29 января 1881 года по поводу рака привратника желудка . Следующая успешная операция была выполнена первым ассистентом Бильрота - Wolfler 8 апреля 1881 года. Этот пациент был первым из тех, кто жил после операции по поводу рака желудка пять лет.
Суть операции
Когда говорят просто «резекция желудка», то имеют в виду дистальную резекцию желудка - удаление нижних 2/3 и 3/4 его. Одним из вариантов этой операции является удаление антральной части желудка, составляющей около 1/3 всего желудка, а также субтотальная резекция, при которой удаляется почти весь желудок, остаётся только участок шириной в 2-3 см в верхней его части. Проксимальной резекцией желудка называют удаление верхней его части вместе с кардией , нижняя часть сохраняется в различной степени. В исключительных случаях, например в целях удаления доброкачественной опухоли, производится кольцевидная сегментарная резекция желудка: нижняя и верхняя части желудка сохраняются, средний же его сегмент удаляется. Полное удаление желудка называется гастрэктомией или тотальной гастрэктомией.
Дистальная гастрэктомия, гастропилорэктомия - то же самое, что и типичная резекция желудка - удаление 65-70 % нижней части желудка. Анатомически удаляется почти половина тела желудка, антральная часть его и привратник.
Цель резекции желудка различна в зависимости от показаний для операции. Два наиболее частых заболевания, по поводу которых она производится, - это карцинома и пептическая язва .
Цель операции при раке желудка
Рак желудка в ранней стадии - одна из наиболее легко оперируемых и в то же время наиболее трудно распознаваемых опухолей. Перед хирургом стоит задача радикально устранить все опухолевые ткани в интересах ликвидации метастазов . Наиболее частые пути распространения рака желудка:
- распространение в пределах стенки желудка;
- непосредственный переход на соседние с желудком органы;
- лимфогенные метастазы ;
- гематогенные метастазы;
- канцероматозная имплантация брюшины.
С хирургической точки зрения, особенно большое значение имеют первые три вида распространения опухолей. Примерно в 10 % случаев рака желудка показана резекция 2/3 желудка. Примерно в 60 % случаев рака желудка приходится производить субтотальную резекцию, так как только этот объем вмешательства предоставляет возможность для удаления широкой лимфатической сети.
Цель операции при пептической язве
Резекция при пептической язве желудка имеет следующие две основные цели. С одной стороны, в ходе этой операции необходимо удалить из организма болезненный, чреватый опасностями патологический участок - язву, а с другой стороны, следует предотвратить рецидив язвы на сохраняющейся здоровой желудочно-кишечной стенке. В настоящее время благодаря успехам антихеликобактерной терапии резекция, имеющая ряд серьёзных осложнений, применяется редко, обычно в случае язв большого размера или осложнившихся тяжёлым рубцовым стенозом желудка.
Техника операции
Существует огромное количество различных способов резекции желудка и восстановления желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В 1881 году Теодор Бильрот провёл резекцию желудка, в которой для восстановления непрерывности ЖКТ наложил анастомоз между оставшейся верхней культёй желудка и культёй двенадцатиперстной кишки. Этот способ получил название Бильрот I. Также в 1885 году всё тем же Бильротом был предложен ещё один способ восстановления непрерывности ЖКТ путём наложения анастомоза между оставшейся культёй желудка и тощей кишкой. Культя двенадцатиперстной кишки ушивалась. Этот способ получил название Бильрот II. Эти способы применяются до сих пор, но в последние годы повсеместно господствует стремление оперировать по способу Бильрот I, и только при невозможности выполнить эту операцию прибегают к способу Бильрот II.
Основные методы
- по Бильрот I - формирование анастомоза между культёй желудка и 12-перстной кишкой по типу «конец-в-конец». Преимущества метода:
- сохранение анатомо-физиологического пути пищи;
- адекватная резервуарная функция культи желудка;
- отсутствие прямого контакта слизистой оболочки желудка со слизистой оболочкой тощей кишки, что полностью исключает образование пептических язв соустья.
- техническая простота и быстрота выполнения операции
Недостатки: возможность натяжения тканей в области анастомоза культи желудка и двенадцатиперстной кишки и наличие в верхней части гастроэнтероанастомоза стыка трёх швов. Обе особенности могут привести к прорезыванию швов и вызвать несостоятельность анастомоза. При соблюдении правильной техники операции можно избежать влияния этих неблагоприятных факторов.
- по Бильрот II - наложение широкого анастомоза между культёй желудка и начальной частью тощей кишки по типу «бок-в-бок». Применяется обычно в случае невозможности создать гастроэнтероанастомоз предыдущим способом.
- по Гофмейстеру-Финстереру - модификация предыдущего способа. Культя двенадцатиперстной кишки при этом способе ушивается наглухо, анастомоз (несколько более узкий за счёт частичного ушивания проксимальной части культи желудка) накладывается между культёй желудка и тощей кишкой в изоперистальтическом направлении по типу «конец-в-бок». Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в её брыжейке. В настоящее время признано, что этот способ имеет много недостатков: одностороннее выключение из пищеварительного тракта двенадцатиперстной кишки, угроза недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки, развитие послеоперационных осложнений: синдрома приводящей петли, демпинг-синдрома, дуоденогастрального рефлюкса с развитием хронического атрофического
Удаление значительной части желудка и восстановление целостности пищеводной трубки именуется резекцией. Во время хирургического вмешательства между 12-перстной кишкой и желудочной культей происходит формирование анастомоза. Назначается резекция желудка при язве и онкологии.
Общая информация
Эту операцию считают достаточно травматичной и сложной. По мнению многих врачей, удаление части желудка является вынужденной терапевтической мерой.
Сегодня техника этого вмешательства неплохо разработана. Операция выполняется в любом отделении общей хирургии. Резекция спасает даже тех пациентов, которые считались неоперабельными.
Способ оперативного вмешательства зависит от:
- Местоположения патологического очага.
- Площади поражения.
