терапия. В связи с тем, что депрессия лежит в основе вегетососудистых расстройств, т.е. является основным фактором патогенеза и облигатным симптомо-комплексом психосоматических нарушений, ведущее место в лечении должны занимать антидепрессивные и/или другие лекарственные средства, обладающие антидепрессивной направленностью действия. Следует помнить, что при лечении депрессивных нарушений при психосоматических расстройствах у детей и подростков необходимо учитывать качественные особенности клинической картины депрессии, т.е. этиологические варианты (астеническая, тревожная, тоскливая и смешанная - асгенотревожная и тревожно-тоскливая), а также качественные и 20 количественные особенности патологических проявлений. При всех видах депрессии на начальном этапе для получения выраженного терапевтического эффекта нередко достаточно назначения препаратов растительного происхождения, обладающих антидепрессивным характером действия, реже - синтезированных антидепрессантов. Наряду с фитосредствами с антидепрессивным характером действия следует назначать препараты с седативным и тонизирующим действием (таблица № 1). Таблица № 1 Возраст до 6 мес. 6 мес.-1 год от 1до 2 лет. от 2 до Злет отЗдо 4лет от 4 до 6 лет от 6 до 8 лет от 8 до 10 лет от 10 до 14 лет от 14 до 18 лет Часть взрослой дозы 1/10 1/8 1/7 1/6 1/5 1/4 1/3 1/2 3/4 1/2-1 Если дозы синтетических психотропных препаратов у детей и подростков определены, то дозировки большинства лекарственных средств растительного происхождения пока не установлены. Поэтому, для расчета их доз целесообразно пользоваться таблицей, предложенной Б.Н. Гажевым с соавторами (1995), в которой для каждой возрастной группы рекомендованы усредненные дозировки. Этой таблицей следует пользоваться при применении фитотерапии по рекомендации любых литературных источников, если не указаны возрастные дозы. В качестве фитопрепаратов с антидепрессивным действием могут использоваться: вьюнок полевой (повилика), герань розовая, душица, ель, жасмин лекарственный, кориандр посевной, маралий корень, огуречная трава, шафран посевной и другие. К лекарственным растениям со стимулирующим и тонизирующим действием можно отнести: аир болотный, алое, базилик, гвоздичное дерево, грейпфрут, кизил, клевер (белый), можжевельник, мордовник, мускатный орех, овес посевной, одуванчик, 21 розмарин, сандал, чайное дерево, фенхель и другие. Успокаивающее и седативное действие на ЦНС оказывают: горицвет (адонис) весенний, анис, апельсин, астра, багульник, береза белая, боярышник, чай луговой, вереск, гвоздика, герань луговая, перец водяной, дыня, мокрица, ноготки (календула), калина, иван-чай, кувшинка белая, кукуруза, зайцегуб (лагохилюс) опьяняющий, ладан, ландыш майский, салат посевной, лимон, морковь огородная, мята перечная, полевая, пион, полынь и другие. С целью дегидратации целесообразно использовать такие фитопрепаты как: боярышник, вьюнок полевой, герань розовую (пеларгонию), душицу обыкновенную, огуречную траву, шафран посевной, овес, чабрец, терн, укроп, шиповник и другие. Если фитотерапия оказалась недостаточно эффективной, после 2-х недельного лечения (можно после недельного перерыва в лечении), следует переходить к антидепрессивным препаратам (2-ой этап) (таблица № 3) в сочетании с транквилизаторами (при выраженном тревожном компоненте депрессии) (таблица № 4) и ноотропами. Дополнительное введение нейролептиков (таблица,№ 5) необходимо только в случаях выраженных патологических особенностей личности и эндогенного происхождения депрессивных расстройств и связанных с ними соматических нарушений. Общие принципы назначения антидепрессивных препаратов при психосоматических расстройствах у детей: -адекватность назначаемого антидеирессанта типологическому варианту депрессии; -учет характера и особенностей психотропного действия применяемого антидепрессанта; -использование антидепрессантов и их дозировок следует проводить с учетом степени выраженности депрессии; -наращивание доз и отмена лечения антиденрессивными препаратами должны быть обусловлены характером депрессивных проявлений; -выход на адекватную состоянию дозу антидепрессанта следует осуществлять постепенно в течение 10-15 дней, если речь идет об антидеирессантах с выраженным седативным эффектом; в течение 7 дней - со слабым седативным эффектом и быстро (в течение 2-3 дней) при исполь- 22 зовании препаратов комбинированного (сбалансированного) действия пиразидол, паксил. анафранил и другие; -оптимальная доза должна достигаться ко дню начала антидепрессивного действия препарата; -в