Аспергиллез легких симптомы у человека. Аспергиллез. Народные методы борьбы с недугом

Аспергиллез легких – заболевание, вызванное различными видами плесневых грибков рода Aspergillus. Это один из самых распространенных микозов, поражающих легкие.

Патогенные грибки данного рода способны вызывать различающиеся по клинической картине и прогнозу болезни легких, которые возникают у разных контингентов больных и требуют различных подходов к диагностике и лечению. Наиболее часто встречающимися среди них являются инвазивный, хронический некротизирующий аспергиллез легких, аллергический бронхолегочный аспергиллез и аспергиллома.

Предрасполагающие факторы

Аспергиллез - заболевание грибковой природы, один из распространенных микозов, поражающих легкие.

Аспергиллы широко распространены в природе. Они обладают большой биохимической активностью, образуют различные ферменты, некоторые из них способны вырабатывать эндотоксины и оказывать аллергизирующее действие на организм. Их можно обнаружить в:

• почве,
• зерне,
• муке,
• сене,
• домашней пыли.

Заражение происходит при вдыхании воздуха, содержащего споры гриба. Другие пути инфицирования (пищевой, контактный) также возможны, но имеют меньшее значение. Случаев заражения от больного человека не наблюдалось.

Следует отметить, что заболевает аспергиллезом не каждый человек. Его развитию способствуют следующие факторы:

1. ВИЧ-инфекция и другие иммунодефициты.
2. Длительный прием цитостатиков или кортикостероидов.
3. Злокачественный опухолевый процесс, в том числе острый лейкоз.
4. Туберкулез.
5. Хронические заболевания бронхолегочной системы ( , абсцесс легкого).
6. Сахарный диабет.
7. Хроническая гранулематозная болезнь.
8. Алкоголизм и наркомания.
9. Тяжелые общие заболевания.

Возможно также внутрибольничное инфицирование больных в условиях реанимации и интенсивной терапии без наличия у них факторов риска.

Инвазивный аспергиллез

Продолжительность инкубационного периода при инвазивном аспергиллезе не определена. Нередко клинике данного заболевания предшествует колонизация аспергиллами дыхательных путей.

Симптомы

Основными признаками болезни являются:

• лихорадка неясной этиологии, продолжающаяся более 4 суток и рефрактерная к антибиотикам;
• непродуктивный ;
• кровохарканье;
• одышка;
• боль в грудной клетке.

Эти симптомы могут иметь различную степень выраженности, причем последняя не определяет тяжесть состояния. Так, у лиц с выраженным снижением иммунитета проявления болезни могут отсутствовать даже при развитии инфекции, представляющей угрозу для жизни.

Диагностика

Для диагностики инвазивного аспергиллеза используются следующие методы:

1. или компьютерная томография (позволяет выявить характерные очаги в виде ореола, полумесяца).
2. Определение специфического антигена в сыворотке крови.
3. Микроскопия и посев мокроты.
4. с биопсией.

Рентгенологические симптомы не являются патогномоничными, но в совокупности с другими признаками болезни и микробиологическим подтверждением они помогают поставить правильный диагноз.

• Симптом ореола возникает на первой неделе заболевания и представляет собой зону кровоизлияния вокруг очага поражения. Он является характерным признаком аспергиллеза, но также встречается и при других микотических поражениях легких.
• Симптом полумесяца свидетельствует об образовании полости в легочной ткани, он выявляется на третьей неделе болезни.

Метод определения специфических антител в крови у категории больных с иммунодефицитом не применяется, так как у таких лиц нарушен процесс их образования.

Лечение

Чтобы устранить причину аспергиллеза (патогенный грибок) больному будут назначены противогрибковые препараты.

Комплекс лечебных мероприятий при инвазивном аспергиллезе включает:

1. Уменьшение выраженности или устранение факторов риска (лечение основного заболевания, коррекция нейтропении, снижение дозы цитостатиков или кортикостероидов).
2. Назначение противогрибковых препаратов.
3. Хирургическое вмешательство.

Выявление признаков болезни является показанием для немедленного начала лечения. Кроме того, терапия антифунгальными средствами назначается при высоком риске развития болезни, но отсутствии лабораторного подтверждения.

Возбудители аспергиллеза чувствительны к:

• вориконазолу,
• позаконазолу,
• амфотерицину В,
• итраконазолу.

Но резистентны к флуконазолу и кетоконазолу.

Препаратом выбора для лечения инвазивного аспергиллеза является вориконазол. Однако с экономической точки зрения нередко с этой целью используется амфотерицин В, обладающий меньшей эффективностью и высокой токсичностью.

Средняя продолжительность противогрибковой терапии при аспергиллезе составляет около 3 месяцев. Причем у лиц с сохраняющейся иммуносупрессией требуется более длительное лечение.

Хирургическое лечение проводится при высоком риске легочного кровотечения и заключается в резекции пораженного сегмента. Оно обычно проводится после стабилизации состояния пациента на фоне антифунгальной терапии. Удаление отдельных пораженных сегментов легкого позволяет избежать рецидивов заболевания.

Без лечения инвазивный аспергиллез практически всегда имеет неблагоприятный исход. Адекватная и своевременная терапия позволяют уменьшить процент летальности до 30-50 %.

Хронический некротизирующий аспергиллез

Это достаточно редкая патология, которая составляет около 5 % от всех случаев аспергиллеза.

В большинстве своем заболевание имеет хроническое течение с периодическими обострениями и прогрессирующим нарушением функционирования легких вследствие развития фиброза.

Таких больных беспокоит:

• хронический кашель с отделением мокроты;
• кровохарканье различной степени выраженности;
• повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
• слабость и снижение работоспособности;
• потеря массы тела.

С течением времени патологический процесс распространяется на окружающие ткани. При этом поражаются ребра, позвоночник, может развиваться легочное кровотечение.

Диагноз выставляется на основании:

• клинических признаков;
• данных рентгенологического исследования или компьютерной томографии (множественные полости с зоной воспаления вокруг, расположенные преимущественно в верхних отделах легкого);
• выявления мицелия патогенного грибка в мокроте или биопсийном материале;
• специфического антигена в крови.

Лечение при хроническом некротическом аспергиллезе является длительным с обязательным применением антифунгальных препаратов. Оперативное лечение применяется при повышенном риске кровотечения или при наличии единичного очага, рефрактерного к лечению.

Аллергический бронхолегочной аспергиллез

Аллергический бронхолегочной аспергиллез обусловлен реакцией гиперчувствительности у пациента с колонизацией дыхательных путей грибком рода Aspergillus.

Возникновению болезни способствует врожденная предрасположенность, часто она выявляется у больных муковисцидозом или . Данная патология имеет хроническое течение с периодическими обострениями в виде синдрома бронхиальной обструкции или образования эозинофильных инфильтратов в легочной ткани.

Наиболее частыми проявлениями аллергического бронхолегочного аспергиллеза являются:

• кашель с отделением мокроты, содержащей пробки слизистого характера;
• приступы затрудненного дыхания;
• болевые ощущения в грудной клетке;
• «летучие» инфильтраты в легких или бронхоэктазы на рентгенограмме;
• мицелий патогенного грибка в мокроте;
• эозинофиллия в крови в период обострения;
• повышение общего IgE;
• выявление специфических иммуноглобулинов в крови в период обострения.

Основой лечения данной патологии являются кортикостероиды. Они применяются с целью достижения ремиссии, длительность такого лечения составляет 3-6 месяцев.

Во время ремиссии специфическое лечение не проводится. При рецидиве активность процесса снижается гормональными препаратами, после чего назначается продолжительный прием итраконазола (2-4 месяца).

Аспергиллома

Аспергиллома – это патологический процесс, при котором мицелий аспергилл разрастается в полостях легких, образовавшихся ранее (например, при туберкулезе или абсцессе легкого).

Вначале заболевание протекает бессимптомно. С течением времени больных начинает беспокоить кашель с кровохарканьем, повышение температуры тела. При вторичном бактериальном инфицировании полости, пораженной грибами, могут возникать признаки острого воспалительного процесса.

Приблизительно в 10 % случаев признаки аспергилломы проходят самостоятельно без лечения. Однако у части больных ее течение осложняется:

• кровотечением;
• инвазивным аспергиллезом;
• хроническим некротизирующим аспергиллезом;
• прорастанием плевры и развитием специфического ее воспаления.

Лечение аспергилломы проводится при высоком риске развития осложнений. Основным его методом является хирургическое вмешательство с целью удаления патологического очага. При этом для уменьшения вероятности инфицирования окружающих тканей перед операцией и после нее назначается прием противогрибковых препаратов.

Если операция больному противопоказана при общем тяжелом состоянии или выраженной дыхательной недостаточности, то альтернативным методом лечения может быть длительный прием итраконазола и промывания полости амфотерицином В.

Заключение

Аспергиллез относится к числу заболеваний, имеющих достаточно серьезный прогноз. При его легочных формах летальность достигает 35 %, а у лиц с ВИЧ-инфекцией – 50 %. Причем клинический вариант болезни и тяжесть его течения определяются не особенностями возбудителя, а состоянием иммунной системы.

В программе «О самом главном» об аспергиллезе (см. с 19:20 мин.):

• Что такое Аспергиллез
• Что провоцирует Аспергиллез
• Симптомы Аспергиллеза
• Диагностика Аспергиллеза
• Лечение Аспергиллеза
• Профилактика Аспергиллеза
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Аспергиллез

Что такое Аспергиллез

Аспергиллез - болезнь человека, микоз, вызываемая отдельными видами плесневых грибов рода Aspergillus и проявляющая себя преимущественно вовлечением системы органов дыхания в результате аллергической перестройки или деструктивного инфекционного процесса, при определенных условиях выходящего за рамки этой системы с развитием диссеминации и специфическим поражением других органов.

Аспергиллез - первый по частоте микоз легких. Аспергиллы встречаются повсеместно. Их выделяют из почвы, воздуха и даже серных источников и дистиллированной воды.

Источниками аспергилл являются вентиляционные, душевые системы, старые подушки и книги, кондиционеры, ингаляторы, увлажнители воздуха, строительно-ремонтные работы, почва комнатных растений, пищевые продукты (овощи, орехи, молотый черный перец, чай в пакетиках и пр.), гниющая трава, сено и др. Болезнь часто встречается у мукомолов и у откормщиков голубей, т.к. голуби болеют аспергиллезом чаще других птиц.

Регионы с высоким содержанием спор аспергилл в окружающей среде – Судан и Саудовская Аравия. В воздухе жилых помещений обычно определяются более высокие концентрации спор аспергилл, чем на открытом воздухе. Больные сахарным диабетом подвержены поражению аспергиллами независимо от региона. Заболевание неконтагиозно и не передается от человека к человеку.

Наиболее уязвимой зоной заражения возбудителями аспергиллеза является респираторный тракт, а легкие и околоносовые пазухи – основными местами поражения. Диссеминация наблюдается в 30% случаев, а кожные поражения развиваются менее чем у 5% больных. Летальность при диссеминированном аспергиллезе достигает 80%. После трансплантации органов инвазивный трахеобронхиальный и легочный аспергиллез развивается почти у каждого пятого пациента и более чем у половины из них заканчивается летально. В реанимационных отделениях хирургических клиник, у больных СПИДом, при применении кортикостероидных препаратов больными хроническими заболеваниями легких встречается у 4% больных.