- Гистологического диагноза.
Относительные показания
Оперативное вмешательство назначается почти всегда при:
Также резекция желудка назначается тогда, когда на протяжении 30-90 суток не наблюдается эффекта в лечении хронической язвы.
Абсолютные показания
Операция назначается всегда при:
- раке желудка;
- декомпенсированном стенозе привратника;
- хронической язвенной болезни желудка.
Какие имеются противопоказания
Резекция желудка не назначается при:
Врач отказывается от проведения операции и в том случае, если пациент находится в очень тяжелом состоянии.
Особенности оперативного вмешательства
Впервые эта операция была проведена в конце 19 столетия, Т.Бильротом. Ему удалось воплотить в жизнь 2 основных способа резекции желудка с последующей реанимацией работоспособности пищеварительных процессов.
С начала нулевых известны способы оперативного вмешательства, которые не затрагивают принципиальный анатомический функционал органа. Одним из таких методов является продольная резекция желудка.
Во время операции пациент лежит лицом вверх. Ниже углов лопаток ему подкладывается валик. Чаще всего хирург прибегает к дистальной резекции желудка. Операция включает в себя следующие этапы:
- Мобилизация.
- Отсечение.
- Формирование гастродуоденоанастомоза.
- Создание анастомоза между культей желудка и кишечника.
Последним этапом резекции желудка является зашивание и дренирование раны.
Основные виды вмешательства
Операция может быть:
- Тотальной.
- Субтотальной.
- Обширной.
- Экономной.
При тотальном хирургическом вмешательстве удаляется более 90% желудка. При субтотальной резекции отсекается 4/5 объема. При обширной операции удаляется 2/3 органа. При экономном хирургическом вмешательстве отсекается от 1/3 до 1/2 желудка.
Сегодня проводится резекция по Бильрот 2. При этом предусматривается ушивание культи двенадцатиперстной кишки и желудка. Затем формируется анастомоз «конец к боку» с тонкой кишкой.
Хирургия при язвенной болезни
При этой патологии хирург резицирует 2/3-3/4 тела органа. Удалению подвергаются пилорический и антральный отделы. Это способствует купированию рецидивов.
Сегодня в качестве альтернативы этому способу часто используются органосохраняющие операции. Хирург нередко прибегает к иссечению регулирующего продукцию соляной кислоты ваготомия. Этот метод актуален для больных с повышенной кислотностью.
Операция при онкологии
Когда диагностируется раковая опухоль, врач прибегает к объемной резекции. В ходе операции удаляются части малого и большого сальника. Это способствует купированию риска рецидива.
Раковые клетки могут находиться в прилежащих к желудку лимфоузлах. Поэтому во избежание метастазирования врач удаляет их тоже.
Если злокачественное новообразование прорастает в соседние органы, хирург прибегает к комбинированной резекции. Желудок удаляется с частью некоторых органов ЖКТ.
Какие могут быть осложнения
При онкологии нередко удаляется только часть органа. Культю хирург соединяет с тощей кишкой. Это способствует возникновению сложностей с перевариванием пищи. Химически и механически она не обрабатывается. Результатом этого является демпинг синдром.
Особенности демпинг-синдрома
В течение получаса могут появиться неприятные последствия приема пищи. Продолжительность дискомфорта варьируется от 30 до 120 мин.
Возникновение демпинг-синдрома обусловлено проникновением большого количества неподготовленной пищи в тощую кишку. Сердцебиение человека усиливается. Повышается потливость, больной жалуется на мучительные головокружения. Иногда наблюдается потеря сознания. Демпинг-синдром неопасен для жизни, но ее качество существенно снижается.
Иные осложнения
К более серьезным осложнениям относится анастомозит. Он представляет собой воспаление, развивающееся в местах соединения тканей при хирургическом вмешательстве. На фоне этого осложнения на месте резекции появляется отек. Это способствует полной непроходимости желудочно-кишечного тракта.
Примерно через 3-7 дней воспалительный процесс купируется, проходимость восстанавливается. Симптомы анастомозита сходят на нет. В 8-12% случаев эта патология приобретает хронический характер. Это относится к факторам инвалидности.
Главным осложнением рукавной резекции желудка является нарушение функционирования нижнего пищеводного сфинктера. На этом фоне содержимое органа забрасывается в пищевод. Это приводит к развитию рефлюкс-эзофагита. Наиболее специфическим признаком этого осложнения является мучительная изжога.
После продольной резекции появляется диспептическая симптоматика. Неприятные признаки возникают после приема пищи и окончательно исчезают примерно через 4-6 мес.
Иногда наблюдается возникновение осложнений язвенной болезни. Возникают пептические язвочки. Чаще всего это происходит после хирургического вмешательства по Бильрот-1.
После операции по Бильрот-2 возникает синдром приводящей петли. В его основе находятся нарушения функционально-анатомических отношений пищеварительного тракта. Появляется мучительный болевой синдром. Он локализуется с правой стороны подреберья. Больного часто рвет желчью, что немного облегчает его состояние.
К иным распространенным осложнениям следует отнести:
- рецидив онкологии;
- резкое понижение веса;
- развитие железодефицитной анемии.
На фоне недостаточного вырабатывания в желудке фактора Касла, развивается B-12дефицитная анемия. Это состояние встречается реже.
Резекция желудка оказывает влияние на пищеварительную систему. Поэтому во время послеоперационного периода больной обязуется придерживаться назначенной врачом диеты. Соблюдение всех правил питания способствует быстрому восстановлению всех функций органа.
Диета после операции предполагает исключение углеводов. В список запрещенных продуктов в первую очередь попадает картошка и выпечка. Рацион больного должен содержать большое количество жиров и белка.
При очень сильном дискомфорте до еды разрешается принять не более двух ст.ложек новокаинового раствора. Пищу нужно пережевывать как можно тщательнее. Послеоперационная диета разделяется на несколько этапов. Первые сутки после хирургического вмешательства больному назначается лечебное голодание. Затем пища вводится ему при помощи капельниц. На следующем этапе еда вводится через зонд.