конце лечения постепенно снижать дозу; -необходимость комбинирования антидепрессантов с другими психотропными препаратами должна определяться генезом депрессивных расстройств -широкое использование антидепрессантов растительного происхождения, которые в связи с малой дозировкой активных веществ наиболее адекватны в лечении психосоматических расстройств у детей. Таблица №2 Схема лечения психосоматических расстройств у детей и подростков 23 Этапы. Длительность лечения Варианты депрессии Астенический, тоскливый Тревожный 1 этап (началь- Фитопрепараты ный) С антидеирессивным и стиму- С антидепрессивным и седалительность тивным (противотревожным) назначения от лирующим действием действием 10-14 дней до 21. Фитоседатики: 3 месяцев с ненастойка валерьяны, пудельными пере- 1. Фитоадаптагены: рывами между экстракт элеутрококка, левзеи, стырника, пассифлоды, норо лионы, настойка лимонни- во-пассит, отвары или ними ка, заманихи, женьшеня, масло настои корневиш синюхи лаветивера и др. зурной, настои успокаивающих сборов Назначаются: в возрастных Назначаются: в возрастных дозах (капля на год жизни), 2 дозах. 3 раза в лень - утром, раза в день -утром и в обед, за днем и вечером, за 30 минут 30 минут до еды. до еды. 2. Фитоседатики Назнача- 2. Фитоадаптагены: ются: в половинных возраст- Назначаются: в половинных дозах, 3 раза в день - ных возрастных дозах,2 раза утром, днем и вечером, за 30 в день, за 30 минут до еды. минут до еды. 3. Фитобиостимуляторы 3. Фитобиостимуляторы зверобой, чистотел, дягиль, девясил, лаванда-в настоях или отварах, настойка аралии (после 14 лет) t сапарал 0,05 в табл. (по 1 табл. 2 р. в день утром и в обед, гслариум, деприм-300 в табл. 2 этап Антидепрессанты (таблица № 3) 24 В случае недо- Со слабым седативным дсй- С седатнвным характеромстаточной эф- ствием или стимулирующим действия фективности без холинолитического. фитотерапии после 2-х недельного лечения (можно после недельного перерыва в лечении) Транквилизаторы (таблица № 4) В основном дневного действия Тазепам, нозенам, элениум, -мебикар, мезапам, седуксен реланиум (реланиум) и др. Ноотропы С выраженным активирующим С седативным эффектом: действием: ноотропил (гшра- панто-гам, глииин и др. цетам), пиридитол, сер-миои и др. Нейролептики (по показаниям) 3 этап 1.Психотерапия (ее начало возможно уже на 1-м или на 2ом этапах. 2.ФТЛ. злектросонтерапия 5-10 Гц (постоянный ток с прямоугольными импульсами, при частоте импульсного тока 510 Гц, с увеличением в процессе лечения до 15-20 Гц. Продолжительность воздействия-20-40 минут, через день, 8-10 сеансов. Электофорез (вводится по глазо-затылочной методике с положительного полюса, при плотности тока 0,03 мА/см2), в течение 15-20 минут, ежеднсвно,12-15 сеансов. 3. Водолечебные процедуры 4. Массаж 25 Таблица №З Возрастные дозы антидепрессантов, применяемых у детей и подростков с психосоматическими расстройствами № Название препа- Механизм рата действия Интервал возрастных суточных доз (в мг) (средне-максимальные) 3-6 лет 7-14 лет 15-18 лет 1. Амитриптилин ТАД* (триптизол, амизол, саронтен, саротекс, эливел) 6,25-12,5 12,5-75,0 25,0-125,0 2. Имипрамин (ме- ТАД липрамин, имизин, тофранил) - 12,5-50,0 25,0-125,0 3. Кломипрамин (анафранил, кломинал) ТАД* - 12,5-75,0 25,0-125,0 4. Доксепин (синскван) ТАД 6,25-12,5 12,5-50,0 25,0-125,0 26 5. Миансерин ТАД* (мнансав, леривон) - - 10,0-90,0 6. Дезипрамин (пе- ТАД тилил, пертофран) - - 25,0-125,0 7. Тримипрамин (герфонал) - - 25,0-125,0 8. Тианентин (ко- ТАД аксил, стаолон) - - 12,5-37,5 9. Пипофезин (аза- ТАД фен) 6,25-12,5 12,5-50,0 25,0-125,0 (нар- ИМАО - - 7,5-30 11. Ниаламил (нуре- ИМАО дал) - - 12,5-50 12. Моклобемид (аурорикс) ИМАО - - 12,5-75 13. Пароксетин (паксил) СИРС - - 10,0-40,0 (зо- СИРС - - 25,0-100,0 15. Флуоксетин СИРС (прозак, портал, продел) - - 20,0-40,0 16. Флувоксамип (феварин) СИРС - - 25,0-100,0 17. Циталоирам (ципрамил) СИРС - - 20,0-40,0 12,5-25,5 12,5-50,0 10. Фенелзин дин) 14. Сертралин лофт) ТАД* 18. Мапротилин тетрацикл. {ладисак, лудиомнн) отмечены антидепрессанты с седатиеным характером действия. 