Среди инвазивных аспергиллезных инфекций на первое место (90% поражений) следует поставить аспергиллез легких – тяжелое заболевание с первичным поражением легких и, нередко, придаточных пазух носа (у 5-10% больных), гортани, трахеи и бронхов, с возможной диссеминацией в кожу и внутренние органы. В ЦНС распространяется в виде единичных/множественных абсцессов головного мозга, менингита, эпидурального абсцесса или субарахноидального кровотечения; отмечают также миокардит, перикардит, эндокардит, остеомиелит и дискит, перитонит, эзофагит; первичный аспергиллезный гранулематоз лимфоузлов, кожи и уха, эндофтальмит, аспергиллез наружного слухового прохода, мастоидит. Кроме того, аспергиллы могут быть причиной возникновения бронхиальной астмы и аллергического бронхолегочного аспергиллеза, а также способствовать развитию экзогенного аллергического альвеолита, иногда сочетающегося с IgE-зависимой бронхиальной астмой (при работе с гнилым сеном, ячменем и др.).

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – состояние, при котором развивается состояние гиперчувствительности легких, индуцируемое преимущественно A. fumigatus, или хроническое воспалительное заболевание легких у иммунокомпетентных лиц, обусловленное комбинированной аллергической реакцией I, III и IV типов в ответ на постоянную экспозицию антигенов Aspergillus (эндогенную или экзогенную). В Соединенных Штатах АБЛА наблюдается у 7-14% больных бронхиальной астмой, постоянно получающих лечение кортикостероидами. У многих пациентов с муковисцидозом отмечается колонизация дыхательных путей аспергиллами и примерно у 7% этих больных развивается АБЛА.

Что провоцирует Аспергиллез

Наиболее часто вызывает патологию A. fumigatus, реже – A. flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans, A. clavatus. Перечисленные виды могут быть резистентными к амфотерицину В (особенно A. terreus, A. nidulans), но чувствительными к вориконазолу. A. clavatus и A. niger могут быть причиной аллергических состояний, A. flavus – обычным патогеном для людей. A. niger нередко выступает причиной отомикоза и, наряду с A. terreus, колонизирует открытые полости тела человека.

Больные АБЛА являются атопиками и имеют генетически детерминированный Т-клеточный ответ.

Патогенез (что происходит?) во время Аспергиллеза

Заражение происходит у лиц из групп риска при ингаляции конидий, а также при их попадании на раневую поверхность и с пищей. При наличии благоприятных условиях происходит колонизация слизистой бронхов Aspergilla с возможным развитием массивной их вегетации и инвазии в бронхи и легочную ткань, часто – с прорастанием сосудов, формированием воспалительных изменений и гранулем, что приводит к развитию некротизирующего воспаления, кровотечений, пневмоторакса. При инвазии плесневых грибов в ткани организма микроскопически различают разные типы тканевых реакций, а именно – серозно-десквамативную, фибринозно-гнойную, а также различные виды продуктивных реакций, вплоть до образования туберкулоидных гранулем.

Наиболее часто преморбидным фоном для развития аспергиллеза являются:
- применение системных кортикостероидных препаратов в дозе более 5 мг в сутки (при коллагенозах, включая анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, синдром Рейно), что приводит к дисфункции макрофагов и угнетению Т-лимфоцитов;
- цитостатическая химиотерапия, приводящая к нейтропении в крови (менее 0,5х109) (при онкогематологических заболеваниях, трансплантации органов);
- длительный агранулоцитоз при лейкозах, апластическая анемия, хронический гранулематоз и др.;
- дисфункция гранулоцитов (хроническая гранулематозная болезнь, синдром Чедиак-Хигаши и др.);
- сахарный диабет;
- уменьшение клиренса грибковых спор при заболеваниях легких: хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз, бронхоэктазы и кисты легкого, нарушения легочной архитектоники (кистозная гипоплазия легкого, легочный фиброз), туберкулез, саркоидоз, гранулематозные болезни легких, состояния после резекции легкого и др.;
- хронический перитонеальный диализ (с развитием перитонита и последующей диссеминацией в другие органы);
- ожоговые раны, оперативные вмешательства, травмы;
- постановка венозных катетеров (с возможной местной контаминацией кожи), самоклеющихся повязок в области постановки катетеров;
- алкоголизм с нарушением функции печени;
- кахексия и тяжелые хронические заболевания;
- злокачественные новообразования;
- интенсивная и длительная антибиотикотерапия;
- ВИЧ-инфицирование и СПИД;
- сочетание этих факторов.

Обобщая все состояния, при которых определяются и/или играют роль аспергиллы, можно выделить носительство/колонизацию, инвазию и аллергическое состояние, при этом микосенсибилизация и аллергия могут приобретать доминирующий самостоятельный характер. Для пациентов с дефектами иммунной системы аспергиллезное носительство/колонизация очень опасны и легко могут перейти в инвазию и диссеминацию.

К группе риска развития микогенной аллергии относят лиц с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом, особенно среди людей, связанных с грибами по роду профессиональной деятельности (птицеводов, животноводов, рабочих микробиологических предприятий, работников аптек, библиотек, сборщиков грибов и др.).

Симптомы Аспергиллеза

Аспергиллез разнообразен по клиническим проявлениям, что определяется иммунным статусом больного. У иммунокомпетентных лиц аспергиллез может протекать бессимптомно – в виде носительства, колонизации, аспергилломы. При углублении иммунных нарушений он может трансформироваться в инвазивную форму, которая, в зависимости от степени дефектов иммунитета, имеет хроническое, подострое или острое течение, причем, чем более выражена иммунологическая недостаточность, тем более острый характер течения болезни.

Для острого инвазивного аспергиллеза носовых пазух (у иммунокомпроментированных) характерно проникновение патогена в слизистую оболочку с образованием участков некроза. Неинвазивный аспергиллез придаточных пазух носа – сравнительно редкое заболевание у иммунокомпетентных лиц. Проявляется обычно в одной пазухе в виде шаровидного грибкового образования (аспергиллемы), и в такой форме может оставаться в течение месяцев или лет. Хронический субклинический инвазивный аспергиллез носовых синусов возникает реже, развивается у иммунокомпетентных лиц в синусах, протекает годами и представляет хроническое фиброзирующее гранулематозное воспаление с медленным распространением на орбиты, кости черепа, мозг. Возбудителем его обычно является A. flavus (в отличие от A. fumigatus – наиболее частого возбудителя аспергиллеза у иммунокомпроментированных лиц). Данную форму аспергиллеза, как правило, связывают с большим содержанием конидий A. flavus в окружающей среде, особенно – в странах с жарким сухим климатом тропических и пустынных регионов.

У молодых иммунокомпетентных лиц с заложенностью носа и длительными эпизодами аллергического ринита, астматическим состоянием, головными болями, полипами в носу не исключается аллергический грибковый синусит. В запущенных случаях возможны эрозивные повреждения решетчатых костей черепа.

Аспергиллема легких часто рассматривается как доброкачественная сапрофитная колонизация и развивается у лиц с неблагоприятным преморбидным фоном и нарушенными функциями легких (фиброз легких, кисты, каверны при саркоидозе, туберкулезе, эмфиземе, гипоплазии, гистоплазмозе). Аспергиллема легких определяется как находящийся в полости легкого или бронхоэктазе подвижный конгломерат переплетенных аспергиллезных гиф, покрытый фибрином, слизью и клеточными элементами (по степени затемнения соответствует жидкости), располагающийся внутри овальной или сферической капсулы, отделяясь от нее воздушной прослойкой, с утолщением плевры. При начинающейся инвазии микромицетов в легочную ткань может отмечаться кровохарканье – характерный симптом аспергиллемы, который возникает в связи с повреждением сосудов из-за действия эндотоксинов и протеолитических ферментов, развития тромбозов и прорастания мицелия в сосудистые стенки, а также образования участков некроза. Кровохарканье может служить причиной асфиксии, кровотечения, приводящих к смерти примерно 26% больных с аспергиллемой. Может приводить к формированию инвазивного и хронического некротизирующего аспергиллеза на фоне грибково-бактериальной mixt-инфекции.

На рентгенограмме легких аспергиллема легких выглядит как круглое образование, иногда подвижное, расположенное внутри сферической или овальной капсулы и отделенное от стенки этой капсулы воздушной прослойкой различной формы и размера. По интенсивности затемнения при рентгенографии аспергиллема соответствует жидкости. При периферическом ее расположении характерно утолщение плевры. Дополнительным диагностическим критерием для установления диагноза является постановка реакции преципитации, которая при аспергиллеме обладает 95% чувствительностью (кроме пациентов, получающих кортикостероидные препараты).

Аспергиллез легких не имеет патогномоничных черт. Диагноз установить трудно.

Хронический некротический легочный аспергиллез (ХНЛА) – хроническая или подострая инфекция, наиболее часто диагностируемая у иммунокомпетентных больных с нарушением местной защиты при наличии факторов риска, изменяющих общий иммунный статус. По клиническим проявлениям ХНЛА представляет собой пограничную форму между инвазивным аспергиллезом легких, проявляющимся пневмонией, и аспергиллемой.

Предположительный механизм формирования ХНЛА: у больных с умеренно выраженной иммуносупрессией после вдыхания спор и проникновения их в мелкие бронхи возникает локальное повреждение бронхиальной стенки микромицетами с последующей инвазией микромицетов в легочную паренхиму, что сопровождается некрозом тканей, тромбозами, флебитами, артериитами, воспалительной реакцией. При этом некротизированная ткань и грибные элементы секвестрируются в новообразовавшуюся полость. Плесневые грибы обладают также способностью сквозного роста сквозь ткани и, при отсутствии адекватного лечения, они проникают через стенки в полость других альвеол и сосуды.

Описаны следующие клинические формы ХНЛА:
- Локальные инвазивные поражения бронхов , возможно, с бронхоэктазами и с некротическим гранулематозным бронхитом, с кашицеобразной или плотной мокротой зеленовато-коричневого или серого цвета, возможно – с образованиями, обтурирующими бронх, представляющими собой фиксированный к стенке бронха грибной конгломерат, по составу сходный с аспергиллемой, который может приводить к образованию ателектазов. К этой форме относится аспергиллез культи бронха после перенесенной пульмонэктомии по поводу злокачественных новообразований в легких, который может возникнуть через несколько лет после операции. Возможно, любой случай ХНЛА начинается с локального повреждения бронхиальной стенки и либо остается локальным процессом, либо прогрессирует, переходя в пневмонию.
- Хронический диссеминированный («милиарный») аспергиллез с четко ограниченными очагами некротического аспергиллезного инвазивного процесса, связан с массивной ингаляцией спор аспергилл.
- Хроническая деструктивная пневмония , при которой определяются прогрессирующие, различной локализации и размера, часто – верхнедолевые легочные инфильтраты с полостями, сочетающиеся с истончением плевры. Эту форму аспергиллеза ранее называли «псевдотуберкулезом» из-за клинической схожести с туберкулезом. При наличии такой формы всегда следует исключить сопутствующий гистоплазмоз, хроническую гранулематозную болезнь, ВИЧ-инфекцию.

