Симптомы острой кишечной непроходимости. Острая кишечная непроходимость лечение Хирургическое лечение кишечной непроходимости

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа содержимого по пищеварительному тракту, вследствие механической обструкции или угнетения двигательной функции кишечника. Первыми работами по кишечной непроходимости, дошедшими до наших дней, являются труды Гиппократа. В его же сочинениях впервые встречается название ileus, которое служило собирательным термином для различных заболеваний брюшной полости, в том числе и непроходимости.

В настоящее время по частоте возникновения заболевание занимает пятое место среди основных форм «острого живота». ОКН встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто в возрасте от 30 до 60 лет. Непроходимость на почве инвагинации чаще наблюдается у детей, странгуляции - у больных среднего возраста, обтурации - у пациентов старше 50 лет. Важной особенностью, отмечаемой в последнее время, является перераспределение по частоте возникновения отдельных форм ОКН. Так, значительно реже стали встречаться такие формы, как узлообразование, инвагинация и заворот. При этом возросла частота обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии. В 75-80% случаев причиной возникновения механической кишечной непроходимости является спаечный процесс брюшной полости. Несмотря на эволюцию взглядов на этиологию и патогенез ОКН, развитие современных методов диагностики, совершенствование хирургических технологий и реанимационно-анестезиологического пособия, послеоперационная летальность колеблется от 10% до 25%. Наибольший процент послеоперационной летальности при ОКН приходится на возраст до 5 лет и старше 65 лет.

Классификация

Еще в первой половине 19 столетия было выделено два вида непроходимости кишечника - механическая и динамическая. В последующем механическую кишечную непроходимость Валь (Wahl) предложил разделить на странгуляционную и обтурационную. Наиболее простой и целесообразной в настоящее время можно считать классификацию, в которой ОКН подразделяется по морфофункциональной природе:

1. Динамическая (функциональная) непроходимость (12%):
2. Cпастическая, возникающая при заболеваниях нервной системы, истерии, дискинезии кишечника, глистной инвазии и т.д.
3. Паралитическая (инфекционные заболевания, тромбоз мезентериальных сосудов, забрюшинная гематома, перитонит, заболевания и травмы спинного мозга и т.д.
4. Механическая непроходимость кишечника (88%):
5. Cтрангуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление)
6. Обтурационная:

а.интраорганная (инородные тела, каловые и желчные камни, глистная инвазия, находящиеся в просвете кишки)

б. интрамуральная (опухоль, болезнь Крона , туберкулез, рубцовая стриктура, поражающие стенку кишки)

в. экстраорганная (кисты брыжейки и яичника, опухоли забрюшинного пространства и органов малого таза, оказывающие сдавление кишки из вне).

1. Смешанная:

а. Спаечная непроходимость

б. Инвагинация

По происхождению:

1. Врожденная.
2. Приобретенная.

По уровню обструкции:

1. Тонкокишечная: а. высокая б. низкая
2. Толстокишечная - По динамике развития патологического процесса

(на примере спаечной кишечной непроходимости)

I стадия. Острое нарушение кишечного пассажа - стадия «илеусного крика» - первые 12 часов от начала заболевания)

II стадия. Острое нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции

(фаза интоксикации) - 12-36 часов.

III стадия. Перитонит - более 36 часов от начала заболевания.

Значительные разногласия встречаются в литературе по вопросу определения степени выраженности толстокишечной непроходимости. Данное обстоятельство породило множество классификаций клинического течения заболевания. Наиболее часто употребляемой в ургентной колопроктологии является классификация, разработанная в НИИ колопроктологии РАМН. Согласно предлагаемой классификации различают 3 степени выраженности толстокишечной непроходимости:

I степень (компенсированная). Жалобы на периодически возникающие запоры , продолжающиеся 2-3 дня, которые могут быть ликвидированы с помощью диеты и слабительных. Общее состояние больного удовлетворительное, отмечается периодическое вздутие живота, симптомы интоксикации отсутствуют. Результаты колоноскопии и ирригографии свидетельствуют, что опухоль суживает просвет кишки до 1,5 см, обнаруживается небольшое скопление газов и кишечного содержимого в ободочной кишке.

II степень (субкомпенсированная). Жалобы на стойкие запоры, отсутствие самостоятельного стула. Прием слабительных малоэффективен и дает временный эффект. Периодическое вздутие живота, затрудненное отхождение газов. Общее состояние относительно удовлетворительное. Заметны симптомы интоксикации. Опухоль суживает просвет кишки до 1 см. При рентгенологическом исследовании ободочная кишка расширена, заполнена кишечным содержимым. Могут определяться отдельные уровни жидкости (чаши Клойбера).

III степень (декомпенсированная). Жалобы на отсутствие стула и отхождения газов, нарастающие схваткообразные боли в животе и его вздутие, тошноту, иногда рвоту. Выраженные признаки интоксикации, нарушение водно-электролитного баланса и КОС, анемия, гипопротеинемия. При рентгенологическом исследовании петли кишечника расширены, раздуты газом. Определяется множество уровней жидкости. Как правило, большинство больных поступивших в ургентный стационар по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии имеют декомпенсированную степень заболевания, что и определяет, в конечном итоге, высокую частоту послеоперационных осложнений и летальность.

В последние годы все чаще упоминается так называемый синдром ложной обструкции толстой кишки, впервые описанный Н.Ogilvie в 1948 году. Данный синдром проявляется чаще всего в виде клиники острой динамической непроходимости кишечника вследствие нарушения симпатической иннервации. Нередко это состояние наблюдается в раннем послеоперационном периоде, что приводит к повторным лапаротомиям. Большинство авторов отмечают диагностические сложности в установлении синдрома Огилви. Положительный эффект оказывает двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому.

Когда клинические проявления заболевания сопровождаются неярко выраженной симптоматикой, мы не выставляем диагноз «частичная непроходимость кишечника», считая его неоправданным в тактическом плане. При этом речь, чаще всего, идет о неполном закрытии просвета кишки растущей опухолью, о спаечной непроходимости либо о рецидивирующем завороте. Такой диагноз дезориентирует хирурга и приводит к запоздалым операциям.

Причины острой кишечной непроходимости

ОКН может обусловливаться множественными причинами, которые выделяют как предрасполагающие и производящие факторы. К первым относят аномалии развития кишечника и его брыжейки, наличие в брюшной полости спаек, тяжей, карманов, патологические образования в просвете кишки (опухоль, полипы), дефекты передней брюшной стенки, воспалительные инфильтраты, гематомы, исходящие из стенки кишки или окружающих ее органов. Ко вторым относятся причины, способные при наличии предрасполагающих факторов вызвать развитие ОКН. Это, прежде всего, остро развивающиеся нарушения моторной функции кишечника в виде гипер- или гипомоторных реакций либо их сочетания. Такое состояние может быть обусловлено повышенной пищевой нагрузкой, расстройством нервной регуляции двигательной активности кишечника, раздражением рецепторов внутренних органов возникшим патологическим процессом, медикаментозной стимуляцией, либо внезапным повышением внутрибрюшного давления при физической нагрузке.

Форма возникшей ОКН будет зависеть как от характера предрасполагающих причин, так и от вида нарушений моторной функции кишечника.

Патогенез острой кишечной непроходимости

Патогенез и причины смерти при ОКН, не осложненной некрозом кишечника и перитонитом, бесспорно, принадлежат к одним из самых сложных и трудных разделов хирургической патологии. Изучению этих вопросов посвящено большое количество экспериментальных и клинических исследований, выполненных как в нашей стране, так и за рубежом. В таблице 1 схематично представлены основные слагаемые патогенеза ОКН, развитие и значение которых прямо пропорционально длительности заболевания. Начальные проявления ОКН (I стадия) связаны с нарушением пассажа по кишечнику. Острота их возникновения и интенсивность развития зависят от морфологических и функциональных особенностей заболевания. Так, в случаях динамической, странгуляционной и обтурационной непроходимости длительность I стадии будет различной. Известно, что препятствие по ходу желудочно-кишечного тракта не вызывает каких-либо тяжелых последствий, если создан обходной путь для эвакуации кишечного содержимого. Исключением является странгуляционная форма кишечной непроходимости, когда в патологический процесс с самого начала вовлекается брыжейка кишки и в патогенезе заболевания превалируют не столько эвакуаторные, сколько сосудистые нарушения.

В I стадии не происходит грубых морфофункциональных изменений в стенке кишки, нет нарушений водно-электролитного баланса и синдрома эндогенной интоксикации. Таким больным, за исключением случаев странгуляционной кишечной непроходимости, показана консервативная терапия. Для второй стадии ОКН характерно острое расстройство внутристеночной кишечной гемоциркуляции. Это уже не просто реакция организма на прекращение кишечного пассажа, а глубокие патологические изменения, в основе которых лежит гипоксия тканей и развитие бурных аутокаталитических процессов. Установлено, что при увеличении внутрикишечного давления до 30 мм. рт. ст. полностью прекращается капиллярный кровоток в стенке кишки. Все вышесказанное дает основание трактовать вторую стадию ОКН как процесс острых нарушений внутристеночной кишечной гемоциркуляции. Принимая во внимание его прогрессирующий характер, в этой стадии уже нельзя придерживаться тактики динамического наблюдения за больным и проведения настойчивого консервативного лечения. Необходимо ставить показания к неотложному оперативному вмешательству.

Выделение III стадии ОКН с клинических и патофизиологических позиций связано с развитием перитонита вследствие проникновения микроорганизмов через кишечную стенку в свободную брюшную полость и прогрессирующим синдромом полиорганной недостаточности.

Симптомы острой кишечной непроходимости

Клиническая картина острой кишечной непроходимости складывается из 2 групп симптомов. Первая группа связана непосредственно с изменениями, происходящими в желудочно-кишечном тракте и брюшной полости при ОКН. Вторая группа отражает общую реакцию организма на патологический процесс.

I группа. Наиболее ранним и одним из самых постоянных признаков заболевания является болевой синдром. Возникновение схваткообразных болей характерно для острой обструкции просвета кишки и связано с ее перистальтикой. Резкие постоянные боли чаще сопровождают остро развившуюся странгуляцию. Если ОКН своевременно не диагностируется, то на 2-3 сутки от начала заболевания двигательная активность кишечника угнетается, что сопровождается уменьшением интенсивности боли и изменением ее характера. При этом начинают превалировать симптомы эндогенной интоксикации, что является плохим прогностическим признаком. Патогномоничным симптомом при ОКН является задержка стула и неотхождение газов. Однако, при высокой тонкокишечной непроходимости вначале заболевания может наблюдаться отхождение газов и стула вследствие опорожнения дистальных отделов кишки, не приносящие облегчение больному, что часто дезориентирует врача. Одним из ранних клинических признаков ОКН является рвота. Частота ее зависит от уровня препятствия в кишке, вида и формы непроходимости, длительности заболевания. Вначале рвота носит рефлекторный характер, а в последующем возникает вследствие переполнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Чем выше кишечная непроходимость, тем более выражена рвота. В начальной стадии толстокишечной непроходимости рвота может отсутствовать. При низкой тонкокишечной непроходимости наблюдается рвота с большими промежутками и обилием рвотных масс, которые приобретают характер кишечного содержимого с «каловым» запахом. На поздних стадиях ОКН рвота является следствием не только застоя, но и эндотоксикоза. В этот период устранить рвотные движения не удается даже интубацией кишечника.

Одним из местных признаков ОКН является вздутие живота. «Косой живот» (симптом Байера), когда вздутие приводит к асимметрии живота и располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области, характерно для заворота сигмовидной кишки. Кишечная непроходимость, вызванная обструкцией просвета проксимальных отделов тощей кишки, приводит к возникновению вздутия живота в верхних его отделах, тогда как нарушение проходимости в подвздошной и толстой кишке приводит к вздутию всего живота. С целью диагностики механической формы кишечной непроходимости была описана триада клинических признаков (симптом Валя):1.Асимметрия живота; 2. Пальпируемая вздутая кишечная петля (эластический цилиндр) с высоким тимпанитом; 3. Видимая на глаз перистальтика. Для выявления возможной ущемленной грыжи, сопровождающейся клиникой острой кишечной непроходимости , необходимо внимательно осмотреть и пропальпировать эпигастральную, пупочную и паховые области, а также имеющиеся послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке. При обследовании пациентов с ОКН очень важно помнить о возможном пристеночном (Рихтеровском) ущемлении кишки, при котором «классическая» клиническая картина полной кишечной непроходимости, равно как и наличие опухолевидного образования, характерного для ущемленной грыжи отсутствуют.