27 Таблица № 4 Транквилизаторы, наиболее часто применяемые в терапии психосоматических расстройств у детей и подростков Интервал возрастных суточных доз (в мг) (средне-максимальные) № Название препарата 3-6 лет 7-14 лет 15-18 лет 1. Алыфазолам (ксанакс, касса- дан, альзолам) - 0,1251,5 2 Диазепам (сибазон, реланиум, 1,0-5,0 седуксен, валиум,адаурин) 2,5-10,0 5,0-20,0 3. Гидроксизин (агаракс) 25,0-100,0 50,0100,0 4. Ксанакс-рстард золам-ретард) - 0,1251,0 5. Медазепам зепам) 5,0-20,0 20,040,0 6. Нитразепам (радедорм) 1,25-2,5 2,5-5,0 2,5-7,5 7. Тофизопам (грандакенн) - 25,0-50,0 50,0100,0 8. Феназепам 0,125-0,25 0,25-1,0 1,0-3,0 9. Хлордиазепоксид либриум) 10,0-20,0 10,050,0 25,0-50,0 (альпра- - (рудотель, ме- - (элениум, 5,0-10,0 28 Таблица № 5. Нейролептические средства, применяемые в лечении психосоматических расстройств у детей и подростков Интервал возрастных суточных доз (в мг) № Название препарата (средне-максимальные) 3-6 лет 7-14 лет 15-18 лет 1. Алимемазин (терален) 2. Галопсридол (сенорм) 0,5-5,0 0,1-0,3 5,0-15,0 0,75-4,5 10,0-20,0 1,5-9,0 3. Сульпирид (эглонил) 4. Сонапакс (меллярил) 5. Неулептил (перициазип) 25,0-50,0 5,0-30,0 1,0-3,0 50,0-100,0 10,0-75,0 2,0-20,0 50,0-200,0 25,0425,0 5,0-40,0 Следует знать, что иногда при назначении антидепрессантов у некоторых больных спустя 5-7 дней от начала лечения отмечается усиление соматических нарушений. Это расценивается многими врачами как ухудшающие прогноз побочные явления, а по существу являются показателем терапевтической эффективности препарата, т.к. существует принцип обратного соотношения выраженности аффективной и соматической патологии. В данном случае идти на отмену препарата не рекомендуется, так как может произойти возврат к прежнему состоянию. Необходимо принять тактику либо выжидания, либо увеличение дозы антидепрессанта, но не его отмену. При усилении тревожной и вегетативной симптоматики с началом применения антидепрессантов к схеме лечения добавляются транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам, феназепам, ксанакс и др.). 29 Общие принципы использования транквилизаторов у детей: > лечение начинается с малых доз, осторожно и медленно повышая дозу каждые 3-4 дня до достижения суточной терапевтической дозировки; > при окончании терапии дозы должны постепенно снижаться; > родители ребенка (подростка) либо он сам должны быть заранее предупреждены о возможности побочных эффектов (мышечная релаксация, вялость, трудность концентрации внимания) особенно в первые дни приема; > чтобы избежать формирования зависимости, рецепт лучше выписывать на небольшое количество препарата; > ребенка следует осматривать 1 -2 раза в неделю; > недопустимо монотонное назначение препарата в неизменной высокой дозе на срок, более 3-х недель; > если необходим длительный курс лечения (2-3 месяца и более) в высоких дозах, то препараты и их дозы должны меняться или применяться с перерывами. Ноотропы с учетом типологического варианта дополнительно назначаются практически всем больным с психосоматическими расстройствами. При астеническом и тоскливом вариантах депрессии, применяются ноотропы с выраженным активизирующим действием: ноотропил (пирацетам) до 800-1600 мг; пиридитол до 100-400 мг; сермион до 10-40 мг в сутки; при тревожной направленности депрессивных проявлений - пантогам по 50-100 мг, глицин по 100-300 мг, фенибут по 250-750 мг в сутки. В случаях выявления у больных резидуально-органических поражений головного мозга необходимо проведение дегидратационной терапии. У детей младшего возраста jryniue применять препараты растительного происхождения, обладающие мочегонным эффектом. В более старшем возрасте можно назначать фуросемид, диакарб-1/2-1 таблетки утром по схеме - с панангином (1/ 2 таблетки 3 раза в день), триамнур, верошпирон-1 таб- 30 летка в день. При выраженных органических изменениях головного мозга должна проводиться рассасывающая терапия - экстракт алое, лидаза, стекловидное тело. Также осязательно назначение препаратов, улучшающих мозговое кровообращение (кавинтон, циннаризин, трентал, сермион, пикамилон). Психотерапия психосоматических расстройств у детей и подростков. Психотерапия предполагает: обязательный учет при составлении индивидуальной программы всех основных характеристик как личности пациента, так и клинической картины психосоматического расстройства (клиническая форма, этап заболевания и ведущий психосоматический синдром, психопатологическая типология аффективного расстройства (депрессии), лежащего в его основе, сопутствующая психопатологическая и соматоневрологическая симптоматика, характеристика внутренней картины болезней). □ Индивидуальная разговорная психотерапия (глубиннопсихологическая или конфликт центрированная) основана на взаимодействии врача и личности больного. Этот метод целесообразно использовать на этапе индивидуального психологического консультирования, при выявлении психосоматических расстройств, а также при амбулаторных приемах во время катамнестического наблюдения. Основные