Средства, действующие на центральную нервную систему. Лекарственные средства, влияющие на цнс Лс влияющие на цнс

Перечислить признаки состояния наркоза.

Для состояния наркоза характерно:

Анальгезия – подавление болевой чувствительности;

Амнезия;

Потеря сознания;

Подавление сенсорных и автономных рефлексов;

Релаксация скелетных мышц.

Назвать основные средства для ингаляционного наркоза.

1) Жидкие летучие вещества:

- галотан (фторотан ), энфлуран , изофлуран , негаллоидированные НС (диэтиловый эфир ).

2) Газовые наркотические средства:

- закись азота

Назвать основные средства для неингаляционного наркоза.

1) барбитураты: тиопентал натрия .

2) небарбитуровые НС: кетамин (калипсол ), этомидат , пропофол , пропанидид , натрия оксибат .

Требования к средствам для наркоза.

· Плавное введение в наркоз без стадии возбуждения.

· Достаточная глубина наркоза, обеспечивающая оптимальные условия операции.

· Хорошая управляемость глубиной наркоза.

· Быстрый выход из наркоза.

· Большая терапевтическая широта – диапазон между концентрацией, в которой препарат вызывает наркоз, и его минимальной токсической концентрацией. О наркотической широте судят по их концентрации в выдыхаемом воздухе, а средств для неингаляционного – по вводимым дозам. Чем больше наркотическая широта, тем безопаснее препарат.

· Отсутствие побочных эффектов.

· Простота в техническом применении.

· Безопасность в пожарном отношении.

· Приемлемая стоимость.

Назвать стадии наркоза.

1) Стадия аналгезии.

2) Стадия возбуждения.

3) Стадия хирургического наркоза:

1-й уровень – поверхностный наркоз.

2-й уровень – легкий наркоз.

3-й уровень – глубокий наркоз.

4-й уровень сверхглубокий наркоз.

4) Стадия пробуждения (агональная – при передозировке).

Функциональная характеристика наркоза.

1) Стадия аналгезии.

Характеризуется подавлением болевой чувствительности. Сознание при этом сохранено, но ориентация нарушена. Типична амнезия.

2) Стадия возбуждения.

Затрудняет введение в наркоз. Сознание утрачено, наблюдается двигательное и речевое возбуждение, зрачки расширены, дыхание учащается, тахикардия, артериальное давление колеблется, могут возникать кашель, гиперсекреция бронхиальных и слюнных желез, рвота. Возможна остановка сердца.

3) Стадия хирургического наркоза:

Сознание выключено, болевая чувствительность отсутствует, рефлекторная активность подавлена, зрачки сужены, АД стабилизируется, дыхание становиться регулярным. При углублении наркоза частота пульса меняется, возможны сердечные аритмии, дыхание постепенно угнетается, релаксация скелетных мышц, может возникать желтуха, нарушаться функция почек

4) Стадия пробуждения.

Длительно сохраняется анальгезия, нередко возникает рвота, но могут развиваться бронхопневмонии.

Что такое минимальная альвеолярная концентрация (МАК). О каких свойствах ингаляционных средств для наркоза можно судить по величине этого показателя?

Во время общей анестезии парциальное давление ингаляционного анестетика в мозгу равно таковому в легких при достижении стабильного состояния. Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) – это концентрация при которой у 50% пациентов нет реакции на воздействие повреждающего фактора (операционный разрез). МАК используется для определения эффективности анестетика.

Механизм обезболивающего действия средств для наркоза.

1) Взаимодействие с постсинаптической нейрональной мембраной, что вызывает изменение проницаемости ионных каналов, что нарушает процесс деполяризации и, следовательно, межнейрональную передачу импульсов.

2) Увеличение внутриклеточной концентрации ионов кальция, уменьшение их захвата митохондриями. Это вызывает гиперполяризацию мембраны, повышение проницаемости для ионов калия и в целом – снижение возбудимости нейронов.

3) Пресинаптическое действие приводящее к снижению высвобождения возбуждающих медиаторов (АХ).

4) Взаимодействие с ГАМК-бензодиазепин-барбитуратовым рецепторным комплексом и потенциация действия ГАМК.

5) Угнетение обменных процессов нейронов ЦНС.

Достоинство галотанового наркоза.

Высокая наркотическая активность.

Наркоз наступает быстро с короткой стадией возбуждения.

Наркоз фторотаном легко управляем.

При прекращении ингаляции больной просыпается в течение 5-10 минут.

Наркоз протекает с вполне удовлетворительным мышечным расслаблением. Фторотан усиливает миопаралитический эффект антидеполяризующих курареподобных средств.

Не вызывает раздражения слизистых, ацидоза, тошноты и рвоты в посленаркозном периоде.

Достоинство эфирного наркоза.

Выраженная наркотическая активность.

Достаточная наркотическая широта.

Относительно низкая токсичность.

Эфирный наркоз довольно легко управляем.

Хорошая миорелаксация.

Достоинство наркоза, вызванного закисью азота.

Не вызывает побочных эффектов во время операции.

Не обладает раздражающими свойствами.

Отрицательного влияния на паренхиматозные органы не оказывает.

Скорость индукции и выхода из наркоза очень высокая.

Достоинство тиопенталового наркоза.

Вызывает наркоз через 1 минуты без стадии возбуждения.

Продолжительность наркоза 20-30 минут.

Вызывает более сильное мышечное расслабление, чем гексенал.

Взаимодействие адреналина и галотана.

При применении фторотана (галотана ) возможны сердечные аритмии. Обусловлены они прямым влиянием фторотана на миокард, в том числе сенсибилизацией его к адреналину. В связи с этим на фоне фторотанового наркоза введение адреналина противопоказано.

Взаимодействие адреналина и этилового эфира.

Взаимодействие адреналина и этилового эфира предупреждает возможные рефлекторное урежение дыхания и ритма сердечных сокращений вплоть до апноэ и остановки сердца.

Недостатки галотанового наркоза.

Брадикардия, связанная с повышением тонуса блуждающего нерва.

Снижение АД в результате угнетения сосудодвигательного центра и симпатических ганглиев, а также прямого мио тропного влияния на сосуды.

Возможны сердечные аритмии, обусловленные прямым влиянием на миокард, в том числе и сенсибилизацией его к адреналину.

Фторотан угнетает секреторную активность слюнных, бронхиальных, желудочных желез.

В организме значительная часть фторотана (20%) подвергается биотрансформации.

Недостатки эфирного наркоза.

Выраженная стадия возбуждения, которая сопровождается тахикардией, колебанием АД, кашлем, гиперсекрецией бронхиальных и слюнных желез, рвотой.

Низкая скорость индукции и выхода из наркоза.

Иногда возникает желтуха.

Угнетается функция почек, возможна альбуминурия.

Развивается ацидоз.

Возможны послеоперационные бронхопневмонии.

Недостатки наркоза закисью азота.

Низкая наркотическая активность (отсутствует стадия глубокого наркоза).

Не вызывает миорелаксации.

Возможна тошнота и рвота.

При длительном применении возможно развитие лейкопении, мегалобластической анемии, нейропатии, связано это с окисление кобальта в молекуле кобаламина.

Недостатки тиопенталового наркоза.

Судорожные подергивания мышц.

Ларингоспазм.

Угнетающее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры, также сердце.

При быстром введении возможны апноэ и коллапс.

Местное раздражающее действие.

Что такое нейролептаналгезия?

Нейролептаналгезия является особой разновидностью общего обезболивания. Достигается она комбинированным применением антипсихотических средств (нейролептиков), например, дроперидола, с активным наркотическим анальгетиком (особенно с фентанилом). При этом антипсихотический эффект сочетается выраженной аналгезией. Сознание сохраняется. Действуют оба препарата быстро и кратковременно. Это облегчает введение и выход из нейролептаналгезии.

Что такое комбинированный наркоз? Пример.

Комбинированный наркоз - сочетанное введение двух и более препаратов для наркоза. Комбинируют средства для ингаляционного наркоза с ингаляционно или неингаляционно вводимыми препаратами. Положительным является быстрое введение в наркоз и устранение стадии возбуждения. Например, наркоз начинают с введения тиопентала -натрия , обеспечивающего быстрое развитие наркоза без стадии возбуждения. Одной из наиболее часто используемой комбинацией средств для наркоза является следующая: барбитурат или дугой сильнодействующий препарат для неингаляционного наркоза + фторотан + закись азота . Преимуществом комбинированного наркоза заключается также в том, что концентрации (дозы) компонентов в смеси меньше, чем при использовании для наркоза одного средства, поэтому удается уменьшить их токсичность и снизить частоту побочных эффектов.

Что такое потенцированный наркоз? Пример.

Потенцированный наркоз – сочетание средств для наркоза с разнообразными по действию препаратами, которое направлено на усиление наркотичсекого действия. Например, мидазолам. Важны его седативный и снотворный эффекты.

Что такое вводный наркоз? Пример.

Вводный наркоз – в/в введение общих анестетиков, обеспечивающее быстрое развитие наркоза без стадии возбуждения. Могут применять тиопентал-натрия.

Влияние этанола на диурез.

Мочегонное действие этилового спирта имеет центральный генез (снижается продукция АДГ задней доли гипофиза).

Влияние этанола на ЖКТ.

Усиливает секреторную активность слюнных и желудочных желез. Это является результатом психогенного, рефлекторного, а также прямого действия на железы. Повышение секреции желез желудка при прямом воздействии спирта на слизистую оболочку связано с освобождением гуморальных веществ (гастрин, гистамин). Следует учитывать, что спирт усиливает секрецию соляной кислоты. При низких концентрация спирта активность пепсина не изменяется, а при высоких – снижается. При приеме крепких напитков (40% и выше) активность желудка снижается. В ответ на раздражающее действие повышается активность бокаловидных клеток, секретирующих слизь. Меняется и моторика желудка: спазм привратника и снижение моторики. На функцию кишечника спирт влияет мало.

Влияние этанола на ССС.

Даже при употреблении умеренного количества этанола отмечается угнетение сократительной функции миокарда. Как причину сердечных нарушений рассматривают накопление ацетальдегида, приводящее к изменению запасов катехоламинов в миокарде. Аритмии возникают при алкогольной абстиненции. Повышение кровяного давления связано с количеством принятого алкоголя, независимо от ожирения, потребления соли, кофе и курения. также наблюдается расширение сосудов кожи и, как следствие, повышение теплоотдачи.

Что такое алкоголизм?

Алкоголизм – хроническое отравление спиртом этиловым, которая характеризуется различной симптоматикой: снижение умственной работоспособности, внимания, памяти, могут возникать психические расстройства, поражается и периферическая иннервация, нарушение функции внутренних органов.

Что такое дисульфирам?

Белый со слабым желтовато-зеленоватым оттенком кристаллический порошок. Трудно растворим в спирте, практически нерастворим в воде, кислотах и щелочах. Принимают внутрь для лечения хронического алкоголизма, в тех случаях, когда не удается получить терапевтический эффект другими методами лечения (психотерапия, витаминотерапия, прием апоморфина и др.).

Действие препарата основано на его способности специфически влиять на обмен алкоголя в организме. Алкоголь подвергается окислительным превращениям, проходя через фазу ацетальдегида и уксусной кислоты. При участии ацетальдегидроксидазы, ацетальдегид обычно быстро окисляется.

Тетурам , блокируя ферментную биотрансформацию алкоголя, приводит к увеличению после приема алкоголя концентрации ацетальдегида в крови.

Побочные эффекты левоподы.

При применении препарата возможны различные побочные эффекты: диспепсические явления (тошнота, рвота, потеря аппетита), ортостатическая гипотензия, аритмии, хронические и хореоатетоидные гиперкинезы, головная боль, гипергидроз и др. Эти явления уменьшаются при понижении дозы. Во избежание диспепсических явлений и для более равномерного всасывания препарат принимают после еды.

Что такое кодеин?

Синоним метилморфин . Алкалоид, содержащийся в опии; получается полусинтетическим путем. Обладает выраженной противокашлевой активностью.

Что такое метадон?

Агонист опиоидных рецепторов, группа дифенилпропиламина.

Что такое тримепиридин?

Тримеперидин (промедол ) является синтетическим производным фенилпиперидина и по химическому строению может рассматриваться как аналог фенил-N-метилпиперидиновой части молекулы морфина .

Что такое пентазацин?

Пентазоцин - синтетическое соединение, содержащее бензоморфановое ядро молекулы морфина, но лишенное кислородного мостика и третьего шестичленного ядра, свойственных соединениям группы морфина. Является агонистом дельта- и каппа-рецепторов и антагонистом мю-рецепторов.

Что такое бупренорфин?

Частичный агонист мю- и каппа рецепторов и антагонист дельта-рецепторов.

Что такое трамадол?

Анальгетик со смешанным (опиоидным и неопиоидным) типом действия.

Что такое налоксон?

Фармакологически налоксон отличается тем, что является «чистым» опиатным антагонистом, лишенным морфиноподобной активности. Действует он по типу конкурентного антагонизма, блокируя связывание агонистов или вытесняя их из опиатных рецепторов. Наибольшее сродство налоксон имеет к мю- и каппа-рецепторам. В больших дозах препарат может давать небольшой агонистический эффект, не имеющий, однако, практического значения

Что такое дантролен?

Мышечный релаксант центрального действия. Применяют для лечения злокачественной гипертермии, т.к. тормозит активацию катаболических процессов.

Что такое нефопам?

Ненаркотический (неопиоидный) анальгетик.

Что такое баралгин?

Спазмоанальгетик.

Что такое суматриптан?

Агонист серотонина (5НТ 1 - рецепторов)

Что такое эрготамин?

Алкалоид спорыньи, применяют для лечения острых приступов мигрени.

Что такое буспирон?

Небензодиазепиновый, атипичный анксиолитик. Имеет менее выраженное седативное действие.

Что такое медазепам?

Бензодиазепиновый анксиолитик, дневной транквилизатор длительного действия.

Что такое альпразолам?

Бензодиазепиновый анксиолитик, по строению близок к триазоламу.

Что такое темазепам?

Гипнотическое средство бензодиазепинового ряда с выраженным снотворным эффектом средней продолжительности действия.

Что такое оксазепам?

Дневной транквилизатор бензодиазепинового ряда средней продолжительности действия.

Что такое хлордиазепоксид?

Транквилизатор бензодиазепиновый длительного действия.

Что такое флумазенил?

Транквилизатор, антагонист бензодиазепинов.

Что такое хлорпромазин?

АПС, производное фенотиазина, алифатическое средство.

Что такое хлорпротиксен?

АПС, производное тиоксантена.

Что такое галоперидол?

АПС, производное бутирофенона.

Что такое сульпирид?

Сульпирид является производным сульфонилбензамида. По строению и некоторым фармакологическим свойствам сульпирид близок также к метоклопрамиду.

Что такое имипрамин?

Имипрамин является основным представителем типичных трициклических антидепрессантов. Это один из первых антидепрессантов, но в связи с высокой эффективностью он широко применяется до сих пор.

Что такое амитриптилин?

Амитриптилин , подобно имипрамину, является одним из основных представителей трициклических антидепрессантов. По строению отличается от имипрамина тем, что атом азота в центральной части трициклической системы заменен атомом углерода. Является ингибитором обратного нейронального захвата медиаторных моноаминов, включая норадреналин, дофамин, серотонин и др. Ингибирования МАО не вызывает.

Что такое сертралин?

Сертралин является активным селективным ингибитором обратного нейронального захвата серотонина; слабо влияет на обратный захват норадреналина и дофамина.

Что такое моклобемид?

Моклобемид является антидепрессантом - ингибитором МАО обратимого действия и влияет преимущественно также на МАО типа А.

Основные эффекты бемитила.

Оказывает психостимулирующее действие, обладает антигипоксической активностью, повышает устойчивость организма к гипоксии и увеличивает работоспособность при физических нагрузках. Рассматривается как представитель новой группы – актопротекторных препаратов. Медленно всасывается при приеме внутрь. Назначают взрослым при астенических состояниях, неврозах, после перенесенных травм и при других состояниях, при которых показана стимуляция психических и физических функций. Имеются данные об иммуностимулирующем действии бемитила и его эффективности в связи с этим в комплексной терапии некоторых инфекционных заболеваний.

Действие кофеина на ЦНС.

Физиологические особенности действия кофеина на ЦНС были изучены И.П.Павловым и его сотрудниками, показавшими, что кофеин усиливает и регулирует процессы возбуждения в коре большого мозга; в соответствующих дозах он усиливает положительные условные рефлексы и повышает двигательную активность. Стимулирующее действие приводит к повышению умственной и физической работоспособности, уменьшению усталости и сонливости. Большие дозы могут, однако, привести к истощению нервных клеток. Действие кофеина (как и других психостимулирующих средств) в значительной степени зависит от типа высшей нервной деятельности; дозирование кофеина должно поэтому производиться с учетом индивидуальных особенностей нервной деятельности. Кофеин ослабляет действие снотворных и наркотических средств, повышает рефлекторную возбудимость спинного мозга, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры.

Действие кофеина на ССС.

Сердечная деятельность под влиянием кофеина усиливается, сокращения миокарда становятся более интенсивными и учащаются. При коллаптоидных и шоковых состояниях артериальное давление под влиянием кофеина повышается, при нормальном артериальном давлении существенных изменений не наблюдается, так как одновременно с возбуждением сосудодвигательного центра и сердца под влиянием кофеина расширяются кровеносные сосуды скелетных мышц и других областей тела (сердца, почек), однако сосуды органов брюшной полости (кроме почек) суживаются. Сосуды головного мозга под влиянием кофеина суживаются, особенно при их дилатации.

Действие кофеина на ЖКТ.

Под влиянием кофеина происходит стимуляция секреторной деятельности желудка. Это может быть использовано чтобы отдиагностировать функциональные заболевания желудка от органических.

Средства, влияющие на центральную нервную систему.

Лекарственные вещества, влияющие на ЦНС, изменяют (стимулируют или угнетают) передачу нервных импульсов в синапсах. Механизмы действия веществ на синапсы ЦНС различны. Некоторые вещества могут возбуждать или блокировать в синапсах рецепторы, с которыми взаимодействуют определенные медиаторы. Влияя на синаптическую передачу нервных импульсов, лекарственные вещества изменяют функции ЦНС и вследствие этого вызывают различные фармакологические эффекты. Лекарственные средства, влияющие на ЦНС, обычно классифицируют по их основным эффектам. Например, вещества, вызывающие сон - в группу снотворных и т. д. В свою очередь, каждую из этих групп подразделяют на средства общего и избирательного действия. Если средства "общего действия" вмешиваются в деятельность ЦНС на всех ее уровнях (средства для наркоза), то средства с избирательным действием влияют преимущественно на определенные центры или функциональные системы, не нарушая деятельности ЦНС в целом (транквилизаторы, наркотические анальгетики).

Объем мировых продаж средств, действующих на ЦНС, чуть меньше, чем сердечнососудистых средств, причем 1/3 из них – анксиолитики и антидепрессанты. Своеобразными мировыми блокбастерами для лечения заболеваний ЦНС, являются антидепресанты флуоксетин, серталин, пароксетин.

Задания для самостоятельной подготовки.

СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ЦНС (общего действия). Снотворные средства из группы производных барбитуровой кислоты (барбитураты). Снотворные средства из группы производных бензодиазепина. Снотворные средства иного химического строения. Противоэпилептические средства. Препараты для лечения симптоматических судорог. Противопаркинсонические средства. Психотропные средства (угнетающие избирательного действия). Седативные средства. Транквилизаторы или анксиолитики - препараты для снятия тревоги из группы бензодиазепинов и других химических групп. Нейролептики или антипсихотические средства - производные фенотиазина, тиоксантена, бутирофенона. Антидепрессанты (трициклические, тетрациклические, селективные ингибиторы обратного захвата сератонина, ингибиторы МАО); нормотимические средства. СРЕДСТВА, ВОЗБУЖДАЮЩИЕ ЦНС (стимулирующие ЦНС): психостимуляторы (психомоторные и психометаболические); аналептики; стимуляторы спинного мозга; общетонизирующие (адаптогены). Анальгетические средства (наркотические анальгетики, ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства).

РИС 16 Центральная (головной и спинной мозг) и переферическая нервная система

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ РАБОТА.

Задание 1 . Назовите основные снотворные средства.

Решение ситуационных задач проводится с учетом того, что СНОТВОРНЫМИ называются лекарственные вещества, которые у человека вызывают состояние, близкое к естественному физиологическому сну. В малых дозах снотворные оказывают седативное (успокаивающее) действие.

Среди снотворных различают:

Производные БАРБИТУРОВОЙ КИСЛОТЫ: длительного действия - ФЕНОБАРБИТАЛ (люминал), БАРБИТАЛ (мединал, веронал), средней продолжительности действия - АМОБАРБИТАЛ (эстимал), короткодействующие - ПЕНТОБАРБИТАЛ (этаминал-натрий, нембутал), СЕКОБАРБИТАЛ (секонал);

Снотворные - бензодиазепины: ФЛЮНИТРАЗЕПАМ (рогипнол), ТЕМАЗЕПАМ (сигнопам), ТРИАЗОЛАМ (хальцион), НИТРАЗЕПАМ (радедорм, эуноктин); МИДАЗОЛАМ (дормикум);

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов другого действия. ЗОЛПИДЕМ, ЗОПИКЛОН (релаксон) - селективные агонисты омега 1 - бензодиазепиновых рецепторов макромолекулярного ГАМК А -рецепторного комплекса. ИМОВАН является представителем циклопирролонов, структурно отличающихся от бензодиазепинов и барбитуратов.

Аналог гормона эпифиза МЕЛАТОНИН (мелаксен);

Антигистаминные препараты ДИФЕНГИДРОМИН (димедрол);

Средство для наркоза НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ, назначаемое с этой целью в малых дозах.

Барбитураты угнетают функции ЦНС, механизм действия до конца не изучен, они являются агонистами тормозного медиатора ЦНС - гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Обладают широким спектром фармакологической активности, в зависимости от дозы вызывают угнетение (седативное действие), сон и анестезию (наркоз), угнетают дыхание, индуцируют активность микросомальных ферментов печени. Отдельные препараты отличаются друг от друга по скорости наступления снотворного эффекта и длительности действия, что обусловлено особенностями химического строения. Барбитураты НЕ ДЛИТЕЛЬНО применяются в качестве седативно-снотворных препаратов в случае противопоказания к приему бензодиазепинов. Кроме того, длительно действующие барбитураты - ФЕНОБАРБИТАЛ - применяют для лечения эпилепсии. Препараты ультракороткого действия - ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ (тиопентал), ГЕКСОБАРБИТАЛ (гексенал) применяются в качестве средств для наркоза. Побочные эффекты барбитуратов многочисленны, включая нарушения функции ЦНС (сонливость, судороги, нарушения речи, депрессия, парадоксальное возбуждение у пожилых людей). Возможны нарушение дыхания вследствие угнетающего действия на дыхательный центр ЦНС, брадикардия, ортостатическая гипотензия, тошнота, рвота, диарея, поражение кожи, головная боль, лихорадка, гепатотоксичность, мегалобластическая анемия (при длительном применении фенобарбитала). Может развиться синдром отмены (бессонница при прекращении приема препарата). Для всех барбитуратов характерна способность нарушать структуру сна.

Лучше переносятся ПРОИЗВОДНЫЕ БЕНЗОДИАЗЕПИНОВ, вызывающие сон, близкий к физиологическому сну. Производные бензодиазепинов - ФЛУНИТРАЗЕПАМ (рогипнол), ТРИАЗОЛАМ (сомнетон, хальцион), ТЕМАЗЕПАМ (сигнопам), НИТРАЗЕПАМ (радедорм), МИДАЗОЛАМ (флормидал) - оказывают седативно-снотворное и анксиолитическое действие (снимают тревогу, страх), взаимодействуя с бензодиазепиновыми рецепторами (БД 1 и БД 2) ЦНС. Снотворный эффект обусловлен тропностью к БД 1 - рецепторам. Взаимодействие с бензодиазепиновыми рецепторами сопровождается активацией ГАМК- рецепторов, что приводит к ингибированию функциональной активности клеток ЦНС. Основное значение для снотворного эффекта имеет угнетение активности клеток ретикулярной формации. Ретикулярная формация представляет скопление нервных клеток в центральных отделах ствола мозга. Нейроны ретикулярной формации благодаря большому числу ветвящихся и переплетающихся отростков образуют густую нервную сеть, откуда и возникло название ретикулярная, или сетевидная формация. Благодаря притоку соответствующих импульсов от органов чувств, ретикулярная формация создает рабочую «атмосферу» в клетках коры и тем самым поддерживает состояние бодрствования. В отличие от барбитуратов, производные бензодиазепинов не вызывают индукции микросомальных ферментов печени. Применяются для облегчения засыпания, увеличения продолжительности сна, для подготовки к оперативному вмешательству (премедикации), для лечения неврозов, сопровождающихся чувством тревоги и страха, как противосудорожные средства при парентеральном введении, для снятия алкогольной абстиненции. Препараты отличаются по длительности действия, что обусловлено особенностями химического строения.

Рис. 17. Схематическое изображение специфических и активирующих систем головного мозга (по Бредли) 1 - ядра зрительных бугров; 2 - ретикулярная формация; 3 - специфический афферентный путь; 4 - ответвления от специфического пути к клеткам ретикулярной формации; 5 - активирующая система

Побочное действие со стороны нервной системы - дневная усталость, вялость, ощущение головокружения, оцепенелости, нарушение координации движений, нарушение способности сосредоточиться. При приеме снотворных, включая бензодиазепины, следует воздерживаться от опасных видов деятельности, требующих внимания - вождения машины, работы с движущимися механизмами, избегать приема алкоголя. При применении больших доз, длительном лечении возможно нарушение артикуляции, походки, двоение в глазах, галлюцинации. Возможны “парадоксальные реакции” - повышенная агрессивность, возбуждение, страх, суицидальные наклонности, расстройства засыпания и сна. В редких случаях у предрасположенных пациентов возникает угнетение дыхания. Возможны аллергические реакции, весьма редко - повышение аппетита.

Препараты противопоказаны при лекарственной и алкогольной зависимости, наркомании, остром отравлении алкоголем, снотворными и другими психотропными препаратами, при беременности и лактации.