При пальпации живот до развития перитонита остается мягким и малоболезненным. Однако, в период активной перистальтики, сопровождающейся приступом болей, возникает напряжение мышц передней брюшной стенки. Для заворота слепой кишки патогномоничным считается симптом Шимана-Данса, который определяется как ощущение пустоты при пальпации в правой подвздошной области вследствие смещения кишки. При толстокишечной непроходимости определяется метеоризм в правой подвздошной области (симптом Аншютца). Значительную диагностическую ценность имеет симптом, описанный И.П. Скляровым («шум плеска») в 1922 г., выявляемый при легком сотрясении передней брюшной стенки. Его наличие свидетельствует о переполнении жидкостью и газами приводящей кишки, что возникает при механической кишечной непроходимости. Воспроизводить данный симптом следует до постановки очистительной клизмы. При перкуссии передней брюшной стенки определяются участки высокого тимпанита с металлическим оттенком (симптом Кивуля), как следствие развивающегося пневматоза тонкой кишки. Это всегда является настораживаюшим признаком, поскольку газ в тонкой кишке в нормальных условиях не накапливается.

При аускультации передней брюшной стенки в начале заболевания выслушиваются различные по высоте и интенсивности кишечные шумы, источником которых является раздутая, но не потерявшая еще двигательной активности тонкая кишка. Развитие пареза кишечника и перитонита знаменует ослабление кишечных шумов, которые появляются в виде отдельных слабых всплесков, напоминающих звук падающей капли (симптом Спасокукоцкого) или шум лопающихся пузырьков (симптом Вильмса). Вскоре перестают определяться и эти звуки. Состояние «молчащего живота» свидетельствует о развитии тяжелого пареза кишечника. Вследствие изменения резонирующих свойств содержимого брюшной полости, на фоне увеличенного в объеме живота начинают отчетливо выслушиваться сердечные тоны (симптом Бейли). На этом этапе клиническая картина острой кишечной непроходимости все больше сочетается с симптоматикой распространенного перитонита.

Диагностика острой кишечной непроходимости

В диагностике острой кишечной непроходимости большое значение имеют тщательно собранный анамнез, скрупулезное выявление клинических симптомов заболевания, критический анализ рентгенологических и лабораторных данных.

Обследование больного ОКН необходимо дополнить пальцевым исследованием прямой кишки, которое позволяет определить наличие в ней каловых масс («копростаз»), инородных тел, опухоли или головки инвагината. Патогномоничными признаками механической кишечной непроходимости являются баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки и снижение тонуса сфинктеров заднего прохода («зияние ануса»), описанное И.И. Грековым в 1927 году как «симптом Обуховской больницы».

II группа. Характер общих расстройств при ОКН определяется эндотоксикозом, дегидратацией и метаболическими нарушениями. Отмечается жажда, сухость во рту, тахикардия, снижение диуреза, сгущение крови, определяемое по лабораторным показателям.

Очень важным диагностическим этапом является рентгенологическое исследование брюшной полости, которое подразделяется на:

1. Бесконтрастный метод (обзорная рентгенография брюшной полости). Дополнительно выполняют обзорную рентгенографию грудной полости.
2. Контрастные методы для изучения продвижения бариевой взвеси по кишечнику после перорального приема (проба Шварца и ее модификации), введения ее через назодуоденальный зонд и ретроградного заполнения толстой кишки контрастной клизмой.

На обзорных снимках брюшной полости могут быть выявлены прямые и косвенные симптомы острой кишечной непроходимости . К прямым симптомам относятся:

1.Скопление газа в тонкой кишке является настораживающим признаком, поскольку в нормальных условиях газ наблюдается лишь в желудке и толстой кишке.

1. Наличие чаш Клойбера, названных по имени автора, описавшего этот признак в 1919 г. считается классическим рентенологическим признаком механической кишечной непроходимости. Они представляют горизонтальные уровни жидкости, находящиеся в растянутых петлях кишечника, которые обнаруживаются спустя 2-4 часа от начала заболевания. Обращается внимание на соотношение высоты и ширины газовых пузырей над уровнем жидкости и их локализация в брюшной полости, что имеет значение для дифференциальной диагностики видов ОКН. Однако, следует помнить, что чаши Клойбера могут образовываться и после очистительных клизм, а также у ослабленных больных, длительно находящихся в постели. Горизонтальные уровни видны не только при вертикальном положении больного, но и в латеропозиции.

1. Симптом поперечной исчерченности просвета кишки, обозначаемый как симптом Кейса (1928), «растянутой пружины», «рыбьего скелета». Этот симптом рассматривается как проявление отека керкринговых (циркулярных) складок слизистой тонкой кишки. В тощей кишке указанный симптом проявляется более рельефно, чем в подвздошной, что связано с анатомическими особенностями рельефа слизистой этих отделов кишечника.. Отчетливо видимые складки тонкой кишки являются доказательством удовлетворительного состояния ее стенки. Стертость складок свидетельствует о значительном нарушении интрамуральной гемодинамики.

В случаях, когда диагностика ОКН представляет большие затруднения, применяют второй этап рентгенологического исследования с использованием контрастных методов.

Рентгеноконтрастный способ. Показания к его использованию могут быть сформулированы следующим образом:

• Обоснованные сомнения на наличие у больного механической формы ОКН.
• Начальные стадии спаечной кишечной непроходимости, когда состояние пациента не внушает опасения и имеется надежда на ее консервативное разрешение
• Динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы необходимо сочетать с клиническим исследованием состояния больного и проведением консервативных лечебных мероприятий, направленных на разрешение кишечной непроходимости. В случае усугубления местных признаков ОКН и нарастания эндотоксикоза исследование прекращается и ставится вопрос о проведении неотложного оперативного вмешательства.

При проведении перорального контрастирования и интерпретации получаемых данных необходимо учитывать сроки продвижения контрастного вещества по кишечнику. У здорового человека бариевая взвесь, выпитая per os, достигает слепой кишки через 3-3,5 часа, правого изгиба толстой кишки - через 5-6 часов, левого изгиба - через 10-12 часов, прямой кишки - через 17-24 часа. Использование пероральных рентгеноконтрастных методов не показано при толстокишечной непроходимости ввиду их малой информативности. В таких случаях выполняется экстренная колоноскопия.

Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости дополняет рентгенологическое исследование, особенно в ранние сроки ОКН. Оно позволяет многократно наблюдать за характером перистальтических движений кишечника, не подвергая больного радиационному излучению, определять наличие и объем выпота в брюшной полости, исследовать больных в раннем послеоперационном периоде. Наиболее важными признаками в оценке стадии ОКН является диаметр кишки, который может находиться в интервале от 2,5 до 5,5 см. и толщина ее стенки, составляющая от 3 до 5 мм. наличие свободной жидкости в брюшной полости. При развитии деструктивных изменений петель кишечника толщина из стенки может достигать 7-10 мм, а ее структура становится неоднородной с наличием включений в виде тонких эхонегативных полосок.

Лапароскопия. Развитие эндоскопических методов исследования в неотложной хирургии позволило использовать лапароскопию в диагностике ОКН. Ряд отечественных и зарубежных авторов указывают на возможности метода для дифференциальной диагностики механической и динамической формы острой кишечной непроходимости, для рассечения единичных спаек. Однако, как показывает накопленный нами опыт использования лапароскопии, применять ее в условиях выраженного пареза кишечника и спаечного процесса в брюшной полости в большинстве случаев не только малоинформативно, но и опасно в связи с возможным возникновением тяжелых осложнений. Поэтому, основным показанием к использованию лапароскопии при ОКН являются объективные трудности в дифференциальной диагностике острой хирургической патологии.

Лечение острой кишечной непроходимости

Консервативная терапия. Исходя из представлений о сосудистом генезе нарушений при странгуляционной ОКН и стремительности их развития, единственным способом ее лечения является экстренное оперативное вмешательство с проведением корригирующей терапии на операционном столе и в послеоперационном периоде. Во всех остальных случаях лечение ОКН должно начинаться с консервативных мероприятий, которые в 52%-58% случаев дают положительный эффект, а у остальных больных являются этапом предоперационной подготовки.

В основе консервативной терапии лежит принцип «drip and suck» (капай и отсасывай). Лечение начинают с введения назогастрального зонда для декомпрессии и промывания верхних отделов пищеварительного тракта, что уменьшает внутриполостное давление в кишке и всасывание токсических продуктов. Не утратила своего лечебного значения и околопочечная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому. Постановка клизм имеет самостоятельное значение лишь при обтурационной толстокишечной непроходимости. В остальных случаях они являются одним из методов стимуляции кишечника, поэтому возлагать большие надежды на них эффективность не приходится. Проведение медикаментозной стимуляции желудочно-кишечного тракта оправдано только при снижении двигательной активности кишечника, а также после устранения препятствия на пути кишечного пассажа. В противном случае такая стимуляция может усугубить течение патологического процесса и привести к быстрому истощению нервно-мышечной возбудимости на фоне нарастающей гипоксии и метаболических нарушений.

Обязательным компонентом консервативного лечения является инфузионная терапия, с помощью которой восстанавливают ОЦК, стабилизируют кардиогемодинамику, корригируют белковые и электролитные нарушения, проводят детоксикацию. Ее объем и состав зависит от тяжести состояния пациента и составляет в среднем 3,0-3,5 литра. При тяжелом состоянии больного предоперационная подготовка должна проводиться хирургом совместно с анестезиологом-реаниматологом в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении.

Оперативное лечение. Консервативную терапию следует признать эффективной, если в ближайшие 3 часа с момента поступления больного в стационар после клизм отошло большое количество газов и был обильный стул, уменьшились боли в животе и его вздутие, прекратилась рвота и улучшилось общее состояние больного. Во всех остальных случаях (за исключением динамической кишечной непроходимости) проводимую консервативную терапию следует признать неэффективной и ставить показания к оперативному лечению. При динамической кишечной непроходимости длительность консервативного лечения не должна превышать 5 суток. Показанием к оперативному лечению в данном случае служит неэффективность проводимых консервативных мероприятий и необходимость в интубации кишки с целью ее декомпрессии.

Успехи в лечении ОКН имеют прямую зависимость от адекватной предоперационной подготовки, правильного выбора хирургической тактики и послеоперационного ведения больных. Различные виды механической острой кишечной непроходимости требуют индивидуального подхода к оперативному лечению.

Сбой в нормальной работе кишечника приводит к недомоганиям, а более серьезные нарушения могут вызвать состояния, угрожающие жизни. Одним из таких серьезных осложнений является непроходимость кишечника.

Непроходимость кишечника - это синдром, вызванный нарушением моторики кишечника или механическим препятствием и ведущий к невозможности продвижения его содержимого по пищеварительному тракту.

Непроходимость кишечника может быть вызвана самыми разными провоцирующими факторами. Понять причину возникновения заболевания во многом помогает общепринятая классификация кишечной непроходимости.

Классификация заболевания

Все формы непроходимости кишечника подразделяют на следующие виды:

Врожденная непроходимость диагностируется при таких врожденных патологиях, как отсутствие толстой, тонкой кишки или заднепроходного отверстия. Все остальные случаи непроходимости относятся к приобретенным.

По механизму возникновения кишечная непроходимость бывает

По клиническому течению

По вариантам сдавления сосудов, питающих кишку:

• Странгуляционная (со сдавлением сосудов брызжейки)
• Обтурационная (при возникновении механического препятствия)
• Сочетанная (при которой выражены оба синдрома)

Причины, вызывающие кишечную непроходимость

Рассмотрим подробнее, какие факторы вызывают тот или иной вид кишечной непроходимости. К причинам, вызывающим механическую непроходимость кишечника относятся:

• Нарушения строения внутренних органов, подвижная слепая кишка
• Врожденные тяжи брюшины, аномально длинная сигмовидная кишка
• Спайки, развивающиеся после операций
• Ущемление грыжи
• Неправильное формирование кишечника (перекручивание кишечных петель, образование узлов)
• Закрытие просвета кишки раковыми новообразованиями и опухолями, исходящими из других органов брюшной полости
• Закупорка кишечника инородными телами (случайно проглоченными предметами, желчными или каловыми камнями, скоплением гельминтов).
• Заворот одного из отделов кишечника
• Скопление мекония
• Сужение просвета кишечника из-за заболеваний сосудов, эндометриоза
• Инвагинация стенок кишки, возникающая когда один ее участок втягивается в другой и перекрывает просвет

Динамическая непроходимость кишечника в свою очередь подразделяется на спастическую и паралитическую. Спастическая форма встречается крайне редко и во многом предшествует паралитическому состоянию кишки. Причинами, вызывающими паралитическую кишечную непроходимость являются:

• Травматические операции на органах брюшной полости
• Перитонит и воспалительные заболевания внутренних органов
• Закрытые и открытые травмы живота
• Дивертикулярная болезнь кишечника

Иногда дополнительным провоцирующим фактором, вызывающим изменения моторики и развитие непроходимость кишечника может стать изменение пищевого режима. К таким случаям можно отнести употребление большого объема высококалорийной пищи на фоне долгого голодания, что может спровоцировать заворот кишок. Осложнение может вызвать резкое увеличение потребления овощей и фруктов в сезон, или перевод ребенка первого года жизни с грудного на искусственное вскармливание.