Третьи сутки
На 3-4 сутки пациенту разрешается пить некислые компоты, морсы. Их можно чередовать с отварами и зеленым чаем. Больному дозволяется есть слизистые супы. На второе разрешено подавать рыбное пюре. Мясо есть можно, по предпочтение следует отдавать говядине, крольчатине или индюшатине.
Разрешен нежирный творог. Можно есть и другую легко усваиваемую пищу.
Пятые сутки
На 5-6 сутки после резекции можно есть паровые омлеты. Овощи разрешается запекать и тщательно перетирать. Большую пользу организму приносят приготовленные на воде каши.
Если прием пищи переносится организмом адекватно, меню больного можно разнообразить продуктами с большим содержанием белка.
Что есть через неделю
Через 7-10 дней после резекции желудка больному назначается щадящая диета. Разрешена рыбная и мясная продукция с высоким содержанием белка. Рекомендуется отдать предпочтение:
- Некислым фруктам.
- Крупам.
- Овощам.
- Зерновым.
Количество легких углеводов нужно ограничить. Желательно снизить количество сахара, сдобы и кондитерских изделий.
Что исключить из рациона
После оперативного вмешательства больной обязан отказаться от жирной и жареной пищи. Нельзя есть консервы, копченную продукцию. Не рекомендуется употреблять маринады, соленья. Это касается не только магазинной, но и домашней продукции.
Запрещен прием алкоголя. Также следует воздержаться от сладких газированных напитков. Важно исключить употребление тугоплавких жиров. В первую очередь это касается баранины. Необходимо отказаться от продуктов, в составе которых имеются красители и пищевые добавки.
Напоследок
Адаптация организма к новым условиям занимает от полугода до 8 мес. По истечении этого времени вес постепенно нормализуется. Для облегчения этого периода, помимо диеты, больной должен уделять внимание физической активности. Желательно больше бегать, плавать, прогуливаться на свежем воздухе. Но перенапрягаться не рекомендуется.
После этого человек возвращается к нормальной жизни. Инвалидность обычно не назначается. Многие люди сохраняют работоспособность даже без части желудка.
Операция, при которой осуществляется резекция желудка, направлена на то, чтобы устранить тяжелую патологию, продлив жизнь больному. Оперативное вмешательство и резекция - это крайняя мера, когда нет смысла оставлять поврежденный орган (при раке и метастазах), ведь это стоит жизни человека. Какие показания для проведения операции, сколько она длится, основные этапы подготовки и что за лечение поможет преодолеть недуг и трудности послеоперационного периода, каков прогноз?
Что называется резекцией?
Резекция желудка - это оперативное вмешательство, при котором удаляется пораженная часть желудка, а его целостность восстанавливается за счет формирования анастомоза. Благодаря такой операции на желудке удается проводить экстренную хирургию, с помощью которой сохраняется жизнь пациента. В первый раз операция на желудке была проведена в 18 веке доктором Теодором Бильротом, в честь которого назван один из видов резекции. В наше время способ хирургии усовершенствован, что позволяет проводить самые сложные операции по лечению органа, при этом давая возможность больному восстановиться без негативных симптомов, пройти реабилитацию и продолжить нормально жить (при условии соблюдения всех предписаний лечащего врача).
Когда необходима операция?
Показания к резекции желудка бывают абсолютные и относительные. Злокачественное новообразование в органе и двенадцатиперстной кишке, язвенная болезнь, которая не подлежит лечению и есть риск образования злокачественной опухоли, стеноз привратника, спайки являются абсолютными показаниями, при которых нужно сделать гастрэктомию. Относительные показания - если у больного язва и она плохо лечится, доброкачественные новообразования в органе и кишке, стеноз привратника, если у больного большой лишний вес, который опасен для здоровья, требует лечения и вызывает характерные симптомы.
Подготовка
Перед операцией необходимо провести ряд анализов. Если операция на желудок назначена на определенное время, человеку нужно подготовиться и сделать плановые диагностические процедуры. Подготовка заключается в сдаче общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, проводится электрокардиограмма, рентген грудной клетки, УЗИ, фиброгастродоуденоскопия. Перед оперативным вмешательством делают клизму, чтобы очистить прямую кишку и промывается орган. Если резекция проходит по плану, не возникают никакие осложнения, то обычно она длится 2,5−3 часа.
Виды оперативного вмешательства
По объему, который удаляется
- Экономная резекция, объем резекции желудка - от 1/3 до половины;
- Тотальная операция (гастрэктомия) предполагает удаление 95% органа. Объемы, подлежащие резекции, зависят от обширности поражения.
По локализации
- пилороантральная, когда происходит резекция привратниковой и пещеристой части;
- антрумэктомия, когда проводится дистальная операция по резекции органа;
- проксимальная, при удалении кардинальной области;
- частичная, при которой удаляют те области, которые сильно повреждены и их восстановление невозможно (язвы, спайки);
По виду анастомоза
- Резекция по Бильрот 1, когда удаляется дистальная часть органа, после чего двенадцатиперстная кишка соединяется благодаря способу «конец к концу».
- При резекции желудка по Бильрот 2 предусматривается образование гастроэнтероанастомоза типа «бок в бок», после того, как была произведена резекция дистальной области органа и двенадцатиперстной кишки.
Сейчас разработаны более совершенные способы удаления органа, поэтому резекция по Бильрот 1 и Бильрот 2 не проводится. На данном этапе существуют модификации видов операции, которые основаны на вышеуказанных типах резекции (так как при них развиваются тяжелые последствия). Это модификация оперативного удаления желудка по Райхелю-Полиа, Гофмейстеру-Финстереру, резекция желудка по Бальфуру, Ру, Мойнихену, Витебскому.