ЗОЛПИДЕМ возбуждает омега рецепторы в альфа-субъединице ГАМК рецепторных комплексов, локализованных в коре головного мозга и ряде подкорковых структур. Взаимодействие с омега- бензодиазепиновыми рецепторами приводит к открытию каналов для хлора в клетках ЦНС и снотворному действию. Не обладает способностью к кумуляции. При транзиторной и хронической инсомнии (бессоннице) у пожилых пациентов улучшает способность к засыпанию, увеличивает продолжительность и качество сна, уменьшает число пробуждений. Побочные действия возникают редко. Противопоказан при гиперчувствительности, острой или тяжелой дыхательной недостаточности, миастении, тяжелых нарушениях функций печени, беременности, грудном вскармливании, возрасте до 15 лет.

Рис. 18. Наружная поверхность головного мозга (схема) 1 - лобная доля; 2 - теменная доля, 3 - височная доля, 4 - затылочная доля

ЗОПИКЛОН (релаксон) производное циклопирролона агонист омега-1 и омега-2 бензодиазепиновых рецепторов ЦНС повышает чувствительность ГАМК – рецептора к медиатору (ГАМК), что обуславливает повышение частоты открытия в мембране нейронов каналов для входящих токов хлора и усиление тормозного влияние ГАМК в различных отделах ЦНС. Зопиклон назначают при ситуационной бессоннице кратковременной и хронической бессоннице, вторичных нарушения сна при психических расстройствах. Сон наступает в течение 20-30 минут после приема и продолжаеться 6-8 часов. Противопоказания те же, что и у золпидема, за исключением возраста до 18 лет. В связи с возможностью развития лекарственной зависимости длительно не применяется. Отмену следует проводить постепенно. Парадоксальные (бессонница) реакции чаще наблюдаются у пациентов пожилого возраста.

МЕЛАТОНИН (мелаксен) - синтетический аналог железы внутренней секреции (эпифиза), получают из аминокислот растительного происхождения. Регулирует цикл сон - бодрствование, суточные изменения физической активности и температуру тела адаптирует организм к быстрой смене часовых поясов, понижает стрессовые реакции. Тормозит секрецию гормонов гипофиза. Не вызывает лекарственной зависимости при применении в физиологических дозах. Побочные действия в виде аллергических реакций, отеков, головной боли, тошноты, рвоты, диареи, утренней сонливости развиваются редко. Не следует применять водителям транспорта и людям, профессия которых связанна с повышенной концентрации внимания.

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ - ДИФЕНИЛГИДРАМИН (димедрол), ДОКСИЛАМИН (донормил) оказывают снотворное, М-холинолитическое действие. Сокращают время засыпания, повышает длительность и качество сна. Побочные эффекты связаны с М-холинолитическим действием - сухость во рту, запоры, задержка мочи. Противопоказания: глаукома, заболевания, сопровождающиеся задержкой мочи, возраст до 15 лет.

СЕДАТИВНО-СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА МОГУТ ВЫЗВАТЬ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ЗАВИСИМОСТЬ!

Все препараты снотворного действия замедляют реакции человека на внешние раздражители, поэтому снотворные НЕЛЬЗЯ НАЗНАЧАТЬ до работы и во время работы лицам, ПРОФЕССИЯ КОТОРЫХ ТРЕБУЕТ БЫСТРЫХ ДВИГАТЕЛЬНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ (водитель транспорта).

В результате неосторожного применения снотворных средств или при попытке к самоубийству возникает ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ снотворными средствами. В начальных стадиях отравления пострадавшие жалуются на слабость, сонливость, усталость, головную боль. В дальнейшем развиваются признаки глубокого угнетения ЦНС: потеря сознания, отсутствие реакции на болевые раздражители, ослабление рефлексов, угнетение дыхания, снижение температуры тела, расслабление скелетной мускулатуры, падение АД. Для удаления яда необходимо промыть желудок, внутрь назначается активированный уголь, солевые слабительные (магния и натрия сульфат). Кислородотерапия, искусственная вентиляция легких, гемодиализ, профилактика пневмонии и пролежней проводится в специализированном медицинском учреждении.

У человека судороги могут возникнуть вследствие различных причин: у детей - вследствие гипоксии, родовой травмы, врожденных заболеваний, метаболических нарушений, менингита, травмы головы. У взрослых судороги могут быть связаны с травмой, опухолью головного мозга, сосудистыми заболеваниями ЦНС, алкогольной и лекарственной интоксикацией. Одной из наиболее частых причин судорог у детей и взрослых является ЭПИЛЕПСИЯ.

Эпилепсия - хроническое заболевание ЦНС, проявляющееся периодически наступающими припадками. Различают три вида эпилептических припадков:

1. Большие судорожные припадки (генерализованные) - охватывают все тело, характеризуются клоническими и тоническими судорогами на фоне потери сознания. После большого судорожного припадка обычно наступает продолжительный сон.

2. Малые припадки - протекают в виде кратковременного - на несколько секунд - потери сознания, без заметных судорог.

3. Психомоторный эквивалент - проявляется нарушением сознания - двигательным и психическим беспокойством, немотивированными, безрассудными поступками, бесцельным разрушением, нападением.

В каждом конкретном случае эпилепсия протекает с преобладанием тех или иных припадков. Возможно изменение характера (мелочность, подозрительность, педантизм, злобность), возникающее при неадекватной терапии. При отсутствии лечения может возникнуть эпилептический статус - состояние, при котором большие припадки следуют один за другим, так часто, что больной не приходит в сознание, возможно наступление летального исхода вследствие нарушения дыхания.

Задание 2 . Назовите основные препараты для лечения эпилепсии, учитывая, что до сих пор широко используются традиционные средства - длительно действующие барбитураты: ФЕНОБАРБИТАЛ (люминал), ПРИМИДОН (гексамидин), гидантоины: ФЕНИТОИН (дифенин); сукцинимиды: ЭТОСУКСИМИД (суксилеп); дионы: ТРИМЕТАДИОН (триметин), КАРБАМАЗЕПИН (тегретол, финлепсин). Наряду с этим появились и относительно новые средства, различные по структуре: дериваты бензодиазепинов: КЛОНАЗЕПАМ (антилепсин), диалкилацетаты: ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА (конвулекс), ВАЛЬПРОАТ НАТРИЯ (депакин), МЕТИНДИОН, МОРСУКСЕМИД (морфолеп), ЛАМОТРИДЖИН (ламиктал), ХЛОРМЕТИАЗОЛ (геминеврин), ТОПИРАМАТ.

Противоэпилептические средства снижают судорожную активность эпилептического очага в ЦНС. Механизмы действия препаратов различны, так гидантоины (дифенин) изменяют ток натрия в клетках ЦНС; барбитураты, бензодиазепины, вальпроевая кислота усиливают действие тормозного медиатора ЦНС - ГАМК. Противоэпилептические средства не излечивают эпилепсию, но при длительном систематическом применении уменьшают частоту и тяжесть припадков, замедляют прогрессирование заболеваний. Выбор противоэпилептического средства определяется характером припадка.

Задание 3. Назовите препараты для купирования эпилептического статуса, учитывая, что в этих целях используются инъекционные формы препаратов разных групп.

Таблица 7.

Показания к применению противоэпилептических препаратов при различных проявлениях эпилепсии и основные побочные эффекты препаратов

Препарат	Большие припадки	припадки	Психомоторные припадки	Побочные эффекты
Карбамазепин				Тошнота, головная боль, изменение картины крови.
Фенитоин				Тошнота, рвота, зуд, изменение слизистой десен.
Вальпроевая				Тошнота, панкреатит, гепатотоксичность, нарушение свертываемости крови и кроветворения.
Фенобарбитал				Сонливость, головная боль, угнетение психики.
Примидон				Сонливость, головокружение, головная боль, изменение крови.
Этосуксимид				Тошнота, головная боль, головокружение, сыпь.
Клоназепам				Тошнота, сонливость, головокружение, нарушение кроветворения, почечная недостаточность, гепатотоксичность.

Средство выбора, + - эффективный препарат второго ряда (назначается при противопоказаниях или неэффективности основного средства)

Не эффективен.

Особенно эффективен для купирования эпилептического статуса ДИАЗЕПАМ (седуксен), препарат в этом случае вводят внутривенно. Иногда используют средство для наркоза - ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ (гексенал).

Задание 4. Назовите основные ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА – препараты для лечения болезни Паркинсона.

Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич) и сходные с ней состояния, обозначаются термином “паркинсонизм”. Характеризуются такими симптомами, как резко повышенный тонус скелетных мышц, затруднение движения, тремор (дрожание) рук, маскообразное (гипомимичное) лицо, характерная семенящая походка. Заболевание связано с повреждением одного из подкорковых образований - черной субстанции. Черная субстанция - структура, находящаяся в среднем мозге, клетки содержат тирозингидроксилазу - фермент синтеза дофамина. Дофамин - нейромедиатор участвующий в регуляции движения, эмоций. Нарушения синтеза дофамина приводят к развитию тяжелых неврологических и нервно-психических заболеваний. При всей важности дофамина, синтезирующих его клеток в мозге относительно немного и значительная их часть раположена в черной субстанции. Область черной субстанции на срезе мозга действительно выглядит темной за счет накопления в клетках меланина - пигмента связанного с обменом дофамина. В норме нейроны черной субстанции с помощью медиатора дофамина оказывают тормозное влияние на некоторые подкорковые образования (в частности, на хвостатое ядро). При болезни Паркинсона и “паркинсонизме” тормозное дофаминергическое влияние черной субстанции уменьшается и начинают преобладать возбуждающее влияние холинергических нервов, что приводит к возникновению выше указанных симптомов. Таким образом, для терапии болезни Паркинсона применяются средства, активирующие дофаминергические механизмы или средства, уменьшающие холинергические влияния.

ДОФАМИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА:

1. ЛЕВОДОПА (допар) - является предшественником дофамина, проникает через ГЭБ, превращается в дофамин и вызывает свойственные ему эффекты.

Рис. 19. Поперечный разрез через ножки мозга: 1 - Сильвиев водопровод; 2 - крыша среднего мозга; 3 - медиальная петля; 4 - черная субстанция; 5 - основание ножек; 6 - глазодвигательный нерв; 7 - красное ядро; 8 - ядро глазодвигательного нерва

Леводопа применяется при всех формах паркинсонизма (болезни Паркинсона, постэнцефалитном, атеросклеротическом паркинсонизме). Побочные эффекты: тошнота, рвота, гиперсаливация, ортостатическая гипотензия. Возможны тахикардия, аритмия, головная боль, бессонница, галлюцинации, судороги, психозы, депрессия.

Применяют также комбинированные препараты леводопы с карбидопой или бенсеразидом. Карбидопа препятствует превращению леводопы в дофамин в периферических тканях, поэтому леводопа в больших количествах поступает в мозг. К числу комбинированных препаратов леводопы с карбидопой относятся наком, синемет . Они отличаются от леводопы более высокой эффективностью и менее выраженными побочными действиями. Бенсеразид также препятствует декарбоксилированию леводопы в периферических тканях, не влияя на процессы в ЦНС (так как не проникает через ГЭБ). Комбинация леводопы с бенсеразидом позволяет повысить активность и уменьшить выраженность побочных эффектов леводопы: комбинированный препарат леводопы и бенсеразида - мадопар .

2. АМАНТАДИН (мидантан)- противовирусный препарат, стимулирует выделение дофамина в дофаминергических структурах. Амантадин назначают при всех формах паркинсонизма, а также при экстрапирамидных (паркинсонических) нарушениях, вызванных нейролептиками. Препарат может вызвать слабость, бессонницу, неясную речь, задержку мочи, отеки, галлюцинации, судороги.

3. БРОМОКРИПТИН (парлодел) - агонист рецепторов дофамина, подобно дофамину, возбуждает дофаминовые рецепторы ЦНС. Бромокриптин назначают при болезни Паркинсона, паркинсонизме, после перенесенного энцефалита (воспаление мозга). Побочные эффекты: тошнота, гипотензия, судороги, галлюцинации, нарушение движений.

4. ЛИЗУРИД (лизенил) - производное алкалоидов спорыньи. Обладает антисеротониновым и дофаминомиметическим действием. Применяют лизурид для лечения мигрени (главным образом для профилактики приступов). Снижает частоту и интенсивность приступов. В связи с дофаминергической активностью, лизурид эффективен при паркинсонизме. В первые дни приема возможно появление головных болей, головокружения, ортостатической гипотензии. Возможно ПРИСТРАСТИЕ К ПРЕПАРАТУ.

5. ПИРИБЕДИЛ (проноран), ПРАМИПЕКСОЛ (мирапекс) не являются алкалоидами спорыньи, но так же возбуждают дофаминорецепторы, по сравнению с леводопой характеризуются меньшей клинической эффективностью.

6. СЕЛЕГИЛИН (юмекс депренил) - является избирательным блокатором моноаминооксидазы (МАО), участвующей в метаболизме дофамина и других катехоламинов. Тормозит разрушение дофамина, повышает уровень дофамина (не влияет на МАО кишечника, не препятствует расщеплению тирамина). Побочные явления: сухость во рту, тошнота, рвота.

7. ТОЛКАПОН (тасмар) блокирует КОМТ и тормозит биотрансфармацию одновременно назначаемого препарата леводопа, увеличивая эффект леводопы.

СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ (эффективны при всех видах паркинсонизма, включая лекарственный паркинсонизм).

ТРИГЕКСИФИНИДИЛ (циклодол), БИПЕРИДЕН (акинетон) обладают центральным холиноблокирующим действием, снижают регидность и тремор при болезни Паркинсона, устраняют экстрапирамидные нарушения, вызываемые нейролептиками. Препараты не лишены периферической холинолитической активности, поэтому вызывают сухость во рту, задержку мочи, запоры. Центральные М-холинолитики противопоказаны при глаукоме.

При недостаточном эффекте леводопы в отношении тремора и других симптомов паркинсонизма, используется комбинированная терапия леводопы с центральными М-холинолитиками.

ДИФЕНГИДРАМИН - антигистаминное средство с холиноблокирующей активностью, используется в комбинациях со средствами, активирующими дофаминергические механизмы.

Рис. 20. Продольный разрез мозга (схема)1 - продолговатый мозг; 2 - средний мозг; 3 - промежуточный мозг; 4 - мозжечок; 5 - передний мозг

Задание 5. Определите, какая группа психотропных средств оказывает успокаивающее, тормозящее действие на нервную систему?

В настоящее время под психотропными или психофармакологическими средствами подразумевают широкий круг веществ, оказывающих влияние на психические функции, эмоциональное состояние и поведение. Первые современные психотропные препараты были созданы в начале 50-х годов ХХ века. До этого при неврастенических расстройствах использовали главным образом бромиды, седативные средстварастительного происхождения, снотворные в малых (седативных) дозах. В 1952 г. была обнаружена специфическая эффективность хлорпромазина (аминазина) и резерпина при лечении психически больных. Вскоре были синтезированы и изучены многочисленные аналогиаминазинаи резерпина, и было показано, что производные этих и других классов химических соединений могут оказывать благоприятное действие при лечении шизофрении и других психозов, маниакальных синдромов, невротических расстройств, острых алкогольных психозов и других нарушений функций ЦНС. В 1957 г. были открыты первыеантидепрессанты(ипрониазид, имипрамин). Затем обнаружили транквилизирующие свойства мепробамата (мепротана) и производных бензодиазепина. Новая группа психотропных препаратов «ноотропов», первым представителем которых был пирацетам, появилась в начале 70-х годов.

СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА (от sedatio - успокоение) с давних пор применяются для лечения нервных болезней. По сравнению с современными транквилизаторами, особенно бензодиазепинами, седативные средства оказывают менее выраженный успокаивающий и антифобический эффект. Они не вызывают миорелаксации, атаксии, сонливости, явлений психической и физической зависимости и могут широко применяться в амбулаторной практике, особенно при относительно легких невротических состояниях. Препараты этой группы оказывают регулирующее влияние на функции ЦНС, усиливая процесс торможения или понижая процесс возбуждения. Они усиливают действие снотворных, аналгетиков и других нейротропных успокаивающих средств. Снотворного действия не оказывают, но облегчают наступление естественного сна и углубляют его. К седативным средствам относятся вещества разной природы и прежде всего препараты растительного происхождения (препараты из КОРНЯ ВАЛЕРИАНЫ, ТРАВЫ ПУСТЫРНИКА и других лекарственных растений самостоятельно и в различных комбинациях – персен, ново-пассит, дормиплант). Седативными средствами являются БРОМИДЫ. Часто в качестве седативных средств используются барбитураты и другие снотворные. С этой целью их назначают в небольших дозах, нередко в комбинации с другими нейротропными веществами (седальгин, беллоид, беллатаминал, корвалол, микстура Кватера и др.). Длительное применение снотворных в качестве седативных средств нецелесообразно.

Задание 6. Определите, к какой группе лекарственных средств относятся препараты, снимающие тревогу, беспокойство, снижающие психическую напряженность, вызывающие мышечную релаксацию, стабилизирующие нарушение вегетативных функций.

Для решения задания необходимо помнить, что в 1967 году ВОЗ введен термин АНКСИОЛИТИКИ, для определения препаратов, в России чаще всего называемых ТРАНКВИЛИЗАТОРАМИ (от лат. tranquilloare - делать спокойным, безмятежным). Основными препаратами этой группы являются производные бензодиазепина. Транквилизаторы другого химического строения (ТРИМЕТОЗИН (триоксазин), БЕНЗОКЛИДИН (оксилидин)) применяются гораздо реже.

В отличие от нейролептических веществ большинство транквилизаторов не оказывает выраженного антипсихотического эффекта на бредовые и галлюцинаторные расстройства. Они обладают в разной степени четырьмя фармакодинамическими свойствами: анксиолитическим, гипнотическим, миорелаксантным и противосудорожным. Анксиолитическое (антифобическое) и общеуспокаивающее действие - наиболее важная особенность транквилизаторов. Транквилизаторы устраняют чувство страха, тревоги, напряжения, беспокойства. Поэтому они используются для лечения различных психогенных расстройств: неврастении, неврозов навязчивых состояний, истерии, психопатии. В связи с тем, что страх, тревога, могут проявиться при ожидании хирургической операции, серьезными стрессовыми воздействиями, транквилизаторы применяются не только в психиатрии. Гипнотический эффект выражается в облегчении наступления сна, усилении действия снотворных средств; усиливается также действие наркотических и обезболивающих средств. Миорелаксантный эффект транквилизаторов связан с влиянием на ЦНС, а не с периферическим курареподобным действием, поэтому их иногда называют центральными миорелаксантами. Этот эффект часто является положительным фактором при применении транквилизаторов для снятия напряжения, чувства страха, возбуждения, однако он ограничивает использование препаратов, обладающих, выраженным миорелаксантным свойством, у больных, работа которых требует быстрой, сконцентрированной реакции (водители транспорта и др.). При выборе транквилизатора необходимо учитывать различия в спектре их действия. Одни препараты обладают всеми характерными для транквилизаторов свойствами (например, диазепам), у других более выражено анксиолитическое действие. Некоторые препараты (МЕЗАПАМ (рудотель)) имеют относительно слабое миорелаксантное свойство, поэтому они более удобны для применения в дневные часы и их часто называют дневными транквилизаторами. Однако в относительно больших дозах все транквилизаторы могут проявить все характерные для этой группы препаратов фармакологические свойства. Механизмы действия транквилизаторов связан с уменьшением под влиянием транквилизаторов возбудимости подкорковых областей головного мозга (лимбическая система, таламус, гипоталамус), ответственных за осуществление эмоциональных реакций, и торможении взаимодействия между этими структурами и корой большого мозга. Возникновение эмоций обычно связывают с лимбической системой, основу которой составляет круг Пейпеца (в него входят гиппокамп, мамиллярные ядра гипоталамуса, передние ядра таламуса и поясная извилина). Согласно этим представлениям, эмоциональное возбуждение возникает в гиппокампе, затем переходит в гипоталамус и через передние ядра таламуса в поясную извилину. Транквилизаторы оказывают также тормозящее действие на полисинаптические спинальные рефлексы, вызывая этим миорелаксацию. Вместе с тем бензодиазепиновые транквилизаторы активно воздействуют на ГАМК-эргические системы; потенцируя центральное ингибиторное, действие гамма-аминомасляной кислоты. В клетках ЦНС обнаружены специфические "бензодиазепиновые" рецепторы (и их подгруппы), для которых бензодиазепины являются экзогенными лигандами. Бензодиазепины способствуют высвобождению ГАМК и ее влиянию на синаптическую передачу. Основное свойство - снижение психической активности без нарушения сознания, физического, интеллектуального статуса, связано с подавлением лимбической системы мозга за счет усиления действия тормозного медиатора ГАМК. Производные дифенилметана (АМИЗИЛ (бенактизин))активно влияют на холинергические системы мозга, поэтому их называют также центральными холинолитиками. Производные пропандиола (МЕПРОТАН (мепробамат).) выраженного влияния на бензодиазепиновые и холинергические рецепторы не оказывают.

РИС 21 Ход возбуждения по кругу Пейпеца в мозге показан стрелками. Мозолистое тело - скопление нервных волокон, связывающих правое и левое полушария

Триоксазин (производное бензоила) оказывает умеренное транквилизирующее действие, сочетающееся с активацией, некоторым повышением настроения без сонливости и интеллектуальной заторможенности. Не подавляет моно- и полисинаптические рефлексы, поэтому не оказывает миорелаксирующего действия. Применяют при невротических расстройствах, протекающих с преобладанием гипостенических проявлений (адинамия, вялость, заторможенность).

Разные транквилизаторы эффективны при различных невротических и неврозоподобных состояниях. Поэтому они нашли широкое применение не только в психиатрической и неврологической практике, но и в других областях практической медицины. Несмотря на относительно небольшую токсичность основных транквилизаторов (бензодиазепины, производные пропандиола), их можно применять только при наличии соответствующих показаний и под врачебным наблюдением. Необоснованное и бесконтрольное их применение может вызвать побочные явления, психическую зависимость и другие нежелательные эффекты. Транквилизаторынельзя назначать для приема до работы и во время работы водителям машин и лицам других профессий, требующих быстрой психической и двигательной реакций. Следует также учитывать, что алкоголь потенцирует действие транквилизаторов, поэтому во время их применения нельзя употреблять алкогольные напитки.

Бензодиазепины: ХЛОРДИАЗЕПОКСИД (элениум), ДИАЗЕПАМ (седуксен, сибазон, реланиум), МЕДАЗЕПАМ, ФЕНАЗЕПАМ, ТОФИЗОПАМ (грандоксин), АЛПРАЗОЛАМ (ксанакс), обладают различной длительностью действия.

Основные показания для использования транквилизаторов:

1. Лечение состояний, сопровождающихся тревогой.

2. Премедикация - подготовка к оперативному вмешательству.

3. Снотворные средства.

4. Внутривенное введение диазепама используется для снятия судорог.

5. Лечение алкогольной абстиненции.

Побочные действия связаны с нарушением деятельности ЦНС: депрессия, сонливость, нарушение координации движений (атаксия), судороги, нарушение речи (дизартрия). Возможны психотические эффекты (парадоксальное возбуждение, бессонница), другие нежелательные эффекты отмечаются со стороны органов ЖКТ - тошнота, понос, рвота.

ВОЗМОЖНО ПРИВЫКАНИЕ К БЕНЗОДИАЗЕПИНАМ И ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЗАВИСИМОСТИ.

Лицам, выполняющим работу, требующую быстрой психической реакции и точной координации движений (водители автотранспорта, летчики) большинство препаратов назначаются только при условии отстранения от работы. Производные бензодиазепинов, не обладающие снотворным действием, мало влияющие на тонус мускулатуры - ”дневные транквилизаторы“ - МЕДАЗЕПАМ (рудотель), ТОФИЗОПАМ (грандоксин), ТРИМЕТОЗИН (триоксазин). ОПИПРАМОЛ (прамолон) реже вызывают сонливость в дневные часы. Транквилизаторы не снимают депрессию и не применяются для лечения депрессивных состояний.

Задание 7. Определите, какая группа психотропных средств оказывает успокаивающее, тормозящее и даже угнетающее действие на нервную систему, особенно активно действуя на аффективные расстройства, состояние возбуждения, бред, галлюцинации, психические автоматизмы и другие проявления психозов?

НЕЙРОЛЕПТИКИ (АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА) по химическому строению относятся к производным фенотиазина, тиоксантена и бутирофенона и других групп. Нейролептики, ранее обозначавшиеся как «большие транквилизаторы», или «атарактики» оказывают терапевтический эффект при психозах и других психических расстройствах. Характерно вызываемое этими веществами побочное действие - экстрапирамидные симптомы (паркинсонозм).

Нейролептики оказывают многогранное действие на организм. Одна из их основных фармакологических особенностей - нейролептическое успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением реакций на внешние стимулы, ослаблением психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавлением чувства страха, ослаблением агрессивности. Их основной особенностью является способность подавлять бред, галлюцинации, автоматизм и другие психопатологические синдромы и оказывать лечебный эффект у больных шизофренией и другими психическими заболеваниями. Ряд нейролептиков (группы фенотиазина, бутирофенона и др.) обладает противорвотной активностью; этот эффект связан с избирательным угнетением хеморецепторных пусковых (триггерных) зон продолговатого мозга. Различают нейролептики, антипсихотическое действие которых сопровождается седативным (алифатические производные фенотиазина, резерпин и др.) или активирующим (энергезирующим) эффектом (пиперазиновые производные фенотиазина, некоторые бутирофеноны). Некоторым нейролептикам присущи элементы антидепрессивного действия. Эти и другие фармакологические свойства у разных нейролептических препаратов выражены в различной степени. В физиологических механизмах центрального действия нейролептиков существенное значение имеет их влияние на ретикулярную формацию мозга; оказывая угнетающее влияние на этот отдел мозга, нейролептики устраняют его активирующее влияние на кору больших полушарий. Их разнообразные эффекты связаны также с воздействием на возникновение и проведение возбуждения в разных звеньях центральной и периферической нервной системы. Из нейрохимических механизмов действия нейролептиков наиболее изучено их взаимодействие с дофаминовыми структурами мозга. Это действие обусловливает антипсихотическую активность, а угнетение центральных норадренергических рецепторов (в частности, в ретикулярной формации) обусловливает преимущественно седативное действие и гипотензивные эффекты. Антипсихотическая активность ФЕНОТИАЗИНОВ связана с азотсодержащим радикалом. Атом азота должен быть отделен от основной фенотиазиновой структуры тремя атомами углерода. Фенотиазины, содержащие в этом положении два атома углерода, теряют антипсихотическую и проявляют только антигистаминную и седативную активность.