задачи: -глубокое изучение личности больного; -выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению болезненного состояния; -достижение осознания больным причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием; -помощь в разумном разрешении психотравмирующей ситуации; - изменение взаимоотношений больного с окружающими, коррекция неадекватных реакций и форм поведения. Практически во всех случаях индивидуальная психотерапия у детей и 31 подростков должна сочетаться с семейной психотерапией, которая направлена на изменение совокупных и взаимосвязанных взаимоотношений, складывающихся в семье и обнаруживающих значимую связь с болезнью, лечением и социальным восстановлением больного. Многие из психологических факторов, вызывающих отрицательное эмоциональное реагирование, формируются под воздействием семейного окружения, особенно в раннем детстве, в младшем дошкольном и младшем школьном возрастах. Поэтому проведение семейной психотерапии при психосоматических расстройствах является почти всегда обязательным. Цель семейной психотерапии – ориентация родителей и прародителей в вопросах воспитания, играющих значительную роль в формировании завышенного уровня притязаний и, как следствие этого, в возникновение эмоциональных нарушений, а также корректировка воспитательных подходов с устранением возникших личностных изменений и профилактикой неадекватных аффективных реакций. □ Суггестивная психотерапия в форме внушения в гипнотическом или бодрствующем состоянии, аутогипноз направлена на улучшение настроения, ослабления болезненных ощущений и переживаний, оптимизацию состояния отдыха и мобилизацию ресурсных сил организма. Весьма эффективными методами, суггестивной психотерапии, детей дошкольного и младшего школьного возраста являются: психическая саморегуляция с рекомендацией кратких и простых формул самовнушения, которую можно применять с 5-летнего возраста и внушение устами матери ("материнский гипноз"). □ Рациональная психотерапия предполагает логическое воздействие на психику больного с целью изменить неправильные представления о проявлениях болезни и степени ее тяжести, выработать лучшее понимание собственной жизненной ситуации и избрать более эффективные способы реагирования на них. □ Нервно-мышечная релаксация и аутотренинг направлены на релаксацию мускулатуры, нормализацию деятельности вегетативной нервной системы, эмоциональное равновесие. □ Поведенческая (бихевиоралъная) терапия модифицирует осознаваемые 32 и неосознаваемые неадаптивные формы поведения по заранее составленной программе с помощью методов поощрения, наказания, принуждения и вдохновения. □ Игровая психотерапия включает невербальные игры и основана на вербальных контактах с "десенсибилизирующим" характером. Способствует адаптации больных к реальным условиям жизни через этап игры в ситуациях, которые актуальны для них. К методам игровой психотерапии может быть отнесена сказкотерапия. □ Сказкотерапия – один из наименее травмоопасных и безболезненных способов психотерапии. Возможно, потому что, с помощью сказок (или под их влиянием) сформировался жизненный сценарий и с помощью сказки же можно попытаться из этого неудачного жизненного сценария человека извлечь. (См. приложение №1) □ Арттерапия (терапия изобразительным творчеством) используется в качестве средства общения, для получения расслабления, улучшения самооценки, преодоления страхов и психотравмирующих ситуаций, улучшения понимания и отреагирования проблем. Средства могут быть различны: рисунок, лепка, танец и т.д. □ Имаготерапия (символ-драма) позволяет детям и подросткам в различных образах реализовать свои измененные представления, что имеет как терапевтическое, так и диагностическое значение. □ Методы групповой психотерапии применяются для устранения социальной изоляции детей или подростков и помогают им почувствовать, что они не одиноки со своими проблемами. Групповая психотерапия дает также возможность обсуждать стратегии преодоления трудностей и сравнивать их. На всех возрастных этапах эффективно проведение музыкотерапии, оказывающей успокаивающее или активизирующее влияние на эмоциональный статус ребенка, т.