то стимуляция нервной системы при помощи слабого элек
трического сигнала, который вырабатывается специальным прибором. Считается один из видов рефлексотерапии наряду с иглоукалыванием, массажем и БОС.
Суть метода заключается в воздействии на биологически активные точки короткими импульсами тока различной частоты. Электрод или электроды (обычно два) закрепляют на болезненном участке, и слабые электрические импульсы начинают стимулировать нервные окончания в зоне приложения.
Когда прибор начинает работать, многие пациенты чувствуют, что боль уменьшается. Это может достигаться за счет того, что раздраженные нервные окончания посылают в головной мозгдополнитель- ные сигналы, которые «заглушают» болевые импульсы. Кроме этого, чрескожная электронейростимуляция стимулирует выработку эндор- финов - веществ, которые тормозят болевые импульсы, поступающие по периферическим чувствительным нервам. Обезболивающий эффект ЧЭНС подтвержден клиническими исследованиями, однако достоверных данных о механизме действия электронейростимуляции до сих пор не получено (рис. 1).
Приборы ЧЭНС также используютдлядоставки ионов стероидных препаратов к очагу боли. При ЧЭНС повышается чувствительность рецепторов к лекарствам, которые полностью сохраняют свои фармакологические свойства. Такая процедура называется в медицине электрофорезом.
ЧЭНС в лечении боли
Чрескожные электронейростимуляторы эффективны против разных видов боли. Они используются для лечения мышечной и боли B суставах, в том числе при остеоартрите и фибромиалгии, боли в спине, боли в области шеи, при тендините Сдистрофии ткани сухожилия) и бурсите (воспалении синовиальной сумки).
Прибор можно также применять для лечения острой и хронической боли, которая возникает при напряжении мышц, а также для уменьшения онкологической боли. Приборы ЧЭНС можно использовать в сочетании с другими методами лечения, в том числе с медикаментозной, гомеопатической, мануальной терапией и психотерапией с целью усиления эффекта.
Преимущества ЧЭНС
Приборы ЧЭНС очень компактны и доступны, поэтому при отсутствии противопоказаний могут быть использованы в домашних условиях и поездках. K тому же многие приборы обладают хорошими портативными характеристиками - с ними можно передвигаться по дому и выполнять несложную физическую работу. Приборы практически не имеют противопоказаний и не оказывают существенных побочных эффектов (не оставляют микроран в отличие от иглоукалывания).
Однако перед началом ЧЭНС необходимо проконсультироваться с врачом, чтобы выбрать оптимальный режим работы прибора и длительность процедур, а также убедиться в отсутствии противопоказаний.
Предостережение
Прибор нельзя использовать людям с электронным стимулятором сердца, т.к. он может привести к нарушению работы стимулятора и даже к его остановке.
Чрескожная электростимуляция вызывает аналгезию путем стимуляции толстых афферентных волокон. Показания к чрескожной стимуляции - слабая и среднеинтенсивная острая боль, хроническая боль в пояснице, боль при артрите, нейропатическая боль. Шлюзовая теория проведения боли (см. выше) постулирует, что афферентный импульс, проходящий по толстым волокнам эпикритической чувствительности, конкурирует с импульсом, проходящим по тонким болевым волокнам. Альтернативная теория предполагает, что высокочастотная Чрескожная электростимуляция вызывает блокаду мелких афферентных волокон болевой чувствительности. При стандартной методике электроды накладывают в области тех дерма-томов, где ощущается боль, и периодически подают на них импульсы постоянного тока из генератора. Электростимуляцию назначают по 30 мин несколько раз в день. Применяют ток силой 10-30 мА, продолжительность импульса составляет 50-80 мкс (микросекунд), а частота - 80-100 Гц. Некоторые больные невосприимчивы к стандартной методике чрескожной электростимуляции, но реагируют на низкочастотную стимуляцию, где продолжительность импульса превышает 200 мкс, а частота < 10 Гц (длительность стимуляции - 5-15 мин). В отличие от стандартной методики, анал-гетический эффект низкочастотной электростимуляции устраняется налоксоном, что указывает на участие эндогенных опиатов.