У таких больных могут наблюдаться кашель с мокротой, лихорадка, боли в грудной клетке, потеря в весе, кровохарканье (у 10% больных). Однако, обычно не отмечается выраженной интоксикации и лихорадки (в отличие от острых инвазивных поражений бронхов, например, у больных с нейтропенией), что обусловлено менее выраженной степенью иммуносупрессии. Пневмония при ХНЛА не имеет той скорости развития, какая наблюдается при остром инвазивном аспергиллезе, и, в то же время, не всегда имеет четкую картину аспергиллемы. При рентгенографии определяются не изменяющиеся во времени или прогрессирующие полостные инфильтраты с мицетомой внутри или без нее, сочетающиеся с истончением плевры, а также очаговая диссеминация.

ХНЛА – наиболее редкая и трудно диагностируемая форма аспергиллеза.

Острый инвазивный аспергиллез описан у иммунокомпроментированных больных, протекает тяжело, характеризуется следующими признаками :
- стойкая лихорадка или возврат ее на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия;
- появление новых или прогрессирование старых инфильтратов в легочной ткани на фоне антибактериальной терапии;
- выраженные «плевральные» боли в грудной клетке;
- клинические признаки пневмонии – «непродуктивный кашель», мокрота с прожилками крови, могут быть легочное кровотечение, боли в грудной клетке при дыхании, при аускультации возможны хрипы, шум трения плевры;
- признаки синусита с деструкцией костной ткани, определяемые при рентгенологическом или компьютерном исследованиях; периорбитальная боль и отек, носовое кровотечение;
- макулопапулезные очаги на коже с некрозом;
- обнаружение мицелия грибов при цитологическом или гистологическом исследованиях;
- выделение культуры аспергилл при посевах из полости носа, мокроты, бронхоальвеолярной жидкости, крови и иных субстратов.

Острый легочный аспергиллез может протекать в виде:
- геморрагического инфаркта;
- прогрессирующей некротизирующей пневмонии;
- эндобронхиальной инфекции.

При рентгенографии легких выявляются субплеврально расположенные очаговые округлые тени или треугольные тени, основанием соединенные с плеврой; при прогрессировании болезни характерно появление полостей. При компьютерной томографии легких определяется наличие очагов округлой формы, окруженных венчиком («ореол», симптом нимба или венчика – «halo sign») меньшей плотности, что, по сути, является отеком или кровоизлиянием вокруг ишемического очага и отмечается чаще в первые 10 дней. Так называемый «симптом полумесяца» или «серпа» («air crescent sign») виден позднее и отражает формирование некроза в связи с миграцией в очаги поражения нейтрофилов и развитием воспалительной реакции. Однако, схожие признаки обнаруживаются при других патологиях.

У иммунокомпроментированных пациентов возможно развитие локализованного аспергиллеза гортани, трахеи и бронхов.

Аспергиллезные трахеобронхиты являются более редким проявлением острого инвазивного аспергиллеза. Могут наблюдаться последовательно: неспецифическое покраснение слизистой, сначала со слизистыми пробками, затем может определяться фибринозный эндобронхит, диффузные геморрагические изменения слизистой, иногда – псевдомембранозные опухолевидные образования, которые могут содержать грануляционную ткань и гифы и обуславливать обструкцию верхних дыхательных путей. Иногда наблюдается обильная секреция. Колонизация и поражение бронхов является первым этапом развития острого аспергиллеза легких. Клинически при этом может наблюдаться лихорадка, одышка, кашель, сухие хрипы, слабость, усталость, часто – похудание, разной степени обструкция дыхательных путей.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА). Известны следующие классические критерии АБЛА:
- наличие диагноза бронхиальной астмы/муковисцидоза;
- персистирующие и транзиторные инфильтраты в легких;
- положительные кожные пробы с антигеном A. fumigatus;
- эозинофилия периферической крови (больше 500 в мм3);
- определение преципитирующих антител и специфических IgG и IgE к A. fumigatus;
- высокий уровень общего иммуноглобулина Е (более 1000 нг/мл);
- выделение культуры A. fumigatus из мокроты или промывных вод бронхов;
- наличие центральных бронхоэктазов.

Снижение жизненной емкости легких наблюдается у 60% больных с АБЛА, эозинофилия периферической крови – у 80%, центральные, или проксимальные мешотчатые бронхоэктазы, особенно в верхних долях, имеют 80% больных. Показано, что бронхоэктазы могут возникать вследствие выделения микромицетами и эозинофилами протеолитических энзимов. В бронхоэктатических полостях, в свою очередь, могут развиваться колонии грибов, которые становятся постоянным источником антигенов.

Легочные инфильтраты регистрируются примерно у 85% больных. Так, типичным рентгенологическим признаком АБЛА являются непостоянные одно- или двухсторонние участки уплотнения в легких, преимущественно в верхних отделах, что обусловлено обструкцией бронхов слизистыми пробками. Бронх, заполненный слизью, на рентгенограмме дает затемнение в виде ленты или пальца перчатки. Такие тени характерны для заболевания. Они могут меняться после откашливания слизистой пробки. На снимках могут наблюдаться кольцевидные или параллельные тени («трамвайные рельсы»), которые представляют собой воспаленные бронхи. Но часто не наблюдается никаких изменений. При прогрессировании АБЛА развивается фиброз легких («сотовые легкие»).

Диагноз АБЛА должен предполагаться у всех пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой, муковисцидозом, при сочетании бронхиальной астмы с вышеописанными рентгенологическими признаками.

P.A. Greenberger с соавт. (1986) выделили 5 стадий течения АБЛА .
I стадия – острая (инфильтраты в легких, высокий уровень общего IgE, эозинофилия крови);
II стадия – ремиссия (отсутствуют инфильтраты в легких, уровень IgE несколько ниже, эозинофилии может не быть);
III стадия – обострение (показатели соответствуют острой стадии);
IV стадия – кортикостероиднозависимая бронхиальная астма;
V стадия – фиброз («сотовые легкие»).

Пусковым механизмом формирования АБЛА, вероятно, является острая респираторная инфекция (ОРЗ, грипп, пневмония, острый бронхит), проявляющаяся повышением температуры тела, отхождением своеобразной коричневой, серой или белой мокроты с мукоидными пробками, что отмечено в анамнезе у всех больных АБЛА, а также ингалирование спор грибов Aspergillus spp. в критическом количестве.

Разновидностью АБЛА могут быть классические формы аллергического альвеолита: «легкое фермера», «легкое мойщика сыра», «легкое рабочего, занятого получением солода» в пивоваренном производстве, у дровосеков и т.д.

Диагностика Аспергиллеза

При выявлении аспергилл в мокроте иммунокомпетентных лиц выяснить:
- наличие профвредности в анамнезе;
- характер производственных и жилищных условий;
- присутствие симптомов сахарного диабета;
- состояние носоглотки;
- давность и частота лечения антибиотиками по поводу других заболеваний;
- наличие хронических неспецифических заболеваний легких, длительность обострения, наличие и характер противовоспалительной базисной терапии.

При выявлении аспергилл в мокроте иммунокомпроментированных лиц выяснить:
- количество и характер предшествующей антибиотикотерапии, кортикостероидных и химиотерапевтических средств;
- уровень CD4+ лимфоцитов в крови, количество нейтрофильных гранулоцитов в крови;
- наличие грибковых поражений других органов (ЛОР-патология, ЦНС и др.).

Повторное выделение культур Aspergillus из мокроты/БАС у иммунокомпетентных лиц чаще отражает наличие колонизации дыхательных путей. В случаях неясных инфильтратов в легких у иммунокомпроментированных больных при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии, выделение Аspergillus в мокроте должно рассматриваться как этиологический момент и требовать проведения специфической терапии. Если за 7 дней интенсивной антифунгальной терапии динамики нет, то диагноз может считаться неподтвержденным.

Повторное определение антигенемии (галактоманнана) и обнаружение рентгенологического «симптома венчика» у больных из группы риска считается эквивалентным биопсии с обнаружением мицелия вне зависимости от выделения или не выделения чистой культуры Aspergillus.

Лабораторные исследования
Обязательные
- Микроскопия (мокроты/БАС, биоптата и др.) на наличие аспергилл:
- микроскопия неокрашенных препаратов методом висячей или раздавленной капли.
- микроскопия окрашенных препаратов (гематоксилин-эозином, импрегнация по Гоморри-Грокотту, калькофлуором белым и др.).
- Культуральная диагностика с повторными исследованиями материала (для исключения ложноположительных результатов):
- посев материала на среду Сабуро, Чапека-Докса (аспергиллы редко обнаруживаются в крови, костном мозге и спинномозговой жидкости) – у иммунокомпроментированных лиц выявление культуры аспергилл, вероятнее всего, указывает на инвазивный аспергиллез.
- Серологическая диагностика:
- с определением галактоманнанового антигена A. fumigatus в сыворотке крови, спинномозговой жидкости, моче и др.:
с помощью радиоиммунологического метода (RIA-Radioimmunoassay);
ELISA-метода (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) (истинно положительные результаты определения галактоманнана более вероятны при его высоком титре у взрослых пациентов, а ложноположительные – у детей).
- Определение специфических антител в сыворотке крови:
IgG (при диагностике хронического некротизирующего аспергиллеза, аспергилломы);
IgG, IgE (диагностика АБЛА).
- Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) – для определения фрагментов нуклеиновых кислот аспергилл или продуктов их обмена, например, гликана и маннита (возможно до 25% ложноположительных результатов) (дополнительная диагностика).

При наличии показаний
- С целью установления диагноза: гистологическое исследование биопсийного материала с окрашиванием гематоксилином-эозином, импрегнацией по Гомори-Грокотту, калькофлуором белым, Грибли, Мак-Манусу и пр.
- Диагностика интенсивности экзогенного поступления микромицета: выявление секреторного IgA к антигенам грибов и микотоксинам в слюне.

Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные
- Рентгенографическое исследование и компьютерная рентгенография органов грудной клетки с целью установления наличия поражения легких.
- Бронхоскопия с получением бронхоальвеолярного смыва для микроскопического и культурального исследования.

При наличии показаний
- Для получения материала с целью культуральной и гистологической диагностики – биопсия очагов поражения.

Консультации специалистов
Обязательные
- Отоларинголог – для исключения грибкового поражения ЛОР-органов.

Лечение Аспергиллеза

Фармакотерапия
В связи с низкой эффективностью лечения инвазивного аспергиллеза, составляющей в среднем 35% (при лечении препаратами амфотерицина В), у иммунокомпроментированных пациентов при подозрении на аспергиллез еще до получения лабораторных доказательств часто возникает необходимость в проведении эмпирической антифунгальной терапии. Противоаспергиллезное лечение необходимо проводить одновременно с нормализацией иммунного статуса пациента (с устранением нейтропении, CD4+ лимфоцитопении), а также лечением кровохарканья.

Дозировка антифунгальных препаратов и длительность лечения определяются индивидуально.