С угнетением медиаторной активности дофамина связаны в значительной мере не только антипсихотическая активность нейролептиков, но и вызываемый ими основной побочный эффект (экстрапирамидные расстройства, сходные с паркинсонизмом). Это действие объясняют блокирующим влиянием нейролептиков на подкорковые образования мозга (черная субстанция и полосатое тело, бугорная, межлимбическая и мезокортикальная области), где локализовано значительное количество рецепторов, чувствительных к дофамину. Из наиболее известных нейролептиков на норадренергические рецепторы сильнее влияют ХЛОРПРОМАЗИН (аминазин), ЛЕВОМЕПРОМАЗИН (тизерцин), ТИОРИДАЗИН (меллерил, сонапакс), на дофаминергические - ФЛУФЕНАЗИН (модитен, фторфеназин), ГАЛОПЕРИДОЛ, СУЛЬПИРИД (догматил, эглонил). Менее выраженное побочное экстрапирамидное действие наблюдается обычно у нейролептиков, обладающих большей антихолинергической активностью. Одним из нейролептиков с выраженной антипсихотической активностью, практически не вызывающим экстрапирамидного побочного действия, является препарат АЗАЛЕПТИН (клозапин, лепонекс). По химической структуре является трициклическим соединением, имеющим элементы сходства с трициклическими антидепрессантами и частично с бензодиазепиновыми транквилизаторами. Обладает сильной нейролептической активностью в сочетании с седативными свойствами. Оказывает мышечно-расслабляющее действие, потенцирует действие снотворных и аналгетиков.

Влиянием на центральные дофаминовые рецепторы объясняют механизм некоторых эндокринных нарушений, вызываемых нейролептикамн, в том числе стимуляцию лактации. Блокируя дофаминовые рецепторы гипофиза, нейролептики усиливают секрецию пролактина. Действуя на гипоталамус, нейролептики тормозят также секрецию кортикотропина и соматотропного гормона.

Основное показание нейролептиков - лечение психозов (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, алкогольного делирия). Галлюцинации, возбуждение - хорошо поддаются лечению нейролептиками. Апатия, социальная изоляция, менее эффективно снимаются антипсихотическими средствами.

Нейролептики обладают противосудорожной активностью. Препараты способствуют снижению температуры тела. Тиоридазин вызывает сексуальные расстройства. Хлорпромазин, тиоридазин обладают фотосенсибилизирующим действием. Разнообразные побочные действия нейролептиков можно объединить в основные побочные эффекты, связанные с действием на ЦНС и периферические нежелательные эффекты действия. ОСНОВНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: сонливость, экстрапирамидные симптомы, нарушение терморегуляции. К экстрапирамидным симптомам относится нарушение координации - атаксия, акинезия - отсутствие движений, замедленные движения. К основным нежелательным эффектам действия относится также повышение аппетита и увеличение массы тела, нарушение эндокринной функции.

Таблица 8.

Особенности действия некоторых нейролептиков

Препарат	Седативное действие	Экстрапирамидные расстройства	Холинолитическое действие	Альфа-адренолитическое действие /влияние на ССС/
ФЕНОТИАЗИНЫ
Алифатические производные
ХЛОРПРОМАЗИН
Пиперидиновые производные
ТИОРИДАЗИН
Пиперазиновые производные
ФЛЮФЕНАЗИН
ТРИФЛЮОПЕРАЗИН
Тиоксантены
ХЛОРПРОТИКСЕН
Бутирофеноны
ГАЛОПЕРИДОЛ
Производные бензодиазепинового ряда
КЛОЗАПИН

выс - высокая активность;

ср - умеренно выраженная активность;

низ - низкая активность.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ побочные эффекты выражаются в возникновении ортостатической гипотензии (снижение АД при переходе из горизонтального положения в вертикальное положение). Возможны гепатотоксичность и желтуха, депрессия костного мозга, фотосенсибилизация, сухость во рту и нечеткость зрения.

Задание 8 . Определите, к какому классу фармакологических веществ относятся препараты, устраняющие признаки депрессии - тоску, угнетение психомоторики, устранение заторможенности ассоциативных процессов - наблюдаемых при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, реактивных психозах.

Для выполнения задания важно помнить, что АНТИДЕПРЕССАНТЫ делятся на три основные группы:

1. Антидепрессанты - ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО):

а) ингибиторы МАО необратимого действия;

б) обратимые ингибиторы МАО.

2. Антидепрессанты - ингибиторы нейронального захвата:

а) неизбирательные ингибиторы нейронального захвата;

б) избирательные ингибиторы нейронального захвата.

3. Антидепрессанты разных групп.

В 1957 г. при изучении некоторых производных гидразида изоникотиновой кислоты в качестве противотуберкулезных средств было обращено внимание на их эйфоризирующее действие (необоснованное повышение настроения у больных). Изучение механизма действия первого антидепрессанта ипрониазида показало, что он обладает способностью ингибировать моноаминоксидазу (МАО).

МАО - фермент, вызывающий окислительное дезаминирование и инактивацию моноаминов, в том числе норадреналина, дофамина, серотонина, т.е. основных нейромедиаторов, способствующих передаче нервного возбуждения в ЦНС. При депрессивных состояниях наблюдается снижение активности норадренергической и серотонинергической синаптической передачи, поэтому вызываемое ипрониазидом торможение инактивации и накопление в мозге этих нейромедиаторов может рассматриваться как ведущий компонент в механизме их атидепрессивного эффекта. Ипрониазид и аналогичные ему препараты составили группу антидепрессантов - ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО). ИМИПРАМИН (имизин, мелипрамин) отличается по механизму действия от ипрониазида. Он не является ингибитором МАО, но тоже стимулирует процессы синаптической передачи в мозге. Объясняется это тем, что имипрамин блокирует "обратный захват" нейромедиаторных моноаминов пресинаптическими нервными окончаниями, в результате чего происходит их накопление в синаптической щели и активация синаптической передачи. По химической структуре имипрамин является трициклическим соединением, поэтому этот антидепрессант и синтезированные в дальнейшем близкие ему препараты получили название трициклических антидепрессантов.

РИС 22 Структурная формула трициклического антидепрессанта имипрамина

Длительное время антидепрессанты - ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты были двумя основными "типичными" группами антидепрессантов. Со временем появились данные о новых антидепрессантах, отличающихся от "типичных" (ингибиторов МАО и трициклических).

Возникла необходимость в уточнении классификации препаратов этой группы. Важную роль сыграло установление неоднородности моноаминоксидаз. Оказалось, что существуют два типа этого фермента - МАО типа А и типа Б, различающиеся по субстратам, подвергающимся их действию. МАО типа А ингибирует в основном дезаминирование норадреналина, адреналина, дофамина, серотонина, тирамина, а МАО типа Б - дезаминирование фенилэтиламина и некоторых других аминов. Ингибиторы МАО могут оказывать либо "смешанное" влияние, воздействуя на оба типа фермента, либо избирательно влиять на один тип фермента. Выделяют ингибирование конкурентное и неконкурентное, обратимое и необратимое. Все это может существенно сказываться на фармакологических и лечебных свойствах разных ингибиторов МАО. Ипрониазид и его ближайшие аналоги (другие препараты первого поколения) оказались эффективными антидепрессантами, но в связи с неизбирательностью и необратимостью действия при их применении наблюдались нежелательные побочные эффекты. Невозможным оказалось их использование одновременно с рядом других лекарственных средств (вследствие нарушения их метаболизма). Препараты этой группы полностью разрушают МАО, и для ресинтеза фермента требуется не менее 2 нед. Одним из серьезных побочных явлений при использовании этих препаратов является так называемый «сырный» (вернее тираминовый) синдром. Он выражается в развитии гипертензивных кризов и других осложнений при одновременном применении ипразида и его аналогов с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник тирозин (сыры, копчености и др.), а также с лекарствами тираминоподобной структуры. Основной причиной этих осложнений является ингибирование ферментативного расщепления тирамина, обладающего прессорной активностью. Эти осложнения и общая высокая токсичность (повреждающее влияние на печень и другие органы) привели к тому, что почти все ингибиторы МАО первого поколения были исключены из номенклатуры лекарственных средств. Ограниченное применение имеет лишь НИАЛАМИД (ниамид, новазид, нуредал). Со временем выяснилось, что существуют средства, оказывающие избирательное ингибирующее действие на МАО типа А или типа Б. Ингибиторы МАО типа А обратимого короткого действия (ТЕТРИНДОЛ, ИНКАЗАН, (метралиндол) БЕФОЛ, МОКЛОБЕМИД (аурорикс)) активно ингибируют дезаминирование нораденалина и серотонина и в меньшей степени - тирамина, что практически исключает опасность развития «сырного» (тираминового) синдрома.

Трициклические антидепрессанты, как правило, ингибируют одновременно обратный нейрональный захват разных нейромедиаторных аминов (норадреналина, дофамина, серотонина). Трициклические антидепрессанты являются препаратами выбора для лечения эндогенных депрессий. ИМИПРАМИН также применяется для лечения недержания мочи. Имипрамин у больных в состоянии депрессии ослабляет чувство страха, апатии, безразличия к окружающим, улучшает настроение, повышает психическую и двигательную активность, обладает “уравновешенным” действием. АМИТРИПТИЛИН проявляет более выраженную седативную активность. Амитриптилин - самый активный антидепрессант при “ажиатированной” депрессии (депрессии, сопровождающейся психомоторным возбуждением).

Вместе с тем имеются антидепрессанты, относительно избирательно ингибирующие захват разных моноаминов. Так, МАПРОТИЛИН (людиомил) является соединением четырехциклической структуры, близким, однако, по строению, особенно по боковой цепи, к трициклическим антидепрессантам. По фармакологическим свойствам тоже мапротилин близок к антидепрессантам этой группы: ослабляет депримирующие эффекты резерпина, усиливает действие фенамина. Является ингибитором обратного захвата моноаминов, но отличается тем, что относительно сильно тормозит обратный захват пресинаптическими нервными окончаниями норадреналина. Он усиливает прессорное действие норадреналина и адреналина, обладает умеренной холинолитической активностью. Ингибирования МАО не вызывает. Мапротилин оказывает антидепрессивное действие, сопровождающееся анксиолитическим и умеренным седативным эффектом. Применяют при различных формах депрессий, включая реактивные, невротические, циклотимические, инволюционные и др. состояния, сопровождающиеся страхом, раздражительностью. Тетрациклические антидепрессанты - ПИРЛИНДОЛ (пиразидол), МАПРОТИЛИН (людиомил) из группы дибензоцикло-октадиенов - избирательно тормозят обратный захват норадреналина в ЦНС, не подавляют (в отличие от ингибиторов МАО) обратный захват серотонина. ПИРЛИНДОЛ проявляет ноотропную активность, улучшает познавательные или когнитивные функции ЦНС. Пиразидол (пирлиндол) является оригинальным отечественным антидепрессивным препаратом. По структуре отличается от других антидепрессантов тем, что является четырехциклическим соединением. Это производное индола, имеющее элементы структурного сходства с серотонином, а также с резерпином и другими конденсированными индольными производными. Пиразидол обладает выраженной антидепрессивной активностью, причем особенностью его действия является сочетание тимолептического эффекта с регулирующим влиянием на ЦНС, выражающимся в активирующем действии у больных с апатическими, анергическими депрессиями и седативном эффекте у больных с ажитированными состояниями. Особенность пиразидола - избирательное кратковременное и полностью обратимое ингибирование МАО типа А. Этим он существенно отличается от неизбирательных - необратимых - ингибиторов МАО.

Антидепрессивное влияние людиомила сопровождается анксиолитическим и умеренным седативным, антигистаминным действием. Показания - возрастные депрессии, реактивные и невротические депрессии, климактерические депрессии, подавленное настроение с элементами раздражительности, депрессия и угнетенное настроение у детей и подростков. Необходим контроль психического и неврологического статуса. Со стороны психического статуса отмечается усталость, вялость, сонливость. Редко возникают нарушение сна и ночные кошмары, в отдельных случаях - шум в ушах, нарушение вкусовых ощущений. Со стороны нервной системы - головная боль, головокружение, редко - судороги, тремор, нарушение речи. Явления, связанные с антихолинергическим действием препаратов - сухость во рту, задержка мочеиспускания. Возможна кожная сыпь, иногда - тошнота, рвота. Со стороны сердечнососудистой системы возникает ортостатическая гипотензия, тахикардия, аритмии, в отдельных случаях - гинекомастия (увеличение молочных желез у мужчин), лакторея (образование и выделение молока), иногда возникает повышение массы тела, редко - выпадение волос или облысение, сексуальные нарушения.

В последнее годы стали уделять большее внимание роли серотонина в механизме действия антидепрессантов. Получены антидепрессанты новых химических групп (ФЛУОКСЕТИН (прозак), ФЛУВОКСАМИН, ТРАЗОДОН (триттико)). Эти препараты являются активными ингибиторами обратного захвата нервными окончаниями серотонина, мало влияют на захват норадреналина и дофамина. Слабо действуют на холинергические и Н 1 - гистаминовые рецепторы. Применяют ингибиторы обратного захвата серотонина (ИОЗС) при разных видах депрессии (особенно при депрессиях, сопровождающихся страхом).

Наряду с антидепрессантами - ингибиторами МАО и трициклическими антидепрессантами в настоящее время известен ряд антидепрессантов, отличающихся от "типичных" как по структуре, так и по механизму действия. Получены антидепрессанты трициклического строения (МИАНСЕРИН (леривон)). Этот «атипичный» антидепрессант не оказывает тормозящего влияния на нейрональный захват нейромедиаторов, также как на активность МАО. Леривон увеличивает высвобождение норадреналина в синаптическую щель вследствие блокады пресинаптических А2-адренорецепторов; блокирует также 5-НТ2-серотониновые рецепторы. Холинолитическими свойствами не обладает. Тимоаналептическое действие сочетается с анксиолитическим и умеренным седативным эффектом. Получены также антидепрессанты бициклического строения и другой химической структуры.

Общее свойство всех антидепрессантов - их тимолептическое действие, т.е. положительное влияние на настроение и общее психическое состояние. Разные антидепрессанты различаются, однако, по сумме фармакологических свойств. Ингибитор МАО НИАЛАМИД оказывает стимулирующее действие. По имеющимся данным, ингибиторы МАО часто более эффективны, чем другие антидепрессанты (трициклические), при «атипичных» депрессиях. Применяют ниаламид в психиатрической практике при депрессивных состояниях различных нозологических форм, сочетающихся с вялостью, заторможенностью, безынициативностью, в том числе при инволюционных, невротических и циклотимических депрессиях. У некоторых других антидепрессантов (имипрамина, ИНКАЗАНА (метралиндол)) тимолептическое действие сочетается со стимулирующим эффектом, а у АМИТРИПТИЛИНА, АЗАФЕНА, ФТОРАЦИЗИНА выражен седативный компонент. Азафен является оригинальным отечественным антидепрессантом трициклической структуры. По фармакологическим свойствам азафен близок к имипрамину, но не обладает холинолитической активностью. Азафен нашел широкое применение при лечении различных депрессий.

Антидепрессанты - избирательные ингибиторы нейронального захвата, блокирующие преимущественно (избирательно) обратный захват серотонина. ФЛУОКСЕТИН, СЕРТАЛИН (стимулон), ФЛУВОКСАМЕН (феварин), ТРАЗОДОН (триттико) проявляют сбалансированное действие на ЦНС без выраженного седативного или стимулирующего эффекта, оказывают меньше побочных действий на сердечнососудистую систему при длительном применении, по сравнению с трициклическими антидепрессантами. Антидепрессанты нашли применение не только в психиатрической практике. Они используются для лечения при хронических болевых синдромов, ряда нейровегетативных и соматических заболеваний, которые иногда можно рассматривать как проявление "маскированных" депрессий.

Некоторые трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптилин) в больших дозах и при длительном применении могут оказывать кардиотоксическое действие. Ряд трициклических антидепрессантов (амитриптилин, фторацизин, имипрамин) обладает выраженной холинолитической активностью, что затрудняет их применение у больных с гипертрофией предстательной железы, атонией кишечника и мочевого пузыря, глаукомой, сердечнососудистыми заболеваниями. Кроме того, ингибиторы МАО часто вызывают со стороны ЦНС возбуждение, тремор, ажиотацию, бессонницу, сменяющиеся слабостью, вялостью, сонливостью. Со стороны ЦНС возможна ортостатическая гипотензия, со стороны ЖКТ - тошнота, боли в животе, запоры, М-холинолитическое действие препаратов проявляется сухостью во рту, задержкой мочеиспускания, запорами.

Средства, влияющие на центральную нервную систему.

Средства для наркоза.

Наркоз (narcosis – оцепенение, оглушение) – это состояние, которое характеризуется обратимым угнетением ЦНС, проявляющееся потерей сознания, утратой чувствительности (в первую очередь болевой), подавлением рефлексов, снижением тонуса скелетных мышц.

История наркоза. Открытие наркоза связывают с открытием обезболивающих свойств эфира. «Эфир» - слово греческого происхождения, что означает «небесный огонь» Как вещество он был открыт в Испании в 1200г. Люллиусом, и лишь в 1540г Парацельс установил обезболивающее свойства этого вещества, а Кордус осуществил его синтез. Повторно эфир синтезирован в 1730 г Фробениус.

Закись азота была получена Пристли в 1772г, а английский химик Дэви описал ее обезболивающие свойства, а в 1945 г американский врач Уэллс использовал ее для экстракции зубов. В 1849г русский врач С.К.Кликович успешно использовал смесь закиси азота с кислородом для обезболивания родов.

Общепризнанной датой рождения наркоза считается 16 октября 1846 г., когда американский зубной врач Мортон публично дал эфирный наркоз больному при экстракции зубов. Ему присудили премию Парижской академии наук, многие страны наградили его орденами.

Большой вклад в изучение наркоза внес А.И.Пирогов, который широко применял наркоз в полевых условиях, изучал различные способы его введения. В 1947 г была издана его монография.

В дальнейшем были найдены многие новые средства для наркоза.

Классификация средств для наркоза

Средства для ингаляционного Средства для неингаляционного

наркоза наркоза

1.Летучие жидкости 2. Газообразные 1. Короткого действия

Эфир для наркоза - азота закись - Пропанидид

Фторотан - Кетамин

2. Средней продолж. действия

Тиопентал – натрий

3. Длительного действия

Натрия оксибутират

Средства для ингаляционного наркоза вводят через дыхательные пути (ингаляционно).

Средства для неингаляционного наркоза вводят чаще всего внутривенно или внутримышечно.

В течении наркоза различают четыре стадии (см. эфирный наркоз):

I стадия анальгезии (3-5 минут). В первую очередь угнетается кора головного мозга: понижается болевая чувствительность, постепенно утрачивается сознание. Рефлексы, мышечный тонус сохранены. Дыхание, пульс, АД не изменены, зрачки реагируют на свет.

II стадия возбуждения (20 мин). По образному выражению И.П.Павлова возникает «бунт подкорки». Чувствительность и сознание полностью утрачены. Вместе с тем развивается двигательное и речевое возбуждение (больной начинает петь, говорить, кричать, плакать или смеяться). Усиливаются рефлексы (кашлевой, рвотный), мышечный тонус. Дыхание, пульс учащены, АД повышено. Зрачки расширяются, не реагируют на свет.

III стадия хирургического наркоза, характеризуется отсутствием чувствительности, сознания, подавлением рефлексов, снижением мышечного тонуса, остальные показатели снижаются постепенно.

IV Стадия восстановления (пробуждение) – 20-40 мин.

Функции ЦНС восстанавливаются в обратном порядке. После пробуждения посленаркозный сон продолжается несколько часов.

Средства для наркоза должны отвечать следующим требованиям:

вызывать глубокий и продолжительный наркоз

иметь достаточную наркотическую широту

быть хорошо управляемыми

вызывать быстрое развитие и быстрый выход из наркоза

не вызывать осложнений

техника применения должна быть простой и удобной

быть безопасными в пожарном отношении

Характеристика средств для ингаляционного наркоза

Эфир для наркоза (Aether pro narcosi) - жидкость со своеобразным запахом. Огне, – взрывоопасен. Выпускается во флаконах по 100мл и 150мл.

Обладает высокой активностью, большой широтой действия, легко управляем, хорошо расслабляет скелетную мускулатуру. Применяют при всех видах операций.

Недостатками являются : медленное введение в наркоз, раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, усиление слюноотделения и секреции бронхиальных желез, что затрудняет дыхание; длительная стадия возбуждения (10-20мин.), при которой возможны кашель, рвота, тахикардия, повышение АД; в стадии хирургического наркоза возможны понижение АД, угнетение дыхания; пробуждение медленное (20-40 мин.), возможно развитие пневмонии, бронхита в послеоперационном периоде, вследствие раздражения эфиром слизистых оболочек дыхательных путей, иногда бывает тошнота, рвота.

Для профилактики осложнений перед наркозом следует ввести М-х.б (атропин).

Фторотан (Phtorothanum, Narcotan) – жидкость со своеобразным запахом во флаконе по 50 мл не горит, не взрывается.

Характеризуется высокой активностью (в 3-4 раза превосходит эфир), введение в наркоз быстрое (через 3-5 мин.) без стадии возбуждения, обладает большой широтой действия, легко управляем, хорошо расслабляет скелетную мускулатуру. Относительно мало токсичен, не раздражает дыхательные пути, угнетает секрецию слюнных, бронхиальных желез. Пробуждение наступает через 3-5 мин. после прекращения дачи наркоза. Тошнота, рвота бывает редко. Удобен для операций у детей.

Недостатки: брадикардия (предупреждается атропином), аритмия, гипотония (вводят мезатон, а адреналин и норадреналин вводить нельзя в виду повышенной чувствительности миокарда к ним). Не рекомендуется при кардиогенном шоке. Синтезирован в Англии, в клиническую практику внедрен в 1956 г.

Закись азота бесцветный газ в баллонах на 5-12 л. Не воспламеняется. Используется в смеси с кислородом (80% азота закиси +20% О 2) для предупреждения гипоксии. В меньших концентрациях азота закись вызывает поверхностный наркоз, напоминающее опьянение (прежнее название – «веселящий газ»).

Характерно быстрое наступление наркоза с короткой и невыраженной стадией возбуждения, большая широта действия, хорошая управляемость, быстрый выход из наркоза, отсутствие побочных эффектов.

Главным недостатком является малая активность, поэтому для усиления эффекта и получения глубокого наркоза сочетают с другими препаратами.

Можно использовать при кратковременных вмешательствах в травматологии, кардиологии, стоматологии, акушерстве.

Характеристика средств для неингаляционного наркоза

Препарат	Форма выпуска	Начало действия	Продолжительность	Побочные эффекты
Пропанидид (сомбревин)	Раствор в ампулах 5% - 10мл,в/в			Тошнота, тахикардия, мышечные подергивания, угнетение дыхания
(кеталар, калипсол)	Раствор во флаконах по 10мл в/в			тахикардия, повыш. АД, бред, галлюцинации после наркоза
Тиопентал-натрий	Порошок во флаконе по 0,5 и 1 г зеленовато-желтого цвета, в/в			Угнетение дыхательного и сосудо-двигательного центров.
Натрия оксибутират	Раствор в ампулах 20% - 10мл, в/в, в/м			При быстром введении судороги, двигательное возбуждение.

Пропанидид, кетамин, тиопентал-натрий используют в основном для вводного наркоза, для проведения кратковременных операций, при ожогах, болезненных инструментальных исследованиях, биопсии, переломах, удалении дренажей, в стоматологии и др.

Натрия оксибутират используют для вводного и базисного наркоза у больных в состоянии гипоксии, у лиц пожилого возраста и детей.

Сравнительная характеристика ингаляционных и неингаляционных средств для наркоза

Спирт этиловый ( Spiritus acthylicus )

Прозрачная, летучая, с характерным запахом жидкость, способная к возгоранию. По действию на ЦНС различают 3 стадии: возбуждение, наркоз, агональную.

Нормальное Возбуждение Наркоз Паралич

состояние

В качестве средства для наркоза спирт малопригоден, т.к. вызывает длительную стадию возбуждения, а период наркоза быстро переходит в агональную стадию, т.е. он обладает малой широтой действия.

В медицинской практике используется раздражающее и противомикробное свойство спирта. Спирт 40% обладает выраженным раздражающим действием и используется для натирания кожи в составе жидкостей, например «Меновазин», при миозите, артрите, неврите, радикулите, а также для профилактики пролежней. С помощью согревающих компрессов при отите, ангине, при ушибах на вторые сутки, при возникновении инфильтратов и др.

Спирт 70%, 96% обладает противомикробным действием и используется для обработки инструментов и др. Ранее широко применялся как антисептик для обработки операционного поля, рук медперсонала.

В качестве растворителя спирт используется для приготовления растворов, настоек, экстрактов.

Прием алкоголя внутрь характеризуется вначале опьянением. Длительная стадия возбуждения проявляется эйфорией, повышением настроения, чрезмерной говорливостью, общительностью. Психомоторные

реакции при этом нарушены, страдают поведение, самоконтроль, работоспособность. Нарушается координация движения, замедляется реакция, появляется шаткость походки. Появляется ощущение тепла. Кожа красная, повышено потоотделение, пульс частый, АД повышено. При увеличении дозы появляются признаки острого отравления этиловым спиртом. Наступает анальгезия, сонливость, нарушение сознания. Кожа бледная, либо цианотичная, влажная, холодная (повышена теплоотдача), дыхание редкое, поверхностное; пульс частый, слабый, АД понижено, мышечный тонус и рефлексы понижены. При тяжелом отравлении возможны недержание кала и мочи.

I Предупредить всасывание спирта в ЖКТ(см. ранее)

II Очистить кровь

III Симптоматическое лечение:

Аналептики: кофеин, кордиамин, бемегрид, витамины группы В (В 1 В 6), витамин С внутривенно или внутримышечно.

Хронический алкоголизм и его лечение – см. рефераты учащихся

Лекция №23

Тема лекции: Снотворные средства.Противосудорожные средства.

Снотворные средства, способные вызывать у человека состояние, напоминающее физиологический сон. По характеру влияние на ЦНС они относятся к веществам угнетающего действия.

Как известно, сон абсолютно необходим для человека. Длительная бессонница приводит к смерти скорее, чем голодание (через 4-6 дней).

В процессе сна существует две фазы; медленного» и быстрого сна. Фаза «медленного» сна характеризуется замедлением активности головного мозга. На нее приходится 75-80% всего времени сна у взрослого человека. Фаза «быстрого» сна характеризуется усилением активности мозга, она занимает 20-25% всего времени сна.

Снотворные средства облегчают наступление сна, увеличивают его продолжительность, обеспечивают его глубину.