Электростимуляция спинного мозга
Эту методику также называют стимуляцией задних столбов, так как аналгезия достигается путем непосредственной стимуляции толстых Ар-волокон в задних столбах спинного мозга. Вначале в эпидуральное пространство вводят временные электроды и подсоединяют их к внешнему генератору. Проводя электростимуляцию, оценивают ее влияние на боль. Если методика дает аналгетичес-кий эффект, то имплантируют постоянные электроды. Постоянный эпидуральный электрод вводят через подкожный туннель и подсоединяют к генератору, который установлен подкожно. Стимуляция спинного мозга особенно эффективна при ней-ропатических болях. К сожалению, у ряда больных эффективность данной методики со временем уменьшается.
Внутримозговая стимуляция
Стимуляция глубоких структур головного мозга показана при неустранимой боли, обусловленной злокачественными новообразованиями, и - реже - при неустранимой нейропатической боли, обусловленной неопухолевыми механизмами. Используя стереотаксические методики, электроды имплантируют следующим образом: при соматической боли (главным образом боли при злокачественных новообразованиях и боли в пояснице) - в центральное и околожелудочковое серое вещество; при нейропатической боли - в специфические чувствительные ядра таламуса. Наиболее серьезными осложнениями являются внутричерепное кровоизлияние и инфекция.
Послеоперационная боль
В соответствии с концепцией упреждающей анал-гезии (см. выше) лечение послеоперационной боли должно начинаться до операции. Результаты исследований показывают, что характер нейроэндо-кринной стрессовой реакции на хирургическую агрессию и боль зависит от методики анестезии. Так, регионарная анестезия, особенно эпидуральная (изолированная или сочетанная с общей анестезией), позволяет блокировать нейроэндокринную реакцию на хирургическое вмешательство (например, выброс кортизола) - при условии, что уровень сенсорной блокады при эпидуральной анестезии не ниже L 1 . Длительная регионарная анестезия с использованием катетера также обеспечивает надежную послеоперационную аналгезию. Межреберная и эпидуральная анестезия после торакаль-ных операций и вмешательств на верхнем этаже брюшной полости, кроме того, позволяют сохранить функции дыхания и способствуют ранней активизации. Эпидуральная и, возможно, спинномозговая анестезия снижают риск тромбоэмболии после операций на тазобедренном суставе, а также подавляют активацию свертывающей системы после вмешательств на сосудах. Лучше прочих специалистов с лечением послеоперационной боли справляются анестезиологи, потому что они владеют методиками регионарной анестезии и хорошо разбираются в фармакологии анальгетиков. Мнение о высоких затратах на лечение послеоперационной боли является несостоятельным - наоборот, согласно многим исследованиям, применение этих методов снижает летальность, риск осложнений и больничные издержки. Методы послеоперационной аналгезии включают назначение анальгетиков внутрь и парентерально, блокаду периферических нервов, центральную блокаду с применением местных анестетиков и опи-оидов, а также чрескожную электростимуляцию и физиотерапию. Выбор метода аналгезии определяется такими факторами, как состояние больного, характер операции и порядок ее проведения (т. е. амбулаторные или стационарные условия).
До настоящего времени невралгия тройничного нерва остается довольно частым заболеванием.
Тригеминальные невралгии являются, как правило, следствием поражения периферических звеньев системы тройничного нерва с последующим изменением функционирования ее центральных отделов. Этиологические факторы, вызывающие поражения тройничного нерва, самые разнообразные: компрессионные, сосудистые, одонтогенные, рино-генные, репаративно-спаечные процессы после местного воспаления, а поэтому лечение этой патологии должно быть комплексным.
Современный подход к терапии невралгии тройничного нерва предусматривает три основных вида лечения: медикаментозное, нередко в сочетании с физиотерапевтическим, блокады периферических ветвей нерва, хирургическое вмешательство на его интракрани-альном отрезке. В настоящее время широко применяют методы рефлексотерапии, в частности, иглорефлексотерапию, электропунктуру, электроакупунктуру, микроиглотерапию, аурикулотерапию (B.C. Гойденко, E.Л. Мачерет и соавт., 1979, 1982). Доказана достаточная эффективность данных методов при лечении различных болевых синдромов, в том числе невралгии тройничного нерва.