При инвазивном аспергиллезе препаратами выбора являются: Вориконазол (J02AC03) (сначала – 6 мг/кг, затем – 4 мг/кг 2 раза в сутки, и позднее – 200 мг дважды в день в оральной форме) и Амфотерицин В (J02AA01) (1,0-1,5 мг/кг/сут) или его формы – (J02AA01) (3-5 мг/кг/сут), (J02AA01) (0,25-1,0-1,5 мг/кг/сут) и др.

К препаратам второго ряда относится Итраконазол (J02AC02) (дозировка при приеме per os – 400-600 мг/день в течение 4 суток, затем – 200 мг два раза в сутки; внутривенно – по 200 мг два раза в день, затем – по 200 мг). Предпочтительно его использование у пациентов с меньшей иммуносупрессией. Также применяют Каспофунгин (J02AX04), сначала по 70 мг один раз в день, затем – по 50 мг в день внутривенно. Он эффективен при отсутствии эффекта других антифунгальных средств.

При поражении мозга перечисленные препараты применяются в комбинации с флуцитозином (J02AX01) (150 мг/кг в сутки), проникающим в спинномозговую жидкость.

После стабилизации до стойкого купирования клинических, лабораторных и инструментальных признаков (как правило, не менее 3 месяцев) показан Итраконазол (J02AC02) 400-600 мг/кг/сут.

Флуконазол (J02AC01) не активен при действии на Aspergillus spp.

Короткие курсы оральных кортикостероидных препаратов при лечении АБЛА (преднизолон по 0,5-1 мг/кг/день) устраняют закупорку бронхов слизью у больных АБЛА. Потребление кортикостероидных препаратов и количество обострений у больных АБЛА может уменьшиться при проведении профилактического лечения итраконазолом (200 мг дважды в день). Итраконазол может также использоваться при лечении обострений АБЛА.

Хирургические процедуры
Обязательные
Пациенты с кровотечением при наличии аспергилломы нуждаются в лобэктомии. При низкой функции легких производится перевязка или эмболизация бронхиальной артерии (применяется как временная мера). Системная терапия неэффективна при эндобронхиальном и полостном аспергиллезе. Производится хирургическое иссечения очага или выскабливание пораженных участков. Хирургическое вмешательство показано также при центрально расположенном очаге инвазивного аспергиллеза вблизи средостения, когда возможно массивное кровотечение.

При лечении аспергиллемы хирургическое вмешательство может проводиться под защитой внутривенного применения амфотерицина В или введении их в полость (в количестве 10-20 мг амфотерицина В в 10-20 мл дистиллированной воды). Нередки серьезные послеоперационные осложнения (жизнеугрожающие легочные кровотечения). Поэтому принятие решения о хирургическом вмешательстве является весьма трудным: резекция аспергиллемы возможна только у пациентов с массивным легочным кровохарканьем и адекватными функциями легких. Есть немногочисленные данные, что при лечении аспергиллемы определенную эффективность проявляет итраконазол.

Критерии эффективности и продолжительность лечения
Длительность лечения аспергиллеза строго не ограничена, поскольку эффект терапии, выражающийся в ликвидации лихорадки и положительной клинико-рентгенологической динамике, зависит от состояния иммунной системы, фоновых заболеваний, наличия mixt-инфекции (бактериально-грибковой). Продолжительность лечения индивидуальна и составляет от 7 дней до 12 месяцев.

Профилактика Аспергиллеза

Первичная профилактика
для больных с резко выраженным иммунодефицитом – проведение мероприятий, направленных на предупреждение поступления конидий аспергилл в воздух, что достигается при использовании дорогих помещений или камер с ламинарными потоками воздуха, или устройстве различных шлюзов между помещениями и воздушных фильтров.

Так как в почве создаются благоприятные условия для развития плесневых грибов, в палатах больных с пониженным иммунитетом не следует помещать комнатные растения. При первых проявлениях заболевания больного следует изолировать, удалить комнатные цветы, проконтролировать воздуховоды, кондиционеры и сырые поверхности. При выявлении аспергилл поверхности следует обработать дезинфекционными препаратами.

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Возбудителями аспергиллезов у человека являются грибы рода Aspergillus . К самым распространенным видам этого заболевания относятся аспергиллез легких, и бронхов. Данная патология других органов и тканей - органов слуха, пищеварения, костей, кровеносных сосудов и сердца, а также нервной системы - встречается существенно реже. В числе бронхолегочных аспергиллезов чаще других встречаются аспергиллема, альвеолит и микогенная астма.

Морфологические и биологические свойства грибов, насчитывается около 200 видов грибов рода Aspergillus. Из них только отдельные виды опасны для человека. У человека грибы данного рода чаще всего поражают органы дыхания.

Поражения легких могут вызывать A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans и совсем редко - некоторые другие виды. Наиболее частый возбудитель - A. fumigatus .

О симптомах разных видов аспергиллеза у человека, а также о способах лечения заболеваний вы узнаете на этой странице.

Классификация аспергиллеза органов дыхания

Предложено много классификаций поражения органов дыхания грибами рода Aspergillus, основанных на свойствах возбудителя, клиническом течении болезни, морфологических изменений тканей и пр.

Ниже приводится рабочая номенклатура заболевания аспергиллез с краткой клинической характеристикой.

Рабочая классификация болезни аспергиллез органов дыхания:

• I. Инфекционный (инвазивный) аспергиллез
• Изолированный некротический аспергиллез бронхов
• Аспергиллезная пневмония
• Хронический диссеминированный аспергиллез легких (болезнь мусорщиков)
• Аспергиллема единичная
• Аспергиллема множественная
• Аспергиллезный плеврит
• II. Аллергический аспергиллез бронхов и легких
• Микогенная бронхиальная астма (профессиональная, бытовая, экологическая)
• Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА)
• Экзогенный аллергический альвеолит (болезнь фермера)

Аспергиллез бронхов и легких у человека: симптомы и диагностика

Изолированный некротический аспергиллез бронхов. Сравнительно редкое заболевание, встречается в любом возрасте. Начинается постепенно, протекает без выраженных симптомов и не имеет определенных, свойственных только ему, признаков.

Симптомами аспергиллеза бронхов являются кашель, периодическое повышение температуры тела, иногда может внезапно появляться затруднение дыхания. Это бывает связано с разрушением бронха и нарушением прохождения через него воздуха.

Ухудшение состояния может сопровождаться и очередным повышением температуры. При аускультации могут выслушиваться хрипы, а рентгенологическое исследование позволяет выявить затемнения вокруг очага поражения бронха.

Это - воспалительные инфильтраты или спадания (ателектазы) легких. В мокроте, если больной ее выделяет, можно обнаружить грибы в активной форме - почкующиеся клетки или мицелий. Само повреждение бронха может быть обнаружено при фибробронхоскопии в сочетании с биопсией полученной ткани.

Болезнь продолжается длительное время, непосредственной опасности для жизни не представляет, но может оказаться тягостной для больного. Своевременно начатое лечение современными противогрибковыми средствами позволяет добиться длительной ремиссии или полного излечения.

Аспергиллезная пневмония. Тяжелое острое осложнение хронических заболеваний, сопровождающихся глубоким нарушением иммунной системы. Группы высокого риска развития этой формы аспергиллеза составляют больные с заболеваниями крови, злокачественными опухолями разных форм и локализаций, реципиенты органов, в том числе костного мозга.

Заболеванию способствует противоопухолевая поли-химиотерапия. В большинстве случаев это внутрибольничная инфекция. Причины аспергиллеза, в основном, совпадают с причинами развития инвазивного кандидоза.

Болезнь начинается с повышения температуры тела и появления всех признаков воспаления легких: кашля, хрипов в легких, явлений общей интоксикации, включая слабость, головную боль, состояние психической депрессии. Следует учесть, что симптомы болезни выражены слабее, чем при бактериальной пневмонии.

При рентгенологическом исследовании видны участки затемнения (инфильтрации) преимущественно в нижних отделах легких. Очень важна своевременная диагностика пневмонии с выявлением возбудителя аспергиллеза, потому что постановка диагноза просто воспаления легких без идентификации ее причины обычно влечет за собой назначение противобактериальных антибиотиков, еще больше способствующих развитию этого тяжелого микоза легких.

Своевременная диагностика микоза позволяет начать раннее лечение противогрибковыми препаратами, что дает возможность помочь больному. Диагноз труден и пока еще редко ставится своевременно, потому что все симптомы неспецифичны для этих заболеваний.

Они встречаются практически при всех других болезнях легких. Помогает диагностике настороженность, фактически ожидание вероятного аспергиллеза в группах риска больных, особенно у больных гематологических и онкологических отделений.

При несвоевременной диагностике и неправильном лечении болезнь неудержимо прогрессирует и заканчивается гибелью больного при явлениях нарастающих изменений в легких и связанных с ними дыхательных расстройств.

Наблюдались массовые вспышки острого аспергиллеза легких со смертельными исходами для большинства заболевших как раз по причине неправильной диагностики и связанной с этим массивной антибактериальной терапии антибиотиками, только ухудшающей состояние больных.

При одной из таких вспышек в крупной больнице причиной заболевания явилось вдыхание больными гематологического отделения воздуха, поступающего в палату из вентиляционной системы, в просвете которой произошла конденсация водяных паров и рост на конденсате гигантских колоний плесневых грибов.

При данной вспышке заболевания умерли 7 больных, только у седьмого из тканей легких посмертно был выделен возбудитель аспергиллеза . После установления причины вспышки аспепргиллеза других заболевших удалось спасти путем назначения обоснованного противогрибкового лечения.

А после ремонта вентиляционной системы это смертельное осложнение среди больных отделения перестало возникать.

Признаки хронического диссеминированного аспергиллеза легких у человека

Хронический диссеминированный аспергиллез легких – длительно, постепенно развивающееся заболевание, связанное с постоянным массивным контактом с грибами. Образное название - «болезнь мусорщиков» - объясняется тем, что преимущественно заболевают работники свалок, дворники и водители автомобилей-мусоровозов.

Эти специалисты повседневно заняты сбором, перевозкой и концентрацией городского мусора. В процессе своей профессиональной деятельности они вдыхают пыль, содержащую в больших количествах споры плесневых грибов.

Почему-то в России считается неудобным или неприличным использование во время работы респираторов или хотя бы простейших марлевых масок. В других странах, как в Европе, так и в далекой Юго-Восточной Азии, при уборке улиц используются марлевые повязки.

Другую группу риска развития хронических форм аспергиллеза составляют строители, особенно в периоды не строительства, а ремонта или разборки старых зданий. Способствуют заболеванию вредные пристрастия, особенно - курение табака.

Первыми симптомами аспергиллеза легких является покашливание и общее недомогание. Кашель постепенно становится постоянным, мучительным. Усиливается дыхательная недостаточность.

Диагноз ставится с учетом эпидемиологического изучения условий работы и быта больного, данных рентгенологического исследования, при котором обнаруживаются мелкие инфильтраты, рассеянные по всем полям легких. В выделениях из бронхов грибы обнаруживаются редко.

На основании обычных методов диагностики можно только предположить заболевание, а не диагностировать его. Решающим в диагностике аспергиллеза легких является прямая биопсия легких через разрез грудной клетки. Этим методом можно обнаружить грибковые клетки и мицелий непосредственно в тканях легкого.