Соотношение стадий действия веществ наркотического типа (схема)

Средства для наркоза Стадия возбуждения Стадия наркоза Агональная стадия

Снотворные средства Стадия сна Стадия наркоза Агональная стадия

Спирт этиловый Стадия возбуждения Стадия наркоза Агональная стадия

Классификация снотворных средств, исходя из них химического строения

1.Производные 2. Производные 3. Препараты разного

барбитуровой бензодиазепина химического строения

кислоты -нитразепам - зопиклон

- фенобарбитал - рогипнол

В небольших дозах они обладают седативным (успокаивающим действием), в средних – снотворным, а в больших – наркотическим.

Показанием к применению снотворных средств являются различные нарушения сна, которые могут быть трех видов:

1.нарушение процесса засыпания – «бессонница молодых», встречается у людей молодого возраста при переутомлении, неврозах и т.п.; в этом случае рекомендуется препараты короткой и средней продолжительности действия;

2.нормальное засыпание, но быстрое пробуждение «бессонница пожилых», встречается у людей пожилого возраста с выраженным склерозом сосудов мозга; рекомендуются снотворные длительного действия.

3.нарушение процессов засыпания и сна – встречается в любом возрасте при различных невротических состояниях, сон может быть поверхностным, не приносящим отдыха, рекомендуются снотворные длительного действия, угнетающие фазу «быстрого сна»

Фенбарбитало ( Phenobarbitalum )

Барбитурат длительного действия. Сон наступает через ½- 1 час, т.к. плохо растворяется и медленно всасывается из ж.к.т.; продолжается около 8 часов. Облегчает засыпание, но нарушает фазовую структуру сна. Лишь на 35% инактивируется печенью и при повторных приемах возможна кумуляция, что проявляется последействием (слабость, угнетенность, сонливость, снижение трудоспособности). При длительном применении развивается привыкание и пристрастие, при отмене – синдром «отмены».

Противопоказания : тяжелые заболевания печени и почек.

Нитразепам (Nitrazepamum, Radedorm)

Сон наступает через 20-30 минут, продолжается 6-8 часов. Отличие от фенобарбитала: а) в меньшей степени изменяет структуру сна; б) обладает большой широтой терапевтического действия; в) меньший риск развития лекарственной зависимости.

Применяется при нарушениях сна различной этиологии.

П.д.: в больших дозах – сонливость, вялость, головная боль.

Противопоказания: миастения, беременность.

Рогипнол (Rohypnol )

Форма выпуска: таблетки по 0,001 и 0,002, раствор в ампулах по 1мл

Назначается непосредственно перед сном. Ускоряет период засыпания, уменьшает число ночных пробуждений

П.д: см нитразепам

Зопиклон ( Jmovan )

Форма выпуска: таблетки

Применение: бессонница (плохое засыпание, ночные пробуждения, ранние пробуждения, хроническая бессонница).

Противопоказания: детям до 15 лет, беременность, кормящим.

Седативное действие снотворных средств используют в малых дозах для лечения неврозов, стенокардии, гипертонической болезни и др. Понижая возбудимость двигательных центров головного мозга, снотворные (особенно фенобарбитал) обладают противосудорожным действием, применяются для лечения эпилепсии.

Все снотворные замедляют реакции на внешние раздражители, поэтому их нельзя принимать во время работы некоторым категориям людей (водителям, летчикам, высотникам, диспетчерам и др.), запрещено принимать их с алкоголем.

Острое отравление снотворными средствами

В начальной стадии пострадавший жалуется на слабость, сонливость, головную боль. При тяжелом отравлении отмечается потеря сознания, угнетение дыхания, падение АД, расслабление скелетной мускулатуры, кожа бледная, холодная, влажная, зрачки вначале суживаются, затем расширяются. Смерть наступает от паралича дыхательного центра и остановки сердца.

Помощь при отравлении: см. отравление этиловым спиртом.

Противоэпилептические средства

Epilepsia – припадок. Препараты данной группы предупреждают наступление припадков при эпилепсии.

1. большие судорожные припадки характеризуются судорогами, охватывающими все тело, на фоне потери сознания, после чего наступает длительный сон.

2. малые припадки характеризуются кратковременной потерей сознания без заметных судорог.

3. психомоторные припадки проявляются нарушением сознания, двигательным и психическим беспокойством, неадекватными поступками.

Препарат	Показания к применению			Побочные эффекты
	Большие припадки	Малые припадки	Психомоторные припадки
Фенобарбитал таб. 0,05 и 0,1 Этосуксимид (суксилеп) Клоназепам таб. 0,0005,0,001 Карбамазепин (финлепсин) Депакин таб.0,3				Сонливость, головная боль, угнетение психики Тошнота, рвота, зуд, сыпь, гингивит Тошнота, головная боль, головокружение, сыпь Сонливость, головная боль, тошнота, атаксия Тошнота, головная боль, сонливость, нарушение картины крови, аритмия. Тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени, картины крови, атаксия

Правила приема:

1. применять препараты следует регулярно и длительно, прекращение может привести к синдрому «отмены», доза снижается постепенно.

2. назначать препарат следует индивидуально, учитывая форму заболевания.

3. следует помнить, что препараты предупреждают приступы эпилепсии, замедляют процесс деградации психики, но не излечивают заболевание.

Для купирования эпилептического статуса чаще других используется диазепам (седуксен) в/в или в/м 0,5%-2 мл

Противопаркинсонические средства применяют для лечения болезни Паркинсона (дрожательный паралич).

Заболевание связано с повреждением черной субстанции головного мозга. При этом уменьшается содержание дофамина, который регулирует деятельность двигательных нейронов, возбуждаются холинорецепторы – повышается тонус скелетных мышц.

Симптомы: скованность движений, семенящая походка, маскообразное лицо, ригидность мышц, тремор.

Лечение заболевания может быть направлено либо на усиление дофаминергических влияний, либо на уменьшение холинергических.

Леводопа проникает в мозг, где превращается в дофамин.

Форма выпуска: капсулы по 0,25 и 0,5

П.д: тошнота, рвота, ортостатический коллапс, аритмия.

Цикладол имеет выраженное центральное и периферическое холинолитическое действие.

Форма выпуска: таблетки по 0,002 Список А

П.д.: сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардия

При передозировке возможны двигательное и психическое возбуждение, галлюцинации.

П.п.: глаукома, беременность.

I. СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ЦНС (общего действия):

Средства для наркоза;

Снотворные;

Алкоголи.

II. СРЕДСТВА, ВОЗБУЖДАЮЩИЕ ЦНС (стимулирующие ЦНС):

Психостимуляторы (психомоторные и психометаболические);

Аналептики;

Стимуляторы спинного мозга;

Общетонизирующие (адаптогены).

III. ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА (угнетающие избирательного действия):

Седативные;

Транквилизаторы;

Нейролептики;

Антиманиакальные;

Антидепрессанты;

IV. ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.

V. ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ.

VI. НАРКОТИЧЕСКИЕ И НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ.

Разбор средств, влияющих на ЦНС начнем с группы средств, угнетающих ЦНС тотально. Начнем, прежде всего с АЛКОГОЛЕЙ. Для клиники имеют значение спирты алифатического ряда, являющиеся гидроксипроизводными алифатических углеводородов (то есть с открытой углеродной цепью). Они могут содержать одну-две гидроксильные группы или более и в зависимости от содержания их делят на моногидроксильные (этиловый, метиловый, пропиловый спирты), дигидроксильные, называемые также гликолями, так как имеют сладкий вкус (этиленгликоль, пропиленгликоль), тригидроксильные (глицерол или глицерин) и полигидроксильные (маннитол, сорбитол).

СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ является типичным средством, оказывающим общее угнетающее влияние на ЦНС. Кроме того, он обладает выраженным антисептическим действием. Этиловый спирт является основной составной частью различных алкогольных напитков. Он представляет собой бесцветную, летучую жидкость, легко воспламеняющуюся.

ВСАСЫВАНИЕ, МЕТАБОЛИЗМ И ЭКСКРЕЦИЯ (ФАРМАКОКИНЕТИКА ЭТАНОЛА).

Этанол быстро всасывается в желудке, 12-перстной и тощей кишке. В желудки его всасывается 25 % от принятой дозы. Он очень быстро проникает через все клеточные мембраны и распределяется в жидких средах организма. Почти половина принятого этанола всасывается через 15 минут и полностью процесс всасывания завершается примерно через 1-2 часа. Всасывание замедляется в присутствии воды в желудке. Задерживают всасывание углеводы, и жиры. Этанол обнаруживается во всех тканях и по мере уменьшения концентрации в крови диффундирует из них в кровь. Из сосудов легких этанол переходит в выдыхаемый воздух (соотношение алкоголя в крови и воздухе равен 2100: 1).

Более 90-98 % этанола метаболизируется в печени при участии немикросомольных ферментов, остальное (2-4%) количество экскретируется почками и легкими, а также потовыми железами в неизмененном виде. Вначале этанол окисляется в печени до ацетальдегида, который переходит в ацетилкофермент А, и потом окисляется до двуокиси углерода и воды (углекислый газ и вода).

Алкоголь метаболизируется с постоянной скоростью, не зависящей от концентрации его в крови, но пропорциональной массе тела. Эта скорость составляет 10 мл/час, она постоянна, имеет значение в судмедэкспертизе.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ: этанол действует на ЦНС угнетающе, причем он угнетает ЦНС по нисходящей, его действие укладывается в 3 стадии (при условии большой принятой дозы):

Так называемая стадия "возбуждения";

Стадия наркоза;

Агональная стадия.

Стадия "возбуждения" является результатом угнетения тормозных механизмов мозга. Она хорошо выражена и продолжительна. Возникает эйфория, повышается настроение, человек становится чрезмерно общительным, говорливым. Психомоторные реакции при этом нарушены, резко страдают поведение человека, снижается самоконтроль, нивелируются такие особенности характера, как сомнение, предосторожность, критическая самооценка и адекватная оценка. Работспособность снижается. Возникает состояние неустойчивости настроения, могут быть эмоциональные взрывы.

При повышении в крови концентрации спирта этилового наступают анальгезия, сонливость, нарушение сознания. Угнетаются спинальные рефлексы. Таким образом развивается стадия наркоза, которая очень быстро переходит в агональную стадию. Небольшая наркотическая широта действия, а также выраженная стадия возбуждения не позволяют использовать этиловый спирт в качестве средства для наркоза. Можно быстро достичь стадии паралича, агонии.

По мере увеличения дозы введенного спирта человек утрачивает способность чувствовать, Затрудняется речь, появляется неустойчивость походки и полностью теряется самоконтроль. Далее наступает выраженное угнетение ЦНС вплоть до утраты сознания. Замедляется дыхание, лицо становится бледным, появляется цианоз, падает АД. Смерть наступает, как правило, из-за угнетения дыхательного центра.

Первично эффект воздействия алкоголя связан с угнетением ретикулярной активирующей системы. (В этой связи стадия возбуждения вовсе не связана с возбуждением ЦНС, а, напротив, обусловлена снятием тормозного действия коры). Кора освобождается, таким образом, от контролирующей, ингибирующей, функции, необходимой для осознанной деятельности человека.

Поэтому в первую очередь у алкоголиков страдает то, что привнесено в личность культурой, многолетней тренировкой. Все пьющие преувеличивают свои возможности. Еще Шекспир в своей знаменитой трагедии "Макбет" справедливо подметил, что алкоголь порождает желания, но лишает возможностей.

ДЕЙСТВИЕ ЭТИЛОВОГО СПИРТА НА РАЗЛИЧНЫЕ ОРГАНЫ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Умеренное количество этанола вызывает расширение кожных сосудов (центральное действие, так как угнетение ЦНС ведет к угнетению сосудодвигательного центра), что сопровождается гиперемией и ощущением тепла. У человека, принявшего этанол, красное лицо, глаза "горят". Эффект расширения сосудов под действием этилового спирта предупреждает нормальную реакцию сужения кожных сосудов при охлаждении, поэтому применять алкоголь в качестве согревающего средства при холодной погоде вредно, поскольку он способствует нарастающей потере тепла. Возможно переохлаждение организма.

В больших дозах алкоголь угнетает сердечную деятельность подобно хлороформу или эфиру. Длительное применение больших количеств этанола вызывает повреждение сердечной мышцы, что приводит к алкогольной миокардиопатии. У больных с заболеваниями коронарных сосудов или клапанов сердца прием даже небольших доз этанола угнетает функцию миокарда.

ВЛИЯНИЕ ЭТАНОЛА НА ПЕЧЕНЬ.

Этиловый спирт нарушает глюконеогенез в печени, снижает синтез альбумина и трансферрина, повышает синтез липопротеинов, угнетает окисление жирных кислот. Все это приводит к разобщению окислительного фосфорилирования в печеночных клетках.

При алкогольной интоксикации происходит ингибирование печеночных миркрогомальных ферментов, а хроническое его применение вызывает стимулирование активности этих энзимов, что сопровождается повышением скорости метаболизма многих лекарственных средств и самого алкоголя.

Наиболее типичными клиническими симптомами являются гипогликемия и гепатомегалия. Может развиться жировая дегенерация, алкогольный гепатит, цирроз печени. Алкогольное повреждение печени является прямым эффектом этанола. Женщины более чувствительны к воздействию алкоголя, что связано с генетической предрасположенностью, основанной на НLА-фенотипе.

Алкоголь усиливает мочеотделение, что является следствием сниженной реабсорбции воды в почечных канальцах, вызываемой угнетением продукции АДГ (антидиуретический гормон).

ДЕЙСТВИЕ НА ЖКТ

В малых дозах при приеме внутрь этанол вызывает местное ощущение тепла и повышает секрецию слюны, усиливает аппетит. Вследствие высвобождения гистамина и гастрина в антральной части повышается секреция желез желудка.

В концентрации более 15 процентов алкоголь угнетает как секрецию, так и двигательную функцию. Этот эффект может продолжаться в течение многих часов. Еще более высокие концентрации обладают выраженным раздражающим действием на слизистые оболочки и могут вызывать развитие гастрита, провоцируют тошноту, рвоту. При концентрациях более 20 процентов снижается ферментативная активность как желудочного, так и кишечного сока. При приеме алкоголя в концентрации свыше 40 процентов наблюдается ожог слизистой, ее набухание, отек, разрушение пограничного слоя слизистой, выделение слизи в большом количестве.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

В медицинской практике резорбтивное действие спирта этилового используется редко.

1) Чаще всего его используют в качестве растворителя различных лекарственных веществ (галеновые препараты).

2) В концентрации 70 процентов он может быть использован в качестве антисептика и дезинфектора (дезинфекция). Действует бактерицидно только на вегетативные формы микроорганизмов (на споры - нет).

3) Иногда его применяют при лихорадочном состоянии, так как он вызывает охлаждающий эффект при нанесении на кожу (спиртовые обтирания).

4) Напротив, спиртовые укутывания в форме компрессов используются в качестве согревающего мероприятия.

5) Спирт используют как пеногаситель при купировании приступов бронхиальной астмы.

6) Этанол ранее использовался для разрушения нервных волокон, например, при невролгии тройничного нерва. Сейчас этот способ практически не применяют.

7) Для предупреждения пролежней, смазывая кожные покровы больного.

В связи с широким спектром действия этилового спирта, а также в связи с тем, что многие лица, длительно употребляют алкоголь, у них развивается психическая и физическая зависимость. При развившейся зависимости хорошее самочувтствие связано с присутствием спирта в жидких средах и тканях организма. Тяготение к алкоголю у такого человека так сильно, что желание употреблять его становится единственным интересом в жизни.

Естественно, что такие люди представляют для страны огромную медико-социальную проблему. В настоящее время у нас в России более 4-х млн. людей находится на учете в наркодиспансерах. Для сравнения - в США официальная статистика сообщает о 9 млн. человек. Алкоголизм является причиной различных преступлений и социальлных бед. Помимо развития хронического алкоголизма, прием спиртных напитков может привести к острому отравлению, степень которого зависит от концентрации спирта в крови. Смертельная доза этанола при однократном приеме составляет от 4 до 12 граммов на 1 кг массы тела (в среднем 300 мл 96 процентного спирта при отсутствии толерантности).

Лечение такого больного заключается в применении общих мер для детоксикации (промывание), поддержания функции жизненно важных органов (дыхание, сердце), уменьшение отека мозга с помощью маннитола и внутривенного введения глюкозы для коррекции гипогликемии, подщелачивание с помощью внутривенного ввеления растворов гидрокарбоната нaтрия.

Большее значение имеет хронический алкоголизм, так как до сих пор практически нет эффективных медикаментозных мер лечения этого страдания.

Лечение алкоголизма проводят в стационарах. Основная задача заключается в прекращении приема спирта этилового и в выработке к нему отрицательного отношения. Зависимость к алкоголю часто обратима, если лечение начать на ранних этапах и если человек понимает, что употребление алкоголя для него стало проблемой. Единственный путь преодоления подобного состояния - это убедить больного, что он болен, что дальнейшее употребление алкоголя принесет ему еще больше вреда. Психотерапия является основой лечения, но она обязательно должна подкрепляться лекарственными средствами, создающими установочный рефлекс, вызывающий чувство отвращения к алкоголю.

Попытки выработки отрицательного условного рефлекса на алкоголь осуществлялись давно. При этом был использован единственный эффективный в медицине рвотный препарат центрального действия - АПОМОРФИН. Введение апоморфина подкожное. У данного способа имеются 2 основных недостатка:

1) условный рефлекс требует подтверждения (дают небольшую дозу алкоголя и вводят препарат);

2) этот рефлекс неспецифичен.

В связи со сказанным, мысль исследователей была направлена на создание препарата, извращающего обмен этанола, его метаболизм. Одним из таких препаратов, применяемых широко в настоящее время для лечения больных алкоголизмом, является ТЕТУРАМ или АНТАБУС.

Teturamum (таблетки по 500 мг действующего вещества).

Тетурам представляет собой бледно-желтого цвета слабо растворимое в воде вещество. Небольшие дозы его не оказывают никакого действия. Препарат ежедневно назначают больным и без приема алкоголя он не эффективен.

В связи с его медленным накоплением в организме, тетурам дают больным несколько дней. Обычно антабус назначают в таблетках, содержащих по 500 мг действующего начала, один раз в день в течение недели. В дальнейшем проводят поддерживающую терапию с помощью ежедневного приема 250 мг препарата. Затем через несколько недель дают больному выпить небольшую дозу алкоголя, то есть тетурам назначают в сочетании с приемом небольших количеств спирта этилового.

Это связано с тем, что механизм действия тетурама заключается в том, что он задерживает окисление спирта этилового на уровне ацетальдегида. Последнее обусовлено ингибирование тетурамом фермента алькогольдегдидрогеназы.

В результате приема алкоголя на фоне тетурама моментально будет накапливаться ацетальдегид в тканях, который является в высшей степени токсичным для тканей веществом. Особенно токсичен ацетальдегид для сосудов, что реализуется параличом сосудов, проявляющимся своеобразной клиникой. У больного через 15-20 минут "вспыхивает лицо", кожные покровы делаются красными, все сосуды резко расширяются. Падает АД, причем очень резко, до коллапса. Развивается слабость, потливость, головокружение, головная боль, спутанность сознания, тахикардия, боли в области сердца, тошнота, рвота. Таким образом у больного вырабатывается отрицательный условный рефлекс. Больной убеждается, что после лечения он не сможет переносить даже небольшие количества алкоголя. Последнее заставляет воздерживаться от приема алкогольных напитков.

НЕДОСТАТКИ ИЛИ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ОТ ПРИЕМА ТЕТУРАМА

1) Не всем больным можно назначить тетурам (сердечные поражения, атеросклероз, стенокардия, гипертоническая болезнь, эндокринные заболевания, у больных с нарушенной психикой). Но среди алкоголиков здоровых людей практически нет, часто эти лица уже страдают указанными заболеваниями.

2) Условный рефлекс угасает, требует подкрепления.

3) Препарат вызывает слабость, тошноту, головные боли, судороги, утомляемость, металлический вкус во рту.

4) В период лечения тетурамом нельзя применять средства для наркоза, паральдегид, так как они вызывают эффекты, сходные с эффектами этанола. Кроме того, некоторые лекарственные препараты из совершенно других групп, могут оказывать тетурамподобную активность, то есть вызывают непереносимость к алкоголю. Это, прежде всего, хлорпропамид и другие противодиабетические сульфаниламидные препараты, метронидазол (трихопол), гризеофульвин, бутадион. Назначая эти средства, врач должен предупредить больного об их особенностях.

Для постоянного (или длительного) присутствия тетурама в организме имеется препарат тетурама пролонгированного действия, получиивший название ЭСПЕРАЛЬ (радотел).

Esperal (radotel) - стерильные таблетки тетурама имплантируют в подкожную клетчатку больного (создание депо препарата).

Имеющиеся препараты позволяют снизить потребление спирта этилового лишь у некоторых больных и только на несколько месяцев. К сожалению, достаточно эффективных лекарственных средств, подавляющих влечение к спирту, нет.

Главное - это необходимо изменить сложившуюся структуру личности, хотя это безумно трудно.

МЕТИЛОВЫЙ СПИРТ (МЕТАНОЛ)

Метанол широко используется в технике, а также в форме 5 процентной концентрации для денатурации спирта этилового. Для врачей он интересен с точки зрения токсикологии, так как очень часто бывают отравления данным спиртом.

Всасывание метанола и распределение сходны с таковыми для этанола. Но метаболизм метанола происходит в организме очень медленно и имеет другие продукты обмена. Метанол медленно окисляется до формальдегида, а затем до формоловой кислоты, в связи с чем он очень токсичен. Перевод формальдегида в муравьиную кислоту осуществляется этим же ферментом, что и этилового алкоголя (алькогольдегидрогеназа).

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ МЕТАНОЛА

Вначале эффекты напоминают таковые при воздействии этанола и обусловлены депрессией ЦНС. Симптомы связаны с угнетением функции ЦНС, развитием ацидоза (формоловая кислота), а также избирательной токсичности метаболитов, в частности формальдегида в отношении клеток сетчатки глаза.

Надо помнить, что:

1) Формальдегид специфически, избирательно действует на зрительные нервы. Потеря зрения наступает раньше, чем смерть. Полная потеря зрения может наступить и от очень небольших количеств метанола (прием около 15 мл метанола в 100 процентов случаев ведет к слепоте).

2) Летальная доза метанола без лечения составляет 70-100 мл. Быстро развивается кома и наступает смерть.

МЕРЫ ПОМОЩИ:

1) Борьба с ацидозом в максимально сжатые сроки (в/в введение растворов натрия бикарбоната).

2) Затормозить, замедлить образование муравьиной кислоты путем отвлечения алькогольдегидрогеназы на другой спирт - этанол. Поэтому в/в назначают этанол, так как он замедляет окисление метанола, действуя в процессе метаболических преобразований по конкурентному типу.

СРЕДСТВА УГНЕТАЮЩИЕ ЦНС. СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА.

Сон является жизненной необходимостью для человека. Здоровые люди проводят во сне приблизительно 1/3 часть жизни. При этом крайне важным фактором здоровья человека является достаточное время сна. Между тем, в наш век многие люди жалуются на недостаточность сна, бессоницу, в результате чего увеличивается количество потребляемых снотворных и успокаивающих средств. Часто они используются без разбора, так как их число велико. Нередко к ним развивается привыкание, а также развиваются острые отравления.

К снотворным относятся средства, способствующие развитию и нормализации сна (вызывающие желание спать). Число снотворных средств в настоящее время велико. Но практическое значение имеют только несколько групп препаратов.

В данной лекции мы разберем 2 группы, наиболее часто используемых в клинической практике.

1-ая группа - это производные барбитуровой кислоты (барбитураты). К ним относят фенобарбитал (люминал), барбитал, барбитал-натрий, барбамил, этаминал-натрий. Наиболее широко из указанных препаратов используется фенобарбитал (Phenobarbitalum).

2-ая группа снотворных средств - это производные БЕНЗОДИАЗЕПИНА. Из этих производных разберем только один препарат - НИТРАЗЕПАМ (Nitrazepamum).

PHENOBARBITALUM (порошок и таблеки по 0, 005, 0, 05, 0, 1).

Различают 3 основных фармакологических эффекта барбитуратов и, в частности, фенобарбитала:

1) Снотворный эффект. Обычно этот эффект проявляется через 30-40-50 минут после приема внутрь таблетки фенобарбитала и в среднем продолжается 8-10 часов. Это длительно действующий препарат.

2) В малых дозах, составляющих 1/3-1/5 и менее от снотворной дозы, фенобарбитал оказывает седативный, успокаивающий эффект.

3) Противосудоржный, а точнее, противоэпилептический эффект. Надо сказать, что все барбитураты оказывают противосудорожное действие. Данный препарат специфически активен для профилактики больших, генерализованных судорожных эпилептических припадков (Grand mal). Практически неактивен при малых эпилептических припадках (Petit mal).

4) Кроме того, фенобарбитал повышает активность микросомальных ферментов печени.

Исходя из фармакологических эффектов формулируются и ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ барбитуратов (фенобарбитала).

1) Фенобарбитал используют как седативное средство. С этой целью используют барбитураты редко, так как их в настоящее время в большинстве случаев заменяют бензодиазепинами, обладающими явными преимуществами. На сегодня седативный эффект фенобарбитала отошел на задний план.

2) Фенобарбитал используется в качестве снотворного. Как снотворное он назначается при разных, любых видах бессоницы. Однако здесь есть одно но, о котором нужно всегда помнить. Выписывая рецепт фенобарбитала в качестве снотворного, врач обязан в сигнатуре указать, что прием таблетки больной должен осуществить за 40-50 минут до сна. Более того, следует четко пояснить больному, что это значит. Дело в том, что характер сна очень индивидуален, варьирует у разных лиц. У одних сон глубокий, у других поверхностный и чуткий. В последнем случае человек засыпает с турдом, спит меньше, чаще просыпается. Продолжительность сна у такого человека уменьшается, либо сон тяжелый, со сновидениями и кошмарами.

Врач должен, прежде чем назначить снотворное, четко разобраться в генезе бессоницы. Иногда она может быть следствием физического дискомфорта, вызванного болью, нарушениями дыхания, лихорадкой, нарушением психического статуса (возбуждение, депрессия, психоз). иногда бессоница может быть медикаментозного происхождения, например, при использовании больших доз таких средств, как эфедрин, амфетамин, или напитков, содержащих кофеин.

Врачу важно убедиться, не является ли причиной бессоницы какая-то органная патология, которую и следует устранить.

Иногда при нарушениях психики бессоница требует тщательного обследования специалистами. В этих случаях снотворные малоэффективны.