Проводимые резекции желудка
Ход операции начинается с осуществления верхней и серединной лапаротомии. На 1 этапе операции делается осмотр брюшной полости и определяется обширность поражения органа. На 2 этапе производится мобилизация органа, когда придают ему подвижность способом удаления связок. На 3 этапе удаляется пораженная часть органа и на 4 этапе делают анастомоз между оставшейся частью желудка и толстой кишкой.
При язве желудка
Во время язвы желудка чаще проводится резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Чтобы недуг вновь не возобновился и не начал прогрессировать, гастрэктомии подлежит половина желудка, иногда и 75%. При этом удаляется антральный и пилорический отдел. В антральном вырабатывается специфический гормон гастрин, благодаря ему в большом количестве продуцируется хлороводородная кислота. Резекция желудка при язве на сегодняшний день производится в редких случаях.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка происходит в тех случаях, когда из организма нужно извлечь биоматериал для гистологического исследования. Это малоинвазивное, экономное оперативное вмешательство, которое производится с использованием эндоскопических инструментов. Таким способом производится лечение органов пищеварительного тракта и делают операцию по устранению опухоли, которая развивается на раннем этапе и не проросла в мышечные ткани органа. После этой хирургии реабилитация происходит намного быстрей и минимизируются риски развития осложнений.
Операция по Витебскому дает возможность оставить положение оставшейся части органа в том месте, где она должна находиться, сберечь вертикальное положение гастроэнтероанастомоза, что позволяет органу функционировать в нормальном режиме, с минимальными обострениями. Но при такой операции бывают и осложнения - это возникновение рефлюкса, так как нарушается работа клапана, который перекрывает орган после того, как в него попадает пища, и другие обострения, которые требует врачебной консультации.
При раке желудка
Если у человека рак желудка, тогда делают обширную резекцию (тотальная резекция желудка или субтотальная), предполагается удаление пораженных областей сальников, чтобы предупредить повторное развитие недуга. Удаляются и лимфоузлы, чтобы устранить опасность распространения метастаз по организму (метастазы поражают ткани кишечника, печень, поджелудочную железу). Когда метастазы распространились на близкие органы, производится комбинированная резекция, при которой вырезают пораженные желудок и органы.
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Резекция желудка – это операция удаления части желудка, пораженной хроническим патологическим процессом с последующим формированием анастомоза (соединения различных отделов пищеварительной трубки) для восстановления адекватного пассажа пищи.
Это операция считается тяжелой и травматичной и, несомненно, это крайняя мера. Однако зачастую для пациента она является единственным способом излечения целого ряда заболеваний, консервативное лечение которых явно не даст результата.
На сегодняшний день техника данной операции основательно разработана и упрощена, а потому стала более доступной для хирургов и может быть выполнена в любом общехирургическом отделении. Резекция желудка спасает сейчас тех пациентов, которые ранее считались неоперабельными и неизлечимыми.
Метод резекции желудка зависит от места расположения патологического очага, гистологического диагноза, а также размеров пораженного участка.
Показания
развитие рака желудка
Абсолютные показания:
- Злокачественные опухоли.
- Хронические язвы с подозрением на малигнизацию.
- Декомпенсированный стеноз привратника.
Относительные показания:
- Хронические язвы желудка с плохим ответом на консервативное лечение (в течение 2-3 месяцев).
- Доброкачественные опухоли (чаще всего множественный полипоз).
- Компенсированный или субкомпенсированный стеноз привратника.
- Ожирение тяжелой степени.
Противопоказания
Противопоказаниями к операции являются:
- Множественные отдаленные метастазы.
- Асцит (возникающий, как правило, из-за цирроза печени).
- Открытая форма туберкулеза легких.
- Печеночная и почечная недостаточность.
- Тяжелое течение сахарного диабета.
- Тяжелое состояние пациента, кахексия.
Подготовка к операции
Если операция проводится в плановом порядке, предварительно назначается тщательное обследование больного.
- Общие анализы крови и мочи.
- Исследование свертывающей системы.
- Биохимические показатели.
- Группа крови.
- Фиброгастродудоденоскопия (ФГДС).
- Электрокардиограмма (ЭКГ).
- Рентгенография легких.
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
- Осмотр терапевта.
Экстренная резекция возможна в случае сильного кровотечения или прободения язвы.
Перед операцией применяется очистительная клизма, промывается желудок. Сама операция, как правило, длится не более трех часов с применением общего наркоза.
Как проходит операция?
Производится верхняя срединная лапаротомия.
Резекция желудка состоит из нескольких обязательных этапов:
- I этап – ревизия брюшной полости, определение операбельности.
- II – мобилизация желудка, то есть придание ему подвижности путем отсечения связок.
- III этап – непосредственно отсечение необходимой части желудка.
- IVэтап – создание анастомоза между культей желудка и кишечника.
После завершения всех этапов операционная рана зашивается и дренируется.
Виды резекции желудка
Вид резекции у конкретного пациента зависит от показаний и расположения патологического процесса.
Исходя из того, какой объем желудка планируется удалить, больному может быть проведена:
- Экономная резекция, т.е. удаление от одной трети до половины желудка.
- Обширная, или типичная резекция: удаление около двух третей желудка.
- Субтотальная резекция: удаление 4/5 объема желудка.
- Тотальная резекция: удаление более 90% желудка.
По локализации иссекаемого отдела:
- Дистальные резекции (удаление конечного участка желудка).
- Проксимальные резекции (удаление входного отдела желудка, его кардиальной части).
- Срединная (удаляется тело желудка с оставлением его входного и выходного отделов).
- Частичная (удаление только пораженной части).
По виду формируемого анастомоза различают 2 основных метода – резекции по Бильрот I и Бильрот II , а также их различные модификации.
Операция по Бильрот I : после удаления выходного отдела культю желудка соединяют прямым соединением «выходной конец культи – входной конец двенадцатиперстной кишки». Такое соединение наиболее физиологично, но технически такая операция довольно сложная, главным образом из-за плохой подвижности двенадцатиперстной кишки и несоответствия диаметров этих органов. Применяется в настоящее время редко.