Хронический диссеминированный легочный аспергиллез – заболевание тяжелое, непрерывно прогрессирует, обостряется при усилении профессионального воздействия пылью. Постепенно развиваются стойкие изменения легких в виде диффузного пневмосклероза.

При этом бронхи и альвеолы теряют свою эластичность. Что, в свою очередь, приводит к инвалидизации и, следовательно, к непоправимому ухудшению качества жизни.

Тем не менее упорное последовательное лечение с повторным применением противогрибковых препаратов на фоне профилактических мер, препятствующих вдыханию спор плесневых грибов, помогает в течение длительного времени сохранить больным и хорошее самочувствие, и даже трудоспособность.

Заболевание аспергиллема

Аспергиллема – одна из наиболее часто встречающихся форм аспергиллеза легких, может быть потому, что по сравнению с другими формами, относительно легче диагностируется. Представляет собой гигантскую шарообразную колонию грибов, развивающуюся в полостях легких, остающихся в результате завершения другого патологического процесса.

Чаще всего она вырастает в туберкулезных кавернах, но может образоваться в полости вскрывшегося абсцесса легких и во всех врожденных и приобретенных кистах.

Как и любое другое грибковое заболевание, может быть длительное время бессимптомной и обнаружиться случайно при рентгенологическом исследовании легких по другому поводу. Но возможно и наличие признаков, позволяющих, если они оцениваются в совокупности, достоверно предположить именно аспергиллему.

Это боли в грудной клетке, кашель с мокротой, окрашенной кровью. Такое кровохарканье пугает больных, но оно не опасно для жизни, непостоянно и прекращается самопроизвольно.

Рентгенологическое исследование в большинстве случаев позволяет поставить диагноз аспергиллемы безошибочно. На снимках видна круглая тень с полоской воздуха у ее верхнего полюса в виде полумесяца или нимба (halo sign - симптом венчика или нимба), заключенная в капсулу с тонкими или толстыми стенками в зависимости от ее происхождения.

Судьба аспергиллемы различна. Если закрывается доступ воздуха в полость в результате закупорки бронха, соединяющего полость с внешней средой, то грибной шар постепенно сморщивается, составляющие его грибы умирают, аспергиллема прекращает свое существование, потому что плесневые грибы без атмосферного воздуха жить не могут.

Образуется участок постоянного затемнения (по существу, это рубец) никак не мешающий жизни человека. Это благоприятный исход. Другой вариант развития - хроническое воспаление вокруг аспергиллемы - создает условия для опухолевого перерождения легочной ткани.

Эта причина данной формы аспергиллеза, а также частые кровохарканья и боли в грудной клетке, служат показанием для хирургического лечения аспергиллемы при ее длительном существовании.

К сожалению, лекарственное лечение аспергиллемы не всегда успешно. Но и с операцией не рекомендуется спешить по двум причинам. Первая - аспергиллема растет медленно и поэтому дает возможность выбрать метод лечения.

Вторая - в мире появляются все новые эффективные противогрибковые препараты, совершенствуются методы лечения, все это уже сейчас дает надежду во многих случаях обойтись без оперативного вмешательства.

Поэтому предпочтительно продолжать наблюдение, позволяющее определить направление развития аспергиллемы и применять меры к замедлению, а иногда и полному прекращению ее роста.

Аспергиллез плевры

Подобно кандидному плевриту аспергиллез плевры - всегда вторичен. Развивается после повторных пункций при экссудативном плеврите или после проникающего ранения грудной клетки.

Признаки такого аспергиллеза - помутнение плевральной жидкости, возможность высева грибов из этой жидкости, а иногда и обнаружение грибов даже при микроскопическом исследовании экссудата.

Превращение экссудативного плеврита в аспергиллезный сопровождается ухудшением состояния больного. Возможно повышение температуры, усиление признаков интоксикации, а само течение плеврита приобретает затяжной характер, устойчивый к лечению антибиотиками.

Прежде всего, именно эта устойчивость и наводит на мысль об изменении характера плеврита и необходимости поиска новых для больного приемов лечения. Для этого проводится микологическая диагностика с обязательным микологическим исследованием экссудата.

Если подтверждается диагноз микотического плеврита, тогда только применение противогрибковых препаратов дает возможность сравнительно быстро получить положительный эффект и даже добиться полного излечения, но при условии, что основная причина плеврита тоже устранена, в частности, последствия травмы, туберкулез и т.д.

Аллергический аспергиллез бронхов и легких

Почему фермер заболевает в самые ответственные для него периоды года: весной в разгар посевной кампании и осенью при сборе урожая?

Он задыхается при малейшей физической нагрузке, кашляет, принимает лекарства от «простуды», но выздоравливает только по окончании сезона посадок или осенней страды. Почему работники библиотек, в стремлении навести порядок на книжных полках, вынуждены прерывать работу от невыносимого зуда и рези в глазах, от мучительных приступов чихания и удушья?

Почему в самых благоустроенных современных офисах, оборудованных кондиционерами, молодые девушки, сидящие у компьютеров, жалуются на кашель, свист в груди, головные боли, снижение работоспособности в самый разгар рабочего дня?

Причиной всех перечисленных недугов могут быть плесневые грибы, вызывающие аллергический аспергиллез бронхов и легких. Эти грибы широко распространены в природе и во всех искусственно созданных условиях обитания человека.

Плесневые грибы обладают чрезвычайно высокой аллергизирующей активностью. Она может проявляться в разных клинических формах, требующих различного лечебного подхода и разных форм профилактики.

Поэтому в ходе диагностики важно не только поставить диагноз микогенной аллергии, но и определить ее клинический вид, то есть фактически определить болезнь, потому что один и тот же возбудитель может вызывать разные болезни, а одна и та же болезнь может быть вызвана разными возбудителями.

Микогенная бронхиальная астма

Бронхиальная астма, связанная с повышенной чувствительностью к плесени, как и бронхиальная астма, зависимая от дрожжевых грибов рода Candida, относится к группе микогенных аллергических заболеваний, а значит, она является инфекционно зависимой астмой.

В то же время, нельзя называть грибы возбудителями бронхиальной астмы, поскольку астма - аллергическое заболевание, основу которого составляет не инфекционный процесс, а повышенная чувствительность (сенсибилизация) к антигену, то есть чужеродному для человека белковому продукту.

Астму вызывают не только живые клетки грибов, но и мертвый субстрат, остающийся в очагах плесневого загрязнения пространств обитания или производственной деятельности человека. Для устранения антигена необходима его идентификация.

Следовательно, для диагностики микогенной бронхиальной астмы нужно определение родовой и видовой принадлежности гриба, степени микробной загрязненности среды обитания или внутренних сред больного и доказательство связи болезни и антигена, приведшего к ее развитию.

Микогенная бронхиальная астма, возникающая по причине сенсибилизации антигенами плесневых грибов, в отличие от сравнительно редкой «кандидной» астмы - частое легочное аллергическое заболевание, вызываемое грибами. Характеризуется приступами удушья, связанными с воздействием пыли, содержащей плесневые споры, чаще всего споры грибов рода Aspergillus.

Это встречается у людей, профессионально связанных с массивным воздействием грибов на легочную систему, например, у сотрудников птицефабрик, гидролизных заводов, предприятий по производству лимонной кислоты, где используются чистые культуры грибов рода Aspergillus.

В сельскохозяйственном производстве при вывозе на поля биологических удобрений, заготовленных с осени, в воздухе остается большое количество спор плесневых грибов. Садоводы и дачники, поднимая компост, погружаются в аэрозоль из спор плесени. Сбор урожая осенью сопровождается выбросом в воздух несметных количеств спор плесневых грибов.

Большое значение в развитии заболевания может иметь бытовое воздействие грибов, в частности, проживание в нижних этажах старых деревянных домов или в каменных домах, но с неисправными водными коммуникациями.

Накопление влаги в подвальных этажах домов с центральным отоплением создает условия для роста плесени и поступления плесневых спор в жилые помещения. По нашим данным, до 43% детей, страдающих аллергическими заболеваниями органов дыхания с положительной реакцией на антигены грибов, живут на первых этажах городских зданий.

В последние годы много пишут о развитии бронхиальной астмы у сотрудников офисов, расположенных в самых современных зданиях, оборудованных централизованным кондиционированием воздуха. Это было неожиданно и непонятно, ведь воздух-то в кондиционерах максимально очищается от пылевых примесей.

Но при обследовании таких больных выявляется связь с грибами рода Aspergillus. Теперь уже известно, что плесень может расти в конденсате кондиционеров, и споры грибов с колоний плесени потоками воздуха переносятся в жилые или рабочие помещения.

Симптоматика грибковой бронхиальной астмы настолько близка к астме любого другого происхождения, что она просто теряется в том количестве больных астмой, которое сейчас имеется в мире (5% взрослых и 10% детей от всей земной человеческой популяции).

В Петербурге страдает астмой 7% населения. Может быть, поэтому для многих врачей и больных микогенной астмы как бы и не существует вообще? На самом деле, это глубокое заблуждение происходит от малого знакомства с проблемой.

По данным многочисленных источников литературы, до 50% больных бронхиальной астмой отвечают положительной реакций на пробы с грибковыми антигенами. Это означает, что у них грибы играют основную или вспомогательную роль в развитии заболевания. И то, и другое важно и должно учитываться в лечении.

Отличительно важная черта микогенной бронхиальной астмы - улучшение состояния больного при его выходе из зоны воздействия микогенного фактора. Это так называемый синдром элиминации, выведения антигена из организма.

Бывает так, что человек, живущий или работающий в неблагоприятных условиях, испытывает затруднения при вдохе или выдохе, кашляет или «покашливает», ощущает общее недомогание, быстро устает при выполнении привычной для него работы.

Врач, осмотрев больного, ставит ему диагноз «бронхит с астматическим синдромом», есть еще и другие термины: предастма, предастматическое состояние. Но как бы не назвать новое состояние человека, в том случае, когда оно сопровождается удушьем или даже слабым проявлением бронхоспазма, правильнее считать его бронхиальной астмой.

Так почему же врачи не ставят диагноз, а ограничиваются «полудиагнозом», хотя и назначают противоастматические препараты: эуфиллин, сальбутамол и пр. В большинстве случаев они боятся огорчить или испугать больного. Но больной не должен принимать диагноз как приговор.

В начальных стадиях болезнь излечима, однако для достижения этого необходимы меры, адекватные диагнозу. Диагноз ставится для того, чтобы определить лечебную тактику врача и поведение больного.

Постановка диагноза микогенной бронхиальной астмы дает основания принять весьма действенные меры устранения источника аллергена. Для многих больных это путь к выздоровлению.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – болезнь, сравнительно давно описанная, но еще малоизвестная не только больным, но и многим врачам.

Ею болеют многие люди, но не знают об этом. Их лечат, даже с некоторым успехом, но называют болезнь неправильно. Как и другие аллергические легочные болезни, этот вид аспергиллеза у большинства больных начинается с приступов удушья.

Поэтому таким больным ставится диагноз бронхиальной астмы и, соответственно, как обычную астму, ее начинают лечить. Больному становится лучше. Но течение обычной бронхиальной астмы иногда осложняется пневмонией, это подтверждается методами рентгенологического исследования - в легких обнаруживают инфильтраты.