Симптомы непроходимости кишечника

К основным симптомам кишечной непроходимости относятся:

• Внезапные схваткообразные боли, которые локализуются «под ложечкой» или в области пупка. Длительность болевого приступа может достигать 10 минут, в других случаях боль может носить постоянный характер.
• Вздутие,напряжение и ассиметрия мышц живота
• Чередование диареи и запоров,
• метеоризм,
• Отвращение к приему пищи,
• Тошнота, многократная рвота,
• При непроходимости толстого кишечника – невозможность вывода каловых масс и газов

Кроме этих основных признаков, существует целый ряд других специфических симптомов, разобраться в которых может только специалист. Врач при обследовании может обратить внимание на характерные булькающие звуки в брюшной полости или полное их отсутствие, что может свидетельствовать о полном отключении моторики кишечника.

При прогрессировании заболевания и неоказании медицинской помощи боль на 2-3 сутки может утихнуть. Это является плохим прогностическим признаком, так как говорит о полном прекращении перистальтики кишечника. Еще один грозный признак – рвота, которая может приобрести выраженный характер. Она может стать многократной и неукротимой.

Сначала начинает отходить содержимое желудка, затем рвотные массы смешиваются с желчью и постепенно становятся зеленовато-коричневыми. Напряженность брюшной полости может быть сильно выражена и живот вздут как барабан. Как более поздний симптом, примерно через сутки может развиться синдром отсутствия стула и невозможность отхождения каловых масс.

При отсутствии лечения или позднем обращении за врачебной помощью наблюдается падение артериального давления, учащение пульса, развитие шока. Такое состояние провоцирует большая потеря жидкости и электролитов при многократной рвоте, интоксикация организма застойным содержимым кишечника. Развивается угрожающее жизни пациента состояние, которое требует экстренной медицинской помощи.

Диагностика

При появлении угрожающих симптомов необходимо срочно обратиться за врачебной помощью и пройти обследование для уточнения диагноза. После осмотра пациенту назначаются лабораторные анализы крови и мочи, кроме того необходимо будет сделать рентгеноскопию и УЗИ.

1. При рентгенологическом обследовании органов брюшной полости выявляются специфические симптомы кишечной непроходимости. На снимках будут видны раздутые, переполненные содержимым и газом петли кишечника (так называемые кишечные арки и чаши Клойбера).
2. При ультразвуковом обследовании подтверждением диагноза служит наличие свободной жидкости в брюшной полости и раздутые петли кишечника.

При подтверждении диагноза больной должен быть срочно госпитализирован в хирургическое отделение. В условиях стационара возможно проведение повторных обследований с помощью ирригоскопии и колоноскопии.

• Экстренную ирригоскопию проводят для выявления патологии со стороны толстой кишки. При этом кишку с помощью клизмы заполняют бариевой взвесью и делают рентгенологические снимки. Это позволит оценить динамику течения заболевания и выяснить уровень обструкции.
• При проведении колоноскопии толстый кишечник очищают с помощью клизмы и через анальное отверстие вводят гибкий эндоскоп для визуального осмотра кишки. Этот метод позволяет обнаружить опухоль, взять кусочек ткани на биопсию или проинтубировать суженный участок кишки, устранив тем самым проявления острой кишечной непроходимости.

Немаловажное значение имеет проведение влагалищного или ректального обследования. Таким образом, можно выявить опухоли малого таза и обтурацию (закупорку) прямой кишки.

В сложных случаях в условиях стационара возможно проведение лапароскопии, когда через прокол в передней брюшной стенке вводят эндоскоп и визуально оценивают состояние внутренних органов.

Возможные осложнения

При отсутствии медицинской помощи кишечная непроходимость может вызвать опасные, угрожающие жизни пациента осложнения.

• Некроз (отмирание) пораженного участка кишечника. Кишечная непроходимость может привести к прекращению притока крови к определенному участку кишечника, это вызывает отмирание тканей и может вызвать прободение стенок кишечника и выход его содержимого в брюшную полость.
• Перитонит. Развивается при прободении стенки кишечника и присоединении инфекционного процесса. Воспаление брюшины ведет к заражению крови (сепсису). Это состояние опасно для жизни и требует немедленного хирургического вмешательства.

Непроходимость кишечника у новорожденных и детей

Непроходимость кишечника у детей бывает врожденной и приобретенной. У новорожденных детей кишечная непроходимость чаще всего врожденная и возникает по причине пороков развития кишечника. Это может быть аномальное сужение кишки, ущемление петель кишечника, удлиненная сигмовидная кишка, нарушения ротации и фиксации среднего отдела кишечника, аномалии, приводящие к смыканию кишечных стенок.

Причиной острой непроходимости у новорожденных, может являться закупорка кишечника меконием (калом повышенной вязкости). В этом случае у младенца отмечается отсутствие стула, большое скопление газов, из-за которого вздувается верхняя часть животика и начинается рвота с примесью желчи.

У детей грудного возраста часто наблюдается такой специфический вид кишечной непроходимости, как инвагинация, когда часть тонкой кишки внедряется внутрь толстой кишки. Инвагинация проявляется частыми болевыми приступами, рвотой, вместо кала из заднего прохода выделяется слизь с кровью. Развитию аномалии способствует подвижность толстой кишки и незрелость механизма перистальтики. Такое состояние отмечается в основном у мальчиков в возрасте от 5 до 10 месяцев.

Кишечная непроходимость у детей часто вызывается скоплением глистов. Клубок аскарид или других гельминтов закупоривает просвет кишки, и вызывают ее спазм. Кишечный спазм может быть очень устойчивым и вызывать частичную или полную непроходимость. Кроме того, к нарушениям перистальтики у детей могут привести резкие перемены в питании или ранее начало прикорма.

У детей до года может диагностироваться спаечная кишечная непроходимость, возникающая после перенесенных операций или из-за незрелости пищеварительной системы на фоне родовых травм, кишечных инфекций. Спаечный процесс в брюшной полости может стать причиной заворота кишок. Дети очень подвижны, во время бега или прыжков петля кишечника может завернуться за тяжи спайки.

Острая спаечная непроходимость в раннем возрасте - очень опасное осложнение, дающее высокий процент смертности. Операции по удалению пораженной части кишки технически сложны, у детей очень тяжело сшивать тонкие кишечные стенки, так как велик риск перфорации кишки.

Симптомы острой непроходимости у детей проявляются в резких схваткообразных болях, вздутии живота, мучительной рвоте. Неукротимая рвота чаще отмечается при завороте тонкой кишки. Сначала в рвотных массах присутствуют остатки пищи, затем начинает выходить желчь с примесью мекония.

При поражении толстой кишки рвота может отсутствовать, отмечается задержка газов, вздутие и напряжение живота. Схваткообразные боли настолько сильные, что ребенок не может плакать. Когда приступы боли проходят, ребенок становится очень беспокойным, плачет и не находит себе места.

Любые виды кишечной непроходимости у детей требуют немедленной госпитализации. Врожденная кишечная непроходимость у новорожденных детей лечится оперативным путем. Срочное оперативное вмешательство необходимо при завороте кишок и других экстренных ситуациях. Консервативное лечение осуществляется в тех случаях, когда причиной непроходимости являются функциональные нарушения.

Лечение непроходимости кишечника

При подтверждении диагноза больного госпитализируют в хирургический стационар. Пациента должен осмотреть врач, до осмотра запрещается давать пациенту обезболивающие или слабительные средства, делать клизму или промывание желудка. Экстренное оперативное вмешательство проводится только при перитоните.

В остальных случаях лечение начинают с методов консервативной терапии. Лечебные мероприятия должны быть направлены на снятие болевого синдрома, борьбу с интоксикацией организма, восстановление водно-солевого обмена, удаление застойного содержимого кишечника.

Больному предписывают голод и покой и начинают проводить неотложные терапевтические мероприятия:

• С помощью гибкого зонда, вводимого в желудок через нос, верхние отделы пищеварительного тракта освобождают от застойного содержимого. Это способствует прекращению рвоты.
• Начинают внутривенное введение растворов для восстановления водно-солевого баланса организма.
• Назначают обезболивающие, противорвотные препараты.
• При выраженной перистальтике применяют спазмолитические препараты (атропин, но-шпу)
• Для стимуляции моторики кишечника при выраженном парезе осуществляют подкожное введение прозерина

Лечение функциональной (паралитической) непроходимости кишечника осуществляется с помощью медикаментозных препаратов, которые стимулируют сокращение мускулатуры, и способствует продвижению содержимого по пищеварительному тракту. Такая непроходимость - чаще всего состояние временное и в течение нескольких дней при правильном лечении ее симптомы могут исчезнуть.

В случае неэффективности консервативной терапии выполняется оперативное вмешательство. При непроходимости кишечника операции направлены на устранение механической закупорки, удаление пораженной части кишки и предотвращение повторного случае нарушения проходимости.

В послеоперационном периоде продолжают проводить мероприятия по внутривенному введению кровезаменителей, солевых растворов для восстановления электролитного баланса. Осуществляют антикоагулянтную и противовоспалительную терапию, стимулируют моторно-эвакуаторные функции кишечника.

В первые несколько суток после операции больной должен соблюдать постельный режим. Пить и принимать пищу можно только после разрешения и рекомендаций лечащего врача. В первые 12 часов ничего есть и пить нельзя. В это время питание пациента осуществляют внутривенно или с помощью зонда, через который подают жидкие питательные смеси. Чтобы снизить нагрузку на послеоперационные швы, вставать и ходить после вмешательства можно только со специальным ортопедическим бандажом.

Прогноз и профилактика непроходимости

Благоприятный прогноз при лечении кишечной непроходимости зависит от своевременности медицинской помощи. Тянуть с обращением к врачу нельзя, иначе при развитии тяжелых осложнений велик риск летального исхода. Неблагоприятный исход может отмечаться при поздней диагностике, у ослабленных и пожилых пациентов, при наличии неоперабельных злокачественных опухолей. При возникновении в брюшной полости спаечных процессов возможны рецидивы непроходимости кишечника.

К профилактическим мероприятиям по предупреждению кишечной непроходимости относится своевременное обнаружение и удаление опухолей кишечника, лечение глистных инвазий, предупреждение спаечных процессов и травм брюшной полости, правильное питание.

Лечение непроходимости кишечника народными средствами

При кишечной непроходимости самолечение чрезвычайно опасно, так как может привести к летальному исходу. Поэтому рецепты народной медицины можно применять только после консультации с врачом и под его непосредственным контролем.

Народными методами лечатся только при частичной кишечной непроходимости, если заболевание имеет хроническую форму и не требует оперативного вмешательства. Оптимальный метод лечения пациент должен подобрать совместно с врачом. Такой подход позволит избежать обострения заболевания и развития опасных осложнений.

Лечение облепихой

Сок из ягод облепихи обладают выраженным противовоспалительным действием, а облепиховое масло действует как мягкое слабительное. Для приготовления сока килограмм ягод промывают, помещают в емкость и толкут. Растолченные ягоды перемешивают и отжимают из них сок. Принимают один раз в день по 100г сока за полчаса до еды.

Для приготовления масла 1 кг плодов облепихи перетирают деревянной ложкой и оставляют в эмалированной посуде на сутки. По истечении этого срока на поверхности протертой массы собирается до 90г масла. Его собирают и пьют по 1 чайной ложке три раза в день перед едой.

• Лечение сухофруктами. Для приготовления лечебного средства берут по 10 столовых ложек сушеных слив, кураги, инжира и изюма. Смесь из сухофруктов хорошо промывают и заливают на ночь кипятком. Утром все пропускают через мясорубку, добавляют 50г меда и хорошо перемешивают. Готовую смесь принимают по одной столовой ложке ежедневно перед завтраком.
• Лечение сливовым отваром. Такой отвар действует как мягкое слабительное. Для его приготовления 500 г слив без косточек промывают, заливают холодной водой и варят на медленном огне около часа. Готовый отвар доливают водой до прежнего уровня и снова дают закипеть. Пьют охлажденным, по 1/2стакана три раза в день.

Диета и правильное питание при кишечной непроходимости

Основные рекомендации при непроходимости кишечника сводятся к ограничению объема потребляемой пищи. Ни в коем случае нельзя допускать переедания, это может привести к обострению симптомов при хронической непроходимости. Питание должно быть дробным, есть нужно каждые 2 часа, совсем небольшими порциями. Калорийность рациона – всего 1020 Ккал. Ежедневно в рационе должны присутствовать углеводы(200 г), белки (80г), жиры (50г). Максимальный объем жидкости не должен превышать 2-х литров в день.