При первичной бессонице больному помогают иногда простые процедуры: больные не должны спать днем, за несколько часов до сна им нужно порекомендовать небольшую физическую нагрузку. Больные должны отходить ко сну в определенное время и только в состоянии, когда у них появилось желание спать. Ведь снотворные - это средства, вызывающие желание спать, а именно через 30-60 минут под действием фенобарбитала развивается желание спать, надо посоветовать больному перед сном не заниматься умственным трудом, выпить стакан молока (d-триптофан, который укорачивает время засыпания). Прогулка на свежем воздухе перед сном.

Если бессоница остается после всех общих рекомендаций врача, то у него не должно быть сомнений в необходимости назначения снотворных средств.

3) Фенобарбитал, стимулируя функции печени, повышает продукцию глюкуронилтрансферазы, обеспечивающей метаболизм билирубина, поэтому его применяют для лечения некоторых типов желтухи новорожденных.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ БАРБИТУРАТОВ (ФЕНОБАРБИТАЛА)

Наиболее существенным побочным эффектом всех снотворных, а барбитуратов особенно, является эффект последствия. Этот эффект проявляется в том, что даже после однократного приема барбитуратов на следующий день после пробуждения человека ощущает вялость, разбитость, нарушение психомоторных реакций, адинамию, чувство неудовлетворенности сном, сонливость, раздражительность, тошноту. Это состояние и есть эффект последствия, последействие. По английски это называется удачным термином "Hang over" эффект, то есть дословно "похмелье". Последствие обусловлено 2-мя причинами.

1) Барбитураты медленно выводятся из организма, а значит дли тельно действуют. Чем медленнее выводится (инактивируется) препарат, тем выраженнее последствие. Так, например, снижение содержания фенобарбитала в плазме крови на 50 процентов (t 1/2 - полупериод выведения) происходит примерно через 3, 5 дня, а поэтому и последствие наблюдается практически всегда и очень выражено.

В прекращении снотворного действия барбитуратов принимают участи разные процессы. Один из путей элиминации фенобарбитала заключается в энзиматической инактивации микросомальными ферментами печени. Биотрансформации фенобарбитала в печени подвергается только его часть, составляющая 50-80 процентов введенной дозы, а 20-30 процентов выводится с мочой в неизменном виде. Выведение с мочой зависит от pH мочи и ее количества. Учитывая сказанное становится понятным, что при патологии печени, сопровождающейся снижением активности ферментных систем, длительность действия бабитуратов увеличивается. При этом следует учитывать, что барбитураты, особенно фенобарбитал, вызывают индукцию микросомальных ферментов, то есть он стимулирует собственную биотрансформацию в печени и многих других лекарств (ральные антикоагулянты, бутадион и др.). По-видимому, это является одной из основных причин развития привыкания к барбитуратам.

При нарушении функции почек действие барбитуратов также прологируется (20-30 процентов элиминируется через почки).

Следует также отметить, что для барбитуратов при их повторном применении характерна материальная кумуляция, что связано с их медленной элиминацией и связыванием барбитуратов с белками плазмы.

2) Второй причиной последствия, наиболее важной, чем отмеченная выше, является то, что барбитураты существенно нарушают нормальную структуру сна.

В структуре сна здорового человека различают 2 типа сна. Такое разделение осуществлено на основании данных ЭЭГ, электроокуло- и электромиограммы с помощью электрофизиологических исследований сна человека. Один тип сна характеризуется появление "сонных веретен" и медленных, достаточно высоких, волн на ЭЭГ, неподвижностью глазных яблок и напряжением мышц подчелюстной области. Это так называемый "медленный" сон, медленноволновый сон (ортодоксальный, передмозговой, синхронизированный сон).

Другой тип сна характеризуется исчезновением "сонных веретен" на ЭЭГ, глазные яблоки находятся в быстром движении, мышцы подчелюстной области расслаблены. Этот тип сна относится к быстрому или парадоксальному сну (заднемозговой, десинхронизированный). Быстроволновый сон в англоязычной литературе еще обозначают как REM-фаза. Быстрый сон характеризуется повышением АД и тахикардией. Парадокс этого сна состоит в том, что несмотря на глубокий сон человека, на ЭЭГ регистрируется картина, свойственная периоду бодрствования; это свидетельствует о высокой интенсивности в данное время обменных процессов в нейронах, процессов консолидации памяти.

Быстрый сон сопровождается сновидениями, повышением кровотока в мозге. У здоровых молодых лиц медленный сон предшествует быстрому, который в течение ночи наступает с интервалами около 90 минут. Быстрый сон по времени составляет 20-30 минут по нескольку раз за ночь и в целом занимает около 20-25 процентов от общего времени сна. Нормальный сон, состоящий из двух типов, может меняться при различных заболеваниях, а также под влиянием лекарственных средств.

Угнетение фенобарбиталом функциональной активности специфических и неспецифических структур ствола головного мозга и корковых анализаторов приводит к развитию снотворного действия препарата. Оказалось, что большинство снотворных средств, а точнее все препараты, а особенно барбитураты, существенно изменяют нормальную структуру сна. Прежде всего это касается "быстроволнового" сна, когда увеличивается латентный период появления первой фазы "быстрого" сна, уменьшается общая продолжительность его. Длительность, "удельный вес" медленноволновой фазы сна, соответственно возрастает. Другими словами, барбитураты (фенобарбитал) угнетает REM-фазу, подавляет ее. Поэтому и отмечается развитие эффекта последействия.

2-ой побочный эффект - отмена снотворных, барбитуратов сопровождается феноменом "отдачи", выраженность которого зависит от дозы препаратов и срока их применения. При этом, продолжительность "быстрого" сна определенное время превышает обычные величины, отмечается обилие сновидений, кошмары, частые пробуждения. В этой связи поиск идеальных снотворных средств весьма актуален.

3-ий эффект - при неоднократном применении барбитуратов быстро развивается толерантность, что связывается со способностью барбитуратов индуцировать активность микросомальных ферментов гепатоцитов. Последнее ускоряет метаболизм антикоагулянтов для приема внутрь, глюкокортикоидов, бутадиона.

4) Фенобарбитал может взаимодействовать и усиливать (потенцировать) действие алкоголя, антигистаминных средств (гистамина), транквилизаторов.

5) К барбитуратам развивается лекарственная зависимость (психическая и физическая).

Кроме того, к побочным эффектам относят также возбуждение, головную боль, рвоту, мышечные боли, аллергические реакции, анемию.

В связи с приемом на протяжении длительного времени больших доз препаратов нередки отравления барбитуратами. Острые отравления барбитуратами возникают в результате случайной или преднамеренной (с целью суициидальной попытки), передозировки прерпаратов. Отравления барбитуратами с суициидальной целью стоят на 1 месте. Наступает угнетение ЦНС, характеризующееся следующей цепью событий: сон - глубокий сон - кома - паралич дыхательного центра.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ включает все известные меры помощи. Осуществляют промывание желудка, дают адсорбирующие средства и солевые слабительные. Проводят форсированный диурез (большие количества жидкости плюс фуросемид). Из специфических мер помощи используют введение щелочных растворов (сода в/в), то есть осуществляют подщелачивание мочи.

При очень высоких концентрациях барбитуратов в крови проводят гемосорбцию, переводят больного на искусственное дыхание. С целью коррекции развившегося коллапса (резкое падение АД центрального генеза, прямого действия барбитуратов на ганглии и прямого миотропного сосудорасширяющего действия) вводят ЭФЕДРИН, который и повышает АД, и возбуждает ЦНС.

Следующая группа снотворных средств - это снотворные из группы транквилизаторов. Прежде всего НИТРАЗЕПАМ (Nitrazepamum - таблетки по 0, 005 и 0, 01), являющийся производным бензодиазепина. Многие транквилизаторы, относящиеся к группе бензодиазепина, обладают выраженной снотворной активностью (нитразелам, сибазон, или диазепам, феназепам). Но у нитразепама это свойство является доминирующим, поэтому последний и находит в настоящее время широкое применение как снотворное средство. Несмотря на то, что это один из препаратов современных транквилизаторов, по основному фармакологическому эффекту нитразпам относят к снотворным. В нашей стране препарат выпускается под названием нитразепам, в Венгрии - эуноктин, в Германии выпускается как радедорм.

Нитразепам является одним из лучших снотворных препаратов. Обладает:

1) снотворной,

2) седативной (транквилизирующей),

3) противосудорожной,

4) миорелаксирующей (мышечно-расслабляющей) активностью.

Обладает целым рядом преимуществ как снотворное перед барбитуратами.

1) Действует через 20-30 минут после принятия таблетки.

2) Снотворный эффект длится 6-8 часов.

3) Обладает большей широтой терапевтического действия и поэтому практически исключает возможность отравления; нитразепам менее токсичен.

4) Главное преимущество то, что нитроозепам в меньшей степени, чем барбитураты, подавляет REM-фазу сна, то есть в меньшей степени изменяет структуру сна. Клинически сон, вызыванный нитрозепамом, более освежающий, с менее выраженным по сравнению с барбитуратами эффектом последействия (T 1/2 = 18-34 часа).

5) Нитразепам почти не индуцирует активность микросомальной ферментной системы печени.

6) Меньше взаимодействует с другими препаратами, хотя может как и барбитураты, усиливать и пролонгировать действие средств для наркоза, спирта этилового, наркотических анальгетиков.

7) К нитразепаму реже развивается наркомания.

Благодаря перечисленным преимуществам в настоящее время нитразепам и аналогичные ему бензодиазепины считаются препаратами выбора в качестве снотворных средств. Особенно эффективны такие средства при нарушении сна, связанном с эмоциональным напряжением, беспокойством, тревогой.

Продолжая тему "Средства, угнетающие ЦНС" кратко, касаясь только фармакологических эффектов, разберем следующую группу, а именно - СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА. Касаясь терминологии, нельзя говорить "наркотическое средство", нужно говорить или СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА, или ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ.

НАРКОЗ - это состояние, которое характеризуется обратимым общим угнетением ЦНС, проявляющимся потерей сознания, подавлением чувствительности (в первую очередь болевой), рефлекторных реакций, мышечного тонуса при сохранении жизненно важных функций (дыхание, кровообращение, метаболизм).

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ средств для наркоза связаны с тем, что они угнетают межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в ЦНС. Происходит нарушение передачи афферентных импульсов, изменение корково-подкорковых взаимоотношений. Возникающая функциональная дезинтеграция ЦНС, связанная с нарушением синаптической передачи, обусловливает развитие наркоза.

Последовательность действия средств для наркоза на ЦНС следующая:

Кора головного мозга (сознание);

Спинной мозг (скелетные мышцы);

Продолговатый мозг (жизненно важные центры - дыхание, кровообращение).

Синаптические образования разных уровней ЦНС и различной морфофункциональной организации обладают неодинаковой чувствительностью к средствам для наркоза. Например, синапсы активирующей ретикулярной формации ствола головного мозга особенно высокочувствительны к средствам для наркоза, тогда как синапсы центров продолговатого мозга наиболее устойчивы к ним. Различием в чуствительноссти синапсов разных уровней ЦНС объясняется наличие определенных стадий в действии общих анестетиков.

ВЫДЕЛЯЮТ ОПРЕДЕЛЕННЫЕ СТАДИИ НАРКОЗА, которые наблюдаются при использовании большинства средств для наркоза.

1-ая стадия анальгезии, оглущения, рауш-наркоз. Анальгезия - утрата болевой чувствительности. От греч. "an" - отрицание, algos - боль. Стадия анальгезии начинается с момента начала ингаляции (если таков путь введения) препарата и продолжается до утраты больным сознания. Таким образом, в эту стадию сознание сохранено. Чувствительность снижена, рефлексы и тонус мышц сохранены. В данную стадию возможны лишь поверхностные операции: вскрытие панариция, абсцесса, экстракция зуба, некоторые акушерские операции (вмешательства).

2-ая стадия - стадия возбуждения (делирия). Начинается с утраты сознания до состояния хирургического обезболивания. В эту стадию могут наблюдаться возбуждение, крик, повышенная мышечная активность, задержка дыхания, тахипноэ, гипервентиляция. Сознание отсутствует, рефлексы и тонус все усилены, (наблюдается снятие тормозной функции коры головного мозга).

Нежелательные эффекты данной стадии (моторное возбуждение, повышение тонуса скелетной мускулатуры, рвота) могут быть сведены до минимума путем правильной премедикации.

3-я стадия - стадия хирургического наркоза. Выделяют 4 уровня этой стадии: 1-ый - поверхностный; 2-ой - легкий; 3-ий - глубокий; 4-ый - сверхглубокий хирургический наркоз. По мере увеличения дозы препарата наркоз все более углубляется. Наркоз во время обширных оперативных вмешательств ведут на 2-3-м уровнях 3-ей стадии. Эта стадия характеризуется постепенной утратой рефлексов, ритмичным дыханием и релаксацией скелетных мышц. Рефлексы утрачены. Практически утрата рефлекса с век и развитие ритмичного дыхания свидетельствует о начале хирургического наркоза. Наконец, 4-ая стадия - это стадия паралича или агональная стадия. Она характеризуется выражежнным угнетением центров продолговатого мозга. Постепенно развивается полный паралич дыхательной мускулатуры и диафрагмы, дыхание останавливается, что сопровождается вазомоторным коллапсом, - сердцебиения прекращаются.

1. Перечислить признаки состояния наркоза.

Ø бессознательное состояние

Ø потеря чувствительности (в первую очередь болевой)

Ø утрата рефлексов

Ø снижение тонуса скелетных мышц

2. Назвать основные средства для ингаляционного наркоза.

А) жидкие ЛС для ингаляционного наркоза: Галотан (фторотан), энфлуран, изофлуран, диэтиловый эфир (негаллоидированное наркозное средство)

Б) газовые наркозные средства: Закись азота .

3. Назвать основные средства для неингаляционного наркоза.

А) барбитураты: Тиопентал натрия

Б) небарбитуровые наркозные средства: Кетамин (калипсол), этомидат, пропофол, пропанидид (сомбревин), натрия оксибат

4. Требования к средствам для наркоза.

ü быстрое введение в наркоз без стадии возбуждения

ü обеспечение достаточной глубины наркоза для необходимых манипуляций

ü хорошая управляемость глубиной наркоза

ü быстрый выход из наркоза без последействия

ü достаточная наркотическая широта (диапазон между концентрацией наркозного средства, которая вызывает наркоз, и его минимальной токсической концентрацией, которая угнетает жизненно важные центры продолговатого мозга)

ü отсутствие побочных эффектов или их минимальность

ü простота в техническом применении

ü безопасность препаратов в пожарном отношении

ü приемлемая стоимость

5. Назвать стадии наркоза.

Для классического наркоза, вызываемого одним из первых анестетиков – эфиром характерны следующие стадии:

1. Стадия анальгезии – с момента введения анестетика до потери сознания.

2. Стадия возбуждения – с момента потери сознания до начала движения глазных яблок.

3. Стадия хирургического наркоза – 4 уровня в зависимости от глубины наркоза.

I. Поверхностный хирургический наркоз (уровень движения глазных яблок).

II. Легкий хирургический наркоз (уровень исчезновения глоточного рефлекса).

III. Глубокий хирургический наркоз (уровень исчезновения роговичного рефлекса).

IV. Сверхглубокий хирургический наркоз (уровень угнетения зрачкового рефлекса).

4. Стадия пробуждения (при прекращении введения анестетика) или Агональная стадия (при продолжении введения анестетика).

У современных анестетиков Сочетание этих 4 стадий наркоза качественно и количественно отличается от классического эфирного наркоз

6. Функциональная характеристика состояния наркоза.

Стадия наркоза	Сознание	Чувствительность	Реакция зрачка на свет	Глоточные и коринеальные рефлексы	Тонус мышц	Уровень АД, ЧСС и ЧД	Характеристика дыхания
Стадия анальгезии	Сохранено	Отсутствует только болевая чувствительность	Сохранена	Сохранены, в норме	Сохранен
Стадия возбуждения	Утрачено, речевое и двигательное возбуждение	Отсутсвуют все виды чувствительности	Сохранена, живая			Увеличены	Частое, глубокое, несколько аритмичное
Стадия хирургического наркоза
I. Поверхностный	Утрачено	Утрачена	Спонтанные круговые движения глазных яблок	Сохранены	Нормализуется	Нормализуется	Глубокое, ритмичное
II. Легкий	Утрачено	Утрачена	Сохранена	Утрачен глоточный рефлекс	Незначительно снижен	Понижены	Глубокое, ритмичное
III. Глубокий	Утрачено	Утрачена	Сохранена	Утрачены оба рефлекса		Понижены	Неглубокое, ритмичное, диафрагмальное
IV. Сверхглубокий	Утрачено	Утрачено	Вялая реакция	Утрачены оба рефлекса	Резко снижен	Сильно понижены	Поверхностное, неритмичное, диафрагмальное
Стадия пробуждения	Пробуждение пациента с обратным развитием всех перечисленных признаков наркоза.
Агональная	При продолжении введения наркотического средства, заканчивается смертью пациента вследствие выключения дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга.

7. Что такое минимальная альвеолярная концентрация (МАК). О каких свойствах ингаляционных средств для наркоза можно судить по величине этого показателя?

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) – минимальная концентрация анестезирующего газа в альвеолах, которая предотвращает двигательную реакцию (эквивалент боли) у 50% пациентов. МАК выражает силу ингаляционных анестетиков, т. е. является основной фармакодинамической характеристикой НС. Чем сильнее анестетик, тем более низкое значение МАК он имеет. При хирургическом наркозе концентрации анестетика должна быть в 0,5-2,0 МАК.

8. Механизм обезболивающего действия средств для наркоза.

Общий механизм : изменение физико-химических свойств липидов мембран и проницаемости ионных каналов → уменьшение притока в клетку ионов Na+ при сохранении выхода ионов К+, повышение проницаемости для ионов Cl – , прекращение тока ионов Ca2+ в клетку → гиперполяризация клеточных мембран → снижение возбудимости постсинаптических структур и нарушение выделения нейромедиаторов из пресинаптических структур.

Средство для наркоза	Механизм действия
Закись азота, кетамин	Блокада NMDA рецепторов (глутаминовых), сопряженных с Са2+- каналами на мембране нейрона → А) прекращение тока Са2+ через пресинаптическую мембрану → нарушение экзоцитоза медиатора, Б) прекращение тока Са2+ через постсинаптическую мембрану – нарушение генерации длительных возбуждающих потенциалов
	1) Блокада Нн-холинорецепторов, сопряженных с Na+ – каналами → нарушение тока Na+ в клетку → прекращение генерации спайковых ПД 2) Активация ГАМКА-рецепторов, сопряженных с Cl– каналами → поступление Cl – в клетку → гиперполяризация постсинаптической мембраны → снижение возбудимости нейрона 3) Активация глициновых рецепторов, сопряженных с Cl–каналами → поступление Cl – в клетку → гиперполяризация пресинаптической мембраны (снижается выброс медиатора) и постсинаптической мембраны (снижается возбудимость нейрона). 4) Нарушает процессы взаимодействия белков, ответственных за выброс медиатора из везикул пресинаптического окончания.
Пропанидид	Активация Нн-Хр → минимальные концентрации АХ, которые остаются после разрушения медиатора ацетилхолинэстеразой поддерживают рецептор и связанный с ним Na+-канал в длительно активированном состоянии → постоянный ток Na+ в клетку → стойкая деполяризация мембраны → падение возбудимости нейрона
Тиопентал-натрий	Активация барбитурового рецептора составе ГАМКА-хлоридного-ионофорного комплекса → поступление Сl – в клетку → гиперполяризация постсинаптической мембраны
Натрия оксибутират (натриевая соль ГОМК)	1) ГОМК проникает через ГЭБ в ЦНС → образование ГАМК путем трансаминирования → активация ГАМКА-рецепторов, сопряженых с Cl–каналами → поступление Cl – в клетку → гиперполяризация постсинаптической мембраны 2) ГОМК + ГАМКВ-рецепторы пресинаптической мембраны холинергических и адренергических синапсов → торможение выделения медиатора в синаптическую щель

9. Достоинства галотанового наркоза.

V высокая наркотическая активность (в 5 раз сильнее эфира и в 140 раз активнее закиси азота)

V быстрое наступление наркоза (3-5 мин) с очень короткой стадией возбуждения, выраженной анальгезией и миорелаксацией

V легко всасывается в дыхательных путях, не вызывая раздражения слизистых

V угнетает секрецию желез дыхательных путей, расслабляет дыхательную мускулатуру бронхов (препарат выбора для пациентов с бронхиальной астмой), облегчая проведение ИВЛ

V не вызывает нарушений газообмена

V не вызывает ацидоза

V не влияет на функции почек

V быстро выделяется из легких (до 85% в неизменном виде)

V галотановый наркоз легко управляем

V большая наркотическая широта

V безопасен в пожарном отношении

V медленно разлагается на воздухе

10. Достоинства эфирного наркоза.

V выраженная наркотическая активность

V наркоз при применении эфира относительно безопасен и легко управляем

V выраженная миорелаксация скелетных мышц

V не повышает чувствительности миокарда к адреналину и норадреналину

V достаточная наркотическая широта

V относительно низкая токсичность

11. Достоинства наркоза, вызванного закисью азота.

V не вызывает побочных эффектов в течении операции

V не обладает раздражающими свойствами

V не оказывает отрицательного влияния на паренхиматозные органы

V вызывает наркоз без предварительного возбуждения и побочных явлений

V безопасен в пожарном отношении (не воспламеняется)

V выделяется практически неизменно через дыхательные пути

V быстрый выход из наркоза без явлений последействия

12. Достоинства тиопенталового наркоза.

V быстрое наступление наркоза без стадии возбуждения

V продолжительный наркоз (20-30 мин)

V выраженное миорелаксирующее действие

V быстро разрушается в печени и выводится из организма

13. Взаимодействие адреналина и галотана.

Галотан активирует аллостерический центр b-адренорецепторов миокарда и повышает их чувствительность к катехоламинам. Введение на фоне галотана адреналина или норадреналина с целью повышения АД может привести к развитию фибрилляции желудочков, поэтому если необходимо обеспечить поддержание АД во время галотанового наркоза, следует использовать фенилэфрин или метоксамин.

14. Взаимодействие адреналина и этилового эфира.

Не повышает чувствительность миокарда к аритмогенному действию катехоламинов.

15. Недостатки галотанового наркоза.

ü брадикардия (в результате повышения тонуса блуждающего нерва)

ü гипотензивное действие (в результате угнетения сосудодвигательного центра и прямого миотропного влияния на сосуды)

ü аритмогенное действие (в результате прямого влияния на миокард и его сенсибилизации к катехоламинам)

ü гепатотоксическое действие (в результате образования ряда токсических метаболитов, поэтому повторное применение не ранее 6 мес после первой ингаляции)

ü повышенная кровоточивость (в результате угнетения симпатических ганглиев и расширения периферических сосудов)

ü боль после наркоза, озноб (в результате быстрого выхода из наркоза)

ü усиливает кровоток с сосудах головного мозга и повышает внутричерепное давление (нельзя применять при операциях у лиц с ЧМТ)

ü угнетает сократительную активность миокарда (в результате нарушения процесса поступления ионов кальция в миокард)

ü угнетает дыхательный центр и может вызвать остановку дыхания

16. Недостатки эфирного наркоза.

ü пары эфиров легко воспламеняются, образуют взрывоопасные смеси с кислородом, закисью азота и т. п.

ü вызывает раздражение слизистых дыхательных путей ® рефлекторное изменение дыхания и ларингоспазм, значительное усиление слюноотделения и секреции бронхиальных желез, бронхопневмония

ü резкое повышение АД, тахикардия, гипергликемия (в результате увеличения содержания адреналина и норадреналина, особенно в период возбуждения)

ü рвота и угнетение дыхания в послеоперационном периоде

ü продолжительная стадия возбуждения

ü медленное наступление наркоза и медленный выход из него

ü наблюдаются судороги (редко и преимущественно у детей)

ü угнетение функции печени, почек

ü развитие ацидоза

ü развитие желтухи

17. Недостатки наркоза закисью азота.

ü низкая наркотическая активность (может применяться лишь для ввода в наркоз в сочетании с другими НС и для обеспечения поверхностного наркоза)

ü тошнота и рвота в послеоперационном периоде

ü нейтропения, анемия (в результате окисления атома кобальта в составе цианокобаламина)

ü диффузионная гипоксия после прекращения ингаляции закиси азота (плохо растворимая в крови закись азота начинает интенсивно выделяться из крови в альвеолы и вытесняет из них кислород)

ü метеоризм, головного боль, боль и заложенность в ушах

18. Недостатки тиопенталового наркоза.

ü слабая анальгезия с сохранением вегетативных рефлексов на хирургические манипуляции

ü не вызывает миорелаксации, способен несколько повышать тонус мышц, вызывать их судороги

ü судорожные подергивания мышц

ü ларингоспазм

ü обильная секреция бронхиальных желез

ü угнетающее действие на дыхательный, сосудодвигательный центры, миокард (при быстром нарастании концентрации) вплоть до апноэ и коллапса

ü местное раздражающее действие (асептический флебит при быстром внутривенном введении)

ü в высоких дозах тиопентал вызывает гипотензию, снижает сократительную активность миокарда

ü длительный посленаркозный сон (около 8-10 часов) в результате повторного выхода тиопентала в кровоток из жирового и мышечного депо

ü появление чесночного привкуса во рту

19. Что такое нейролептаналгезия?

Нейролептанальгезия – разновидность общего обезболивания – комбинированное применение антипсихотических средств (нейролептиков) с активными анальгетиками, при котором у пациента создают анальгезию и антероградную амнезию при сохраненном сознании.

Чаще всего используют анальгетик фентанил совместно с нейролептиком ультракороткого действия дроперидолом в соотношении 1:50 (0,05 мг фентанила совместно с 2,5 мг дроперидола).

20. Что такое комбинированный наркоз? Пример.

Комбинированный наркоз – сочетанное введение разнообразных по действию и различных по пути введения (ингаляционно и неингаляционно) средств для наркоза, направленное либо на усиление наркотического действия, либо на устранение побочных эффектов или недостатков применяемых препаратов.

Преимущества комбинированного наркоза:

А) устраняется стадия возбуждения и обеспечивается быстрое введение в наркоз

Б) дозы компонентов комбинированного наркоза меньше, чем при использовании для наркоза одного средства ® уменьшение токсичности наркозных средств

Примеры: барбитурат или другой быстродействующий препарат для неингаляционного наркоза + фторотан (энфлуран, изофлуран) + закись азота.

21. Что такое потенцированный наркоз? Пример.