Кроме того, в последнее время для купирования болевых синдромов с успехом используется метод чрескожной электронейростиму-ляции - ЧЭНС (Shealy, 1972; Thiksson, 1975; Н.П. Бехтерева и соавт., 1979; Н.И. Ивенский и соавт., 1981).
Целью данного исследования явилось определение эффективности метода ЧЭНС в комплексном лечении невралгий тройничного нерва. Исследования проведены у 68 больных с диагнозом "Невралгия тройничного нерва" (второй или третьей ветви). Длительность заболевания от 3 месяцев до 7 лет. Контрольная группа состояла из 20 человек.
Эффективность метода ЧЭНС (снятие болевого синдрома) оценивалась по субъективным жалобам больных - отмечались время появления боли и время ее снижения, период отсутствия болевых ощущений, длительность нарастания и уровень интенсивности боли, а также учитывался расход анальгетических средств. При этом критерии оценки были следующие: хороший эффект - у больных отсутствует потребность в анальгетиках или она снижена более чем на 50%; удовлетворительный эффект - ЧЭНС снижает потребление анальгетиков на 25-50%; неудовлетворительный эффект - ЧЭНС не снижает потребность в обезболивании или снижает ее менее чем на 25% по сравнению с контрольной группой.
Для ЧЭНС у больных были использованы места выхода на кожу стволов и разветвлений концевых нервных окончаний второй и третьей ветвей тройничного нерва. При невралгии второй ветви тройничного нерва активный электрод располагался на коже в проекции выхода подглазничного нерва, а пассивный - на коже под скуловой дугой. При невралгии третьей ветви тройничного нерва активный электрод располагался в месте разветвления ушно-височного нерва в околоушножевательной области кпереди от козелка уха, пассивный - на коже, в проекции выхода подбородочного нерва.
Больным объяснялась методика ЧЭНС, и они обучались пользоваться электростимуляторами. При появлении болевого приступа больной самостоятельно накладывал электроды, к которым подключался аппарат, и задавались параметры чрескожной электроней-ростимуляции силой тока 20-50 мА, частотой 10 ГЦ и длительностью импульсов от 15 до 60 мксек. При необходимости проводили коррекцию параметров стимуляции. Параметры чрескожной элек-тронейростимуляции подбирали таким образом, чтобы у больных возникали непрерывные, интенсивные, но безболезненные ощущения импульсации под электродами.
Болевой пароксизм при использовании метода ЧЭНС купировался во временном промежутке от 30 сек до 1 мин. Для полного купирования боли необходима была электронейростимуляция в течение 30-45 мин.
Проведенные исследования показали, что метод ЧЭНС хорошо купирует болевые приступы, уменьшает количество приступов, снижает интенсивность болевого синдрома, что позволяет рекомендовать его к применению как один из способов в комплексной терапии невралгий тройничного нерва.
Суть метода заключается в воздействии на биологически активные точки короткими импульсами тока различной частоты. Электрод или электроды (обычно два) закрепляют на болезненном участке, и слабые электрические импульсы начинают стимулировать нервные окончания в зоне приложения. Когда прибор начинает работать, многие пациенты чувствуют, что боль уменьшается. Это может достигаться за счёт того, что раздражённые нервные окончания посылают в головной мозг дополнительные сигналы, которые «заглушают» болевые импульсы Кроме этого, чрескожная электронейростимуляция стимулирует выработку эндорфинов, веществ, которые тормозят болевые импульсы, поступающие по периферическим чувствительным нервам. Обезболивающий эффект ЧЭНС подтверждён клиническими исследованиями, однако достоверных данных о механизме действия электронейростимуляции до сих пор не получено.
Приборы ЧЭНС также используются для доставки ионов стероидных лекарственных препаратов к очагу боли. При ЧЭНС повышается чувствительность рецепторов к лекарственным веществам, которые полностью сохраняют свои фармакологические свойства. Такая процедура называется в медицине электрофорезом.
Чрескожная электронейростимуляция в лечении боли
Чрескожные электронейростимуляторы эффективны против разных видов боли. Они используются для лечения мышечной боли, боли в суставах, в том числе боли при остеоартрите и фибромиалгии, боли в спине, боли в области шеи, при тендините (дистрофии ткани сухожилия) и бурсите (воспалении синовиальной сумки). Прибор можно также использовать для лечения острой и хронической боли, которая возникает при напряжении мышц, а также для уменьшения онкологической боли. Приборы ЧЭНС можно использовать в сочетании с другими методами лечения, в том числе с медикаментозной, гомеопатической, мануальной терапией и психотерапией с целью усиления эффекта.