Полностью исключаются продукты, вызывающие газообразование, цельное молоко и молочные продукты, блюда плотной консистенции, газированные напитки. Задача такой диеты - устранение бродильных и гнилостных процессов в желудочно-кишечном тракте. Все раздражители механического, термического или химического типа исключаются. Пища должна быть максимально щадящей, в протертом или желеобразном виде, комфортной температуры (не горячей и не холодной).

Основу рациона должны составлять слабые нежирные мясные бульоны, слизистые отвары, блюда в протертом или пюреобразном виде. Можно готовить протертые каши на воде, творожные и яичные суфле, легкие омлеты. Мясо лучше употреблять в виде паровых котлет, фрикаделек, кнелей. Полезны кисели, фруктовые желе, кисломолочные напитки. Из напитков предпочтительнее зеленый чай, отвары шиповника, черники или айвы.

Из рациона исключаются мучные и кондитерские изделия, жареные и крутые яйца, жирные сорта мяса и рыбы, соленья, копчености, консервы мясные и рыбные, икра. Не рекомендуются сырые овощи, макаронные изделия, перловая, пшенная или ячневая каши. Употребление сливочного масла ограничено, в день можно добавлять в блюда не более 5 г масла.

Нельзя пить газированные и холодные напитки, какао, кофе и чай с молоком. Из меню исключают соленые и острые блюда, приправы, наваристые рыбные, мясные и грибные бульоны. Нельзя кушать бобовые, зелень и овощи, содержащие грубую клетчатку (капуста, редька, редис, репа). Все остальные овощи запрещается употреблять в сыром виде, их нужно варить, тушить или запекать.

При непроходимости кишечника основной целью диеты является разгрузка кишечника, исключение трудноперевариваемой пищи и ограничение ее объема. Такая диета позволит улучшить состояние больного и поможет избежать обострения болезни.

Оставить отзыв Отменить

Перед использованием информации с сайта необходимо проконсультироваться с врачом.

Лечение острой кишечной непроходимости

Лечение острой кишечной непроходимости дифференцированное в зависимости от фор­мы кишечной непроходимости и сроков ее развития. При странгуляционном илеусе, перитоните показано экстренное хирурги­ческое лечение острой кишечной непроходимости, так как промедление с выполнением опе­рации усугубляет тяжесть микроциркуляторных нарушений в стенке кишки, способствуя ее некрозу и развитию перитонита. В качестве предоперационной подготовки проводится кратковре­менная комплексная терапия продолжительностью 1,5-2 ч.

При обтурационной кишечной непроходимости, особенно низкой, также первоначально назначается медикаментозное ле­чение острой кишечной непроходимости. Оно достаточно часто приводит к разрешению непрохо­димости и позволяет выполнить радикальную коррекцию имею­щегося заболевания в плановом порядке после об­следования больного и соответствующей подготовки.

Основным методом лечения острой кишечной непрохо­димости считается операция, целью которой является: 1) уста­новление вида и уровня непроходимости; 2) ее устранение; 3) де­компрессия желудочно-кишечного тракта; 4) решение вопроса о наиболее оптимальном методе завершения операции. Хирургиче­ское вмешательство производится под эндотрахеальным нарко­зом с миорелаксантами. Для вскрытия брюшной полости чаще применяют срединную лапаротомию, создающую хорошие условия для полноценного выполнения всех необходимых манипуля­ций. Сразу же после вскрытия брюшной полости в брыжейку тонкого и толстого кишечника, в область солнечного сплетения вводитсямл 0,25% раствора новокаина, что блокирует рефлексогенные зоны. Далее из брюшной полости удаляется экс­судат и выполняется ее ревизия.

Осмотр кишки осуществляется последовательно, начиная от связки Трейтца в дистальном направлении, с тщательной визу­альной оценкой состояния и пальпацией всех отделов кишечни­ка, особенно печеночного и селезеночного углов, ректосигмоидного перехода. Обязательно проводится ревизия места образова­ния и ущемления внутренних и наружных грыж: связка Трейтца, винслово отверстие, внутреннее кольцо пахового и бедренного каналов, запирательное отверстие. Место препятствия в кишке обнаруживается по резкому переходу раздутых петель в спавшиеся. Тщательный осмотр брюшной полости позволяет из­бежать ошибок, допускаемых при операции, связанных с наличи­ем нескольких причин нарушения пассажа кишечного содержи­мого.

Методы устранения непроходимости разнообразны и опреде­ляются этиологией заболевания, степенью патоморфологических изменений в ущемленном отделе кишечника, общим состоянием больного. Наиболее часто выполняются расправление (деторсия) при завороте; дезинвагинация при инвагинации; рассечение спа­ек при спаечной непроходимости; вскрытие кишки с удалением из нее обтурирующего желчного камня при желчнокаменной не­проходимости; резекция нежизнеспособного сегмента ущемлен­ной кишки или участка кишки, несущего опухоль.

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта является важ­нейшим моментом хирургического вмешательства у больных с острой кишечной непроходимостью. Удаление из дилатированного кишечника застойного содержимого способствует быстрому восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, ее двигатель­ной активности, секреторно-резорбционной функции, устраняет эндогенную интоксикацию, предупреждает развитие несостоя­тельности кишечных швов. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта показана при выраженном переполнении кишечника, за­пушенных формах непроходимости, существенных изменениях в состоянии кишечной стенки, непроходимости, осложненной пе­ритонитом.

Все известные способы разгрузки желудочно-кишечного тракта при острой кишечной непроходимости по методу выпол­нения условно подразделяются на закрытые и открытые, по про­должительности - на однократные (одномоментные) и продол­жительные. Закрытое опорожнение тонкой кишки достигается проведением в ее начальныесм или на всю длину одно(двух)просветного назогастроеюнального зонда (трубки) диа­метром 0,8-1,2 см с множеством боковых отверстий размером 0,3-0,4 см (интубация, шинирование кишечника. Тол­стый кишечник шинируется трансанально.

Эффективность интубации повышается в случае интраоперационной аспирации кишечного содержимого с кишечным лава- жом или знтеросорбцией. В% случаев дренирование ки­шечника осуществляется продолжительно, т. е. в течение 2-5 суток. В послеоперационном периоде через зонд кишечник по нескольку раз в сутки промывается раствором антисептиков, кото­рые тут же активно аспирируются. Проводятся энтеросорбция и раннее энтеральное питание. Зонд (трубка) удаляется при восста­новлении кишечной перистальтики, самостоятельном отхождении газов, уменьшении количества кишечного отделяемого по трубке домл за сутки.

К недостаткам закрытой декомпрессии кишечника относятся: большая продолжительность, а нередко и сложность выполнения интубации; наличие неудобств, испытываемых больными.

К открытым способам раз­грузки кишечника относятся энтеротомня, еюно- и колоностомия. Сущность деком­прессии кишечника по методу энтеротомии заключается в следующем. На здоровый участок кишки выше препятствия накладывается кисетный шов. Затем в его центре стенка кишки рассекается и в ее просвет в прокси­мальном направлении вводится трубка с множеством перфораци­онных отверстий или зонды - отсасыватели различных конструк­ций. Кисетный шов затягивается, прочно фиксируя дренажную трубку и препятствуя поступлению содержимого кишечника в свободную брюшную полость. Осторожно перебирая кишечные петли и сцеживая их содержимое по направлению от прокси­мального к дистальным отделам кишки, добиваются их полного опорожнения. После извлечения трубки энтеротомическое отвер­стие ушивается.

Из различных вариантов энтероколостомии для кишечной де­компрессии при лечении острой кишечной непроходимости наиболее час­то используется подвесная илеостомия по Житнюку. Сущность метода заключается в ретроградном проведении в тонкую кишку на расстояние 1-1,5 м от илеоцекального перехода зонда с пребыванием зонда в носо­глотке и прямой кишке; опас­ность образования пролежней в кишечной стенке при дли­тельном нахождении зонда в кишечнике, что требует еже­дневного смещения зонда на 2-3 см. Кроме того, назогастроеюнальная интубация имеет ограниченное применение у больных с дыхательной недостаточностью, особенно связанной с нарушением дренаж­ной функции трахеи и бронхов, деформацией носовых ходов; при заболеваниях пищевода; спаечном процессе в брюшной полости.

Менее эффективными спо­собами декомпрессии при лечении острой кишечной непроходимости являются:

1) интубация 70-80 см тонкой кишки ниже связки Трейтцачерез микрогастростому (Дедерер);

2) концевая илеостомия (Тобчибашев). Она должна вы­полняться на расстоянии 25-30 см от слепой кишки;

3) подвесная энтеростомия (Юдин);

4) цекостома (Зауэр);

5) трансцекальная ретроградная интубация тонкого кишечни­ка (Зюбрицкий);

6) противоестественный задний проход.

У больных с запущенной острой кишечной непроходимостью нередко используется несколько методов декомпрессии желу­дочно-кишечного тракта.

В ходе ревизии брюшной полости и декомпрессии определя­ется тяжесть ишемических повреждений стенки тонкой кишки. По данным клинического осмотра и ангиотензометрии, предло­жено выделять три степени нарушения кровообращения в кишечника: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Компенсированная степень сопровождается умеренным рас­ширением тонкой кишки, удалением при декомпрессии 0,5-1 л застойного кишечного содержимого. Во время ангиотензометрии выявляют спазм интрамуральных артерий, повышение оптиче­ской плотности и умеренную экстравазацию форменных элементов.

Субкомпенсированная степень характеризуется резким расширением петель тонкого кишечника, образованием в стенке темных пятен, наличием 1,5-2,5 л застойного кишечного содер­жимого. При ангиотензометрии определяется выраженный спазм интрамуральных артерий, парез вен, снижение максимального и минимального интрамурального артериального давления, значительная экстравазация.

Декомпенсированная степень соответствует ее гангрене: чрезмерному расширению кишечных петель с зонами некроза, исчезновению пульсирующе­го кровотока, снижению максимального интрамурального арте­риального давления или полному его отсутствию, резкому повы­шению оптической плотности и экстравазацин.

После ликвидации непроходимости и декомпрессии кишечника при жизнеспособности кишечных петель, участвующих в образовании заворота, узлов инвагината, брюшная полость промывается антисептиками. В нее вводятся антибактериальные препараты.

Для быстрейшей нормализации кишечной гемодинамики в брыжейку тонкого кишечника может вставляться микроирригатор, через который в послеоперационном периоде вводятся лекарственные смеси различного состава. Как правило, они содер­жат гепарин, антибиотики, сосудорасширяющие препараты, дезагреганты, АТФ, кокарбоксилазу в общем объеме 150- 300 мл. Брюшная полость дренируется и ушивается.

С целью профилактики послеоперационного перитонита в дренажи целесообразно вводить через каждые 4-6 часов в течение ближайших 2-3 дней антибактериальные и противовоспалительные препараты. В случае резекции некротически измененной кишки на­кладывается межкишечный анастомоз. При неудалимых опухолях формируется обходное межкишечное соустье. Нередко при толсто­кишечной непроходимости оперативное пособие выполняется в три этапа: 1 этап - резекция кишки с наложением противоестественного заднего прохода или разгрузочной цекостомы; 2 этап - формирова­ние межкишечного анастомоза; 3 этап - закрытие калового свища.

В послеоперационном периоде после ликвидации острой кишечной непроходимости проводится комплексное ме­дикаментозное лечение, которое включает коррекцию водно-электролитных нарушений; антибактериальную терапию (внут­римышечную, эндолимфатическую); дезинтоксикацию организ­ма: форсированный диурез, экстракорпоральная детоксикация, в том числе энтеросорбция с использованием угольных сорбентов, электрохимического окисления кишечного содержимого натрия ги­похлоритом и т. д; парентеральное питание; назначение дезагрегантов; препаратов, улучшающих микроциркуляцию; интрапортальную инфузионную гепатотропную терапию через канюлированную пу­почную вену; стимуляцию двигательной активности кишечника (прозерин, прозерин в сочетании с кардиамином; 10 % раствор натрия хлорида внутривенно; церукал; электростимуляция кишечника; . клизмы, кишечный лаваж через интубационную трубку); гипербарическую оксигенацию; профилактику воспалительных заболе­ваний легких и плевры (дыхательная гимнастика, массаж).

Полезно:

Статьи по теме:

Добавить комментарий Отменить ответ

Статьи по теме:

Медицинский сайт Surgeryzone

Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.

Статьи по теме:

Кишечная непроходимость: симптомы и лечение

Кишечная непроходимость - основные симптомы:

• Боль в животе
• Учащенное сердцебиение
• Повышенная температура
• Тошнота
• Рвота
• Вздутие живота
• Понос
• Урчание в животе
• Сухость языка
• Запор
• Пониженное артериальное давление
• Метеоризм
• Неправильная форма живота

Непроходимость кишечника - это тяжёлый патологический процесс, для которого характерно нарушение процесса выхода веществ из кишечника. Такой недуг чаще всего поражает людей, которые относятся к вегетарианцам. Различают динамическую и механическую кишечную непроходимость. В случае обнаружения первых симптомов заболевания необходимо отправляться к хирургу. Только он сможет точно назначить лечение. Без своевременной помощи врача пациент может умереть.