Резекция по Бильрот II: предусматривает ушивание культи желудка и двенадцатиперстной кишки, формирование анастомоза «бок в бок» или «конец в бок» с тощей кишкой.
Резекция язвы желудка
При язвенной болезни во избежание рецидивов стремятся резицировать от 2/3 до 3/4 тела желудка вместе с антральным и пилорическим отделом. В антральном отделе продуцируется гормон гастрин, который повышает продукцию хлорводородной кислоты в желудке. Таким образом, мы производим анатомическое удаление зоны, которая способствует повышенной секреции кислоты.
Однако оперативное вмешательство по поводу язвы желудка было популярным лишь до недавнего времени. На смену резекции стали приходить органосохраняющие оперативные вмешательства, такие как иссечение блуждающего нерва (ваготомия), который регулирует продукцию соляной кислоты. Данный вид лечения применяется у тех пациентов, у которых наблюдается повышенная кислотность.
Резекция желудка при раке
При подтвержденной злокачественной опухоли производят объемную резекцию (как правило, субтотальную или тотальную) с удалением части большого и малого сальника, для предупреждения рецидива заболевания. Также необходимо обязательно удалить все лимфатические узлы, прилежащие к желудку, так как они могут содержать раковые клетки. Эти клетки могут метастазировать в другие органы.
Удаление лимфоузлов значительно удлиняет и усложняет операцию, однако, в конечном счете, это снижает риск рецидива рака и предотвращает метастазирование.
Кроме того, при обнаружении прорастания рака в соседние органы, часто встает необходимость комбинированной резекции – удаления желудка с частью поджелудочной железы, пищевода, печени или кишечника. Резекцию в этих случаях желательно делать единым блоком с соблюдением принципов абластики.
Продольная резекция желудка
продольная резекция желудка
Продольная резекция желудка (ПРЖ, другие названия – «слив», рукавная, вертикальная резекция) – это хирургическая операция по удалению боковой части желудка, сопровождающаяся уменьшением его объема.
Продольная резекция желудка – это относительно новый способ резекции. Впервые данная операция была проведена в США около 15 лет назад. Операция быстро набирает популярность во всем мире как самый эффективный способ лечения ожирения
Хотя при ПРЖ и удаляют значительную часть желудка, все естественные клапаны его (сфинктер кардиального отдела, привратник) при этом оставляют, что позволяет сохранить физиологию пищеварения. Желудок из объемного мешка преобразуется в достаточно узкую трубку. Происходит достаточно быстрое насыщение относительно небольшими порциями, в результате пациент потребляет намного меньше пищи, чем до операции, что способствует стойкой и продуктивной потере веса.
Еще одной немаловажной особенностью ПРЖ является то, что удаляется участок, в котором вырабатывается гормон грелин. Этот гормон отвечает за чувство голода. При снижении концентрации этого гормона пациент перестает испытывать постоянную тягу к еде, что опять же приводит к потере веса.
Работа пищеварительного тракта после операции достаточно быстро возвращается к своей физиологической норме.
Пациент может рассчитывать на потерю веса, равную около 60% от лишнего веса, который имелся у него перед операцией. ПЖР становится одной из самых популярных операций по борьбе с ожирением и заболеваниями пищеварительного тракта.
По отзывам пациентов, перенесших ПРЖ, у них буквально началась новая жизнь. Многие, махнувшие на себя рукой, долгое время безуспешно пытавшиеся похудеть, обрели уверенность в себе, стали активно заниматься спортом, наладили личную жизнь. Операция выполняется, как правило, лапароскопическим методом. На теле остаются лишь несколько небольших шрамов.
Лапароскопическая резекция желудка
Данный вид операций называют также «хирургией минимального вмешательства». Это означает, что оперативное вмешательство проводят без больших разрезов. Врач использует особый инструмент, который называется лапароскоп. Через несколько проколов в брюшную полость вводятся хирургические инструменты, которыми и выполняется сама операция под контролем лапароскопа.
Специалист, имеющий большой опыт, с помощью лапароскопии может удалить какую-то часть желудка или же целиком весь орган. Желудок удаляется через небольшой разрез не более 3 см.
Появились данные о проведении трансвагинальных лапароскопических резекций у женщин (желудок удаляется через разрез во влагалище). В этом случае никаких шрамов на передней брюшной стенке не остается.
Резекция желудка, проводимая с помощью лапароскопии, несомненно, имеет большие преимущества перед открытой. Она отличается менее выраженным болевым синдромом, более легким течением послеоперационного периода, меньшим числом послеоперационных осложнений, а также косметическим эффектом. Однако эта операция требует применения современной сшивающей аппаратуры и присутствия у хирурга опыта и хороших лапароскопических навыков. Обычно лапароскопическая резекция желудка выполняется при осложненном течении язвенной болезни и неэффективности применения противоязвенных препаратов. Также лапароскопическая резекция – это основной метод проведения продольной резекции.
При злокачественных опухолях лапароскопическая операция не рекомендована.
Осложнения
Среди осложнений, возникающих во время проведения самой операции и в раннем послеоперационном периоде, необходимо выделить следующие:
- Кровотечения.
- Занесение инфекции в рану.
- Перитонит.
- Тромбофлебит.
В более позднем послеоперационном периоде может возникнуть:
- Несостоятельность анастомоза.
- Появление свищей в месте сформированного соустья.
- Демпинг-синдром (синдром сброса) является наиболее частым осложнением после гастрэктомии. Механизм связан с быстрым поступлением недостаточно переваренной пищи в тощую кишку (так называемый «провал пищи») и вызывает раздражение ее начального отдела, рефлекторную сосудистую реакцию (снижение сердечного выброса и расширение периферических сосудов). Проявляется сразу после еды дискомфортом в эпигастрии, резкой слабостью, потливостью, учащением сердцебиения, головокружением вплоть до обморока. Вскоре (примерно через 15 минут) эти явления постепенно проходят.