Потенцированный наркоз – вид комбинированной общей анестезии, при которой необходимого обезболивания достигают применением комплекса нейроплегических, антигистаминных и прочих ненаркотических препаратов с малыми дозами основного наркотика.

Пример: нейролептик (дроперидол) + бензодиазепиновый анксиолитик (сибазон) + антигистаминный препарат (дипразин).

22. Что такое вводный наркоз? Пример.

Вводный наркоз – разновидность комбинированного наркоза, при котором больной засыпает, минуя стадию возбуждения.

Пример: общие неингаляционные анестетики: тиопентал натрия, калипсол, пропофол.

23. Назовите вспомогательные средства, применяемые при наркозе.

Ø успокаивающие средства (анксиолитики, антипсихотические средства): Дроперидол

Ø морфиноподобные анальгетики: Морфин, промедол, фентанил

Ø М-холиноблокаторы: Атропин и т. д.

Ø курареподобные миорелаксанты: Тубокурарина хлорид, дитилин

Ø ганглиоблокаторы кратковременного действия: Гигроний

24. Взаимодействие средств для наркоза и миорелаксантов.

Все миорелаксанты в настоящее время вводят только на фоне введения общих анестетиков. Введение чистых миорелаксантов недопустимо.

Общие анестетики, Как правило, усиливают действие недеполяризующих миорелаксантов (классический пример: фторотан).

Растворы недеполяризующих релаксантов разрушаются в щелочной среде, поэтому их нельзя использовать в одном шприце, например, с Тиопенталом .

25. Местное действие спирта этилового.

А) антисептическое действие

Б) местное влияние на ЖКТ:

26. Центральное действие спирта этилового.

А) действие на психику – 3 стадии.

1-ая стадия – возбуждения: угнетение тормозных механизмов мозга, эйфория, повышение настроения, чрезмерная общительность, говорливость, неадекватность оценки окружающей обстановки, пониженная работоспособность

2-ая стадия – наркоза: анальгезия, сонливость, нарушение сознания, угнетение спинальных рефлексов

3-ая стадия – агональная

При длительном применении: привыкание и лекарственная зависимость (психическая и физическая).

Б) действие на сосудодвигательный центр:

В) влияние на заднюю долю гипофиза: снижение продукции АДГ ® увеличение диуреза

Г) психогенное влияние на ЖКТ

Д) участие в энергообмене: 1 г этилового спирта – 7,1 ккал.

27. Фармакокинетика спирта этилового.

1) при приеме внутрь всасывается 80% – тонкий кишечник, 20% – желудок

2) быстро всасывается натощак; жиры и углеводы всасывание задерживают

3) 90% этанола метаболизируется до углекислого газа и воды с высвобождением энергии в печени, остальная часть неизмененного этанола выводится: а) легкими б) почками в) потовыми железами

28. Влияние этанола на диурез.

Снижение продукции АДГ → увеличение диуреза.

29. Влияние этанола на терморегуляцию.

Угнетение сосудодвигательного центра ® расширение сосудов кожи ® повышение теплоотдачи

30. Влияние этанола на ЖКТ.

Влияние этанола на ЖКТ имеет Центральный и местный генез:

10% концентрация: усиление секреции слюнных и желудочных желез (в результате высвобождения гастрина, гистамина), секреции хлористоводородной кислоты

20% концентрация: снижение секреции хлористоводородной кислоты и желудочного сока

40% концентрация: увеличение выработки слизи, спазм привратника, снижение моторики желудка

Влияние на печень : ингибирование глюконеогенеза, гипогликемия, кетоацидоз, накопление жиров в паренхиме печени.

31. Влияние этанола на сердечно-сосудистую систему.

ü алкогольная кардиомиопатия

ü алкогольные аритмии

ü артериальная гипертензия

ü снижение риска атеросклероза

32. Применение спирта этилового в медицинской практике.

Ø наружный антисептик

Ø раздражающее средство для обтирания и компрессов

Ø для изготовления настоев, экстрактов, лекарственных форм наружного применения

Ø противошоковое средство

Ø снотворное или седативное средство (редко)

Ø кахексия

33. Меры помощи при остром отравлении этанолом.

1) Восстановить дыхание:

А) проведение туалета ротовой полости и верхних дыхательных путей

Б) атропин для уменьшения секреции слюнных и бронхиальных желез

В) кислород + искусственная вентиляция легких

Г) аналептики: Коразол, кордиамин, кофеин и др.

2) Промывание желудка

3) Коррекция КОС (внутривенно Натрия гидрокарбонат и т. п.)

4) Противорвотные в случае выраженной тошноты (Метоклопрамид и др.)

5) При тяжелом состоянии показан гемодиализ

6) Симптоматическая терапия, тепло.

34. Что такое алкоголизм?

Алкоголизм – хроническое злоупотребление алкоголя (этилового спирта – вещества седативно-гипнотического действия), приводящее со временен к поражению ряда органов (печени, ЖКТ, ЦНС, сердечно-сосудистой системы, иммунной системы) и сопровождающееся психико-физической зависимостью.

35. Что такое дисульфирам?

Препарат, принимаемый внутрь для лечения хронического алкоголизма, в тех случаях, когда не удается получить терапевтический эффект другими методами лечения (психотерапия, витаминотерапия, прием апоморфина и др.).

Механизм действия: блокада ионов металлов и сульфгидрильных групп ферментов биотрансформации алкоголя → увеличение после приема алкоголя концентрации ацетальдегида в крови → покраснение кожи, ощущение жара в лице и верхней части туловища, чувство стеснения в груди, затруднение дыхания, шум в голове, сердцебиение, чувство страха, иногда озноб, гипотензия → выработка отрицательного условного рефлекса на вкус и запах спиртных напитков → непереносимость алкоголя.

36. Лекарственные средства для лечения алкоголизма.

1) Тетурам (антабус, дисульфирам) – см. выше

2) Эспераль (радотер) – препарат тетурама пролонгированного действия, таблетки, имплантируемые подкожно

3) Апоморфин (принимают сочетано с алкоголем) – рвотное средство центрального генеза

В дополнении к указанных препаратам применяют психотерапию и психотропные средства.

37. Средства купирования алкогольной абстиненции.

Алкогольная абстиненция – резкое прерывание потребления алкоголя с возникновением моторных возбуждений, тревоги, снижением судорожного порога.

Основная задача лечения: предупреждение судорог, делирия, аритмий

1) терапия тиамином

2) детоксикация – замена алкоголя длительно действующим седативно-гипнотическим средством с постепенным уменьшением его дозы (бензодиазепины)

3) антигистаминные препараты

4) фенитоин – иногда как средство предупреждения судорог

38. Принципы лекарственной коррекции экстрапирамидных расстройств.

Патогенез паркинсонизма:

А) первичного: постепенная утрата у лиц старческого возраста подкорковых дофаминергических нейронов в зоне базальных ганглиев головного мозга → уменьшение выработки дофамина → разнообразные нарушения регуляции тонуса и характера движений скелетной мускулатуры.

Б) вторичного: прием нейролептиков, резерпина → блокада синтеза дофамина в базальных ганглиев.

Принципы лекарственной коррекции:

1) устранение дефицита дофамина

А) предшественники дофамина (Леводопа – препарат выбора при паркинсонизме)

Б) агонисты дофаминовых D2-рецепторов (алкалоид спорыньи Бромокриптин )

2) ингибирование разрушения дофамина

А) ингибиторы ДОФА-декарбоксилазы (Карбидопа )

Б) ингибиторы моноаминооксидазы В (Селегилин )

В) ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (Энтакапон )

3) устранение симптоматики – М, Н-холиноблокаторы в ЦНС (Тригексифенидил, бипериден )

4) средства, увеличивающие выделение дофамина (Амантадин – противовирусный препарат, обладающий способностью уменьшать проявления паркинсонизма с неизвестным механизмом действия)

39. Назовите допаминергические антипаркинсонические средства.

Леводопа (предшественник дофамина), Амантадин (ЛС, увеличивающее выделение дофамина), Бромокриптин (агонист дофаминовых D2-рецепторов), Селегилин (ингибитор моноаминооксидазы В), Энтакапон (ингибитор катехол-О-метилтрансферазы)

40. Назовите ингибиторы ДОПА-декарбоксилазы. Почему они применяются в комбинации с леводопой?

Ингибиторы ДОФА-декарбоксилазы: карбидопа, бензсеразид.

Существует две разновидности ДОФА-декарбоксилазы – на периферии и в ЦНС. Данные ЛС не проникают через гематоэнцефалический барьер и не влияют на ДОФА-декарбоксилазу в ЦНС, которая превращает леводопу в дофамин. В то же время данные ЛС конкурентно ингибируют ДОФА-декарбоксилазу кишечника, печени, легких (т. е. периферическую форму), препятствуя разрушению леводопы на периферии → большая часть леводопы достигает ЦНС, где превращается в дофамин и оказывает свое терапевтическое действие.

Ингибиторы ДОФА-декарбоксилазы применяются в комбинации с леводопой, т. к. при этом наблюдается Эффект потенцирования (усиление терапевтического эффекта леводопы). В результате можно вводить меньшие дозы леводопы, избегая множества нежелательных эффектов.

41. Назовите антипаркинсонические средства из группы холинолитиков.

Тригексифенидил (циклодол), бипериден.

42. Механизм антипаркинсонического действия леводопы.

В ядрах ЦНС леводопа подвергается декарбоксилированию до дофамина → восполнение собственного дефицита в нейронах черной субстанции экстрапирамидной системы.

43. Механизм антипаркинсонического действия селегилина.

В организме человека присутствует две изоформы фермента МАО:

· МАО-А – располагается преимущественно на периферии (кишечник, печень, легкие); проводит окислительное дезаминирование норадреналина, серотонина, дофамина, тирамина.

· МАО-В – располагается преимущественно в ЦНС; проводит окислительное декарбоксилирование дофамина и тирамина.

Селегелин – избирательный ингибитором МАО типа B.

Селегилин избирательно связывается МАО-В → нарушение способности фермента разрушать дофамин → усиление и продление антипаркинсонического эффекта дофамина, образующегося из леводопы (сам по себе селегелин обладает минимальным антипаркинсоническим эффектом, т. к. у больных этой группы уже имеется эндогенный дефицит дофамина)

44. Механизм антипаркинсонического действия бромокриптина.

Агонист постсинаптических D2-дофаминовых рецепторов:

1) активация D2-рецепторов нейронов хвостатого ядра → противопаркинсонический эффект

2) активация D2-рецепторов гипофиза и гипоталамуса → угнетение секреции пролактина, нормализация уровня гормона роста

45. Механизм антипаркинсонического действия амантадина.

До конца механизм действия амантадина неясен. Полагают, что в реализации его противопаркинсонической активности играют роль несколько процессов:

ü блокада глутаматных рецепторов на поверхности холинергических нейронов хвостатого ядра

ü усиление выделение дофамина в синаптическую щель из нейронов черной субстанции и торможение его обратного нейронального захвата

ü слабая М-холиноблокирующая активность

46. Механизм антипаркинсонического действия тригексифенидила.

Блокада М – и Н-холинергические рецепторов на тормозных нейронах хвостатого ядра → противопаркинсонический эффект

47. Механизм антипаркинсонического действия биперидена.

Блокада М – и Н-холинергические рецепторов на тормозных нейронах хвостатого ядра → противопаркинсонический эффект.

В отличие от Тригексифенидила (циклодола) бипериден более активен, лучше устраняет тремор, имеет более редкие нежелательные эффекты со стороны ЦНС.

48. Что такое наком? Механизм его действия и предназначение.

Наком Леводоп У (предшественник дофамина) и Карбидопу

Механизм действия : сочетание леводопы с карбидопа приводит к ингибированию разложения леводопы в периферических тканях и крови → повышение уровня леводопы в тканях мозга → образование большего количества дофамина при меньших дозах принимаемой леводопы (потенцирование эффекта).

49. Что такое мадопар? Механизм его действия и предназначение.

Мадопар – комбинированный препарат, содержащий Леводопу (предшественник дофамина) и Бенсеразид (ингибитор ДОФА-декарбоксилазы).

Механизм действия : сочетание леводопы с бенсеразидом приводит к ингибированию разложения леводопы в периферических тканях и крови → потенцирование эффекта леводопы в ЦНС (см. наком).

50. Побочные эффекты леводопы.

Периферические нежелательные эффекты (из-за накопления леводопы в периферических тканях):

ü тахикардия, аритмия, стенокардия (в результате активации дофамином b-Ар миокарда)

ü полиурия (активация D1-рецепторов сосудов клубочков почек → вазодилатация)

ü анорексия, тошнота и рвота (в результате стимулирования D1 и D5 рецепторов желудка, а также D2-рецепторов триггерной зоны рвотного центра продолговатого мозга)

Центральные нежелательные эффекты:

ü ортостатическая гипотензия (в результате снижения активности симпатических центров ЦНС)

ü оральный гиперкинез – облизывание, оскаливание, почмокивание.

ü хореические гиперкинезы – быстрые насильственные, неконтролируемые движения (в результате резкого возрастания концентрации дофамина после приема леводопы)

ü мышечные дистонии – внезапное застывание в аномальной позе (в результате падения концентрации дофамина перед очередным приемом лекарства)

ü феномен «включения-выключения» или «on-off»-феномен – внезапные переходы от движения к полной неподвижности.

ü тревога, бессонница, ночные кошмары (в результате влияния дофамина на гипногенную зону мозга

ü зрительные галлюцинации, бред, психоз (в результате стимуляции D2-рецепторов лимбической системы)

ü синдром «отмены»: полная иммобилизация, грубый тремор, злокачественная гипертермия, дыхательная и сердечная недостаточность (в результате внезапного прекращения приема леводопы после длительного ее использования)

51. Побочные эффекты тригексифенидила.

1) со стороны ЦНС:

Ø сонливость, замедление мышления, нарушение внимания

Ø необъяснимые колебания настроения, яркие красочные галлюцинации, иллюзорное восприятие мира

2) периферические эффекты, связанные с блокадой М-холинорецепторов

Ø сухость во рту, глотке

Ø резь в глазах, нарушение аккомодации и светобоязнь, повышения внутриглазного давления

Ø тахикардия, запор, задержка мочи

52. Побочные эффекты биперидена.

См. выше побочные эффекты тригексифенидила.

Отличие: нежелательные эффекты со стороны ЦНС у биперидена более редки по сравнению с тригексифенидилом.

53. Что такое антиэпилептические средства?

Антиэпилептические лекарственные средства – ЛС, которые снижают частоту и выраженность судорожных припадков при эпилепсии.

NB! 1) противоэпилептические средства не назначают для купирования уже развившихся припадков (за исключением эпилептического статуса), их применяют исключительно с целью профилактики приступов судорог у больного человека

2) противоэпилептические средства лишь позволяют сдержать развитие заболевания или даже приостановить его, но не способны полностью устранить эпилепсию.

54. Назовите антиэпилептические средства, эффективные при генерализованных тоникоклонических приступах эпилепсии.

Карбамазепин, фенитоин (дифенин), вальпроат натрия, фенобарбитал, примидон (гексамидин), ламотриджин.

55. Назовите антиэпилептические средства, эффективные при абсансах.

Этосуксимид, вальпроат натрия

56. Назовите антиэпилептические средства, эффективные при миоклонических приступах.

Вальпроат натрия, клоназепам, этосуксимид, ламотриджин.

57. Назовите антиэпилептические средства, эффективные при парциальных эпилептических приступах.

Карбамазепин, вальпроат натрия, фенитоин, габапентин, ламотриджин.

58. Механизм действия антиэпилептических средств.

1) облегчение игибиторной ГАМК-зависимой передачи (фенобарбитал, натрия и магния вальпроат, габапентин)

2) подавление возбуждающей обычно глутаматергической передачи (ламотриджин)

3) модификация ионных токов

А) угнетение активности Na+-каналов мембран нейронов (фенитоин, карбамазепин)

Б) угнетение активности Ca2+-каналов T – и L-типов (этосуксимид)

59. Побочные эффекты антиэпилептических средств.

А) нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, негативное влияние на функцию печени и поджелудочной железы (тошнота, рвота, запоры и анорексия, язвенный колит и холангит, токсический гепатит)

Б) гематологические побочные реакции (апластическая и мегалобластическая анемии, агранулоцитоз, лейкопения)

В) побочные реакции со стороны кожи и слизистых (кожные высыпания, эритема, гиперплазия десен)

Г) поражение дыхательной системы (острая интерстициальная пневмония аллергического генеза, нарушение ритма дыхания, гипербронхорея)

Д) поражение сердечно-сосудистой системы (нарушение сердечной проводимости, артериальная гипертензия и застойная сердечная недостаточность)

Е) нарушение функции почек (задержка мочи, нефролитиаз)

Ж) эндокринные нарушения (колебания массы тела и т. д.)

З) нейропсихические расстройства (психозы)

И) повышение частоты эпилептических приступов (в результате извращенного фармакодинамического ответа)

При Длительном многолетнем приеме : депрессии, сонливость, вялость, психозы.

60. Показания к применению фенитоина.

61. Показания к применению карбамазепина.

Ø генерализованные тоникоклонические приступы эпилепсии

Ø парциальные эпилептические приступы

Ø для купирования болевого синдрома преимущественно нейрогенного генеза, в т. ч. эссенциальная невралгия тройничного нерва, невралгия тройничного нерва при рассеянном склерозе, эссенциальная глоссофарингеальная невралгия

Ø диабетическая невропатия с болевым синдромом

Ø профилактика приступов при синдроме алкогольной абстиненции

Ø в качестве профилактики при аффективных и шизоаффективных психозах

Ø несахарный диабет центрального генеза, полиурия и полидипсия нейрогормональной природы

62. Показания к применению вальпроата натрия.

Ø парциальные эпилептические приступы эпилепсии

Ø миоклонические судороги

Ø абсансы

Ø специфические синдромы (Веста, Леннокса-Гасто)

63. Показания к применению этосуксимида.

Лекарственным средством с очень узким спектром активности: эффективен только при Абсансах , иногда применяется в качестве анальгезирующего средства При невралгии тройничного нерва .

64. Показания к применению фенитоина-натрия.

Отличие от фенитоина в том, что Фенитоин-натрия Растворим и вводиться парентерально , что позволяет быстро достичь терапевтического эффекта.

Ø эпилептический статус с тонико-клоническими припадками

Ø лечение и профилактика эпилептических припадков в нейрохирургии

Ø желудочковые аритмии при гликозидной интоксикации или связанных с интоксикацией трициклическими антидепрессантами

Также Фенитоин-натрия может применяться по показаниям фенитоина:

Ø генерализованные тоникоклонические приступы эпилепсии

Ø парциальные эпилептические приступы

Ø для устранения боли при невралгии тройничного нерва

65. Показания к применению фенобарбитала натрия.

Ø генерализованные тонико-клонические приступы эпилепсии

Ø для неотложной терапии острых приступов судорог, в т. ч. связанных с эпилептическим статусом, эклампсией, менингитом, токсическими реакциями на стрихнин

Ø в качестве седативного средства для уменьшения тревоги, напряжения, страха

Ø для профилактики и лечения гипербилирубинемии (фенобарбитал снижает содержание билирубина в крови за счет индукции глюкуронилтрансферазы – фермента, ответственного за связывание билирубина)

66. Показания к применению диазепама .

Ø эпилептический статус

Ø неврозы, пограничные состояния с явлениями напряжения, беспокойства, тревоги, страха

Ø нарушения сна, двигательное возбуждение различной этиологии в неврологии и психиатрии

Ø абстинентный синдром при хроническом алкоголизме

Ø спастические состояния, связанные с поражением головного или спинного мозга

Ø миозиты, бурситы, артриты, сопровождающиеся напряжением скелетных мышц

Ø премедикация перед наркозом

Ø в качестве компонента комбинированного наркоза

Ø облегчение родовой деятельности

Ø столбняк

67. Назовите средства для купирования судорожного синдрома.

Диазепам, клоназепам, магния сульфат, средства для наркоза, антипсихотические средства, миорелаксанты, парацетамол.

68. Назовите средства купирования гипертермических судорог.

Парацетамол. Диазепам.

69. Назовите средства, применяемые для уменьшения спастичности.

Мидокалм.

70. Назовите средства купирования эпилептического статуса.

Диазепам, клоназепам, лоразепам, фенобарбитал-натрий, фенитоин-натрий, клометиазол, Средства для наркоза (тиопентал, пропофол).

71. Что такое анальгезирующий эффект?

Анальгезирующий эффект – это избирательное подавление болевой чувствительности без угнетения других видов чувствительности и выключения сознания.

72. Что такое анестетический эффект?

Подавление всех видов чувствительности (болевой, тактильной, температурной и т. д.) чаще с потерей сознания.

73. Каким специфическим эффектом обладают опиоиды?

Опиоиды избирательно Подавляют боль, повышают ее переносимость, уменьшают эмоциональную окраску и вегетативное сопровождение боли.

74. Медиаторы антиноцицетивной системы.

Три семейства пептидов являются медиаторами антиноцицептивной системы:

V эндорфины: b-эндорфин;

V энкефалины: лей – и мет-энкефалин;

V динорфины: динорфин А и В.

75. Обладают ли опиоиды общим анестетическим эффектом?

Нет, опиоды преимущественно подавляют болевую чувствительность при сохранении других ее видов.

76. Назовите основные фармакологические эффекты опиоидов.

ü анальгезирующее действие (понижение восприятия боли, изменение эмоциональной окраски на боль)

ü эйфория (чувство эмоциональной удовлетворенности, устранение страха, тревоги)

ü седативное действие (сонливость, снижение двигательной активности, ослабление концентрации внимания, безразличие)

ü угнетение дыхания (за счет прямого тормозящего влияния на дыхательный центр и снижения чувствительности его нейронов к повышению концентрации углекислого газа в крови)

ü угнетение кашлевого центра

ü активация рвотного центра, тошнота, рвота (в результате воздействия на хеморецепторную триггерную зону дна IV желудочка) или угнетение рвота (за счет угнетения центра рвоты)

ü сужение зрачка (в результате влияния на ядра III пары черепно-мозговых нервов)

ü брадикардия (за счет стимулирующего влияния на ядра блуждающего нерва)

ü повышение тонуса скелетной мускулатуры (в результате повышения рефлекторной возбудимости нейронов спинного мозга)

ü повышение тонуса ГМК ЖКТ, спазм сфинктеров, замедление и ослабление перистальтики: запоры, снижение диуреза, нарушение оттока желчи из желчного пузыря

ü увеличение продолжительности родов (в результате центрального действия и прямого влияние на ГМК матки)

ü расширение сосудов кожи, гиперемия, зуд, потливость (за счет индукции выделения гистамина)

ü усиление секреции пролактина, СТГ и АДГ, понижение выделения кортико – и гонадолиберинов (что вызывает снижение содержания в крови уровней АКТГ, ФСГ, ЛГ, кортизола, эстрогенов и прогестерона, тестостерона)

77. Чем обусловлено действие опиоидов?

Действие опиоидов обусловлено их способностью взаимодействовать с опиатными рецепторами (μ, σ, κ, δ, υ), в результате чего:

А) активируется собственная антиноцицептивная система организма, активируются ее тормозящие влияния на ноцицептивную систему

Б) тормозятся пути передачи болевых сигналов в ЦНС (в результате уменьшения возбудимости нейронов и снижения высвобождения нейромедиаторов из пресинаптических окончаний)

В) изменяется эмоциональное восприятие боли (в результате влияния опиоидов на опиатные рецепторы в лимбических структурах головного мозга)

78. Механизм анальгезирующего действия опиоидных анальгетиков.

Активация μ-рецепторов (отвечают за супраспинальную анальгезию, эйфорию) и κ-рецепторов (отвечают за спинальную анальгезию, седативный эффект) →

А) активация антиноцицептивной системы и повышение ее тормозных влияний на ноцицептивную систему

Б) повышение активности аденилатциклазы → образование цАМФ → активация цАМФ-зависимых протеинкиназ →

1. в пресинаптических окончаниях: инактивация кальциевых каналов → нарушение поступления кальция в пресинаптические окончания → нарушение выделения нейромедиатора → затруднение передачи импульсов в ноцицептивной системе

2. на постсинаптической мембране: инактивация кальциевых каналов и открытие калиевых каналов с выходом калия из нейронов → гиперполяризация мембраны, снижение возбудимости нейрона → затруднение восприятия болевого сигнала в ноцицептивной системе

В) активация опиатных рецепторов лимбических структур мозга → изменение эмоционального восприятия боли (боль воспринимается малозначительной)

79. Центральные эффекты наркотических анальгетиков.

ü анальгезия

ü эйфория

ü седативный эффект

ü угнетение дыхания

ü подавление кашлевого рефлекса

ü ригидность мышц туловища

ü тошнота, рвота

80. Влияние опиоидов на рвотный центр.

Действие на рвотный центр двоякое:

А) опиоиды, связываясь с опиоидными рецепторами рвотного центра, вызывают его торможение.

Б) опиоиды активируют триггерную зону рвотного центра, которые оказывают на данный центр стимулирующее действие.

Т. к. триггерная зона лежит кнаружи от ГЭБ, то она активируется раньше, чем начнется торможение рвотного центра, поэтому при первом введении морфина (у 20-40% пациентов) может возникать тошнота и рвота, которая сменяется быстрым угнетением рвотного рефлекса.

81. Влияние наркотических анальгетиков на сердечно-сосудистую систему.

1. Стимуляция ядер блуждающего нерва → брадикардия

2. Дилатация внутричерепных сосудов (особенно при гиперкапнии) → повышение внутричерепного давления.

3. Иногда периферическая вазодилатация (за счет высвобождения гистамина) → гипотензия.

4. Морфин: расширение сосудов малого круга кровообращения → снижение преднагрузки на миокард, снижение давления в сосудах легких.

82. Влияние наркотических анальгетиков на ЖКТ.

ü обстипационный эффект (запор) в результате повышения тонуса гладких мышц и сфинктеров ЖКТ и сегментации кишечника с исчезновением пропульсивных движений

ü снижение моторики и базальной секреции желудка.

ü снижению секреции кишечного сока и увеличению абсорбции воды из каловых масс

ü сокращение ГМК билиарного тракта, возникновение колик

ü уменьшение секреции поджелудочной железы и желчи

83. Влияние наркотических анальгетиков на диурез.

ü снижения почечного кровотока и повышение уровня АДГ → снижение диуреза

ü увеличение тонуса сфинктера мочевого пузыря и мочеточников

84. Нейроэндокринный эффект опиоидов.