е. непосредственное лечебное воздействие, или выступающей в качестве вспомогательного приема, сопровождающей другие психотерапевтические методы. □ Психоанализ используется для понимания и интерпретации расстройств в целом и отдельных его проявлений, выявления подавленных или вы- 33 тесненных комплексов, влечений, переживаний. Профилактика психосоматических расстройств у детей и подростков. Должна проводиться с учетом всех основных факторов патогенеза (психосоциальных, генетических, церебрально-органических) психогенной аффективной патологии. Профилактика психосоматических расстройств у детей и подростков включает: > Достаточное общение ребенка с матерью (особенно на 1 -м году жизни). > Грудное вскармливание до 1 года. > Коррекцию психического состояния матери (тревожности, пониженного настроения). > Адекватное воспитание ребенка (с умеренной дисциплиной, достаточным эмоциональным контактом между ребенком и родителями, особенно матерью, и обязательным контактом со сверстниками). > Коррекцию социально-обусловленного дизонтогенеза (чаще в виде акцентуированных черт характера) с помощью психотерапевтического воздействия. > Коррекцию биологически (церебрально-органически) обусловленного психического дизонтогенеза (пороков развития головного мозга, обусловленных поражением генетического материала, внутриутробными нарушениями, токсикозами беременности, инфекциями, различными интоксикациями гормонального и лекарственного происхождения; патологией родов, инфекциями, интоксикациями и травмами раннего постнатального периода, следствием которых является резидуальноорганическая недостаточность головного мозга - минимальная мозговая дисфункция) путем назначения на первом году жизни, в основном, фитопрепаратов дегидратирующего (фитодиуретиков - отвар или настойку боярышника, настой соцветий клевера), успокаивающего (мед, настой или настойка валерианы, пустырника, травы тысячелистника, 34 мордовника, отвары пиона декоративного, шишек хмеля), вегетостабилизирующего и общеукрепляющего (настойка элеутерококка, боярышника, настой листьев мелиссы, аминокислот - глицин (аминоуксусная), лимонтар (лимонная и янтарная кислоты). После 5-ти лет из вегетостабилизаторов можно назначать ноотропил, сермион, пикамилон, пшгогам и стугерон, кавинтон как ангиопротекторы в возрастных дозах. 35 Заключение Таким образом, психосоматические расстройства у детей и подростков являются сегодня одной из самых распространенных форм патологии детского возраста. Подавляющее большинство больных с этими нарушениями обращаются за помошью именно к врачу-интернисту, а не к психиатру. Поэтому умение правильно диагностировать и строго индивидуализировано и рационально сочетать базисную биологическую терапию с психотерапевтической коррекцией и психофармакотерапией позволяют добиться значительных успехов в лечении этих расстройств. 36 Приложение № 1 «ГОРОШИНКА» Жила-была на свете маленькая зеленая горошинка, поэтому все звали ее Зеленочка. Родилась она в дружной семье Горохов и все свое детство провела в уютном стручке. Днем горошинка развлекалась и болтала с соседями, а вечером мирно засыпала, уткнувшись в теплый бок брата или сестры. Но однажды покой в семье Горохов был нарушен: неизвестные люди врывались в зеленые домики и собирали всех жильцов в одну большую корзину. Когда люди подошли к домику Зеленочки и открыли его, налетел сильный ветер, подхватил горошины и раскидал их по всему полю. Зеленочка попала на соседний участок и оказалась рядом с незнакомым и очень красивым цветком. Он весь был белый и нарядный, а сердце его горело, как маленькое солнышко. - Какой Вы красивый, - сказала горошинка, - можно узнать, как вас зовут? - Меня зовут Ромашка, - ответил цветок, я живу здесь все лето и хорошо знаю вашу семью. Так они познакомились и подружились. Зеленочка с удовольствием слушала рассказы Ромашки о солнце, лете, дожде и людях. - Люди, - говорила Ромашка, бывают разные. Одни тебя любят, ухаживают за тобой, а другие могут и обидеть: сломать или затоптать. Так что, берегись, горошинка, людей, неизвестно, что у них на уме. А лето – оно всегда прекрасное, дождик – он всегда добрый, солнышко – всегда ласковое, - заканчивала свою речь Ромашка и засыпала. Так, за разговорами, прошло лето. Осенью подул сильный ветер, подхватил горошинку и перекинул ее на соседнее поле, по которому ходили большие важные птицы. Одна из них, увидев Зеленочку, сверкнула глазами и открыла клюв, но ветер снова схватил горошинку и перенес на другой конец поля. - Что же ты такая рассеянная? – спросил он. – Ведь так и съесть могут. Надо уметь о себе заботиться. 