- Если резекция желудка проводилась насчет язвенной болезни, то может случиться ее рецидив. Почти всегда рецидивные язвы локализуются на слизистой оболочке кишки, которая прилежит к анастомозу. Появление язв анастомоза – это обычно следствие некачественно проведенной операции. Чаще всего пептические язвы образуются после операции по Бильрот-1.
- Рецидив злокачественной опухоли.
- Может наблюдаться снижение веса. Во-первых, это обуславливается уменьшением объема желудка, что сокращает количество принимаемой пищи. А во-вторых, больной стремится сам уменьшить количество съеденной пищи во избежание появления нежелательных ощущений, связанных с демпинг-синдромом.
- При проведении резекции по Бильрот II может возникнуть так называемый синдром приводящей петли , в основе возникновения которого лежат нарушения нормальных анатомо-функциональных отношений пищеварительного тракта. Проявляется распирающими болями в правом подреберье и желчной рвотой, приносящей облегчение.
- После операции нередким осложнением может являться железодефицитная анемия.
- Гораздо реже встречается B12-дефицитная анемия вследствие недостаточной выработки в желудке фактора Касла, с помощью которого этот витамин всасывается.
Питание, диета после резекции желудка
Питание больного сразу после операции осуществляется парентерально: внутривенно вводятся солевые растворы, растворы глюкозы и аминокислот.
В желудок после операции вводится назогастральный зонд для отсасывания содержимого желудка, а также через него могут вводиться питательные растворы. Зонд в желудке оставляется на 1-2 суток. Начиная с третьих суток, если в желудке не наблюдается застойных явлений, можно давать больному не слишком сладкий компот маленькими порциями (20–30 мл), отвар шиповника около 4–6 раз в день.
В дальнейшем рацион питания будет постепенно расширяться, однако необходимо учесть важное условие – больным должна будет соблюдаться специальная диета, сбалансированная по питательным веществам и исключающая грубую трудноперевариваемую пищу. Пища, которую принимает больной, должна быть термически обработана, употребляться маленькими порциями и не должна быть горячей. Полное исключение из рациона питания соли является еще одним условием диеты.
Объем порции пищи – не более 150 мл, а частота приема – не менее 4-6 раз в день.
В этом списке представлены продукты, строго запрещенные после операции:
- Любые консервы.
- Жирные блюда.
- Маринады и соленья.
- Копченые и жареные продукты.
- Сдоба.
- Газированные напитки.
Пребывание в стационаре обычно составляет две недели. Полная реабилитация занимает несколько месяцев. Кроме соблюдения диеты рекомендуется:
- Ограничение физических нагрузок в течение 2-х месяцев.
- Ношение послеоперационного бандажа на это же время.
- Прием витаминных и минеральных биодобавок.
- При необходимости – прием соляной кислоты и ферментных препаратов для улучшения пищеварения.
- Регулярное наблюдение для раннего выявления осложнений.
Пациентам, перенесшим резекцию желудка, необходимо помнить, что адаптация организма к новым условиям пищеварения может занимать 6-8 месяцев. По отзывам пациентов, перенесших данную операцию, первое время наиболее выражены потеря веса, демпинг-синдром. Но постепенно организм приспосабливается, пациент приобретает опыт и четкое представление, какой режим питания и какие продукты он переносит лучше всего.
Через полгода – год вес постепенно приходит в норму, человек возвращается к нормальной жизни. Совсем необязательно после такой операции считать себя инвалидом. Многолетний опыт резекции желудка доказывает: жить без части желудка или даже полностью без желудка можно.
При наличии показаний операция резекции желудка проводится бесплатно в любом отделении абдоминальной хирургии. Однако необходимо серьезно подходить к вопросу выбора клиники, ибо исход операции и отсутствие послеоперационных осложнений в очень большой степени зависит от квалификации оперирующего хирурга.
Цены на резекцию желудка в зависимости от вида и объема операции колеблются от 18 до 200 тыс рублей. Эндоскопическая резекция обойдется несколько дороже.
Рукавная резекция с целью лечения ожирения в принципе не входит в перечень бесплатной медпомощи. Стоимость такой операции от 100 до 150 тыс. рублей (лапароскопический способ).
Видео: продольная резекция желудка после операции
Видео: лапароскопическая рукавная резекция желудка – медицинская анимация
Сегодня применяются современные методики в ходе проведения резекции желудка. Одной из самых известных техник является Бильрот. Существует два варианта проведения подобной операции. Они имеют определенные отличия. Тем, кто столкнулся с серьезными заболеваниями желудка, следует знать отличия Бильрот-1 и 2. Об особенностях этих методик пойдет речь далее.
Общее определение
Методики Бильрот-1 и 2 являются разновидностями резекции желудка. Это хирургическая операция, которая применяется при лечении серьезных заболеваний. В их число входят патологии желудка, а также двенадцатиперстной кишки. Методика подразумевает удаление части желудка. При этом восстанавливается целостность пищеварительного тракта. Для этого создается Это соединение тканей по определенной технологии.
Бильрот является достаточно серьезной операцией. Она стала первым успешным хирургическим вмешательством подобного типа. Ныне методика совершенствуется. Появляются иные способы успешного удаления части желудка. Однако Бильрот до сих пор активно применяется в клиниках с мировым именем. Особенно известны высоким качеством хирургические операции, проведенные по представленной методике в Израиле.
Стоит отметить, что способ резекции во многом зависит от места расположения патологического процесса. Также на это влияет вид заболевания. Чаще всего Бильрот-1 и 2 назначают при язве желудка или раке. Перед проведением операции оценивается размер иссекаемого участка. Далее принимается решение о способе проведения резекции.
Методика Бильрот является одной из самых часто применяемых в ходе выполнения резекции желудка. Между этими техниками существует ряд отличий. Они появились в разное время. Однако Бильрот-1, хоть и является первой в своем роде методикой, и сегодня довольно эффективна.