ü усиливает секрецию: пролактина, СТГ и АДГ

ü понижает выделение: кортико – и гонадолиберинов (что вызывает снижение содержания в крови уровней АКТГ, ФСГ, ЛГ, кортизола, эстрогенов и прогестерона, тестостерона)

85. Зависимость t ½ опиоидов от функции печени.

Инактивация опиоидов происходит в печени путем его связывания с глюкуроновой кислотой. Период полувыведения у молодых около 3 часов, значительно возрастает:

А) у людей пожилого и старческого возраста

Б) при заболеваниях печени (циррозе и т. д.)

86. Влияние опиоидов на дыхательный центр.

Угнетает дыхательный центр, снижая его возбудимость к углекислоте и рефлекторным воздействиям.

87. Влияние опиоидов на кашлевой центр.

Угнетают кашлевой центр (особенно Кодеин )

88. Влияние опиоидов на сосудодвигательный центр.

На сосудисто-двигательный центр в терапевтических дозах практически не влияет. Токсические дозы угнетают сосудодвигательный центр.

89. Нейроэндокринные эффекты опиоидов.

См. в. 84. Интересно, для чего надо дублировать вопросы? Чтобы их больше казалось?;)

90. Побочные эффекты наркотических анальгетиков.

ü беспокойство, дрожание, гиперактивность (при дисфории)

ü угнетение дыхания

ü тошнота, рвота, запор

ü повышение внутричерепного давления

ü постуральная гипотензия, усиленная при гиповолемии

ü задержка мочеиспускания

ü зуд в области крыльев носа, крапивница (чаще при парентеральном введении)

91. Показания к применению наркотических анальгетиков.

ü острая боль при травмах, ожогах, операциях

ü хронические сильные боли, не связанные с неопластическими заболеваниями (т. е. с опухолями)

ü боли при злокачественных новообразованиях

ü острый период инфаркта миокарда

ü одышка (диспноэ) и острый отек легких

ü обезболивание родов

ü премедикация в преданестетическом периоде, обезболивание в послеоперационном периоде

ü почечная и печеночная колика

92. Противопоказания к применению наркотических анальгетиков

ü состояния, сопровождающиеся угнетением дыхательного центра, бронхиальная астма

ü травма головы и головного мозга, сопровождающихся повышением внутричерепного давления

ü беременность, роды (т. к. снижается тонус матки и удлиняются роды, может быть угнетение дыхание у новорожденного)

ü дети до двух лет (из-за высокой чувствительности дыхательного центра к опиоидам)

ü с осторожностью людям старческого возраста (из-за замедленного метаболизма морфина)

93. Эффекты при передозировке опиоидов (острое отравление).

Острое отравление опиодами – следствие абсолютной их передозировки (умышленной или неумышленной).

Динамика изменений при остром отравлении:

1. Первые признаки отравления – через 20-30 мин после приема внутрь токсических доз опиоидов: головокружение, слабость, рвота, сонливость, эйфория, переходящая в ступор, резкое симметричное сужение зрачков, олигурия, гипотермия

2. Быстро наступает полная анальгезия, сон, затем – полная потеря сознания (кома)

3. Дыхание редкое (иногда 2-4 вдоха в минуту), аритмичное, часто дыхание Чейна-Стокса, сопровождается цианозом, иногда присоединяется отек легких вследствие гипоксии, коллапс.

4. Резкое падение АД, у детей возможны судороги

Патогномичные признаки отравления морфином: миоз, кома и угнетение дыхания с сохраненными и даже усиленными сухожильными рефлексами.

При неблагоприятном исходе смерть наступает в течение 6-18 часов в результате паралича дыхательного центра и дыхательной недостаточности.

При благоприятном исходе: переход комы в сон длительностью 24-36 часов с явлениями абстинентного синдрома на выходе (проявляется чувством разбитости, головной болью, рвотой).

94. Помощь при остром отравлении опиоидами (Важна последовательность действий )

1. Меры восстановления и поддержания дыхания:

ü перевод больного на искусственное дыхание (ИВЛ) с положительным давлением на вдохе. Наиболее критическими являются первые 10-12 часов в течение которых необходимо обеспечить непрерывную ИВЛ.

ü проведение антидотной детоксикации – Введение налоксона внутривенно с последующими повторными инъекциями, если нет клинически значимых признаков улучшения дыхания (налоксон конкурентно блокирует действие опиоидов на κ- и μ-рецепторы и одновременно возбуждает σ-рецепторов, которые приводят к возбуждению дыхательного центра)

ü повторные промывания желудка с использованием зонда и взвеси активированного угля, слабого раствора KMnO4 (т. к. опиоды подвергаются гастроэнтеропеченочной циркуляции)

2. Тщательное наблюдение за больным для предупреждения повторного угнетения дыхания (например из-за того, что налоксон действует менее продолжительно, чем опиоиды) и синдрома абстиненции.

3. Иногда оправдано введение длительно действующего опиоидного антагониста типа Налтрексона .

4. Симптоматическое лечение: восстановление сердечно-сосудистой деятельности и т. д.

95. Эффекты хронической интоксикации опиоидами.

При длительном применении морфин вызывает быстрое формирование:

А) психической зависимости – непреодолимое, неконтролируемое (компульсивное) стремление к повторным введениям морфина, связанное с его способностью вызывать эйфорию

Б) физической зависимости – глубокая перестройка нейроэндокринных функций, при которой по механизму отрицательной связи тормозится синтез собственных эндогенных опиопептидов, при этом прекращение регулярного введения в организм опиоида вызывает болезненное состояние – синдром лишения или абстинентный синдром.

Постепенно нарастают следующие изменения:

ü дальнейшее снижение умственной и физической работоспособности

ü снижение чувствительности кожи, выпадение волос

ü нарастание изменений со стороны ЖКТ: исхудание, жажда, запор

96. Проявление абстинентного синдрома при морфинизме.

Не «тоскливое состояние», а смерть медленная овладевает морфинистом, лишь только вы на час или два лишите его морфия. Воздух не сытный, его глотать нельзя… в теле нет клеточки, которая бы не жаждала… Чего? Этого нельзя ни определить, ни объяснить. Словом человека нет. Он выключен. Движется, тоскует, страдает труп. Он ничего не хочет, ни о чем не мыслит, кроме морфия. Морфия! Смерть от жажды – райская, блаженная смерть по сравнению с жаждой морфия. Так заживо погребенный, вероятно, ловит последние ничтожные пузырьки воздуха в гробу и раздирает кожу на груди ногтями. Так еретик на костре стонет и шевилится, когда первые языки пламени лижут его ноги…М. А. Булгаков. «Записки молодого врача. Морфий»

Абстинентный синдром (синдром лишения) возникает через 6-10 часов после выполнения последней инъекции и достигает максимума ко 2 суткам, после чего ослабевает к 5-7 дню, проявляется развитием эффектов обратных тем, которые наблюдаются при введении морфина:

ü ринорея, лакримация (слезотечение), потоотделение, чихание

ü тревога, бессонница, слабость, возбуждение, сменяющееся беспокойством

ü сильные мышечные и суставные боли, непроизвольные движения, тремор, судорожные мышечные сокращения, похолодание конечностей, сменяющееся чувством жара

ü боли в пояснице, абдоминальные боли

ü мидриаз

ü тошнота и рвота

ü резкие колебания АД

ü гипертермия с ознобом

ü аритмичное тахипноэ

Несмотря на кажущуюся тяжесть абстинентного синдрома, он Редко заканчивается летальным исходом (в отличие от барбитурового абстинентного синдрома).

Патогномична постоянная триада признаков при абстинентном синдроме:

1) расширение зрачка (мидриаз)

2) пиломоторная реакция («гусиная кожа»

3) дегидратация организма, сопровождаемая кетозом, нарушением КЩР, иногда коллапсом.

97. Средства помощи при морфинной абстиненции.

1. β-адреноблокаторы (надолол, соталол)

2. нейролептики (дроперидол)

3. М-холинолитики (Атропина сульфат, дицикловерин, гиосцин бутилбромид )

4. препараты, способствующие детоксикации организма (Гемодез, витамины группы В, натрия сульфат )

98. Взаимодействие наркотических анальгетиков и средств для наркоза.

Средства для наркоза потенцируют действие наркотических анальгетиков.

99. Взаимодействие наркотических анальгетиков и анксиолитиков.

Бензодиазепиновые анксиолитики Усиливают анальгетических эффект наркотических анальгетиков.

Атаралгезия – комбинированное введение транквилизатора (обычно Диазепам ) и анальгетика (обычно Фентанил ).

100. Взаимодействие наркотических анальгетиков с атропином, α-адреноблокаторами.

Атропин и α-адреноблокаторы потенцируют действие наркотических анальгетиков.

101. Взаимодействие наркотических анальгетиков с этиловым алкоголем.

Этиловый спирт потенцирует действие наркотических анальгетиков.

102. Назвать анальгетические препараты алкалоидов опия.

Морфин, кодеин, дигидрокодеин.

103. Назвать агонисты опиоидных рецепторов – производные дифенилпропиламина.

Метадон.

104. Назвать агонисты опиоидных рецепторов из группы фенилпиперидина.

Тримеперидин (промедол), фентанил.

105. Назвать агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов.

Пентазоцин, буторфанол, налбуфин.

106. Назвать частичные агонисты опиоидных рецепторов и анальгетики со смешанным (опиоидным и неопиоидным) механизмом действия.

Частичные агонисты опиоидных рецепторов: Бупренорфин.

Анальгетики со смешанным механизмом действия: Трамадол.

107. Назвать антагонисты опиоидных рецепторов.

Налоксон, налтрексон.

108. Сравнительная противокашлевая активность морфина и кодеина.

Кодеин обладает выраженным противокашлевым действием, как и морфин, но отличается от него следующими свойствами:

1) более слабая анальгетическая способность

2) в меньшей степени угнетает дыхательный центр

3) в меньшей степени тормозит перистальтику кишечника

4) сужение зрачка слабо выражено

5) вызывает меньшее психическое угнетение, его применение сопряжено с меньшей опасностью привыкания

109. Что такое кодеин?

Умеренный агонист опиоидных рецепторов (в основном μ- и κ-рецепторов), производное природного алкалоида опия.

110. Что такое метадон?

Сильный агонист опиодных рецепторов (в основном μ- и κ-рецепторов), производное дифенилпропиламина.

111. Что такое тримеперидин?

Умеренный агонист опиоидных рецепторов (в основном μ- и κ-рецепторов), производное фенилпиперидина.

112. Что такое пентазоцин?

Агонист-антагонист опиоидных рецепторов (агонист κ- и σ-, антагонист μ-рецепторов).

113. Что такое бупренорфин?

Частичный агонист опиоидных рецепторов (в основном μ-рецепторов)

114. Что такое трамадол?

Анальгетик со смешанным механизмом действия – наркотическим (агонист-антагонист μ- и κ-рецепторов) и ненаркотическим.

115. Что такое налоксон?

Конкурентный антагонист опиоидных рецепторов.

116. Какие лекарственные средства применяются для проведения нейролептанальгезии?

Нейролептанальгезия = нейролептик + анальгетик. Нейролептики: Дроперидол . Анальгетик: Фентанил.

Комбинированный препарат «Таламонал» для нейролептанальгезии содержит фентанил и дроперидол в соотношении 1:50.

117. Основные эффекты ненаркотических анальгетиков – антипиретиков.

ü анальгезирующий эффект

ü жаропонижающий эффект (снижают только повышенную температуру тела, не влияя на нормальную)

ü антиагрегационный эффект

118. Назвать основные ненаркотические анальгетики – ингибиторы циклооксигеназы центрального действия.

Парацетамол.

119. Назвать ненаркотические анальгетики – ингибиторы циклооксигеназы в периферических тканях.

Ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, кетеролак, метамизол натрия (анальгин)

120. Что такое дантролен?

Ненаркотический анальгетик, средство для лечения злокачественной гипертермии.

121. Что такое нефопам?

Ненаркотический анальгетик центрального действия, агонист допаминовых, адреналиновых и серотониновых рецепторов, обладает некоторой м-холинолитической и симпатомиметической активностью.

По химической структуре и свойствам не относится ни к опиоидным анальгетикам, ни к НПВС

122. Что такое баралгин?

Спазмоанальгетик, комбинированный препарат, содержащий анальгин, папавериноподобный спазмолитик и ганглиоблокатор.

123. Что такое суматриптан?

Специфический селективный агонист серотониновых 5HT1-рецепторов (5-гидрокситриптамин-1-подобных), расположенных преимущественно в черепно-мозговых кровеносных сосудах.

Применяется для лечения острых приступов мигрени.

124. Что такое эрготамин?

Алкалоид спорыньи, применяемый для лечения острых приступов мигрени.

125. Механизм анальгезирующего действия ненаркотических анальгетиков.

Ингибирование циклооксигеназы → угнетение синтеза простагландинов PG E2, PG F2α, PGI2 → простагландины, вызывающие гиперальгезию (повышение чувствительности ноцицепторов к химическим и механическим стимулам) не синтезируются → предупреждение гиперальгезии, повышение порога чувствительности нейронов к болевым стимулам.

126. Механизм жаропонижающего действия ненаркотических анальгетиков.

Ингибирование циклооксигеназы ЦОГ-2 → угнетение синтеза медиаторов лихорадки (главным образом, PG E1) → уменьшение пирогенного влияния медиаторов лихорадки на центр терморегуляции гипоталамуса → жаропонижающее действие

127. Показания к применению ненаркотических анальгетиков.

ü головная и зубная боль, послеоперационные боли

ü ревматические заболевания, артралгии, миалгии

ü неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата, травмы

ü неврологические заболевания (невралгия, радикулит)

ü дисменорея (альгоменорея)

NB! Ненаркотические анальгетики не эффективны при висцеральных болях (инфаркт миокарда, почечная колика, острый живот и т. п.) и не устраняет эмоциональный компонент боли (страх, беспокойство, возбуждение) в отличие от наркотических анальгетиков.

128. Противопоказания к применению ненаркотических анальгетиков.

ü эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, особенно в стадии обострения

ü выраженное нарушение функции печени и почек

ü цитопения

ü индивидуальная непереносимость

ü беременность

129. Побочные эффекты ненаркотических анальгетиков.

ü диспепсические расстройства (боли в животе, тошнота, рвота)

ü эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения и перфорации (в результате системного ингибирования ЦОГ-1)

ü отрицательное влияние на функции почек (прямое действие, сужение сосудов и снижение почечного кровотока → ишемия почек, нарушение функции почек, гипернатриемия, гиперкалиемия, повышение АД, интерстициальный нефрит)

ü гематотоксичность (апластическая анемия, агранулоцитоз)

ü гепатотоксичность (изменение активности трансаминаз, желтуха, иногда лекарственный гепатит)

ü реакция гиперчувствительности (отек Квинке, анафилактический шок, бронхоспазм)

ü нейротоксичность (головная боль, головокружение, нарушение рефлекторных реакций)

ü синдром Рея: энцефалопатия, отек мозга, поражение печени (У детей с вирусными инфекциями при назначении им аспирина )

130. Сравнительная характеристика наркотических и ненаркотических анальгетиков.

Свойства	Наркотические анальгетики	Ненаркотические анальгетики
Анальгетическое действие		Умеренное
Преимущественная локализация анальгетического действия	Центральная нервная система	Периферическая нервная система (за исключением производных анилина)
Снотворное действие
Жаропонижающее действие	Незначительное	Выраженное
Угнетение дыхания
Противовоспалительное действие		+ (за исключением производных анилина)
Привыкание
Лекарственная зависимость

131. Перечислить спазмоанальгетики.

Баралгин, спазмолгон, новиган.

132. Что такое Пенталгин ICN и Пенталгин – Н? Показания к их применению.

Пенталгин ICN: метамизол+парацетамол+кофеин+кодеин+фенобарбитал

Пенталгин-Н: Метамизол+напроксен+кофеин+кодеин+фенобарбитал

Показания к применению:

Ø лихорадка различного генеза (в т. ч при простудных заболеваниях, сопровождающихся болевым синдромом и воспалением)

Ø умеренно выраженный болевой синдром различного генеза (головная боль, зубная боль, невралгия, миалгия, артралгия, первичная дисменорея, радикулит)

133. Назвать средства, применяемые при острых приступах мигрени.

А) ненаркотические анальгетики – Ацетилсалициловая кислота, парацетамол и др.

Б) агонисты серотонина (5НТ1 – рецепторов) – Суматриптан, наратриптан

В) алкалоиды спорыньи – Эрготамин

Г) противорвотные средства – Метоклопрамид, домперидон

134. Назвать средства, применяемые для профилактики приступов мигрени.

Пизотифен, B – блокаторы, трициклические антидепрессанты, натрия вальпроат, блокаторы С A ++ Каналов, ципрогептадин.

135. Назвать средства, применяемые при различных невралгиях (постгерпетических,

тройничного и языкоглоточного нервов и др.).

Карбамазепин, фенитоин, натрия вальпроат, трициклические антидепрессанты.

136. Назвать вспомогательные средства, применяемые при острых и хронических болевых синдромах.

Ø Клонидин (инфаркт миокарда, опухоли, постоперационные боли и др.)

Ø Амитриптилин (хронические боли, опухоли, фантомные боли и др.)

Ø Кетамин (опухоли)

Ø Кальцитонин (метастазы опухолей в кости)

Ø Соматостатин (гормонсекретирующие опухоли гастроинтестинальной области и поджелудочной железы)

Ø Кортикостероиды (компрессионная нейропатия)

Ø Бензофурокаин (панкреатит, перитонит, острый плеврит, колики и др.)

Ø другие препараты с анальгетическим эффектом: Баклофен (ГАМК-ергическое средство), Дифенгидрамин (антигистаминное средство)

137. Назовите основные группы психофармакологических средств.

1. Депрессанты ЦНС:

а) антипсихотические средства (нейролептики)

б) анксиолитики (транквилизаторы) и седативно-гипнотические средства

в) нормотимики (средство для купирования маниакальных состояний)

2. Стимуляторы ЦНС

а) антидепрессанты (тимолептики)

б) психостимуляторы (стимуляторы физической и психической активности)

в) ноотропные ЛС (восстанавливают мыслительные и мнестические функции)

г) психодислептики (психотомиметики)

138. Назовите группы депрессантов ЦНС.

А) антипсихотические средства (нейролептики)

Б) анксиолитики (транквилизаторы) и седативно-гипнотические средства

В) нормотимики (средство для купирования маниакальных состояний)

139. Назовите молекулярные мишени действия психотропных препаратов.

Мишени молекулярного действия ПФП: процессы химической коммуникации (Синаптической передачи сигнала ) на различных уровнях организации головного мозга.

Точки приложения ПФП:

1) потенциал действия в пресинаптическом волокне

2) синтез медиатора

3) хранение медиатора

4) метаболизм медиатора

5) высвобождение медиатора

6) обратный захват медиатора

7) деградация медиатора

8) рецептор медиатора

9) рецептор-зависимое повышение или понижение ионной проводимости

140. Анксиолитический, седативный и гипнотический эффекты – сущность, сходство и различия.

Анксиолитический эффект – обусловлен влиянием на эмоциональную возбудимость и аффективную напряженность невротического характера:

А) снижение эмоциональной возбудимости

Б) устранение страха, тревоги, беспокойства

В) успокоение, наступление сна в адекватных условиях

Г) повышение у здоровых порога эмоциональной возбудимости

Седативный эффект – успокоение, снижение эмоциональной возбудимости.

Седативный эффект в отличие от анксиолитического:

1) менее специфичен

2) имеет менее выраженный успокаивающий и антифобический компонент

3) не вызывает миорелаксации и атаксии

Гипнотический эффект – вызывает сонливость, ускорение наступления сна и поддержание его длительности.

141. Перечислите основные психотропные эффекты анксиолитиков.

Анксиолитики подавляют:

• Эмоциональную реактивность на аверсивные стимулы
• Фобические реакции (страх, беспокойство, тревогу)
• Тягостные переживания (фрустрацию)

Анксиолитики снижают:

• Ипохондрические реакции
• Несдержанность
• Раздражительность

В итоге действия анксиолитиков:

Ø упорядочивается поведение

Ø уменьшается истощение ЦНС

Ø улучшается социальная адаптация

Ø редуцируются вегетативные расстройства

142. Назовите фармакологические эффекты бензодиазепинов.

1) седация – подавление реакции на постоянные раздражители со снижением уровня спонтанной активности и мышления

2) снотворное действие

3) анестезия

4) противосудорожный (антиконвульсантный) эффект

5) миорелаксация

6) анксиолитический эффект:

а) антифобический – угнетение тормозного влияния аверсивных раздражений на поведение

б) антероградная амнезия – утрата памяти на предшествующие события

в) дезингибирование – эйфоризирующий эффект, снижение самоконтроля

7) угнетение дыхательного центра продолговатого мозга и вазомоторного центра при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем

143. Перечислите наиболее употребительные анксиолитики.

а) бензодиазепины:

Анксиолитики с выраженной активностью

Алпразолам (ксанакс), лоразепам, феназепам – Средней Продолжительности действия (t 1/2 5 – 24 ч);

Хлордиазепоксид (элениум), диазепам (реланиум) – длительного действия (t 1/2 > 24 ч);

Дневные анксиолитики:

Тофизепам, оксазепам

медазепам, дикалия клоразепат – Длительного действия

Б) небензодиазепиновые (атипичные анксиолитики): Буспирона гидрохлорид, мексидол

144. Основные фармакокинетические свойства бензодиазепинов.

1. Абсорбция.

Обычно назначаются перорально. Лучше всего всасываются в 12-перстной кишке (в зависимости от липофильности и pH).

2. Распределение

А) основную роль в скорости попадания препаратов в ЦНС играет их растворимость в липидах.

Б) бензодиазепины активно связываются с белками плазмы крови (60-95%)

В) бензодиазепины могут достигнуть плода через плацентарный барьер.

3. Биотрансформация

А) почти все бензодиазепины трансформируются в гидрофильные вещества для последующего выведения

Б) определяющей в метаболизме бензодиазепинов является микросомальная система печени

В) для препаратов с большим периодом полувыведения характерна кумуляция

4. Экскреция: основная часть выводится печенью, следовые количества выводятся в неизменной форме почками с мочой

145. Молекулярный механизм действия бензодиазепинов.

Бензодиазепин + бензодиазепиновый участок ГАМКА-рецептора хлорного канала → повышение сродства ГАМК к рецептору → повышение хлорной проводимости → гиперполяризация нейронов → препятствие деполяризации, вызываемой возбуждающим медиатором.

146. Особенности действия «дневных» транквилизаторов.

Обладают Транквилизирующей активностью , но обладают рядом свойств:

1) не вызывают сонливости днем и не ухудшают качество жизни

2) не оказывают миорелаксирующего и противосудорожного действия

147. Назовите «дневные» транквилизаторы.

Тофизепам, оксазепам – средней продолжительности действия

Медазепам, дикалия клоразепат – Длительного действия

148. Что такое буспирон?

Атипичный анксиолитик.

Особенности:

ü небензодиазепиновый анксиолитик, азаспиродекандион по строению

ü действует не через ГАМК-ергические системы

ü не обладает снотворным, противосудорожным и миорелаксантным свойствами

ü имеет низкий потенциал зависимости

ü эффект достигает максимума в течение недели

149. Что такое медазепам?

Дневной транквилизатор длительного действия.

150. Что такое алпразолам?

Бензодиазепиновый анксиолитик с выраженной активностью средней продолжительности действия.

151. Что такое темазепам?

Бензодиазепин с выраженным снотворным эффектом средней продолжительности действия

152. Что такое оксазепам?

Дневной транквилизатор средней продолжительности действия.

Обладает выраженным анксиолитическим действием и минимальным седативно-гипнотическим эффектом.

153. Что такое хлордиазепоксид?

Бензодиазепиновый анксиолитик с выраженной активностью длительного действия.

154. Что такое флумазенил?

Антагонист бензодиазепинов.

Блокирует бензодиазепиновые рецепторы, устраняя или уменьшая выраженность большинства центральных эффектов бензодиазепинов.

155. Отличительные свойства буспирона по сравнению с бензодиазепинами.

Не обладает снотворным, противосудорожным и миорелаксантным свойствами.

156. Назовите основные побочные эффекты бензодиазепиновых анксиолитиков.

ü слабость, сонливость, замедленные двигательные реакции

ü нарушение памяти, головная боль

ü тошнота, в отдельных случаях желтуха, повышение активности печеночных трансаминаз

ü нарушение менструального цикла, снижение половой потенции

ü кожные высыпания

ü привыкание, развитие психической и физической лекарственной зависимости при длительном приеме

157. Показания к применению диазепама (реланиума, седуксена).

См. вопрос 66. Еще один оригинальный повторный вопрос.

158. Назовите области медицинского применения анксиолитиков.

Ø в качестве седативно-снотворных средств в психиатрии

Ø при анестезии для потенцирования действия других анестетиков

Ø в качестве противоэпилептических средств

Ø для миорелаксации

159. Назовите бензодиазепины, применяемые в качестве гипнотических средств.

А) короткого действия – Триазолам

Б)Средней продолжительности действия – Темазепам

В)Длительного действия –Нитразепам, флуразепам, флунитразепам

Б) циклопирролоны – Зопиклон (имован);

В) имидазопиридины – Золпидем ;

Г) антигистаминные препараты –

Д) хлоралгидрат;

Е) барбитураты – Амобарбитал;

160. Назовите бензодиазепины короткой продолжительности действия.

Триазолам, мидазолам.

161. Назовите бензодиазепины средней продолжительности действия.

Темазепам, оксазепам.

162. Назовите бензодиазепины длительного действия.

Нитразепам, флуразепам, флунитразепам.

163. Назовите гипнотические средства небензодиазепиновой природы.

А) циклопирролоны – Зопиклон (имован);

Б) имидазопиридины – Золпидем ;

В) антигистаминные препараты – Дифенгидрамин (димедрол), прометазин;

Г) хлоралгидрат;

Д) барбитураты – Амобарбитал;

164. Влияние гипнотических средств на структуру сна.

1) снижение длительности периода засыпания (латентного периода наступления сна)

2) продление стадии 2 МДГ-сна (сна с медленными движениями глаз)

3) укорочение стадии медленноволнового сна

4) уменьшение длительности БДГ сна (сна с быстрыми движениями глаз)

Клинически значимыми и полезными являются первые два эффекта.

165. Расположите в порядке уменьшения влияния на структуру сна следующие препараты: золпидем, нитразепам, триазолам, зопиклон, амобарбитал, темазепам.