Тогда назначают антибиотики, и постепенно признаки воспаления легких исчезают. У больного АБЛА тоже возникают инфильтраты, но они «не подчиняются» антибиотикам, они склонны исчезать спонтанно в одном месте, но возникать в другом отделе легкого. Они получили наименование «мигрирующих инфильтратов».

Такого больного «астмой» многократно обследуют и однажды у него могут выявить грибы в мокроте или промывных водах бронхов. Естественное назначение при этом - противогрибковые препараты. Но больному от этого становится много хуже.

В то же время, неправильное применение антимикотиков может привести к ухудшению состояния больного. Ведь это аллергическое заболевание, и аллерген при нем - грибы, живущие в самом больном организме.

Поэтому их уничтожение в организме противогрибковыми препаратами приводят к массивному поступлению «осколков» грибковых клеток в кровь и ткани, это вызывает новый антигенный удар по органам и системам. На это иммунная система отвечает своим универсальным способом - аллергической реакцией в виде бронхоспазма, часто весьма мучительного для больного.

Как же избежать такого осложнения, которое уже можно характеризовать как вред, нанесенный больному по причине недостаточной квалификации врача?

Больному АБЛА нужно сначала подавить аллергическую готовность стероидными гормонами до полного купирования бронхоспазма. И только после этого лечить противогрибковыми средствами.

Механизм развития данного заболевания, в отличие от обычной бронхиальной астмы, имеет некоторые особенности.

Незаметно для больного грибы рода Aspergillus внедряются в слизистую оболочку средних бронхов. Там начинается местный воспалительный процесс, при нем постепенно накапливаются антигены грибов и одновременно антитела против них.

Иммунный ответ идет по двум типам: первому и третьему. Следовательно, накапливаются одновременно IgE и иммунные комплексы. Последние откладываются в ткани бронхов, повреждая их.

Поэтому, кроме антител против грибков, накапливаются антитела против собственных тканей бронхов. Так, у больных, наряду с инфекционным и аллергическим компонентами, развивается аутоиммунный процесс.

Этот сложный механизм объясняет все особенности течения болезни, ее упорство и сопротивляемость лечению. Такое понимание заболевания позволяет найти оптимальный подход к лечению и добиться устойчивого улучшения состояния больного.

Прежде чем это делать, нужно поставить верный диагноз. К сожалению, единственно верного метода диагностики АБЛА не существует. Но для достоверной постановки диагноза аллергического бронхолегочного аспергиллеза разработаны критерии диагностики по основным признакам болезни, к ним относятся:

1. Бронхиальная обструкция, проявляющаяся в виде бронхоспазма или постоянного затруднения дыхания.
2. Значительно повышенное количество эозинофилов в крови (не менее 500 в 1 мкл) и мокроте.
3. Мигрирующие инфильтраты в легких.
4. Положительные серологические пробы с антигеном гриба A. fumigatus, ранее применялась реакция преципитации, сейчас выполняется иммуноферментный анализ как более достоверный.
5. Положительные аллергические кожные пробы с аллергенами плесневых грибов.
6. Повышенное количество в крови неспецифического IgE.
7. Обнаружение в крови специфического противогрибкового IgE;
8. Обнаружение в мокроте и промывных водах бронхов гриба рода Aspergillus.

К сожалению, все эти симптомы становятся выраженными только в относительно поздние периоды заболевания. Кроме того, исследования, начиная с пятого из перечисленных носят очень специализированный характер, они могут быть выполнены далеко не в каждой клинической лаборатории. Однако выход есть. Оказывается, для постановки диагноза болезни достаточно всего первых четырех критериев. Надо сказать, что серологические пробы очень чувствительны.

Поэтому их можно использовать и до развития мигрирующих инфильтратов, следовательно, возможна и ранняя диагностика аллергического бронхолегочного аспергиллеза, нужно только подумать о нем в случае неэффективного лечения больного с бронхиальной астмой и высокой эозинофилией в крови.

Из перечня критериев видно, что обнаружение грибов в мокроте или промывных водах бронхов поставлено на последнее место. Действительно, этот признак занимает последнее место в диагностике, потому что в данном случае ищем не инфекционное, а аллергическое заболевание.

И самыми доказательными фактами становятся не микробы, вызвавшие болезнь, а ответ организма на их вторжение. Показателем ответа служат серологические реакции и аллергические кожные пробы, потому что они отражают сущность и выраженность иммунного ответа на антиген.

Впрочем, современные микологические лаборатории способны обнаруживать и антиген плесневых грибов в крови больного человека. Один из таких антигенов - галактоманнан - не что иное, как составная часть оболочки грибов рода Аспергиллюс.

Запомните, как не пропустить это заболевание, и на какие симптомы нужно обратить внимание в первую очередь.

Во-первых , необходимо внимательно отнестись к приступам удушья или даже легкому затруднению дыхания.

Нужно подумать, с чем это может быть связано: перенесенной вирусной инфекцией, сопровождавшейся повышением температуры и катаральными явлениями, физической или эмоциональной перегрузкой, следовательно, усталостью, или с посещением подвала, а может быть, с произошедшей некоторое время назад протечкой из расположенной выше квартиры или неисправной крыши.

Во-вторых , следует пристально рассмотреть симптомы по времени развития, когда они появились - недавно или уже имеют свою историю. Если они наблюдаются более или менее длительное время, то с чем совпадает их усиление: охлаждением, вдыханием загрязненного воздуха, эмоциональной нагрузкой.

Все это имеет значение для врача. Если вы сами не скажете об этом, то врач все равно задаст все перечисленные вопросы при осмотре, тогда вы должны быть готовы дать на них ясные ответы. Все это в интересах ранней постановки диагноза и принятия должных и своевременных лечебных мер.

Экзогенный аллергический альвеолит

Экзогенный аллергический альвеолит – тоже аллергическое заболевание органов дыхания, но уже преимущественно не бронхов, а легких. И в этом состоит принципиальное отличие между этими двумя болезнями.

Страдают альвеолы, их стенка, она постепенно инфильтрируется клеточными элементами - макрофагами, развивается отек, то есть, формируется хроническое воспаление, в его развитии начинают преобладать процессы образования соединительной ткани в стенке альвеол.

Они теряют свою эластичность, многие альвеолы сливаются между собой, образуя небольшие полости - кисты. На рентгенограмме выявляется картина «сотового легкого». Болезнь развивается у здоровых людей с ненарушенной иммунной системой.

Одним из условий ее возникновения является массивное поступление грибкового антигена, т.е. спор грибов, в органы дыхания. Это бывает у работников сельского хозяйства, у фермеров, поэтому и носит название «болезнь фермера» или «легкое фермера».

Кроме грибкового антигена, причиной экзогенного аллергического альвеолита могут быть и другие внешние аллергены (например, пыль, летучие лекарственные средства). Всего описано более двадцати различных причин альвеолита, но все эти болезни находятся за пределами болезни фермера, даже и в том случае, когда грибы вторично присоединяются к патологическому процессу, вызванному этими причинами.

Главный симптом такого аспергиллеза легких у человека, как аллергический альвеолит, - одышка, которая прогрессирует постепенно. Становится заметной и очень досадной в самый разгар весенних полевых работ, когда на поля вывозятся удобрение и посевной материал с обильным содержанием плесневых спор.

Летом состояние больных улучшается, а осенью болезнь вновь обостряется, потому что в период сбора урожая усиливается рост плесневых грибов, а значит, и попадание их спор в атмосферный воздух.

Болезнь длительное время может трактоваться как хронический бронхит или бронхиальная астма, следовательно, назначается и неадекватное лечение. И пока это заблуждение сохраняется, болезнь продолжает развиваться.

Постепенно формируется эмфизема легких, это совпадает по времени с рентгенологической картиной «сотового легкого». Финал заболевания - тяжелая дыхательная недостаточность и связанная с ней инвалидизация, так как изменения в легких становятся необратимыми.

Поэтому при экзогенном аллергическом альвеолите, как и при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе решающее значение имеет ранняя диагностика и лечение. Нельзя откладывать визит к врачу и надеяться на домашние средства лечения. Как только появились тревожные симптомы, например, одышка и приступы удушья, нужно обращаться к врачу.

Аспергиллез придаточных пазух носа

Придаточные пазухи периодически открываются для доступа атмосферного воздуха. При этом в них могут попадать взвешенные в воздухе частицы, в том числе споры плесневых грибов.

У здорового человека споры гибнут или выделяются из пазух в течение 30 мин, а при нарушении мукоцилиарной функции они задерживаются в пазухе и становятся источником образования объемной колонии грибов. Колония может достигать 1-2 см в диаметре.

Другим источником аспергиллеза пазух носа могут быть лечебные или диагностические вмешательства на зубах верхней челюсти, особенно при проникновении стоматологических инструментов или материалов (материал пломбы) в полость пазухи. Обычно поражение бывает односторонним.

У больного появляется и усиливается ощущение тяжести под глазом, боли, отек подглазничной области. Это может сопровождаться чувством заложенности носа, изменением тембра голоса.

При подозрении на аспергиллему диагноз ставится на основании данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии. В некоторых случаях можно извлечь часть патологического материала из самой аспергиллемы, тогда под микроскопом видны сплетения мицелия.

Радикальное лечение состоит в оперативном удалении аспергиллемы через носовые ходы. Современные антимикотические препараты в некоторых случаях позволяют помочь больному и без операции.

Инвазивный аспергиллез придаточных пазух носа встречается реже аспергиллемы. Отличается от нее тем, что грибы проникают в глубокие слои слизистой оболочки, а затем в подслизистые ткани, мышцы и кости.

Болезнь возникает на фоне иммунодефицита, может быть связана с операцией на лице, стоматологическими вмешательствами, повторными пункциями пазух. Протекает остро или хронически.

При остром течении заболевания пораженные ткани быстро разрушаются, в процесс вовлекаются окружающие ткани, сосуды. При этом возможны кровотечения или тромбозы жизненно важных артерий. Вовлечение в воспалительный процесс головного мозга приводит больного к гибели.

Длительность острого фазы исчисляется неделями, а признаки хронического аспергиллеза у человека могут проявляться годами, такая болезнь протекает как хронический синусит, диагностика, как правило, затруднена, поэтому постановка окончательного диагноза откладывается на неопределенное время.

Аспергиллез кожи, ушей и другие виды заболевания

Аспергиллез кожи может быть осложнением хронической гнойной инфекции на коже, результатом длительного ношения пластыря, повязки, протеза.

Аспергиллез ушей (наружный отит) может проявляться нарушением слуха, гнойными выделениями, болью в слуховом проходе. Развивается при нарушении местного или общего иммунитета.

Аспергиллез мочевыводящих путей может развиться на фоне иммунодефицита. При этом в почках и почечных лоханках возможно образование грибных шаров, закупоривающих мочевые протоки. Клинически это проявляется почечной коликой.

Аспергиллез почек и почечных лоханок возможен также у больных сахарным диабетом, реципиентов органов, а также при диссеминированном аспергиллезе.

К редким находкам относится аспергиллез органов пищеварения.