37 Ветер улыбнулся ей, помахал крылом и полетел дальше. А горошинка поняла, что началась ее взрослая жизнь, в которой надо уметь выживать. Она узнала, что такое сильные ветра, голодные птицы и беззеботные люди, которые со своей высоты не видят, как ей холодно и одиноко. Зеленочка научилась сопротивляться ветрам, укрываться от птиц и не думать об одиночестве. С каждым днем она становилась все тверже и тверже, и только глубоко внутри оставалось мягким ее сердце. Однажды горошинку нашли дети. Маленький мальчик взял ее в руки, покатил по ладошке и захотел унести с собой, но Зеленочка испугалась и сильно надавила на ладонь ребенку. - Ой, какая она твердая! С ней даже поиграть нельзя,- сказал мальчик и бросил горошинку на холодную землю. Зеленочка закатилась в какую то ямочку и спряталась. Вскоре пошел снег. Он укрыл ее теплым одеялом, и горошинка, уставшая от вечной борьбы, уснула. Всю зиму Зеленочка никто не беспокоил, но однажды она открыла глаза и не нашла своего одеяла. Над ее головой было большое синее небо, а откуда-то сбоку доносился странный шум. Горошинка выглянула из ямки и увидела несколько журчащих ручейков. Они так весело болтали друг с другом, что ей захотелось поговорить с одним из них. - Извините, - обратилась она к самому шумному, - не могли бы вы уделить немного внимания мне и рассказать, что сейчас происходит? Ручеек повернулся к горошинке и любезно сказал: - Конечно, я с удовольствием с вами поболтаю. И он весело поведал, что уже наступила весна, вся природа просыпается: на деревьях набухают почки, птицы из теплых краев возвращаются домой, чтобы вывести птенцов, а солнышко усиленно прогревает землю, чтобы на ней вырос хороший урожай. - Ну и я вношу свой скромный вклад в это благородное дело, - добавил ручеек и ласково обнял горошинку. Зеленочке так понравилось внимательное отношение ручейка, что, неожиданно для себя, она стала мягче. Даже мир показался ей совсем 38 иным. «Не такой уж он колючий и безжалостный», - подумала горошина и впервые за долгое время легла спать спокойной и влюбленной. Проснувшись, Зеленочка с удивлением заметила, что сильно изменилась: крепкими корнями она уверенно держалась за землю, а ее молодой и нежный росток с радостью смотрел в высокое синее небо. - Как интересно! – воскликнула горошина и изо всех сил стала тянуться к солнцу. Она росла и размышляла: «Удивительно, раньше я справлялась со всеми трудностями, но оставалась твердой и одинокой. А сейчас, когда позволила себе стать мягче, я так изменилась!» Шли дни. Росток становился все выше и выше, и радость Зеленочки сменялась беспокойством: все труднее ей становилось удерживать его в равновесии. - Тяжело, как тяжело, - думала горошинка, - но я выстою, ведь это мой росток, и я в ответе за него. Рядом, на поле, росли цветы – добрые и милые, но они были заняты только собой и не догадывались о ее трудностях. Цветы постоянно болтали друг с другом, хвалились нарядами, рассуждали о важных пустяках. И вот наступил момент. Когда у горошинки не нашлось сил держать свой росток. Она уронила его на землю и расплакалась. Росший недалеко куст смородины повернулся к ней и, увидев слезы, сказал: - Зеленочка, я давно хотел тебе предложить свою помощь, но ты всегда была такая недоступная, самостоятельная и занятая, что я даже не решался даже заговорить об этом. Разреши сейчас помочь тебе. Обопрись на меня, и ты почувствуешь, насколько станет легче. Куст поднял росток, и зеленочка с удивлением почувствовала, что ей стало не только легче, но и спокойнее. Наконец-то впервые за долгие месяцы, она смогла расслабиться и отдохнуть. Стало так хорошо, что незаметно для себя она расцвела. - Какая вы красивая! – вдруг заговорили все вокруг. – Какие красивые у вас цветы! 39 А горошинка в ответ только улыбалась и радостно шевелила листочками. Солнышко дарило ей свое тепло, дождик умывал и питал, птицы пели песни, а соседние цветы забавляли интересными рассказами. Опираясь на куст, она чувствовала его поддержку и теплоту. И вдруг Зеленочка поняла: чем более открытой она становиться миру, тем больше мир открывается ей. - Оказывается, он не такой уж и жестокий – наш мир,- подумала горошинка, - и совсем не страшно быть слабой и просить о помощи. Надо просто не бояться. Со временем ее красивые цветы стали такими же домиками, как и тот, в котором прошло ее детство, и уже ее дети, окруженные любовью, счастливо там росли. Возможные вопросы при анализа сказки: 1. Нарисуйте самую яркую картинку сказки. Что вас в ней наиболее привлекло? 2. Кто из героев вам понравился больше всего? Почему? 3. Почему горошинка стала твердой? 4. Как изменилась горошинка после встречи с Ручейком? 5. Почему Куст Смородины не сразу предложил горошинке свою помощь? 6. Что произошло с Зеленочкой после того, как она приняла его помощь? 7. Какой вывод сделала для себя горошинка? 