Причины формирования

Непроходимость кишечника могут спровоцировать следующие механические причины:

• ущемление грыжи;
• формирование и перекрытие просвета спайками, развитие которых происходит после перенесённой операции на брюшной полости;
• инвагинация кишечной стенки, в результате чего происходит втягивание одного участка кишки в другой;
• рак кишки или новообразование на органе, расположенном рядом;
• заворот кишки и узлообразование;
• обструкция просвета кишки каловыми или жёлчными камнями, глистами, инородными телами;
• воспалительные болезни органов живота;
• грыжи передней брюшной стенки.

Динамическая кишечная непроходимость образуется сразу после хирургического вмешательства на брюшной полости, в случае отравления или наличия перитонита.

Какие признаки у заболевания?

Симптомы непроходимости кишечника начинаются с болезненных ощущений в области живота, которые носят резкий, схваткообразный и нарастающий характер. Такое состояние способствует образованию тошноты и рвоты. По прошествии некоторого времени содержимое кишечника направляется в желудок, в результате чего рвотные массы приобретают запах, характерный для кала. Пациента беспокоит запор и метеоризм. На первоначальном этапе недуга перистальтика кишечника сохраняется, её можно наблюдать через брюшную стенку. Характерным сигналом о формировании кишечной непроходимости является увеличение живота в размере и принятие неправильной формы.

Во время диагностики пациента можно обнаружить следующие признаки непроходимости кишечника:

• повышение частоты сердечных сокращений;
• падение артериального давления;
• сухость языка;
• увеличенные в размере петли кишечника, наполненные газом и жидкостью;
• повышение температуры.

Как проявляет себя острая кишечная непроходимость?

Острая кишечная непроходимость развивается внезапно. Как правило, она проявляется согласно симптомам нарушения работоспособности кишечника. В результате пациента посещают такие признаки:

• болевой синдром;
• метеоризм и урчание живота;
• запоры и поносы;
• тошнота и рвота;
• усиленная перистальтика и шок.

Острая кишечная непроходимость может обладать симптомами весьма разнообразными, а зависят они от уровня обструкции поражённого органа. Представленные симптомы редко беспокоят человека все сразу, поэтому отсутствие какого-то из них не исключает наличие представленной патологии. Поэтому рассмотрим их поподробнее.

Болевой синдром носит ярко выраженный характер с самого начала. Как правило, боль сосредотачивается под ложечкой, вокруг пупка. Её характер спазматический.

Рвота – самый постоянный признак острой кишечной непроходимости. Усиленная рвота наблюдается в случае, если препятствие в кишечнике расположено высоко. Если имеет место обструкция толстой кишки, то этот симптом будет отсутствовать, а тошнота остаётся. Вначале рвотные массы представляют собой содержимое желудка, а после они приобретают желтоватый оттенок, постепенно становясь зелёными и зеленовато-коричневыми.

Запор - это позднее проявление заболевания, так как первое время после развития непроходимости происходит рефлекторное опорожнение нижележащих отделов. Таким образом, создаётся иллюзия нормы.

Острая непроходимость кишечника сопровождается большими потерями жидкости, электролитов при рвоте, интоксикацией застойным содержимым кишечника. При отсутствии эффективной терапии у пациента отмечается учащение пульса, снижение АД. Подобные симптомы кишечной непроходимости указывают на начало шока.

Проявления спаечной непроходимости

Спаечная кишечная непроходимость, которую предполагает классификация недуга, представляет собой нарушение пассажа по кишечнику, что может быть вызвано спаечным процессом в брюшной полости. Представленная патология считается самой распространённой. На сегодняшний день имеется тенденция к увеличению её частоты, так как проходит большое количество операций на брюшной полости.

Спаечная кишечная непроходимость и её классификация предполагает следующие формы недуга:

• обтурация;
• странгуляция;
• динамическая непроходимость кишечника.

При первой форме заболевания происходит сдавливание спайками кишки, но при этом не нарушается её кровоснабжение и иннервации.

При странгуляционной кишечной непроходимости спайки оказывают давление на брыжейки кишки. Результатом такого процесса становится некроз поражённого органа. Классификация странгуляционной кишечной непроходимости подразумевает 3 её вида: заворот, узлообразование и защемление.

Заворот отмечается в тех отделах органа, где присутствует брыжейка. Основные причины его формирования – это рубцы и сращения в брюшной полости, голодание с дальнейшим наполнением кишечника грубой едой.

Такая форма странгуляционной кишечной непроходимости, как узлообразование, формируется на любом уровне тонкой и толстой кишок, где присутствует брыжейка. Причины образования защемительного кольца основаны на защемлении сигмовидной кишки.

Симптомы паралитической кишечной непроходимости

Представленный вид заболевания проявляется в виде прогрессирующего снижения тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника. Такое состояние может привести к полному параличу поражённого органа. Он может поражать все отделы ЖКТ или сосредоточиваться в одном.

Паралитическая кишечная непроходимость обладает следующими симптомами:

Болевой синдром поражает всю область живота, имеет распирающий характер и не иррадиирует. Рвота посещает пациента многократная, поначалу желудочным, а затем кишечным содержимым. Если имеет место диапедезное кровотечение из стенки кишечника и желудка, острые язвы пищеварительного тракта, то рвотные массы носят геморрагический характер. Выраженный метеоризм вызывает грудной тип дыхания. У пациентов диагностируют тахикардию, пониженное АД и сухость во рту.

Как проявляется заболевание у детей?

Непроходимость кишечника у новорождённых может возникнуть по причине порока развития органа:

• удлинение или сужение определённого участка кишки;
• индивидуальное расположение или поворот петли кишечника, способствующее задержке продвижения кишечного содержимого. Характерные проявления – вздутие живота, не отходят газы и запор.

У пациентов грудного возраста присутствует специфический вид заболевания – инвагинация. Для него характерно выворачивание части кишки и внедрение в другую. Как правило, такая патология диагностируется у детей 5–10 месяцев. У ребят в год и старше такое заболевание обнаруживается редко. Основные причины формирования такого явления – это незрелость механизма перистальтики и подвижность толстой кишки.

Спровоцировать нарушение в перистальтики могут резкие сбои в режиме питания у детей раннего возраста, начало прикорма и инфекция. Для инвагинации характерны такие симптомы:

• частые приступы болей в животе;
• рвота;
• вместо кала кровянистые выделения со слизью из заднего прохода;
• детки очень беспокойны, постоянно плачут;
• окончание приступов происходит так же внезапно, как и их начало.

У детей грудного возраста могут диагностировать динамическую непроходимость кишечника в виде спазмов или паралича. Причины такой патологии заключаются в незрелости пищеварительной системы на фоне операций, кишечных инфекций, пневмонии.

Стадии болезни

Такое заболевание, как непроходимость кишечника, развивается в три стадии:

1. Начальная – её продолжительность 2–12 часов, сопровождается болевым синдромом в животе, метеоризмом и усилением перистальтики.
2. Промежуточная – длится 12–36 часов. Болевой синдром уменьшается, наступает период мнимого благополучия, тем временем осуществляется наращивание признаков обезвоживания и интоксикации.
3. Терминальная – наступает спустя 2 суток после формирования недуга. Состояние пациента намного ухудшается, происходит нарастание признаков поражения внутренних органов, обезвоживания и поражение нервной системы.

Методы диагностики

Основными способами диагностирования представленного заболевания является рентгенологическое исследование органов брюшной полости и анализ крови. В качестве дополнения могут применять УЗИ.

В случае объективного обследования язык у пациента должен быть сухой, обложен белым налётом, неравномерное вздутие живота.

Терапия

Когда у пациента была диагностирована или имеются подозрения на кишечную непроходимость, ему необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение. Если имеет место быстро наступающее, прогрессирующее, катастрофическое обезвоживание, то необходимо срочное лечение кишечной непроходимости. Такие терапевтические мероприятия должны осуществляться по возможности и в период транспортировки пациента. До того как он будет осмотрен врачом, ему запрещается давать слабительные препараты, вводить обезболивающее, осуществлять клизмы и промывание желудка.

В больнице при отсутствии выраженных симптомов механической непроходимости осуществляют лечение кишечной непроходимости, которое включает в себя ряд мероприятий:

1. Отсасывание содержимого в желудке и кишечнике через тонкий зонд, введённый через нос.
2. В случае усиленной перистальтики назначают спазмолитики.

Если имеет место механическая непроходимость, а консервативная терапия не даёт нужного результата, то требуется выполнить экстренную операцию. Она включает в себя:

• рассечение спаек;
• раскручивание заворота;
• деинвагинацию;
• резекцию кишки при её некрозе;
• наложение кишечного свища в целях выхода кишечного содержимого при новообразованиях толстой кишки.

Послеоперационный период включает в себя все те же мероприятия, которые направлены на нормализацию водно-солевого и белкового обмена. Для этих целей применяют внутривенное введение солевых растворов, кровезаменителей. Ещё осуществляют противовоспалительное лечение, стимуляцию моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

Непроходимость кишечника - это очень коварное заболевание, которое в случае не проведения своевременной терапии приведёт к летальному исходу. Очень часто единственным методом терапии является проведение операции, после которой пациент должен выполнять ряд мероприятий, направленных на восстановление организма.

Если Вы считаете, что у вас Кишечная непроходимость и характерные для этого заболевания симптомы, то вам может помочь врач хирург.

Также предлагаем воспользоваться нашим сервисом диагностики заболеваний онлайн, который на основе введенных симптомов подбирает вероятные заболевания.

Кишечной палочкой (Escherichia coli) учёные называют палочковидную условно-патогенную бактерию, которая способна нормально функционировать и размножаться только в условиях отсутствия кислорода. Была открыта в восемнадцатом веке Теодором Эшерихом, благодаря которому и получила своё название.

Не секрет, что в организме каждого человека при различных процессах, в том числе, переваривании пищи, задействованы микроорганизмы. Дисбактериоз – это заболевание, при котором нарушается соотношение и состав населяющих кишечник микроорганизмов. Это способно привести к серьёзным нарушениям работы желудка и кишечника.

Ишемический колит – недуг, для которого характерным является ишемия (нарушения обращения крови) сосудов толстого кишечника. В результате развития патологии, поражённый сегмент кишки недополучает необходимое количество крови, поэтому его функции постепенно нарушаются.

Кишечная колика – резкие болевые ощущения в кишечнике, носящие приступообразный и схваткообразный характер и возникающие на фоне нарушения тонуса и перистальтики органа. Зачастую данная патология развивается тогда, когда происходит перерастяжение петель кишечника, что приводит к раздражению нервных окончаний, которые прилегают к его стенкам. Согласно МКБ-10, код кишечной колики не отмечается, так как она является следствием других нарушений в работе ЖКТ. Тем не менее по МКБ-10 этот симптом относится к кодировке К59.9, которая звучит, как «неустановленное функциональное расстройство кишечника».

Дизентерия, также определяемая как шигеллез, является заболеванием из группы кишечных острых инфекций, сама эта группа подразумевает под собой заболевания, передающиеся фекально-оральным путем. Дизентерия, симптомы которой проявляются в виде диареи и общей интоксикации, имеет склонность к собственной широкой распространенности, что подразумевает под собой возможность эпидемии или пандемии при ее обнаружении.

При помощи физических упражнений и воздержанности большая часть людей может обойтись без медицины.

Симптомы и лечение заболеваний человека

Перепечатка материалов возможна только с разрешения администрации и указанием активной ссылки на первоисточник.

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом!

Вопросы и предложения:

Больной с подозрением на острую кишечную непроходимость должен обследоваться, наблюдаться и лечиться только в условиях хирургического стационара. Если заподозрено наличие у больного илеуса, должны быть принять все меры к экстренной госпитализации. Помощь на догоспитальном этапе сводится к симптоматической терапии, которая может быть необходима при тяжелых формах эндотоксикоза и дегидратации для компенсации функций жизненно важных систем. Как и в других случаях "острого живота" недопустимо применение наркотических анальгетиков. В приемном покое проводится обследование больного и в случае установления диагноза острой механической кишечной непроходимости решается вопрос о тактике лечения. В экстренном оперативном лечении нуждается около 25% больных. Экстренная, то есть, выполненная в течение 2 часов с момента поступления, операция показана при ОКН в следующих случаях:

При непроходимости с признаками перитонита;

При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН);

В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.