Преимущества ЧЭНС
Однако перед началом ЧЭНС необходимо проконсультироваться с врачом, чтобы выбрать оптимальный режим работы прибора и длительность процедур, а также убедиться в отсутствии противопоказаний.
Предостережение
Прибор нельзя использовать людям с электронным стимулятором сердца, так как он может привести к нарушению работы стимулятора, и даже его остановке.
Подробнее о механизмах чрескожной электронейростимуляции и приборах, которые можно приобрести в России:
Также на эту тему
(ЧЭСН). В соответствии с воротной теорией боли, разработанной Melzack и Wall в 1965 году, передача болевых ощущений с периферии осуществляется С-волокнами. Этот процесс сопровождается отменой ингибирующего действия интернейрональных толстых волокон А в задних рогах спинного мозга. Оба типа волокон заканчиваются синапсами на промежуточных нейронах в желатинозной субстанции II и III пластин. Отростки вторых нейронов переходят на противоположную сторону и вступают в восходящие тракты противоположной стороны, заканчиваясь синапсами в таламусе и далее - в высших корковых центрах.
Чрескожная электрическая стимуляция нервов уменьшает болевые ощущения, закрывая «ворота» боли посредством стимуляции волокон А и подавлением функции тонких волокон, расположенных в желатинозной субстанции. Кроме этого, вероятно, ЧЭНС способствует выбросу эндорфинов и/или энкефали-нов. Однако следует отметить, что ЧЭСН эффективна для лечения большинства больных детей и только 25% взрослых.
Симпатическая блокада.
Механизм длительного облегчения болевых ощущений после симпатической блокады не до конца понятен. Уменьшение боли на ранних стадиях рефлекторной симпатической дистрофии посредством ингибирующего влияния на симпатическую активность кажется парадоксальным, поскольку этот этап заболевания характеризуется симпатической гипоактивностыо с клинически явными признаками расширения сосудов, гиперемией, ощущением жара и усиленным потоотделением. Вероятно, эффективность объясняется блокадой афферентных нервных волокон, передающих болевые импульсы, блокадой эфферентных волокон, что вызывает десенситизацию болевых рецепторов, и, наконец, подавлением локального вазоспазма.
Симпатическая блокада для лечения рефлекторной симпатической дистрофии области головы, шеи и верхней конечности проводится в области шейной симпатической цепочки или непосредственно в звездчатый ганглий. При РСД нижней конечности проводится поясничная симпатическая блокада.
Критериями эффективности симпатической блокады являются следующие. Во-первых, эффект должен наступить непосредственно после проведения блокады. Оценка эффективности основана на субъективных ощущениях больного о степени уменьшения выраженности боли и на объективных наблюдениях улучшения функционального состояния конечности. Во-вторых, длительность анестезирующего действия должна превышать таковую при использовании местных анестетиков. В третьих, если лечение действительно эффективно, пациент стремится продолжать серию симпатических блокад.
Таким образом, если первая симпатическая блокада дала хороший результат, проводится курс повторных процедур. Интервал между блокадами определяется периодом времени возвращения той степени болевых ощущений, которая нарушает реабилитацию больного. Этот срок варьирует у разных пациентов. Обычно он длится от 24 ч до нескольких дней. После проведения первых трех-пяти блокад интервал удлиняется примерно в 1,5 раза.
Одновременно с лечением
этим способом больной должен получать медикаментозную терапию, физиотерапию и десенсибилизирующие процедуры. Лечение продолжают до тех пор, пока наблюдается положительная динамика. В типичных случаях симптомы регрессируют после 4-8 манипуляций. Если боль не поддается лечению симпатическими блокадами, то необходимо пересмотреть диагноз рефлекторной симпатической дистрофии.
Если после курса лечения боль
не исчезла полностью, а лишь уменьшилась ее интенсивность, вероятно, имеет место рефрактерный болевой синдром.
- Вернуться в оглавление раздела " "