8. Чему мы можем научиться у этой сказки? «ЛАСТОЧКА» Жила-была ласточка, у которой не было своего гнезда. Она часто гостила у многочисленных друзей, но нигде долго не задерживалась. Минуты радости от встреч сменялись часами непонятной грусти, и ласточка стремительно улетала к другому гнезду. Так повторялось снова и снова. Однажды. Устав от бесконечных полетов, ласточка села на цветущее 40 дерево. На нем не было гнезд, рядом не летали добрые друзья, но сердце птицы неожиданно сказало: - Здесь место для твоего дома. Создай его сама. И ласточка свила свое гнездо, принеся в него тепло, радость и уют. Возможные вопросы при анализа сказки: 1. Почему Ласточка часто гостила у друзей? 2. Почему она нигде не могла прижиться, что ей мешало? 3. Знакома ли вам такая ситуация и те чувства, которые испытывала героиня сказки? 4. Что помогло Ласточке изменить взгляд на свою жизнь? 5. Как это произошло? 6. Нарисуйте самую яркую картину сказки. 7. Чему мы можем научиться у этой сказки? 41 Литература: 1. Александер Ф„ Сенсник Ш. Психосоматический подход в медицине. В кн.: «Психосоматика: взаимосвязь психики и здоровья». Хрестоматия./Сост. К.В.Сельчонок, Мн.: Харвест,1999.С. 129-151. 2. Асимон Г. Психосоматическая терапия. СПб.: Изд-во «Речь»,2002. 3. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства и патологически привычные действия у детей и подростков. М.: Издательство Института психотерапии, 1999. 4. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Лечение детей с психосоматическими расстройствами. Санкт-Петербург: Издательство «Речь»,2002г.,556с. 5. Бойтигач В., Кристиан П.. Рад М. Психосоматическая медицина. Пер. с нем. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА,1999. 6. Вейн A.M. Психосоматические отношения//3аболевания вегетативной системы//Под ред. A.M. Вейна, М.: Медицина, 1991,с.374-384. 7. Гажев Б.П., Виноградова Г.А., Мартыном B.К. И др. Лечение детей лекарственными растениями. СПб.: АОЗТ «Аспект» ИКП и МИМЭкспресс»,1995. 8. Губачев Ю.М., Ситабровский Е.М., Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. Л.: «Медицина», 1981. 9. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб, 1996. 10.Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: руководство для врачей. СПб.: Издательство «Питер»,2000. 11.Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М.: «Медицина»,1995. 11.Мамцева В.Н. Психофармакотерапия в детской психиатрии. М.,1985. 12.Мосолов СП. Основы психофармакотерапии. М..1996. 13.Н.Печешкиап, Н. Психосоматика и позитивная психотерапия: пер. с нем.: М., «Медицина»,1996. 14.Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: «Медицина», 1986. 15.Стишенок И.В. Сказка в тренинге: коррекция, развитие, личностный рост.- СПб.: Речь, 2005.- 144 с. 42 Учебное издание Родцевич Ольга Григорьевна, Гулякевич Алла Федоровна, Радюк Олег Михайлович Тревога и депрессия в детско-подростковой соматической практике (алгоритмы диагностики и лечения) Учебно-методическое пособие Ответственная за выпуск О.Г.Родцевич 43
Отдельные признаки эмоционального напряжения или состояния хронической тревожности у детей обнаруживаются задолго до появления явных психосоматических расстройств. Причем, в более младшем возрасте оно проявляется различной степенью выраженности и стойкости дистимических явлений, суетливостью, неусидчивостью и двигательным беспокойством. Старшими детьми эмоциональное напряжение субъективно воспринимается как беспокойство, душевный дискомфорт.
Проявления эмоционального напряжения у детей условно можно разде лить на 3 группы:
- 1. Преневротические
:
- - нарушения сна (трудности засыпания, сноговорение, кошмарные сновидения)
- - тики (двигательные и вокальные)
- - патологически привычные действия (ППД) - онихофагия, сосание пальцев, яктация, доподростковая мастурбация, трихотилломания и др.)
- - навязчивости
- - непослушание
- - враждебное отношение к окружающим
- - безучастность
- - трудности в разговорной речи
- - страх
- - беспричинный плач и др.
- 2. Вегетодистонические
:
- - потливость
- - головные боли
- - сердцебиение
- - головокружение
- - одышка
- - обмороки
- - повторные боли в различных частях тела
- - гипертермия кожи при волнении (кожная чувствительность)
- - отрыжки воздухом
- - тремор
- - алгические ощущения и дисфункции различных органов и систем
- 3. Соматические
:
- - повышенная жажда
- - нарушение аппетита (повышение или понижение)
- - рвота после еды
- - непереносимость отдельных видов пищи
- - ожирение
- - субфебрилитет неясного происхождения
- - гиперпирексия
- - эпизодический кожный зуд
- - неоднократно появляющиеся кожные высыпания и др.