1) Амобарбитал (барбитураты сильнее всех изменяют структуру сна)

2) Нитразепам, темазепам, триазолам – бензодиазепины длительного, среднего и короткого действия соответственно

3) Золпидем и зопиклон (примерно одинаково влияют на структуру сна).

Таким образом, последовательность в порядке уменьшения влияния на структуру сна следующая: Амобарбитал, нитразепам, темазепам, триазолам, золпидем и зопиклон .

166. Применение мелатонина как фармакологического средства.

ü расстройство нормального циркадного ритма в результате быстрого перемещения между часовыми поясами Земли, проявляющееся повышенной утомляемостью

ü нарушения сна, в т. ч. у пациентов пожилого возраста

ü депрессивные состояния, имеющие сезонный характер

167. Основные побочные эффекты гипнотических средств.

ü обилие сновидений, кошмары, прерывистый сон

ü после сна: продолжительная сонливость, разбитость, нарушение координации движений, нистагм

ü угнетение дыхания

ü сосудистый коллапс

ü повышение температуры тела

ü уменьшение диуреза

ü повышенная чувствительность

ü снижение тонуса и перистальтики ЖКТ

168. Назовите несколько наиболее употребительных седативных препаратов.

Валериана, пустырник, проксибарбал, корвалол.

169. Показания к применению и побочные эффекты седативных средств.

Показания к применению седативных средств:

ü неврозы различной этиологии с повышенной раздражительностью

ü бессонница

ü для профилактики синдрома отмены некоторых седативных и снотворных средств

ü для миорелаксации при специфических нервно-мышечных заболеваниях

ü седация и амнезия перед медицинскими и хирургическими процедурами

ü для диагностики и лечения в психиатрии

Побочные эффекты:

ü сонливость и легкое головокружение

ü нарушение суждений

ü затруднение моторных функций и снижение работоспособности

ü дозозависимая депрессия функций ЦНС

ü аллергические реакции в виде кожной сыпи (редко)

170. Что такое антипсихотические средства?

Антипсихотические средства (старый термин – нейролептики) – средства, предназначенные для лечения тяжелых заболеваний ЦНС с расстройствами мышления (эндогенных и экзогенных психозов, шизофрении).

171. Назовите основные классы АПС (препараты не указывать).

А) производные фенотиазина: алифатические, пиперидиновые, пиперазиновые

Б) производные тиоксантена

В) производные бутирофенона

Г) производные других групп (атипичные АПС)

172. Основной клинический эффект нейролептиков.

Постепенное ослабление психотической симптоматики, бреда, галлюцинаций, эмоций, восстановление нормального поведения у больных психозом.

Состояние нейроплегии, сонливость, заторможенность, ступор у здоровых людей.

173. Назовите нейролептики из класса фенотиазинов.

Ø алифатические –Хлорпромазин (аминазин)

Ø пиперидиновые –Тиоридазин

Ø пиперазиновые – Флуфеназин, трифлуоперазин (трифтазин)

174. Назовите нейролептики из класса бутирофенона.

Галоперидол, дроперидол

175. Назовите нейролептики из класса тиоксантена.

Хлорпротиксен, флупентиксол

176. Сущность антипсихотического действия нейролептиков.

Устранение продуктивной симптоматики психозов (бреда, галлюцинаций) и задержка дальнейшего развития заболевания.

177. Отделы мозга, отвечающие за антипсихотический эффект нейролептиков.

Ø черная субстанция

Ø лимбическая система

Ø неокортекс

Ø гипоталамус

Ø бледное ядро

Ø хвостатое ядро

Ø задняя доля гипофиза

Ø перивентрикулярные нейроны

Пять основных связей между нейронами, ответственными за антипсихотический эффект:

1.Мезолимбическо-мезокортикальный путь: связь между черной субстанцией и лимбической системой с неокортексом.

2.Нигростриатный путь: связь между черной субстанцией и хвостатым ядром с бледным шаром.

3.Тубероинфундибулярный путь: связь между аркуатными ядрами, перивентрикулярными нейронами и гипоталамусом, задней долей гипофиза.

4.Медулярно-перивентрикулярный путь: связь между нейронами моторного ядра блуждающего нерва и перивентрикулярными нейронами.

5.Инцертогипоталамический путь: связи между ядрами гипоталамуса и латеральными нейронами перегородки.

178. Механизм антипсихотического действия АПС.

Блокада D2-рецепторов ЦНС, которые в норме осуществляют пре – и постсинаптическое торможение → снятие активности D2-рецепторов (при психозах активность этих рецепторов патологически повышена) → антипсихотическая активность.

179. Фармакокинетические особенности АПС.

1. Всасываются в ЖКТ быстро, но не полностью

2. Частично подвергаются значительной пресистемной элиминации

3. Высоколипофильны, накапливаются в головной мозге

4. Трансформируются в печени, выводятся в виде полярных метаболитов

5. Малая часть выводится в неизменном виде.

180. Что такое хлорпромазин?

Алифатический нейролептик из класса фенотиазинов.

181. Что такое хлорпротиксен?

Нейролептик из класса тиоксантена.

182. Что такое галоперидол?

Нейролептик из класса бутирофенона.

183. Что такое сульпирид?

Атипичный нейролептик (из группы нейролептиков – производных других групп)

184. Что такое клозапин и рисперидон?

Атипичные нейролептики (из группы нейролептиков – производных других групп)

185. Назовите фармакологические эффекты АПС, используемые в медицинской практике.

ü антипсихотический эффект – за счет блокады D2-рецепторов ЦНС

ü седативный (успокаивающий) эффект – за счет блокады адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга

ü противорвотный эффект – за счет блокады D2-рецепторов рвотного центра

186. Побочные эффекты АПС, связанные с влиянием на ЦНС.

Развитие разнообразных Экстрапирамидных нарушений :

ü острая дистония – спастические сокращения скелетных мышц лица, опистотонус, дисфагия, ларингоспазм и т. д.

ü паркинсонический синдром – брадикинезия, ригидность скелетных мышц, тремор, монотонная речь

ü акатизия – неконтролируемое двигательное беспокойство, неусидчивость

ü злокачественный нейролептический синдром – гипертемия, диффузная мышечная ригидность, вегетативные нарушения (тахикардия, гипертензия, тахипноэ и т. п.)

ü поздняя дискинезия – хореоподобные стереотипные сокращения мышц лица

ü периоральный тремор – гиперкинез круговой мышцы рта

187. Влияние АПС на вегетативные функции.

А) сердечно-сосудистая система: гипотензия, отрицательное инотропное и батмотропное действие, тахикардия, коллапс

Б) дыхательная система: нарушение дыхания

В) пищеварительная система: сухость во рту, запоры, динамическая непроходимость кишечника, холестатическая обтурационная желтуха с билирубинемией

Г) органы зрения: конъюнктивальный меланоз, возможно повышение внутриглазного давления, мидриаз

Д) система крови: угнетение лейкопоэза, агранулоцитоз

Е) мочеполовая система: нарушение мочеиспускания, задержка мочи, нарушение эякуляторной функции

Ж) кожа: фотосенсибилизация, гиперпигментация, крапивница, петехии

188. Влияние АПС на эндокринную систему.

ü гипергликемия (характерно для хлорпромазина)

ü нарушение овуляции, аминорея/галакторея, повышение либидо у женщин

ü гинекомастия, увеличение массы тела, сексуальные дисфункции (понижение либидо, нарушение эрекции и эякуляции, приапизм) у мужчин

189. Назовите средства, применяемые для купирования острого психоза.

Галоперидол, рисперидон, локсапин.

190. Назовите основные группы антидепрессантов (препараты не указывать).

1. Ингибиторы обратного захвата (re-uptake) моноаминов

2. Ингибиторы МАО

3. Фитопрепараты с антидепрессантной активностью

191. Назовите подгруппы ингибиторов re-uptake моноаминов (препараты не указывать).

А) ингибиторы преимущественно re-uptake норадреналина (трициклические антидепрессанты)

Б) селективные ингибиторы re-uptake серотонина

В) атипичные антидепрессанты

192. Назовите ингибиторы преимущественно re-uptake норадреналина.

Имипрамин, амитриптилин, доксепин, амоксапин.

193. Назовите селективные ингибиторы re-uptake серотонина.

Флуоксетин , сертралин , Пароксетин, венлафаксин.

194. Назовите атипичные антидепрессанты .

Тразадон, миансерин , Тианептин

195. Назовите ингибиторы МАО необратимого и обратимого действия.

А) ингибиторы МАО необратимого действия – Ниаламид

Б) ингибиторы МАО обратимого действия – Моклобемид

196. Назовите фитопрепараты с антидепрессивной активностью.

Трава зверобоя (негрустин), Гиперицин

197. Основные фармакокинетические свойства антидепрессантов.

1. Трициклические антидепрессанты:

ü неполностью всасываются в ЖТК

ü подвергаются активному пресистемному метаболизму

ü большой объем распределения в связи с хорошей белоксвязывающей способностью и высокой растворимостью в жирах

2. Селективные блокаторы обратного захвата серотонина:

ü хорошо всасываются в ЖКТ

ü метаболизируются до активных метаболитов

ü по остальным свойствам сходны с трициклическими антидепрессантами

3. Ингибиторы МАО:

ü быстро и хорошо всасываются в ЖКТ

ü метаболизируются в печени, выводятся почками в виде метаболитов

198. Влияние трициклических антидепрессантов на катехоламинергические механизмы мозга.

1) ингибируют обратный захват норадреналина (преимущественно) и/или серотонина

2) блокируют α-адренорецепторы, вызывая тахикардию и ортостатическую гипотензию

199. Влияние сертралина на медиаторные процессы мозга.

ü селективный блокатор обратного нейронального захвата серотонина в головном мозге

ü не влияет на захват норадреналина и допамина

ü не обладает специфическим сродством к адрено – и м-холинорецепторам, ГАМК-рецепторам, допаминовым, гистаминовым, серотониновым или бензодиазепиновым рецепторам

ü ее ингибирует МАО

200. Влияние ингибиторов МАО на моноаминергические процессы мозга.

Ингибиторы МАО (особенно селективные ингибиторы МАО-А, которая метаболизируют в первую очередь норадреналин, серотонин, тирамин препятствуют разрушению моноаминов и способствуют пролонгации их действия, оказывая антидепрессантный эффект).

201. Что такое имипрамин?

202. Что такое амитриптилин?

Трициклический антидепрессант, ингибитор преимущественно re-uptake (обратного захвата) норадреналина.

203. Что такое сертралин?

204. Что такое флуоксетин и пароксетин?

Селективный ингибитор re-uptake серотонина.

205. Что такое моклобемид?

Ингибитор МАО обратимого действия.

206. Что такое тразадон и тианептин?

Атипичные антидепрессанты из группы ингибиторов re-uptake моноаминов.

207. Побочные эффекты трициклических антидепрессантов.

А) седативные эффекты: сонливость, потенцирование действия других седативных средств

Б) симпатомиметические эффекты: тремор, бессонница

В) М-холинолитические эффекты: затуманивание зрения, запор, задержка мочеиспускания, нарушения мышления

Г) сердечно-сосудистые: ортостатическая гипотензия, блокады проведения, аритмии

Д) психиатрические: обострение психоза, синдром отмены

Е) неврологические: судороги

Ж) метаболическо-эндокринные: прибавка в весе, нарушение половой функции

208. Побочные эффекты ингибиторов МАО.

ü головная боль, сонливость

ü сухость во рту

ü прибавка в весе

ü ортостатическая гипотензия

ü нарушения половых функций

209. Ограничение диеты при использовании ингибиторов МАО.

Ингибиторы МАО усиливают сосудосуживающий эффект тирамина, содержащегося в ряде пищевых продуктов (сыр, шоколад и т. д.) и могут привести к развитию гипертонического криза, поэтому продукты, содержащие это вещество, по возможности рекомендуется исключить из рациона или ограничить их употребление.

210. Побочные эффекты селективных ингибиторов re-uptake серотонина.

ü тревожность, бессонница

ü астения, тремор

ü потливость

ü симптомы нарушений ЖКТ

ü аллергические реакции (сыпь)

211. Показания к назначению антидепрессантов.

1) депрессии:

а) большие (эндогенные) депрессии – первично обусловлены биохимическими нарушениями мозга

б) депрессивные состояния в составе психозов

2) панические расстройства, панические атаки (особенно эффективны ингибиторы МАО-А)

3) обсессивно-компульсивные расстройства (навязчивые состояния, особенно эффективны ингибиторы обратного захвата серотонина)

4) энурез (особенно эффективны трициклические антидепрессанты)

5) хронические боли неясного генеза (особенно эффективны трициклические антидепрессанты)

212. Преимущества атипичных антидепрессантов:

1) блокируют преимущественно обратный захват серотонина

2) обладают свойствами агонистов и антагонистов серотониновых и катехоламиновых рецепторов

3) не обладают атропиноподобным и альфа-адреноблокирующим действием

213. Преимущества ингибиторов re-uptake серотонина в сравнении с трициклическими антидепрессантами.

В отличие от трициклических антидепрессантов, ингибирующих захват как норадреналина, так и серотонина, ингибиторы re-uptake серотонина селективно ингибируют Только обратный захват серотонина , обладая малой вегетативной токсичностью.

214. Спектр фармакологической активности антидепрессантов.

Ø депрессии

Ø панические состояния

Ø обсессивно-компульсивные нарушения

Ø хронические болевые синдромы

Ø другие показания (булимия и нервная анорексия, школьная фобия, гиперкинетический синдром с нарушением внимания)

215. Назовите антидепрессанты с выраженным седативным эффектом.

Амитриптилин, доксапен, имипрамин, амоксапин.

216. Назовите антидепрессанты с активирующим компонентом психотропного действия.

Моклобемид, ниаламид.

217. Назовите основные группы и препараты нормотимических средств.

А) соли лития – Лития карбонат, лития оксибат

Б) антиконвульсанты – Карбамазепин, вальпроат натрия

В) антипсихотические средства и бензодиазепины

218. Механизм действия ионов лития.

1. Агонист серотониновых 5-HT1A-рецепторов ® повышение активности гиппокампа (В настоящее время этому механизму уделяется наибольшее внимание )

2. Влияние на ионный транспорт: замещение ионов натрия в биологических мебранах ® литий не способен поддерживать ионный транспорт в натриевых каналов ® антагонистическое действия по отношению к ионам натрия, невозможность возникновения потенциала действия на мембране нейрона

3. Угнетение синаптического высвобождения норадреналина и дофамина в мозге, повышение инактивации данных катехоламинов ® уменьшение активности нейронов головного мозга

4. Блокирование образование инозитола и истощение запасов фосфатидилинозитола-4,5-бифосфата – предшественника ДАГ и ИФ3.

Таким образом, литий при маниях блокирует гиперактивность нейронов, селективно блокируя ресинтез предшественников ДАГ и ИФ3 и подавляя чрезмерную активность нейронов.

219. Основные фармакокинетические свойства препаратов лития.

Ø всасывание практически 100%

Ø распределяется в основном в жидких средах, медленно проникает в клетки, с белками не связывается

Ø не метаболизируется

Ø почти полностью выводится с мочой, период полувыведения из плазмы около суток

220. Для чего применяются соли лития?

ü биполярные аффективные расстройства (маниакально-депрессивный психоз)

ü профилактика мании и депрессии

ü повторные обострения острой эндогенной депрессии

ü шизоаффективные расстройства (сочетание симптомом шизофрении с депрессивными проявлениями)

ü аффективные расстройства при алкоголизме

ü шизофрения (при сочетании с нейролептиками)

ü коррекция агрессивного и конфликтного поведения у тюремных заключенных

221. Побочные эффекты препаратов лития.

1. Неврологические и психические: тремор, двигательная гиперактивность, атаксия, дизартрия, афазия

2. Действие на функцию щитовидной железы: понижение функции, гипотиреоидизм

3. Действие на почки: полидипсия, полиурия, нефрогенный сахарный диабет, хронический интерстициальный нефрит и гломерулопатия с нефротическим синдромом

5. Действие на сердце: брадикардия, тахикардия (являются противопоказанием для назначения лития)

5. При беременности и при вскармливании у новорожденного: летаргия, цианоз, снижение сосательного рефлекса, гепатомегалия.

6. Другие: кожные высыпания, нарушения половой функции.

222. Назовите основные группы ноотропных средств.

А) улучшающие преимущественно обменные процессы– Пирацетам (ноотропил), пиритинол, меклофеноксат, церебролизин;

Б) улучшающие преимущественно мозговой кровоток – Винпоцетин (кавинтон), нимодипин.

В) активаторы центральных холинергических процессов – Донепезила гидрохлорид, ривастигмин.

223. Назовите несколько ноотропных препаратов.

Пирацетам (ноотропил), винпоцетин (кавинтон), донепезила гидрохлорид.

224. Основные эффекты ноотропных средств.

ü стимуляция умственной деятельности (мышление, обучение, память)

ü антигипоксическое действие, повышение устойчивости ткани головного мозга к гипоксии

ü умеренное противосудорожное действие

ü положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга, повышение утилизации глюкозы

ü улучшение микроциркуляции в ишемизированных зонах

ü ингибирование агрегации активированных тромбоцитов

ü защитное действие при повреждениях головного мозга, вызываемых гипоксией, интоксикацией, электрошоком

225. Показания к применению ноотропных средств.

ü нарушения памяти, головокружение, снижение концентрации внимания

ü эмоциональная лабильность

ü деменция вследствие нарушений мозгового кровообращения (ишемического инсульта), травм головного мозга, при болезни Альцгеймера, в пожилом возрасте

ü коматозные состояния сосудистого, травматического или токсического генеза

ü лечение абстиненции и психоорганического синдрома при хроническом алкоголизме

ü нарушения обучаемости у детей, не связанные с неадекватным обучением или особенностями семейной обстановки (в составе комбинированной терапии)

ü серповидно-клеточная анемия (в составе комбинированной терапии)

226. Основные эффекты бемитила (актопротектор).

ü психостимулирующее действие

ü антигипоксическая активность

ü повышение устойчивости организма к гипоксии

ü увеличение работоспособности при физических нагрузках

227. Назовите несколько психостимулирующих средств.

Кофеин, Метилфенидат (меридил), мезокарб, амфетамин (фенамин), бемитил

228. Основные фармакологические эффекты метилксантинов.

1. Воздействие на ЦНС:

А) низкие и средние дозы – возбуждение коры, повышение уровня бодрствования, снижения чувства усталости

Б) высокие дозы – стимуляция продолговатого мозга, судороги

2. Действие на сердечно-сосудистую систему:

А) прямое положительное хронотропное и инотропное действие

Б) в высоких дозах – расслабление ГМК всех сосудов, кроме мозговых, тонус мозговых при этом повышается

В) снижение вязкости крови, улучшение кровотока

3. Воздействие на ЖКТ: стимуляция секреции соляной кислоты и ферментов в желудке

4. Действие на почки: увеличение диуреза (за счет а) увеличения клубочковой фильтрации и б) снижения канальцевой реабсорбции натрия)

5. Воздействие на ГМК: бронходилатация без развития толерантности к действию метилксантинов.

6. Воздействие на скелетную мускулатуру: восстановление сократимости и снятие усталости диафрагмы у больных с хроническими обструктивными болезнями легких.

229. Действие кофеина на ЦНС.

В малых дозах – стимулирующее действие:

ü усиливает и регулирует процессы возбуждения в коре большого мозга

ü усиливает положительные условные рефлексы, повышает двигательную активность, умственную и физическую работоспособность

ü уменьшает усталость и сонливость

NB! Большие дозы кофеина оказывают Тормозящее действие на ЦНС и могут привести к Истощению нервных клеток.

230. Действие кофеина на дыхательный центр.

Стимуляция дыхательного центра.

231. Действие кофеина на сердечно-сосудистую систему.

А) центральные эффекты: стимуляция сосудодвигательного центра и центров блуждающего ядра.

Б) периферические эффекты:

ü повышение тонуса сосудов через возбуждение сосудодвигательного центра, понижение тонуса сосудов при непосредственном влиянии на ГМК (при этом коронарные сосуды чаще расширяются, а мозговые – тонизируются)

ü прямое стимулирующее влияние на миокард

ü повышение АД при гипотензии

232. Действие кофеина на бронхи и почки.

ü умеренное спазмолитическое действие на ГМК (бронхи, желчные пути и т. д.).

ü в небольшой степени повышение диуреза (в результате угнетения реабсорбции ионов натрия и воды, расширения почечных сосудов и повышения фильтрации в клубочках)

233. Действие кофеина на ЖКТ.

ü повышение секреции желез желудка

ü умеренное миотропное спазмолитическое действие на желчные пути

234. Действие кофеина на тромбоциты.

Понижает агрегацию тромбоцитов.

235. Применение кофеина в медицинской практике.

ü инфекционные и другие заболевания, сопровождающиеся угнетением функций ЦНС и сердечно-сосудистой системы

ü отравления наркотиками и другими ядами, угнетающими ЦНС

ü спазмы сосудов головного мозга (при мигрени и др.)

ü для повышения психической и физической работоспособности

ü для устранения сонливости

ü при энурезе у детей

236. Показания к применению мезокарба (психомоторный стимулятор)

ü астенические состояния после перенесенной интоксикации, инфекции и травмы ЦНС, физического и психического переутомления

ü невротические расстройства с заторможенностью, вялотекущая шизофрения

ü абстинентный синдром при хроническом алкоголизме

ü задержка развития у детей в результате органических поражений ЦНС с адинамией

ü астенические явления, связанные с применением нейролептиков и транквилизаторов

ü вялость, апатия, пониженная работоспособность при депрессии

237. Назовите основные аналептики.

Никетамид, бемегрид, этимизол, кофеин бензоат натрия

238. Как подразделяются на группы аналептики по направленности действия на дыхательный центр?

А) стимуляторы дыхания прямого действия: Бемегрид, этимизол.

Б) стимуляторы дыхания прямого и рефлекторного действия: Никетамид (кордиамин), углекислота

239. Побочные эффекты аналептиков.

ü тошнота, рвота

ü мышечные подергивания, судороги

ü аллергические реакции

ü беспокойство, головокружение, нарушения сна

Rp.: Alprazolami 0,0005

D. t.d. N. 10 in tab.

S. Внутрь по одной таблетке 3 раза в сутки.

Rp.: Amitriptylini 0.025

D. t.d. N. 10 in tab.

S. Внутрь по одной таблетке 4 раза в день.

Rp.: Sol. Amitriptylini 1% – 2 ml

D. t.d. N. 10 in amp.

S. Внутримышечно по 2 мл 3 раза в день.

Rp.: Tab. “Baralginum” N. 20

Rp.: Baralgini 5 ml

D. t.d. N. 5 in amp.

S. Внутримышечно по 5 мл.

Rp.: Natrii valproatis 0,15

D. t.d. N. 10 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: Natrii valproatis 0,15

D. t.d. N. 10 in caps.

S. Внутрь по 1 капсуле 2 раза в день.

Rp.: Zolpidemi tartrati 0,01

D. t.d. N. 10 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке перед сном.

Rp.: Carbamazepini 0,2

D. t.d. N. 10 in tab.

Rp.: Lorazepami 0,001

D. t.d. N. 10 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день

Rp.: Lithii carbonatis 0,3

D. t.d. N. 10 in tab. obd.

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день

Rp.: Medazepami 0,01

D. t.d. N. 10 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Mesocarbi 0,005

D. t.d. N. 10 in tab.

S. По 1 таблетке 1 раз в день.

Rp.: Tab. “Nakom” N. 20

D. S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Dragee Tolperisoni 0,05

Rp.: Nefopami 0,03

D. t.d. N. 10 in tab.

S. Внутрь по 2 таблетке 3 раза в день

Rp.: Sol. Nefopami 2% – 1 ml

D. t.d. N. 10 in amp.

S. Внутримышечно по 1 мл каждые 6 часов.

Rp.: Nitrazepami 0,005

D. t.d. N. 10 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке за полчаса до сна.

Rp.: Piracetami 0,2

D. t.d. N. 10 in tab. obd.

S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день

Rp.: Piracetami 0,4

D. t.d. N. 10 in caps.

Rp.: Sol. Piracetami 20% – 5 ml

D. t.d. N. 10 in amp.

S. Внутримышечно по 5 мл 1 раз в день

Rp.: Sertalini hydrochloridi 0,05

D. t.d. N. 10 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день

Rp.: Sumatriptani succinati 0,025

D. t.d. N. 20 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день

Rp.: Sol. Sumatriptani succinati 1,2% – 0,5 ml

D. t.d. N. 10 in amp.

S. Подкожно по 0,5 мл 1 раз в день

Rp.: Tramadoli 0,05

D. t.d. N. 10 in caps.

S. Внутрь по 1 капсуле до 3 раз в день

Rp.: Sol. Tramadoli 5% – 1 ml

D. t.d. N. 10 in amp.

S. Внутримышечно по 1 мл 1 раз в день

Rp.: Sol. Tramadoli 10% – 1 ml

D. S. Внутрь по 20 капель в небольшом количестве воды 6 раз в сутки.

Rp.: Supp. cum Tramadolo 0,1

S. Ректально по 1 суппозиторию.

Rp.: Trimeperidini hydrochloridi 0,025

D. t.d. N. 10 in tab.

Rp.: Sol. Trimeperidini hydrochloridi 1% – 1 ml

D. t.d. N. 10 in amp.

S. Подкожно по 1 мл 1 раз в день

Rp.: Tab. “Phenytoinum” N. 20

D. S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Fluoxetini 0,02

D. t.d. N. 10 in caps.

S. Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день

Rp.: Dragee Chlorpromazini hydrochloridi 0,025

S. Внутрь по 1 драже 3 раза в день

Rp.: Sol. Chlorpromazini hydrochloridi 2,5% – 2 ml

D. t.d. N. 10 in amp.

S. Внутримышечно по 2 мл 3 раза в день

Rp.: Sol. Ergotamini hydrotartratis 0,05% – 1 ml

D. t.d. N. 20 in amp.

S. Внутримышечно по 1 мл 1 раз в день.

Rp.: Sol. Ergotamini hydrotartratis 0,1% – 10 ml

D. S. Внутрь по 10 капель 3 раза в день

Rp.: Ergotamini hydrotartratis 0,001

D. t.d. N. 10 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Dragee Ergotamini hydrotartratis 0,001

S. Внутрь по 1 капсуле 3 раза в день

Rp.: Ethosuximidi 0,25

D. t.d. N. 10 in caps.

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день

Rp.: Sol. Ethosuximidi 5% – 50 ml

D. S. Внутрь по 15 капель.

Rp.: Trigexiphenidili 0,001

D. t.d. N. 10 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день