Историческая справка
Резекция желудка по Бильрот была впервые успешно проведена 29.01.1881. Автором и исполнителем этой методики является Теодор Бильрот. Это немецкий хирург, ученый, который смог восстановить проходимость ЖКТ, проведя анастомоз малой кривизны желудка с двенадцатиперстной кишкой. Операция была проведена женщине 43 лет, которая страдала раком стенозирующего типа. Патология развивалась в пилорическом отделе желудка.
В этом же году в ноябре по этой же методике была проведена первая успешная резекция при пептической язве привратника. Больной после такого хирургического вмешательства выжил. Эта методика получила название Бильрот-1. После первой операции сам немецкий хирург стал создавать соединение не в малой, а большой кривизне желудка.
Конечно, техника того времени не могла называться безупречной. В конце 19 - начале 20 века много неприятностей при использовании представленной методики доставляла хирургам гастродуоденальная линия швов. Часто они оказывались несостоятельными. За это время было оперировано 34 пациента по Бильрот-1. 50% больных умерли.
Чтобы снизить смертность из-за несостоятельности швов, в 1891 году было предложено ушивать конец желудка, создавая соединение с двенадцатиперстной кишкой и задней стенкой желудка. Чуть позже анастомоз начали создавать с передней стенкой желудка. Также было предложено мобилизовать двенадцатиперстную кишку (в 1903 году). Этот маневр придумал ученый, хирург Кохер.
В результате в 1898 году на конгрессе немецких хирургов было установлено 2 основных метода резекции желудка по Бильрот-1 и 2.
Особенности и преимущества Бильрот-1
Чтобы понять, чем отличается Бильрот-1 от Бильрот-2, нужно рассмотреть особенности проведения каждой из этих операций. Они применяются при разных заболеваниях желудка. Первая методика отличается циркулярным типом иссечения отделов ЖКТ, которые поражены патологией. Впоследствии при этой операции накладывается анастомоз. Он находится между двенадцатиперстной кишкой и оставшейся частью желудка и создается по принципу «кольцо в кольцо».
При этом анатомия пищевода остается неизменной. Сохранившаяся часть желудка выполняет резервуарную функцию. В ходе резекции желудка по Бильрот-1 исключается контакт слизистых оболочек кишки и желудка. Преимуществами этой методики являются:
- Анатомическая структура не меняется. Сохраняется работа ЖКТ и его пищеварительного тракта.
- Технически выполнить такое хирургическое вмешательство гораздо легче. В этом случае операция проводится в верхней части брюшины.
- По статистике демпинг-синдром (нарушение функции кишечника) после проведения представленного вмешательства встречается очень редко.
- Отсутствует синдром образования приводящих петель.
- Метод не приводит к последующему развитию грыж.
Стоит также отметить, что путь, который проходит пища после операции, становится укороченным, но при этом двенадцатиперстная кишка из него не исключается. Если удается оставить некоторую часть желудка, он сможет выполнять свою природную функцию - быть резервуаром для пищи.
Эта операция проводится довольно быстро. Последствия гораздо лучше переносятся организмом. Также исключается риск появления пептических язв в месте анастомоза.
Бильрот-1: недостатки
Операции по Бильрот-1 и 2 имеют и определенные недостатки. Их обязательно учитывают при выборе методики проведения хирургического вмешательства. При проведении операции по Бильрот-1 могут наблюдаться язвы двенадцатиперстной кишки.
При этом способе хирургического вмешательства не во всех случаях получается качественно мобилизовать кишку. Это необходимо для создания анастомоза без натяжения шва. Особенно часто подобная проблема возникает при наличии дуоденальных язв, которые пенетрируют в поджелудочную железу. Также выраженное рубцевание, сужение просвета прохода кишки может приводить к невозможности правильно мобилизовать двенадцатиперстную кишку. Такая же проблема возникает и при развитии язв в проксимальном отделе желудка.
Некоторые хирурги с большим энтузиазмом настаивают на выполнении резекция по Бильрот-1, даже если для ее проведения существует ряд неблагоприятных условий. Это значительно повышает вероятность развития несостоятельности швов. Поэтому в некоторых случаях требуется отказаться от операции по Бильрот-1. При наличии существенных трудностей лучше отдать предпочтение хирургическому вмешательству по второй методике.
Крайне важно, чтобы техника хирурга, который будет проводить операцию, была тщательно отточена, максимально отработана. Хоть Бильрот-1 считается более легкой, быстрой методикой, она выполняется исключительно по строгим показаниям. Решение о ее проведении принимается только при наличии определенных факторов и отсутствия определенных препятствий.
В некоторых случаях для проведения этой операции требуется мобилизовать не только двенадцатиперстную кишку, но и селезенку и культю кишечника. В этом случае удается создать шов без натяжения. Обширная мобилизация значительно усложняет операцию. Это неоправданно повышает риск при ее проведении.
Также стоит отметить, что резекция по методике Бильрот-1 не проводят в ходе лечения рака желудка.
Методика Бильрот-2
Рассматривая кратко Бильрот-1 и 2, стоит уделить внимание второй разновидности техники проведения резекции. В ходе проведения этой операции оставшуюся после иссечения часть желудка зашивают по методике наложения с заднего или переднего гастроэнтероанастомоза. Бильрот-2 имеет множество модификаций.
Анастомоз в этом случае накладывается по принципу «бок в бок». Оставшаяся часть органа подшивается к тощей кишке. Часто применяемыми модификациями Бильрот-2 являются методики закрытия культи желудка, подшивание его оставшейся части с тощей кишкой и т. д. Эта методика применяется в том случае. Если есть противопоказания к проведению Бильрот-1.
Стоит отметить что Бильрот-2 назначают при язвах и раке желудка, прочих болезнях органа. В этом случае проводится резекция органа в объеме, который обозначен состоянием желудка, типом заболевания. Пришивается орган после иссечения особым способом. При некоторых диагнозах эта операция является единственным выходом. Бильрот-2 позволяет сделать ЖКТ проходимым.