Практически у всех детей с психосоматическими (психовегетативными) нарушениями выявляются депрессивные расстройства невротического уровня различной степени интенсивности (от субдепрессии до выраженной депрессии).
Характерно:
- - периодическое незначительное снижение настроения в течение дня, чаще к вечеру, редко по утрам с нежеланием что-либо делать;
- - чувство безразличия или раздражения в отношении окружающих;
- - нарушения поведения (замкнутость в себе, отсутствие улыбки, малая активность в играх, уединение) и его перемены;
- - тревога за свою жизнь и жизнь родителей в контексте "а как я буду жить без них".
Умеренно выраженная депрессия встречается у детей и подростков относительно редко.
Протекает с явлениями:
- - дистимии (преходящее угнетенное настроение без видимой причины с преобладанием отрицательных эмоций и снижением влечений, отсутствие чувства радости, вялость, физическая слабость, малая инициативность);
- - дисфории (угрюмое, ворчливо-раздражительное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, недовольство, отрицательная оценка происходящего, конфликтность);
- - тревогой и невыраженной тоской, которая характеризуется больными как скука, грусть, безрадостность, тяжесть в теле;
- - двигательной и идеаторной заторможенностью.
Выраженная депрессия у детей и подростков с психосоматическими
расстройствами отмечается крайне редко как психогенная кратковременная ре акция на ситуацию.
Характеризуется:
- - значительным снижением двигательной активности;
- - покорно-страдальческим видом (особенно когда речь идет о своих переживаниях);
- - амимичным и даже маскообразным выражением лица во время общения с детьми.
- - отсутствием жестикуляции;
- - изменением осанки (иногда согбенной, старческой позой);
- - ухудшением памяти, затруднением переключаемости внимания и осмысления происходящего.
Как правило, при усилении депрессивных расстройств уменьшается выраженность соматовегетативных нарушений, т.е. имеет место обратно пропорциональная зависимость.
По качественным особенностям (синдромальной структуре), лежащим в основе психосоматических расстройств у детей и подростков выделяют следующие типологические варианты депрессии:
тревожный, встречающийся наиболее часто и протекающей с пониженным настроением, беспокойством, тревогой, чувством внутреннего напряжения, чаще по вечерам, непоседливостью, излишней двигательной, хаотичной ак тивностью, ускоренной речью. Гримасы недовольства, грусти, испуга, плача нередко сменяются на лице в течение короткого времени.
При расспросах выявляются опасение за жизнь близких, тревога за свою жизнь, страх смерти.
Затруднено засыпание, сон поверхностный, тревожный, с подъемами среди ночи и затрудненным пробуждением.
астенический, при котором, обращает на себя внимание внешний вид больных: унылое, грустное, иногда - недовольное выражение лица, двигательная активность снижена, вялость в начале дня. Голос негромкий, речь невыразительна, иногда замедлена. Дети и подростки предъявляют жалобы на общее недомогание, физическую и психическую утомляемость, скуку, нежелание что-либо делать, особенно во второй половине дня. Они не переносят психического напряжения, шума, жалуются на затруднение в усвоении школьного материала. Малоактивны, раздражительны, конфликтны, из-за чего ограничено речевое общение со сверстниками. Засыпают рано, сон глубокий, пробуждение позднее с сонливостью в течение некоторого времени.
тоскливый, клинические проявления которого, как правило, ближе к типичным депрессиям взрослых.
Больные малоактивны, несколько заторможены. Лицо амимично, поза нередко сгорбленная. Говорят тихим, затухающим голосом, с жалобно-
просительными интонациями. Жалуются на скуку, чувство подавленности, грусть, печаль, отсутствие радости в жизни, нелюбовь близких. Им - "всегда плохо", однако к вечеру двигательная активность несколько возрастает и мимика становится живее. Периодически испытывают нарушения сна в виде бессонницы, иногда ранние подъемы с невозможностью уснуть.
смешанный (астенотревожный и тревожно-тоскливый):
астенотревожный вариант депрессии включает вместе с невыраженных аффектом тоски, в основном, астенические и тревожные проявления, редко истерические.
тревожно-тоскливый вариант депрессии наряду с тревожным аффектом включает более заметный тоскливый, а также рудиментарные истерические синестопатические и ипохондрические расстройства.
Рассмотрим более пристально некоторые из психосоматических расстройств детского и подрасткового возраста. На примере расстройства сна и бодрствования, а также на примере психосоматических расстройств деятельности сердечно-сосудистой системы и псевдоревматические расстройства.