После подготовки операционного поля и обязательной постановки назогастрального зонда для эвакуации содержимого из желудка (для уменьшения вероятности осложнений во время вводного наркоза и интубации), больного подают в операционную. Иногда тяжесть состояния пациента требует дополнительной предоперационной подготовки – симптоматической терапии. В крайне тяжелых случаях целесообразно проводить ее непосредственно на операционном столе . Необходимо катетеризировать центральные вены, что позволяет увеличить скорость и объем инфузии и контролировать центральное венозное давление. Если экстренная операция не показана, а также при неясном диагнозе, больной должен быть госпитализирован на хирургическое отделение для дальнейшего обследования, динамического наблюдения и лечения. Примерно у 40% больных консервативные мероприятия позволяют разрешить непроходимость . Консервативное лечение ОКН должно включать следующие элементы:

Декомпрессию желудочно-кишечного тракта;

Заместительную терапию;

Лечение энтеральной недостаточности;

Лечение эндотоксикоза.

Для декомпрессии желудочно-кишечного тракта используются разного рода зонды. Самый простой и распространенный метод – назогастральное дренирование – позволяет постоянно эвакуировать содержимое из желудка. Кроме декомпрессионного и детоксикационного эффекта это позволяет несколько уменьшить желудочную и кишечную секрецию. Кроме назогастрального дренирования предложены способы консервативного дренирования верхних отделов тонкой кишки . Предполагается проводить зонды за пилорический жом с помощью эндоскопа, или рассчитывать на их самостоятельное продвижение с перистальтикой. Установка зонда дистальнее пилорического жома увеличивает эффективность декомпрессии ЖКТ. При толстокишечной непроходимости роль декомпрессионного мероприятия играет сифонная клизма . Этот метод позволяет консервативно разрешить некоторые формы обтурационной ОКН. Описана эффективность сифонной клизмы в лечении ранних стадий заворота сигмовидной кишки и устранении инвагинатов. Обычные очистительные клизмы при ОКН будут малоэффективными , а стимулирующие перистальтику масляно-гипертонические клизмы при механической непроходимости противопоказаны . Сифонная клизма также может быть противопоказана: на стадии интоксикации, когда прогрессируют дистрофические изменения в приводящих отделах кишки, выполнение сифонной клизмы в силу повышения внутрибрюшного давления может спровоцировать диастатический разрыв измененной кишки. Эффективность сифонной клизмы во многом зависит от правильности выполнения этой процедуры. Лечащий или дежурный врач должен лично участвовать в постановке сифонной клизмы, следя за правильностью выполнения манипуляции и оценивая ее результат. При постановке сифонной клизмы используется длинный толстый резиновый зонд, соединенный через стеклянную трубку со шлангом с воронкой емкостью 1-1,5 л. Вода должна быть комнатной температуры, необходимый объем ее составляет 10-12 л. Результативной сифонная клизма признается тогда, когда промывные воды становятся бурыми, начнется обильное выделение газов, на этом фоне полностью купируются боли и вздутие живота. В противном случае следует думать о необходимости оперативного лечения . Инфузионная терапия при ОКН позволяет возместить водные и электролитные потери, а также играет роль детоксикационного лечения. После определения дефицита ОЦК и потребности в основных электролитах, инфузионную терапию следует планировать так, чтобы не только возместить требуемый объем, но и обеспечить больному умеренную гемодилюцию, что снизит концентрацию токсических субстанций в крови. Кроме солевых растворов (кристаллоидов) необходимо применение коллоидных растворов и препаратов белка - альбумина и плазмы. Высокомолекулярные соединения «удерживают» воду в кровеносном русле, несколько снижая темпы потерь. Кроме того, некоторые препараты обладают собственным лечебным действием: реополиглюкин улучшает реологические свойства крови, гемодез обладает способностью осаждать на своих молекулах токсины. Возмещение ОЦК и электролитного состава крови вместе с декомпрессией ЖКТ и детоксикацией окажет положительное влияние на кровообращение в кишечной стенке, а также на состояние мышечных клеток, обеспечение нервно-мышечной передачи, что создаст условия для восстановления перистальтики. Важным элементом консервативного лечения ОКН является терапия энтеральной недостаточности . Отчасти этим целям служит уже описанная декомпрессия ЖКТ, восстановление водно-электролитных соотношений и детоксикация . Для нормализации моторики кишки рекомендуют новокаиновые блокады , преимущественно, паранефральную, ганглиоблокаторы и спазмолитики. Применение средств, стимулирующих перистальтику (ингибиторы холинэстеразы - прозерин) и слабительных противопоказано . Эффективным консервативное лечение признается в случае, когда у больного купируются боли, прекращается тошнота и рвота, отмечается обильное отхождение стула и газов . При удачном консервативном разрешении ОКН больному показано дальнейшее обследование в условиях хирургического стационара для выяснения причин заболевания. Если консервативное лечение не дает эффекта в течение 1,5-2 часов , больного следует оперировать . Проведенная терапия в этом случае становится интенсивной предоперационной подготовкой.

Операция выполняется под общим обезболиванем , предпочтительным методом является эндотрахеальный наркоз. Если состояние больного позволяет выполнить эпидуральную анестезию, то эту методику обязательно следует использовать, причем катетер в эпидуральном пространстве должен быть оставлен и после операции для проведения продленной анестезии и борьбы с парезом кишечника. Объем операции при ОКН зависит от формы непроходимости, однако существуют общие закономерности. Оперируя больного с илеусом, вы должны решить следующие задачи:

Устранить непроходимость;

Удалить некротизированные участки кишки;

Опорожнить приводящую кишку;

При необходимости обеспечить продленную декомпрессию кишечника;

Санировать и дренировать брюшную полость при перитоните.

Главной целью операции по поводу ОКН является устранение непроходимости . При этом объем операции в каждом конкретном случае избирается, исходя из состояния больного и характера заболевания, вызвавшего непроходимость. При спаечной ОКН устранение непроходимости, как правило, будет заключаться в рассечении спаек. В случае заворотов и узлообразований для устранения странгуляции необходимо развернуть перекрученные петли кишки. Обтурационная непроходимость, вызванная инородным телом, фитобезоаром, желчным камнем и т.д. может потребовать энтеротомии для удаления обтурирующего объекта. Сложнее выбор тактики при толстокишечной непроходимости, особенно, опухолевого характера. Общее правило таково: чем тяжелее состояние больного, тем меньше допустимый объем операции . Например, при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, вызванной опухолью сигмовидной кишки, допустимо выполнение резекции кишки по способу Гартмана (при этом кишка резецируется в пределах 30-40 см. проксимальнее и 15-20 см. дистальнее опухоли). Если же давность непроходимости составляет несколько суток (учитывая имеющиеся тяжелые электролитные потери, эндотоксикоз) или даже на более ранних сроках ОКН, но когда у больного имеются тяжелые сопутствующие заболевания, – следует ограничиться двуствольной колостомией , а радикальную операцию выполнять после разрешения непроходимости. Наложение первичных толсто–толстокишечных анастомозов в условиях ОКН недопустимо. Показанием к резекции кишки при ОКН обычно является ее некроз. Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов:

Цвет кишки. Синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечной стенки свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых ишемических изменениях в кишке.

Состояние серозной оболочки кишки. В норме брюшина, покрывающая кишку тонкая и блестящая. При некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой.

Состояние перистальтики. Ишемизированная кишка не сокращается. Пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну.

Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при длительной странгуляции.

В ряде случаев, когда странгуляция была непродолжительной, и не все названные признаки выражены, целесообразно провести мероприятия по восстановлению кровообращения в кишке . Для этого кишку согревают, укутывая салфеткой, смоченной в теплом физиологическом растворе, в корень брыжейки вводят раствор новокаина (0,25% - 80-100 мл.) . Появление розовой окраски, перистальтики и отчетливой пульсации мезентериальных артерий свидетельствует о восстановлении кровообращения в кишечной стенке. Все сомнения в жизнеспособности кишки следует однозначно трактовать в пользу резекции. К сожалению, в настоящее время не существует общепризнанного метода объективной диагностики жизнеспособности кишки. Иногда при спаечной кишечной непроходимости кишка бывает деформирована рубцовыми сращениями до такой степени, что выделение ее невозможно или опасно. В подобных ситуациях также приходится прибегать к резекции рубцово измененных участков кишки . Опорожнение приводящих участков кишки обеспечивает декомпрессию кишки, интраоперационное устранение из ее просвета токсических субстанций (детоксикационный эффект) и улучшает условия манипуляций - резекций, ушивания кишки, наложения анастомозов. Оно показано в случаях, когда кишка значительно растянута жидкостью и газом . Предпочтительней эвакуировать содержимое приводящей петли до вскрытия ее просвета. Оптимальным вариантом такой декомпрессии является назоинтестинальное дренирование тонкой кишки по Вангенштину . Длинный зонд, проведенный через нос в тонкую кишку, дренирует ее на всем протяжении. После удаления кишечного содержимого зонд может быть оставлен для продленной декомпрессии. Иногда выполнить декомпрессию кишки без вскрытия ее просвета невзоможно. В этих случаях накладывается энтеротомическое отверстие и содержимое кишки эвакуируется с помощью электроотсоса. При этой манипуляции необходимо тщательно отграничивать энтеротомическое отверстие от брюшной полости, чтобы предотвратить ее инфицирование. Продленная декомпрессия ЖКТ показана при спаечной непроходимости с травматизацией кишки в ходе выделения ее из массивов спаек, при тонкокишечной непроходимости с выраженными явлениями перерастяжения кишечной стенки, ее отека, венозного застоя и лимфостаза в ней (особенно при необходимости наложения анастомозов в таких условиях), а также при формах толстокишечной непроходимости, когда в паралитические изменения вовлечена тонкая кишка . Основными задачами продленной декомпрессии является:

Удаление из просвета кишки токсичного содержимого;

Проведение внутрикишечной детоксикационной терапии;

Воздействие на слизистую оболочку кишки для восстановления ее барьерной и функциональной состоятельности;

Раннее энтеральное питание больного.

Существует 5 основных типов дренирования тонкой кишки.

Трансназальное дренирование тонкой кишки на всем протяжении. Этот метод часто называют именем Вангенштина (Wangensteen) или T.Miller и W.Abbot , хотя имеются данные, что пионерами трансназальной интубации кишки зондом Эббота-Миллера (1934) во время операции были G.A.Smith (1956) и J.C.Thurner (1958). Данный способ декомпрессии наиболее предпочтителен в силу минимальной инвазивности. Зонд проводится в тонкую кишку в ходе операции и используется одновременно и для интраоперационной и для продленной декомпрессии тонкой кишки. Недостатком метода считается нарушение носового дыхания, которое может привести к ухудшению состояния у больных с хроническими заболеваниями легких или спровоцировать развитие пневмонии.

Метод, предложенный J.M.Ferris и G.K.Smith в 1956 г. и подробно описанный в отечественной литературе Ю.М.Дедерером (1962), интубация тонкой кишки через гастростому, лишен этого недостатка и показан у пациентов, у которых проведение зонда через нос по каким-то причинам невозможно или нарушение носового дыхания из-за зонда повышает риск послеоперационных легочных осложнений.

Дренирование тонкой кишки через энтеростому, например, метод И.Д.Житнюка , который широко применялся в неотложной хирургии до появления промышленно выпускаемых зондов для назогастральной интубации. Он предполагает ретроградное дренирование тонкой кишки через подвесную илеостому. (Существует метод антеградного дренирования через еюностому по J.W.Baker (1959), раздельное дренирование проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки через подвесную энтеростому по White (1949) и их многочисленные модификации). Данные методы представляются наименее предпочтительным в силу возможных осложнений со стороны энтеростомы, опасности формирования тонкокишечного свища на месте энтеростомы и т.д.

Ретроградное дренирование тонкой кишки через микроцекостому (G.Sheide , 1965) может быть использовано при невозможности антеградной интубации. Пожалуй, единственным недостатком метода является сложность проведения зонда через Баугиниеву заслонку и нарушение функции илеоцекального клапана. Цекостома после удаления зонда, как правило, заживает самостоятельно. Вариантом предыдущего способа является предложенный И.С.Мгалоблишвили (1959) метод дренирования тонкой кишки через аппендикостому.

Трансректальное дренирование тонкой кишки применяется почти исключительно в детской хирургии, хотя описано успешное использование этого метода у взрослых.