Аспергиллез костей и суставов встречается редко. Возбудитель заносится в кости током крови из другого очага любой локализации. Могут поражаться позвонки, ребра, лопаточные кости. Болезнь протекает в виде остеомиелита. Диагностика требует специализированного обследования с применением рентгенологических и лабораторных методов.

Аспергиллез сердца - нередкая находка в практике кардиологов. Его причинами могут быть диагностическое зондирование полостей сердца, операции на открытом сердце. В последние годы встречается у наркоманов, пользующихся общими иглами и шприцами.

Как вылечить аспергиллез: препараты для лечения заболевания легких

При остром аспергиллезе легких и бронхов главным в лечении считается первоочередное назначение антимикотических препаратов по спектру их противомикробного действия. Это амфотерицин В в сочетании с патогенетической терапией в целях устранения недостаточности функции внешнего дыхания.

После устранения острых явлений назначается итраконазол (Румикоз, Орунгал ). На схемах лечения нет необходимости останавливаться, они выбираются врачом. Самолечение при инфекционных формах аспергиллеза просто невозможно, это сложный инфекционный процесс.

При аллергических формах (аллергический бронхолегочный аспергиллез и экзогенный аллергический альвеолит) нельзя начинать лечение с назначения противогрибкового препарата.

Препараты антимикотики для лечения аспергиллеза могут вызвать массивную гибель возбудителя, вещество его клеток будет поступать в ткани и, являясь антигеном, вызывать усиление аллергического ответа.

Состояние больного в результате этого резко ухудшается. Поэтому начинать лечение нужно с назначения глюкокортикостероидных гормонов для полного снятия бронхиальной обструкции. Только после устранения симптомов астмы можно назначить лечение аспергиллеза у человека противогрибковыми препаратами.

Пока выбор препаратов не велик, это Амфотерицин В или Итраконазол . Есть некоторые совсем новые препараты, но они назначаются врачом, имеющим опыт их использования.

При этом гормоны полностью не отменяют, а продолжают ими поддерживающее лечение. Научно обоснованное лечение аллергического бронхолегочного аспергиллеза, проводимое специалистом, дает возможность вызвать длительную ремиссию в течении заболевания.

Ниже вы узнаете, как можно вылечить аспергиллез полостной и других форм.

Как лечить аспергиллез полостной и других форм

Совсем другим должен быть подход к лечению полостных форм аспергиллеза. Грибной шар, выросший в полости освободившейся каверны или абсцесса легкого, мало доступен противогрибковым препаратам.

При подтвержденных симптомах аспергиллеза радикальным методом лечения таких больных остается операция по удалению части доли легкого вместе с полостью и ее содержимым, но это большая операция на легких, относящаяся к категории калечащих. Поэтому спешить с операцией не следует.

Поскольку грибной шар растет медленно, есть возможность наблюдения за его ростом в течение нескольких месяцев и даже лет. При несомненном росте шара эту операцию проводят с условием, что за две недели до операции и в течение двух недель после нее больному дают противогрибковый препарат, лучше всего - итраконазол. Это позволяет предотвратить рецидив заболевания и рассеяние возбудителя по другим тканям, неизбежное при операции.

Лечение всех других форм аспергиллеза проводится индивидуально в зависимости от локализации поражения, остроты процесса, чувствительности возбудителя к антимикотическим препаратам.

Поверхностные формы инфекции, такие как аспергиллез кожи или ногтей, наружного слухового прохода поддаются лечению наружными средствами. Только в отдельных случаях больные нуждаются в назначении антимикотиков системного действия.

Таким образом, самостоятельно лечить аспергиллез нельзя, это дело специалиста. Лечение аспергиллеза должен проводить врач, имеющий микологическую подготовку.

Аспергиллез легких — это патология бронхолегочной системы инфекционной природы, вызываемая грибками aspergillus рода плесневых.

Аспергиллез легких обычно представлен аспергилломой (скоплением грибковых друз размером до нескольких десятков миллиметров), а также бронхитом, пневмонией, воспалением плевры и бронхолегочным аспергиллезом аллергической природы. Как правило, аспергиллез развивается на фоне ослабления иммунитета, бронхоэктатической болезни, различных форм туберкулеза или рака легкого и заболеваний системы кроветворения.

От бронхолегочного аспергиллеза умирает около 30% больных (из пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита, умирает каждый второй).

Непосредственная причина данной патологии — попадание в организм человека грибка аспергиллы. На его наростах образуются так называемые конидии (споры). Они вдыхаются человеком из окружающего воздуха. После истечения инкубационного периода аспергиллы начинают непосредственно воздействовать на те органы и ткани, в которых зафиксировались. Конидии могут попасть внутрь человека вместе с пищей ненадлежащего качества или через открытую рану.

Аспергиллы чрезвычайно распространены в окружающей среде и встречаются повсеместно. Аспергиллы выделены из вентиляционных систем и систем кондиционирования воздуха, их находят в банях, душевых и ванных комнатах, в предметах обихода и личной гигиены. Если грибок «живет» в доме, то его легко активизировать, проводя, например, ремонт в квартире или перемещая старую мебель. Аспергилла живет в траве, опавшей листве, горшках с комнатными растениями, под ее воздействием гниют продукты.

Симптомы аспергиллеза легких

• Кашель с отделением мокроты серого цвета. Иногда в мокроте могут встречаться комочки зеленоватого цвета.
• Выделение крови при кашле.
• Привкус плесени во рту.
• Одышка и боли в грудной клетке.
• Повышение температуры тела.
• Озноб.
• Отсутствие аппетита.
• Плохой сон.
• Общая слабость.

Диагностика аспергиллеза легких

• Общий анализ крови: увеличение количества лейкоцитов, эозинофилов, повышение скорости оседания эритроцитов.
• Рентгенологическое исследование легких: инфильтраты, полости в легочной паренхиме.
• Анализ мокроты (проводится с целью обнаружения патогенного грибка). Диагностическую ценность имеет только повторное обнаружение элементов грибка, подтвержденное и серологически.
• Иммунологические реакции с антигенами гриба: связывание комплемента, преципитация, пассивная гемагглютинация и иммуноэлектрофорез.
• Внутрикожные пробы с аллергеном аспергиллов.
• Биопсия пораженного органа (проводится в сложных диагностических случаях).

Лечение аспергиллеза легких

Назначают противогрибковые препараты «Амфотерицин В», «Амфоглюкамин», «Микогептин». Если заболевание протекает в легкой форме, применяют препараты в таблетках — «Амфоглюкамин» и «Микогептин». Дальнейшая терапия включает неоднократные курсы в течение 2-3 недель с суточной дозой препарата 400-600 тыс. ЕД от 4 до 6 раз в сутки. Если поражены верхние дыхательные пути и легкие, показаны ингаляции «Амфотерицина В» в 5 мл дистиллированной воды. К данному раствору обычно добавляют 2 мл 2,4%-ного раствора «Эуфиллина». Рекомендуется проведение ингаляций не менее двух раз в день в течение 1-2 недель. После недельного перерыва курс лечения повторяют. Внутривенно препарат должен вводиться капельно, медленно, из расчета 0,1-1 мг на килограмм массы тела пациента не менее 2 раз в неделю. Курс лечения — 16-20 вливаний.

Аспергиллома практически не поддается консервативному лечению. Если аспергиллома осложняется повторными кровохарканьями и абсцедирующими пневмониями, прибегают к резекции легких.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

1. (противогрибковый антибиотик). Режим дозирования:
   • В/в введение. Перед каждым вливанием устанавливают точный вес больного и производят расчет дозы препарата. Дозу Амфотерицина В устанавливают для каждого больного индивидуально из расчета 250 ЕД/кг массы тела. Предварительно вводят 100 ЕД/кг (для определения индивидуальной переносимости). В дальнейшем при отсутствии побочных эффектов и при необходимости доза может быть постепенно увеличена до 1000 ЕД/кг. Препарат вводят через день или 1-2 раза в неделю (из-за риска кумуляции). Про-должительность курса лечения зависит от тяжести и локализации процесса, длительности заболевания и составляет не менее 4-8 недель во избежание рецидивов. Общая доза Амфотерицина В на курс лечения в среднем составляет 1,5-2 млн ЕД (18-20 вливаний).
   • Ингаляционное введение. Ингаляции назначают 1-2 раза/сут. продолжительно-стью до 15-20 мин. в дозах из расчета 50000 ЕД (10 мл) на ингаляцию, что соответствует суточной дозе 1000-2000 ЕД/кг массы тела больного. При использовании ингаляторов, работающих только на вдохе, разовую дозу уменьшают до 25000 ЕД (5 мл). Продолжительность курса лечения составляет 10-14 дней и зависит от тяжести и длительности заболевания. При необходимости назначают повторный курс после 7-10-дневного перерыва.
2. Микогептин (противогрибковый антибиотик). Режим дозирования: внутрь, 0,4-0,6 г (200-300 тыс. ЕД) 2 раза в сутки, в течение 10-14 дней. При необходимости и хорошей переносимости через 7 дней курс лечения повторяют.
3. Амфоглюкамин (противогрибковый антибиотик). Режим дозирования: внутрь, после еды, взрослым и детям старше 14 лет начальная доза — 200000 ЕД 2 раза в сутки, при недостаточном эффекте и хорошей переносимости дозу увеличивают до 500000 ЕД 2 раза в сутки. Длительность лечения — до 3-4 нед. Детям до 2 лет — по 25000 ЕД 2 раза в сутки, 2-6 лет — по 100000 ЕД 2 раза в сутки, 6-9 лет — 150000 ЕД 2 раза в сутки, 9-14 лет — 200000 ЕД 2 раза в сутки. При необходимости и отсутствии побочных эффектов курс лечения повторяют после 5-7-дневного перерыва.

• Консультация пульмонолога.
• Рентгенография легких.
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мокроты.

Аспергиллёз лёгких – это заболевание грибковой этиологии, которое поражает все отделы дыхательной системы, протекает в острой или хронической форме, характеризуется разнообразием клинических симптомов, наличием признаков аллергии. Клиническая картина болезни включает кашель, кровохарканье, лихорадку и одышку. Диагноз устанавливается на основании рентгенографии и КТ органов грудной клетки, бронхоскопии, серологической диагностики, лабораторного исследования патологического материала. Назначается консервативное лечение фунгицидами, при необходимости в сочетании с антибиотиками и глюкокортикостероидами. Аспергилломы удаляются хирургическим путём.

Аспергиллёз лёгких по распространенности занимает первое место среди лёгочных микозов. 75% всех случаев грибковых поражений респираторного тракта вызваны аспергиллами. Плесневые грибы, провоцирующие развитие болезни, распространены повсеместно. Самое высокое содержание спор аспергилл в окружающей среде отмечается в арабских странах. Их концентрация выше в закрытых помещениях. Болеют лица, вынужденные контактировать с обсеменённым спорами грибов материалом в силу своей профессиональной деятельности, а также пациенты с иммуносупрессией любого генеза. 20% реципиентов органов и тканей заболевают аспергиллёзом в послеоперационном периоде. У половины из них болезнь приводит к летальному исходу.