Бильрот-2: положительные и отрицательные стороны
Резекция по Бильрот-1 и 2 имеет ряд положительных и отрицательных качеств. У второй методики выделяется ряд преимуществ. При выполнении Бильрот-2 возможно провести обширную резекцию без натяжения гастроеюнальных швов. Если у пациента диагностирована язва двенадцатиперстной кишки, при проведении операции по это методике возникновение пептической язвы на месте соединения случается гораздо реже.
Также при обнаружении у пациента дуоденальной язвы, которая сопровождается наличием грубых патологических дефектов в двенадцатиперстной кишке, провести ушивание культи органа гораздо проще, чем создать анастомоз с желудком.
При обнаружении у пациента дуоденальной язвы, которая не подлежит резекции, восстановить проходимость ЖКТ становится возможным только при помощи Бильрот-2. Это основные преимущества представленного метода.
Недостатками же методики является следующее:
- увеличение риска развития демпинг-синдрома;
- проведение операции сопровождается сложностями, требует больше времени;
- возникает вероятность возникновения ;
- в некоторых случаях после Бильрот-2 возникает внутренняя грыжа.
Однако эта методика имеет место быть. Бильрот-2 порой является единственно возможным решением при развитии определенных патологий. Поэтому врачи тщательно изучают особенности протекания болезни прежде, чем назначить тот или иной тип операции.
Отличия методик
Следует отметить, что техники Бильрот-1 и 2 значительно отличается. Место соединения в первом случае называется «кольцо в кольца». При Бильрот-2 анастомоз имеет вид «бок в бок». Соответственно из-за подобного вмешательства в обоих случаях могут развиваться осложнения. Однако в обоих случаях они не похожи.
Стоит отметить, что степень выражения демпинг-синдрома при Бильрот-2 более выражена. Также отличается и работа самого желудка и всего ЖКТ после проведения этих операций. При Бильрот-1 сохраняется проходимость кишечного тракта. Однако эта операция не проводится при раке желудка, обширных язвах и грубых изменениях тканей желудка. В этих случаях показана методика Бильрот-2.
Показаниями к проведению Бильрот-1 являются следующие состояния:
- Пептические язвы желудка. Это наименее спорное показание. В этом случае хороший результат дает резекция 50-70% желудка. В этом случае не требуется дополнение в виде стволовой ваготомии. Исключением является только операция при препилорических язвах и патологиях в области превратника в случае наличия повышенной секреции желудка.
- Язвы двенадцатиперстной кишки резекция 50-70% желудка показана, но только при использовании стволовой ваготомии.
Показаниями к проведению Бильрот-2 могут стать язвы желудка, которые имеют практически любую локализацию. Если иссекается половина желудка, применяется стволовая ваготомия.
Также при раке желудка единственным возможным вариантом иссечения пораженной ткани является Бильрот-2. Это объясняется возможностью выполнить обширную резекцию не только желудка, но и региональных лимфоузлов, двенадцатиперстной кишки. В этом случае возникновение непроходимости анастомоза менее вероятно, чем в случае применения первой техники.
Модификации первой методики
Отличия Бильрот-1 и 2 существенны. У этих методик существуют современные модификации. У второй методики их больше. При Бильрот-1 модификации отличаются только способом создания анастомоза. Дело в том, что размер диаметров, которые соединяются между собой, разный. Это приводит к возникновению ряда трудностей. Только при очень ограниченной резекции в пилорическом отделе желудка, которая проводится по методике Пеана, можно соединить его с двенадцатиперстной кишкой «конец в конец» без предварительного ушивания или сужения.
Одной из основных модификаций Бильрот-1 является техника Габерера. Она позволяет устранить несоответствие диаметров органов после резекции без ушивания части просвета культи желудка. В этом случае накладывается гофрирующий шов. После этого можно наложить анастомоз «конец в конец». Метод Габерера сегодня значительно доработан. Ранее он часто приводил к сужению анастомоза и его непроходимости.
Существуют и другие способы сужения просвета. Они отличаются от метода Габерера способом создания гофрирующих швов.
Модификации второй методики
В ходе операции Бильрот-2 применяется множество модификаций. Основной из них является методика, предложенная Гофмейстером-Финстерером. Суть ее заключается в следующем. Часть желудка после иссечения поврежденных тканей соединяется по принципу «конец в бок». В этом случае ширина анастомоза должна быть 1/3 от общего просвета культи желудка.
Соединение при этом фиксируется в искусственно созданном просвете поперечно. Приводящая петля тощей кишки в этом случае подшивается двумя или тремя швами. Они выполняются по типу узелков в культе. Такая особенность позволяет предупредить попадание пищи в урезанный участок ЖКТ.
Другие усовершенствования резекции
Рассмотрев отличия Бильрот-1 и 2, следует отметить, что хоть существует большая разница между этими методиками, они значительно совершенствовались с момента их открытия. Поэтому сегодня процедура резекции проводится с меньшим риском для пациента. В конкретных условиях применяются те или иные приемы.
Так, хирурги могут провести дистальное иссечение больного участка органа с формированием искусственного пилорического сфинктера. В некоторых случаях помимо этого проводится установка инвагинационного клапана. Он формируется из тканей слизистой оболочки.
Резекция может проводиться с созданием пилорического жома, типа. У входа в двенадцатиперстную кишку может формироваться искусственный клапан. При этом пилорический сфинктер сохраняется.
Иногда дистальная резекция может быть субтотальной. В этом случае проводится еюногастропластика первичного типа. Некоторым пациентам показана субтотальная, полная резекция желудка. В этом случае формируется на отводящем участке тощей кишки инвагинационный клапан.
Если пациенту показана резекция проксимального типа, устанавливается эзофагогастроанастомоз и инвагинационный клапан. Существующие методики позволяют максимально точно выполнить резекцию больного участка органа. При этом риск развития осложнений будет минимальным.
Рассмотрев отличия Бильрот-1 и 2, можно понять основные принципы подобных хирургических вмешательств. Оба метода были значительно усовершенствованы. Сегодня они применяются в модифицированном виде.