Предложены многочисленные комбинированные способы дренирования тонкой кишки, включающие элементы и закрытых (не связанных со вскрытием просвета желудка или кишки) и открытых методик. Зонд из тонкой кишки удаляют обычно на 4-5 сутки после операции. При спаечной непроходимости, вызванной обширным спаечным процессом, рекомендуется продлить декомпрессию до 7 суток , поскольку зонд в таком случае играет роль каркаса, препятствуя образованию новых стенозирующих сращений. Нахождение зонда в просвете кишки может привести к ряду осложнений. Это в первую очередь пролежни и перфорации стенки кишки, кровотечения из гастро–, энтеро– и цекостом. При назоинтестинальном дренировании возможно развитие легочных осложнений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Возможны нагноения ран в области стом. Иногда узловая деформация зонда в просвете кишки делает невозможным его удаление и требует оперативного вмешательства. Во избежание осложнений, развивающихся при удалении зонда предложен растворимый зонд из синтетического белка, рассасывающийся на 4 сутки после операции (D.Jung с соавт. , 1988). Декомпрессия толстой кишки при толстокишечной непроходимости будет достигаться наложением колостомы . В некоторых случаях возможно трансректальное дренирование толстой кишки толстой трубкой. Санация и дренирование брюшной полости при ОКН показаны в случаях развития разлитого перитонита и осуществляются по общеизвестным принципам.

Послеоперационное лечение ОКН включает следующие обязательные направления:

Возмещение ОЦК, коррекция электролитного и белкового состава крови;

Лечение эндотоксикоза, в том числе обязательная антибактериальная терапия;

Восстановление моторной, секреторной и всасывательной функций кишки, то есть лечение энтеральной недостаточности.

В первые - вторые сутки после операции по поводу ОКН показатели, характеризующие эндотоксикоз, нарастают . Этот период опасен возможным развитием декомпенсации состояния больного и требует пристального внимания и интенсивного лечения. Как правило, в раннем послеоперационном периоде пациенты с ОКН лечатся в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии. Проводится инфузионная терапия, направленная на восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию ее электролитного и белкового состава. Собственно детоксикационное лечение начинается с гемодилюции и форсированного диуреза. При этом тщательно оценивается состояние кровообращения, системы органов дыхания, печени и почек, при необходимости проводится симптоматическая терапия. Предложены методики внутрикишечной детоксикационной терапии. При этом через находящийся в просвете кишки зонд проводится ее промывание: фракционное или проточное через двухпросветный зонд. На втором этапе в просвет кишки вводятся жидкие сорбенты (гемодез), а по мере востановления моторики кишечника - дисперсные сорбенты (полифепан в виде 15% водной суспензии). Из экстракорпоральных методов детоксикации при ОКН чаще применяют сорбционные методики, так как токсические субстанции большей частью циркулируют в плазме. Применение плазмфереза затруднено, поскольку предполагает выведение из организма определенного объема плазмы, что нежелательно в условиях дефицита жидкости и белка. Важным этапом лечения ОКН в послеоперационном периоде является антибактериальная терапия . До операции и во время нее больным с ОКН следует вводить антибиотик широкого спектра действия в комбинации с внутривенным введением препаратов метронидазола. При операциях по поводу запущенной толстокишечной непроходимости (2 и 3 фаза заболевания), при некрозе кишки, особенно толстой, дозы антибиотика должны быть максимально возможными. Терапию антибиотиками широкого спектра в сочетании с метронидазолом следует продолжать в течении 5-7 суток после операции. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений

Антибактериальная терапия выбора:

Цефепим 1 - 2 г

в/м в/в 2 р/с

Цефтриаксон 1 - 2 г в/м в/в

Цефотаксим 1 - 2 г

в/м в/в 3 р/с

Амоксициллин клавунат

1,2 г в/в 3 р/с

Цефтриаксон 1 - 2 г в/м в/в

Цефотаксим 1 - 2 г

в/м в/в 3 р/с или

Цефепим 1-2 г

в/м в/в 2 р/с или

Левофлоксацин 0,5 г в/в

или Ципрофлоксацин - 0,6 г

Метронидазол 0,5г в/в 3 р/с

Имипенем 0,5 г

Меропенем 1 г

Цефоперазон / сульбактам

Ванкомицин 1г

в/в 1 р/с или

Линезолид 0,6 г

Цефепим 1 - 2 г

в/м в/в 2 р/с или

Цефтазидим 1 - 2 г

в/м /в 3 р/с или

Цефоперазон 2 - 4 г

в/в 2 - 3 р/с

Альтернативная терапия

Левофлоксацин 0,5 г в/в

Ципрофлоксацин

0,4 - 0,6 г в/в 2 р/с

Амоксициллин клавунат

1,2 г в/в 3 р/с

Цефоперазон / сульбактам

Имипенем 0,5 г

Меропенем 1 г

Эртапенем 1 г

Моксифлоксацин 0,4 г

Цефепим 1 - 2 г

в/м в/в 2 р/с или

Цефтазидим 1 - 2 г

в/м в/в 3 р/с или

Цефоперазон 2 - 4 г

в/в 2 - 3 р/с или

Левофлоксацин 0,5 г в/в

1 - 2 р/с или

Ципрофлоксацин 0,4

0,6 г в/в 2 р/с

Метронидазол 0,5 г

Ванкомицин 1 г

Амикацин 15 - 20 мг/кг

в/м в/в 1 р/с или

Ципрофлоксацин 0,6 г в/в

Профилактика тромбоэмболических расстройств.

Гепарина до 20 000 ЕД в сутки внутривенно или внутримышечно. Вместо гепарина или после 1 дня введения обычного гепарина можно начи­нать лечение низкомолекулярными гепаринами (клексан, фрагмин, клива­рин, фраксипарин). Кливарин - 0,25 мл один раз в сутки только подкожно в область живота или бедра. Можно использовать Ргах1раг1п 0,3 мл также один раз в сутки в течение 7 суток. Эластическое бинтование нижних конечностей.

Лечение энтеральной недостаточности заключается в первую очередь в коррекции моторной деятельности кишки, то есть, в борьбе с послеоперационным парезом. Она начинается еще во время операции: необходимо манипулировать с кишками осторожно, сводя травматизацию их к минимуму. Декомпрессия кишки уменьшает внутрикишечное давление и растяжение кишечной стенки. Введение в брыжейку раствора новокаина улучшает кровообращение в кишке, улучшает трофику тканей, блокирует эфферентную импульсацию и спастические парасимпатические влияния. Аналогично, но более эффективно действует продленная эпидуральная анестезия. Важную роль в восстановлении перистальтики играет детоксикационная терапия и возмещение водно-электролитных потерь . Примерно на 2-е сутки после устранения непроходимости становится возможной стимуляция моторики кишки. Для этого применяют ингибиторы холинэстеразы (прозерин 0,5мг), ганглиоблокаторы (бензогексоний), препараты метаклопрамида (реглан, церукал). Эффективно применение спазмолитиков (папаверин, дротаверин (но-шпа), платифиллин и т.д.). Хороший эффект дает применение масляно-гипертонических клизм. Появление перистальтики, самостоятельного стула и отхождения газов свидетельствует о результативности проведенного лечения. Особое место в терапии энтеральной недостаточности занимют внутрикишечные методики. Для улучшения трофики кишечной стенки рекомендуют вводить через интестинальный зонд осмотически активные растворы (глюкозу, многоатомные спирты - маннит, сорбит) и проводить внутрикишечную оксигенацию (как правило, введением обогащенных кислородом растворов или доноров кислорода). Для коррекции тканевой гипоксии рекомендуют внутрикишечное введение антигипоксанта - раствора мафусола (фумарата натрия). Учитывая роль свободнорадикального окисления в процессах альтерации тканей целесообразно использование антиоксидантов - димексида и аллопуринола, - также вводимых внутрикишечно.

(Руководство по клиническому питанию. Под ред. В.М. Луфта, А.Л. Костюченко, И.Н. Лейдермана. СПб,

ДОНАТОРЫ ПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИЛА:

1. Стандартные растворы кристаллических аминокислот - Аминоплазмаль Е 10% (20 аминокислот), Аминоплазмаль

Е 15% (18 аминокислот), Аминостерил КЕ 10% (14 аминокислот), Вамин 18 (18 аминокислот),

Аминосол 800 (14 аминокислот)

2. Специализированные по возрасту и патологии растворы - Аминоплазмаль-Гепа 10% (20 аминокислот),

Аминостерил Гепа 5% и 8% (15 аминокислот), Аминостерил-Нефро (9 аминокислот), Нефрамин (8 аминокислот),

Аминовен Инфант (16 аминокислот), Ваминолакт 6% (19 аминокислот)

3. Растворы с низкой концентрацией аминокислот - Аминоплазмаль Е 5% (20 аминокислот), Инфезол 4%

(14 аминокислот), Аминосол КЕ 5% (14 аминокислот), Аминосол 600 (14 аминокислот)

ДОНАТОРЫ ЭНЕРГИИ:

1. Жировые эмульсии - Липофундин МСТ/ЛСТ 10% и 20%, Липовеноз 10% и 20% (ЛСТ-эмульсия), Интралипид

10% и 20% (ЛСТ-эмульсия)

2. Растворы глюкозы - 20%, 25%, 30%

СИСТЕМЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ «ВСЕ В ОДНОМ»

1. Нутрифлекс (Липид) 40/80, 48/150, 70/240

2. Кабивен Центральный и Периферический

3. Оликлиномель

Энтеральное питание.

СТАНДАРТНЫЕ БЕЗЛАКТОЗНЫЕ ИЗО и ГИПЕРКАЛОРИЧЕСКИЕ СМЕСИ: Нутрикомп (Стандарт-Энергия),

Нутризон (Стандарт-Энергия), Изокал, Берламин, Эншур, Нутриэн (дети старше 3-х лет, взрослые)

ОРГАН-СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ СМЕСИ:

1. Для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет, Диазон, Глюцерна)

2. При почечной недостаточности (Нутрикомп Ренал, Нутриэн Нефро)

3. При заболеваниях ЖКТ и (или) дисбактериозе (Нутрикомп Файбер, Нутризон Мультифайбер)

4. При дыхательной недостаточности (Пульмокаре, Нутриен Пульмо)

5. При печеночной недостаточности (Нутриен Гепа)

ПОЛУЭЛЕМЕНТНЫЕ СМЕСИ: Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре, Пептамен

ЭНТЕРАЛЬНЫЕ СМЕСИ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИЕМА: Нутридринк, Нутрикомп Диабет, Нутрикомп Ренал,

Нутрикомп Файбер

Определение метаболических потребностей

Стартовая терапия:

Потребность в энергии - 35 ккал/кг или 2200 - 2500 ккал в сутки

Потребность в белке - 1,5 г/кг или 80 - 100 г в сутки

Расчет истинных потерь белка по экскреции азота с мочой:

Потребность в белке (г) = экскреции азота с мочой (г) + 4 г (внепочечные потери) + 2 - 4 г на анаболические процессы.

Расчет потребности в энергии по потерям белка:

Потребность в энергии (ккал/сутки) = потребность в белке (г): 6,25 х 130

Виды нутритивной поддержки

Метод нутритивной поддержки Назначаемые среды, дозировка

Энтеральное зондовое питание

Стандартная энтеральная смесь:

1-е сутки 500 мл

2-е сутки 1000 мл

Смешанное энтерально-паренте ральное питание + Энтеральная смесь 1500 мл и менее

Аминокислоты 10% 500,0 в/в

Жировая эмульсия 20% 500,0 в/в

Глюкоза 20% 500,0 в/в

Полное парентеральное питание

Аминокислоты 10% 1000,0 в/в

Жировая эмульсия 20% 1000,0 в/в

Глюкоза 20% 500,0 в/в

При благоприятном послеоперационном течении больной может быть выписан на амбулаторное лечение на 12-14 сутки после операции. Рекомендации, даваемые пациенту при выписке, должны учитывать особенности перенесенной ОКН. При спаечной непроходимости и странгуляционных формах илеуса рекомендуется упорядочить питание, избегать пищевых нагрузок . При ОКН, связанной с органическими заболеваниями кишечника следует рекомендовать плановое оперативное лечение по поводу этих заболеваний.

Лечение динамических форм острой кишечной непроходимости основывается на выявлении причины функционального илеуса и ее устранении. Задачи, которые должны быть решены при планировании лечения динамической кишечной непроходимости асолютно соответствуют задачам послеоперационного ведения больного с механической ОКН. В большинстве случаев консервативное дренирование (назогастральное или энтеральное - с применением эндоскопии), спазмолитическая, антибактериальная, инфузионная, детоксикационная терапия дают хороший результат. В некоторых случаях при неэффективности консервативного лечения динамической кишечной непроходимости становится необходимым оперативное лечение, главной задачей которого является дренирование тонкой кишки. Послеоперационное ведение целиком соответствует таковому при механических формах ОКН.

25090 0

Поскольку непроходимость кишечника представляет собой осложнение различных заболеваний, нет и не может быть единого способа её лечения. Вместе с тем принципы лечебных мероприятий при этом патологическом состоянии достаточно единообразны. Они могут быть сформулированы следующим образом.

Всех больных с подозрением на непроходимость необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Сроки поступления таких пациентов в лечебные учреждения во многом предопределяют прогноз и исход заболевания. Чем позже госпитализируют больных с острой кишечной непроходимостью, тем выше летальность.