Причины

Возбудителями болезни являются плесневые грибы рода Aspergillus. Их споры содержатся в воздухе, почве и воде, мицелий активно растет в условиях повышенной влажности. Споры аспергилл устойчивы к высушиванию и длительно сохраняются в частицах пыли. Распространению способствуют мухи, тараканы и другие насекомые. Люди регулярно сталкиваются с патогенами, многие ежедневно вдыхают споры грибов, однако аспергиллёз лёгких развивается у сравнительно небольшой части населения. Факторами риска возникновения патологии являются:

• Иммунодефицитное состояние. Заболеванию подвержены пациенты с нарушением функций иммунитета. Грибковое поражение часто выявляется у лиц с первичным иммунодефицитом, больных СПИДом, онкологическими болезнями, сахарным диабетом. Трансплантация лёгких осложняется микозом у каждого пятого пациента, несколько реже аспергиллёз развивается у реципиентов костного мозга, поджелудочной железы и почек. Возникновению патологического состояния способствует длительный приём антибактериальных препаратов, кортикостероидов и цитостатиков.
• Хроническая патология лёгких. Излюбленными местами локализации аспергиллом являются полостные образования лёгочной ткани, бронхоэктазы. Заболевание часто диагностируют у больных хроническими формами туберкулёза, онкопатологией дыхательной системы, пациентов с муковисцидозом, ХОБЛ.
• Массивная инвазия аспергилл. Заболевают лица с нормально функционирующей иммунной системой, но работающие в условиях массивного обсеменения внешней среды спорами плесневых грибов. В группу риска входят работники мельниц, птицефабрик, пивоварен, фермеры и представители некоторых других профессий. Споры аспергилл в большом количестве могут содержаться в прядильном сырье, системах вентиляции и кондиционирования воздуха, сантехническом оборудовании.

Патогенез

Экзогенный лёгочный аспергиллёз обычно развивается при вдыхании спор грибов. При выраженной имуносупрессии возможна активация сапрофитных аспергилл, обитающих на коже и слизистых оболочках. Происходит аутоинфицирование. Аспергиллы попадают в дыхательную систему. При полноценном клеточном иммунном ответе наблюдается уничтожение и фагоцитоз гифов грибов. При массивном попадании грибных спор в организм и/или нарушении функций клеточного иммунитета преобладает гуморальный ответ. Образуются гранулёмы, содержащие гифы патогенных грибов – аспергилломы. Они выявляются в бронхоэктазах, туберкулёзных кавернах и других полостях лёгких, на слизистых оболочках трахеи и бронхов. Такая форма болезни является неинвазивной.

Инвазивный аспергиллёз возникает на фоне выраженного иммунодефицита, при значительном снижении уровня гранулоцитов крови. Грибковая инфекция распространяется гематогенным путём, поражает лёгочную паренхиму, плевру, лимфатические узлы. Образуются множественные гранулёмы в различных органах и тканях. Течение болезни приобретает септический характер. Кроме того, некоторые виды аспергилл продуцируют большое количество микотоксинов, другие – являются мощными аллергенами. Развиваются микотоксикозы и аллергические реакции.

Классификация

Существует несколько классификаций лёгочной формы заболевания. По механизму инфицирования различают экзогенный и эндогенный аспергиллёз бронхолёгочной системы. Процесс может протекать остро и хронически. Некоторые специалисты в сфере пульмонологии отдельно выделяют поражение лёгких и дыхательных путей. Рабочая классификация отражает степень инвазии патогенов, их токсические свойства, локализацию процесса, наличие сенсибилизации организма и особенности течения болезни. Она включает:

• Неинвазивный лёгочный аспергиллёз. Возникают единичные и множественные аспергилломы лёгких с относительно доброкачественным течением.
• Инвазивный аспергиллёз респираторного тракта. Инвазивными легочными формами являются изолированный некротический аспергиллёз бронхов, пневмония, плеврит и хроническая лёгочная диссеминация грибковой этиологии.
• Аллергический аспергиллёз бронхов и лёгких. Гиперчувствительность к грибковым аллергенам приводит к развитию аллергического бронхолегочного аспергиллеза - микогенной бронхиальной астмы и экзогенных аллергических альвеолитов.

Симптомы аспергиллёза лёгких

Клиническая картина при микотическом поражении респираторных органов зависит от формы патологического процесса. Для неинвазивных аспергиллом характерно бессимптомное течение. Определить длительность инкубационного периода не представляется возможным. Заболевание обнаруживается случайно при прохождении профилактического рентгенологического обследования лёгких. Появление крови в мокроте свидетельствует о прорастании сосудов мицелием грибов и начале инвазивного процесса.

При вдыхании большого количества патогенов развивается аспергиллёзный трахеобронхит или интерстициальная пневмония . Клиническим проявлениям предшествует короткий – от 1-3 часов до 3 дней – инкубационный период. Появляется стойкое непрекращающееся ощущение горечи во рту, першение в горле . Отмечается повышение температуры до высоких цифр, сопровождающееся ломотой в костях, ознобом. Для аспергиллёзной пневмонии характерна лихорадка неправильного типа. Температура повышается в утренние часы, снижается до нормальных или субфебрильных значений к вечеру.

Заболевание протекает бурно. Кашель в начале болезни мучительный, носит приступообразный характер, позднее становится продуктивным. Отделяется серо-зелёное или кровянистое содержимое бронхов. Больного мучает одышка даже при небольшой нагрузке. Беспокоят интенсивные боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и перемене положения тела. Выражены симптомы общей интоксикации: слабость, потливость, отсутствие аппетита, повышенная утомляемость, похудание. Определяется учащённое сердцебиение и перебои сердечного ритма. Острому инвазивному лёгочному аспергиллёзу часто сопутствует поражение придаточных пазух носа и макулопапулёзные кожные высыпания.

При эндогенном инфицировании лёгочный аспергиллёз принимает первично-хроническое течение. Его клинические проявления отличаются от картины интерстициальной пневмонии вялой симптоматикой с длительным субфебрилитетом, незначительным болевым синдромом. Микоз развивается на фоне персистирующего туберкулёза, саркоидоза, ХОБЛ, другой лёгочной патологии и несколько меняет картину основного заболевания. Пациенты обычно отмечают усиление одышки и кашля, обнаруживают серо-зелёные комочки в мокроте.

Аллергический аспергилёз чаще всего протекает в форме тяжёлой гормональнозависимой бронхиальной астмы . Проявляется частыми дневными и ночными приступами удушья, свистящими хрипами и тяжестью в груди, приступами сухого кашля. Больные аллергическим альвеолитом предъявляют жалобы на нарастающую одышку и отхождение небольшого количества слизистой мокроты. Острая форма альвеолита сопровождается признаками общего недомогания, артралгиями.

Осложнения

Своевременная диагностика и правильно выбранная тактика лечения позволяют добиться выздоровления у 25-50% больных респираторным аспергиллёзом. Осложнения возникают при любой форме заболевания. Их частота и тяжесть напрямую зависят от состояния иммунной системы и наличия фоновых патологий. Аспергиллёз утяжеляет течение основного патологического процесса. У больных с аспергилломами нередко развивается кровохарканье. 25% таких пациентов погибают от лёгочного кровотечения . Острый инвазивный бронхолёгочный аспергилёз при выраженном снижении иммунитета приводит к возникновению микогенного сепсиса с высокой (50%) летальностью. Хроническое течение осложняется сердечно-легочной недостаточностью и последующей инвалидизацией больного.

Диагностика

Пациенты с лёгочными проявлениями аспергилёза обследуются у пульмонолога. При сборе анамнеза уточняется профессия, наличие хронической бронхолёгочной патологии, первичного или вторичного иммунодефицита. При осмотре и физикальном исследовании выявляются разнообразные неспецифичные симптомы. При аспергиллёзной пневмонии выслушиваются распространённые сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. В остальных случаях аускультативные данные обычно бывают скудными или отражают течение фонового процесса. Основными методами диагностики являются:

• Лучевая диагностика. Рентгенологическая картина в легких отличается разнообразием. Определяются нестойкие эозинофильные инфильтраты, плотные округлые или шаровидные тени с полостями распада, расположенные преимущественно в верхних долях лёгких, мелкоочаговая диссеминация. Характерным признаком аспергилломы является наличие серповидного просветления в полости округлого или овального образования, которое смещается при изменении положения тела (симптом погремушки). При заполнении полости аспергилломы контрастом грибные массы всплывают (симптом поплавка).
• Лабораторные исследования. В общеклиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ. При микроскопии мокроты, промывных вод бронхов обнаруживаются грибные гифы. Культуральный метод позволяет вырастить колонии аспергилл на питательных средах. С помощью серологических реакций (ИФА, РСК) выявляются антитела к плесневым грибкам. Для пациентов с аллергической формой болезни характерен подъём уровня общего IgЕ. При хроническом аспергилёзе повышается IgG.
• Бронхоскопия. При эндоскопии бронхов определяется деформация трахеобронхиального дерева, признаки катарального воспаления слизистой оболочки бронхов. При попадании бронхоскопа в аспергиллому обнаруживается пушистый налёт серо-жёлтого или зеленоватого цвета, с трудом отделяющийся от стенок полости. Выполняется микроскопия и культуральное исследование полученного патологического материала.

Лёгочный аспергилёз необходимо дифференцировать с заболеваниями опухолевой природы, туберкулёзом, саркоидозом, деструктивной пневмонией другой этиологии. В последнее время микоз часто утяжеляет течение вышеуказанной патологии, поэтому в диагностическом поиске нередко принимают участие фтизиатры и онкологи. Из-за частого поражения патогенами ЛОР-органов все пациенты с подозрением на аспергиллёз направляются на консультацию к оториноларингологу.

Лечение аспергиллёза лёгких

Длительность терапии и объём лечебных мероприятий зависят от формы заболевания и состояния иммунитета больного. Аспергиллёз бронхов, нетяжёлая микотическая пневмония у иммунокомпетентных лиц излечиваются за 7-10 дней в амбулаторных условиях. Показаниями к госпитализации являются кровохарканье, длительный эпизод фебрильной лихорадки, затяжной приступный период бронхиальной астмы. Основной группой препаратов, применяющихся для лечения данной патологии, являются с активные в отношении аспергилл антифунгальные средства.

Параллельно осуществляется медикаментозная терапия фонового процесса. Используются антибактериальные препараты и кортикостероидные гормоны. Питание больных аспергиллёзом должно быть полноценным, сбалансированным, высококалорийным. Аспергилломы, сопровождающиеся кровохарканьем, подлежат хирургическому удалению. Выполняется резекция лёгкого или лобэктомия . При выраженной дыхательной недостаточности для профилактики кровотечения в качестве временной меры применяется перевязка соответствующей бронхиальной артерии.

Прогноз и профилактика

При лёгких формах аспергиллёза прогноз благоприятный, наступает полное выздоровление. Хронизация процесса приводит к формированию лёгочного сердца и инвалидности. Выраженный иммунодефицит может способствовать генерализации микоза и закончиться смертью больного. В качестве профилактики лица из групп профессионального риска должны использовать индивидуальные средства защиты и проходить регулярные профилактические осмотры. Пациенты с выраженными нарушениями функций иммунной системы подлежат рациональному трудоустройству и регулярному серологическому обследованию на аспергиллёз. Им запрещается употреблять в пищу продукты с плесенью, долго находиться в сырых и пыльных помещениях.