При всех видах странгуляционной кишечной непроходимости , как и при любых видах обтурациий кишечника, осложнённых перитонитом, необходимо неотложное хирургическое вмешательство. В связи с тяжёлым состоянием больных может быть оправдана только кратковременная (≤1,5-2 ч) интенсивная предоперационная подготовка.

Динамическую кишечную непроходимость лечат консервативно , так как хирургическое вмешательство само по себе приводит к возникновению или усугублению пареза кишечника.

Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения. Оно купирует динамическую непроходимость, устраняет некоторые виды механической, служит предоперационной подготовкой в тех случаях, когда это патологическое состояние не разрешается под влиянием лечебных мероприятий.

Консервативное лечение не должно служить оправданием необоснованной задержки хирургического вмешательства , если необходимость его проведения уже назрела. Снижение летальности при острой кишечной непроходимости может быть обеспечено, в первую очередь, активной хирургической тактикой.

Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивое послеоперационное лечение водно-электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочно-кишечного тракта, которые могут привести больного к гибели даже после устранения препятствия для пассажа кишечного содержимого.

Консервативное лечение

Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы его заключаются в следующем.
Во-первых , необходимо обеспечить декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизмы при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев, разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела.
Во-вторых , необходима коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Объём инфузионной терапии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и мочевого пузыря), составляет не менее 3-4 л. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника.
В-третьих , для устранения расстройств регионарной гемодинамики, помимо адекватной регидратации, надлежит использовать реологически активные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др.
В-четвёртых , весьма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжёлых случаях - плазмы крови.
В-пятых , следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, дротаверин и др.). При парезе - средства, стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (из расчёта 1 мл/кг массы тела больного), ганглиоблокаторы, неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку).
И, наконец, последнее (по порядку, но не по значению) - жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью, помимо переливания значительных количеств жидкости, используют инфузии низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.

Консервативное лечение, как правило, купирует динамическую непроходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непроходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д.). В этом состоит её роль диагностического и лечебного средства. Если непроходимость не разрешается, проведённое лечение служит мерой предоперационной подготовки, так необходимой при этом патологическом состоянии.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает хирургическое решение следующих лечебных задач:

• устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого;
• ликвидацию (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния;
• резекцию кишечника при его нежизнеспособности;
• предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде;
• предотвращение рецидива непроходимости.

Устранение механического препятствия , обусловившего непроходимость кишечника, необходимо рассматривать в качестве основной цели оперативного вмешательства. Хирургическое пособие может быть различным и в идеале оно не только ликвидирует непроходимость, но и устраняет заболевание , вызвавшее её, то есть одновременно решает две из вышеперечисленных задач.

Примером подобных вмешательств может служить резекция сигмовидной кишки вместе с опухолью в связи с низкой обтурационной непроходимостью, ликвидация странгуляционной непроходимости на почве ущемления грыжи передней брюшной стенки путём грыжесечения с последующей пластикой грыжевых ворот и т.д. Вместе с тем подобное радикальное вмешательство осуществимо далеко не всегда в связи с тяжестью состояния больных и характером изменений кишечника. Так, при опухолевой толстокишечной непроходимости хирург иногда вынужден ограничиться лишь наложением двуствольной колостомы выше препятствия, отложив выполнение резекции кишки на некоторое время (на второй этап), когда проведение подобного травматичного вмешательства будет возможным по состоянию больного и кишечника. Мало того, в ряде случаев наложение межкишечного анастомоза и/или закрытие колостомы выполняют уже в ходе третьего этапа хирургического лечения.

Во время операции хирург, помимо ликвидации непроходимости, должен оценить состояние кишечника , некроз которого возникает как при странгуляционном, так и обтурационном характере этого патологического состояния. Эта задача очень важна, так как оставление в брюшной полости некротизированной кишки обрекает пациента на смерть от перитонита и абдоминального сепсиса.

Устранив непроходимость путём радикальной или паллиативной операции, хирург не может завершить на этом вмешательство. Он должен эвакуировать содержимое приводящих отделов кишечника , поскольку восстановление в послеоперационном периоде перистальтики и всасывания из просвета кишки токсического содержимого вызовет усугубление эндотоксемии с самыми печальными для больного последствиями. Методом выбора в решении данной проблемы считают интубацию кишечника через носовые ходы, глотку, пищевод и желудок с помощью гастростомы, цекостомы, аппендикостомы (см. рис. 55-2) или через задний проход.

Рис. 55-2. Декомпрессия кишки путём ретроградной интестинальной интубации через аппендикостому.

Эта процедура обеспечивает удаление токсического содержимого и ликвидацию последствий пареза желудочно-кишечного тракта как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Завершая оперативное вмешательство, хирург должен подумать о том, угрожает ли пациенту рецидив непроходимости . Если это весьма вероятно, необходимо предпринять меры по предотвращению такой возможности. В качестве примера можно привести заворот сигмовидной кишки, который возникает при долихосигме. Деторсия (раскручивание) заворота устраняет непроходимость, но совершенно не исключает его повторения, иногда он развивается вновь в ближайшем послеоперационном периоде. Именно поэтому, если позволяет состояние больного (и его кишечника), выполняют первичную резекцию сигмовидной кишки (радикальная операция, исключающая возможность рецидива этого состояния). Если это невозможно, хирург проводит паллиативное вмешательство: рассекает сращения, которые сближают приводящий и отводящий отделы кишечника и делают возможным заворот, выполняет мезосигмопликацию или сигмопексию (последнее менее желательно, так как подшивание дилатированной кишки к париетальной брюшине чревато прорезыванием швов, а иногда и внутренним ущемлением). Конкретные действия хирурга по профилактике рецидива непроходимости зависят от её причины, они представлены ниже.

Основные моменты оперативного вмешательства при непроходимости кишечника

• Анестезиологическое обеспечение.
• Хирургический доступ.
• Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости.
• Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу.
• Оценка жизнеспособности кишечника.
• Резекция кишечника по показаниям.
• Наложение межкишечного анастомоза.
• Дренирование (интубация) кишечника.
• Санация и дренирование брюшной полости.
• Закрытие операционной раны.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает интубационный эндотрахеалъный наркоз с миорелаксантами. Проводят широкую срединную лапаротомию. Этот доступ необходим в подавляющем большинстве случаев, так как помимо ревизии всего кишечника во время вмешательства часто выполняют обширную его резекцию и интубацию, а также санацию и дренирование брюшной полости.

Вскрытие брюшной полости необходимо проводить весьма осторожно, особенно при повторных абдоминальных операциях (что нередко при спаечной кишечной непроходимости). Случайное повреждение и вскрытие просвета резко дилатированной приводящей кишки, часто фиксированной к передней брюшной стенке, чревато самыми неблагоприятными последствиями. Из-за контаминации брюшной полости и операционной раны патогенными штаммами кишечной микрофлоры высоко вероятно развитие гнойного перитонита и септической (часто анаэробной) флегмоны передней брюшной стенки, поэтому вскрывать брюшную полость предпочтительно вне зоны послеоперационного рубца.

После эвакуации выпота (по его характеру можно ориентировочно судить о тяжести патологического процесса: серозный экссудат характерен для начального периода непроходимости, геморрагический свидетельствует о нарушениях кровообращения в кишечной стенке, грязно-бурый - о некрозе кишки) проводят новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки. Для этого используют 250-300 мл 0,25% раствора прокаина (новокаина).

При ревизии брюшной полости необходимо выявить точную локализацию непроходимости кишечника и её причину. Ориентировочно о расположении этой зоны судят по состоянию кишечника: выше препятствия приводящая кишка раздута, переполнена газом и жидким содержимым, стенка её обычно истончена и по цвету отличается от других отделов (от багрово-цианотичной до грязно-чёрной окраски), отводящая кишка находится в спавшемся состоянии, стенки её при отсутствии перитонита не изменены. Важно помнить, что препятствие, обусловившее развитие непроходимости, может находиться в нескольких местах на разных уровнях , именно поэтому необходим тщательный осмотр всего кишечника: от привратника до прямой кишки.

Нередко ревизия кишечника, особенно при «запущенной» непроходимости, бывает затруднена из-за раздутых петель кишечника, которые буквально выпадают из брюшной полости. Недопустимо оставление перерастянутых, заполненных большим количеством жидкого содержимого петель кишечника за пределами брюшной полости в связи с тем, что под силой тяжести они могут значительно натягивать брыжейку, что ещё больше усугубляет нарушения кровообращения в них. В процессе ревизии кишки следует перемещать очень осторожно, окутывая их полотенцем, смоченным в горячем изотоническом растворе натрия хлорида.

Следует предостеречь от попыток вправления их обратно в брюшную полость, поскольку это может привести к разрыву истончённой кишечной стенки. В таких случаях целесообразно в первую очередь опорожнить приводящие отделы кишечника от газов и жидкого содержимого. Лучше всего сразу же выполнить интубацию кишечника посредством трансназального введения двухпросветного зонда Миллера-Эббота , по мере продвижения которого осуществляют отсасывание кишечного содержимого. Назоинтестинальная интубация позволяет осуществить адекватную ревизию брюшной полости, обеспечивает опорожнение кишечника на операционном столе и в послеоперационном периоде.

Назоинтестинальную интубацию выполняют следующим образом. Анестезиолог заводит зонд через нижний носовой ход в глотку, пищевод и желудок. Далее оперирующий хирург захватывает его через стенку желудка и, продвигая вдоль малой кривизны, проводит через привратник в двенадцатиперстную кишку вплоть до связки Трейтца. Вслед за этим ассистент поднимает и удерживает поперечную ободочную кишку, а хирург, пальпаторно определяя наконечник зонда, низводит его в тощую кишку (иногда для этих целей пересекают связку Трейтца). Затем хирург нанизывает тонкую кишку на зонд, проводя последний вплоть до препятствия, а после его устранения - до илеоцекального угла (рис. 48-7).

Рис. 48-7. Назоинтестинальная интубация (схема).

Данную процедуру выполняют при постоянной подаче зонда анестезиологом. Важно следить за тем, чтобы зонд не перегибался и не сворачивался кольцами в желудке или кишечнике. Проксимальные отверстия зонда обязательно должны находиться в желудке, а не в пищеводе, что чревато аспирацией кишечного содержимого. С другой стороны, если все отверстия расположены в кишечнике, может возникнуть опасное переполнение желудка. В ряде случаев может быть необходимо введение в него дополнительного (второго) зонда.

После выполнения назоинтестинальной интубации и обнаружения препятствия приступают к его устранению : пересекают спайки, разворачивают заворот или проводят дезинвагинацию. Устранение обтурационной непроходимости в одних случаях достигают путём энтеротомии, в других - с помощью резекции кишки, наложения обходного анастомоза или колостомы.

После устранения причины непроходимости необходимо оценить жизнеспособность кишки , что при острой кишечной непроходимости бывает одной из самых сложных задач, от правильного решения которой может зависеть исход заболевания. Степень выраженности изменений поражённого участка определяют только после ликвидации непроходимости и декомпрессии кишки.

Основные признаки жизнеспособности кишки - сохранённый розовый цвет, перистальтика и пульсация краевых артерий брыжейки . При отсутствии указанных признаков, за исключением случаев явной гангрены, в брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% раствора прокаина (новокаина), её обкладывают салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором натрия хлорида. Через 5-10 мин повторно осматривают подозрительный участок. Исчезновение синюшной окраски кишечной стенки, появление отчётливой пульсации краевых сосудов брыжейки и возобновление активной перистальтики позволяют считать его жизнеспособным.

Нежизнеспособную кишку необходимо резецировать в пределах здоровых тканей . Учитывая, что некротические изменения возникают сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в последнюю очередь и могут быть мало изменены при обширном некрозе слизистой кишечника, резекцию проводят с обязательным удалением не менее 30-40 см приводящей и 15-20 см отводящей петель кишечника (их отмеряют от странгуляционных борозд, зоны обтурации или от границ явных гангренозных изменений). При длительной непроходимости может быть необходима более обширная резекция, но всегда удаляемый участок приводящего отдела вдвое протяжённее отводящего. Любые сомнения в жизнеспособности кишечника при непроходимости должны склонять хирурга к активным действиям, то есть к резекции кишечника. Если такие сомнения относятся к обширному отделу кишечника, резекцию которого пациент может не перенести, можно ограничиться удалением явно некротизированной части кишки, анастомоз не накладывать, приводящий и отводящий концы кишки ушить наглухо. Рану передней брюшной стенки ушивают редкими швами через все слои. Кишечное содержимое в послеоперационном периоде эвакуируют по назоинтестинальному зонду. Через 24 ч после стабилизации состояния больного на фоне интенсивной терапии выполняют релапаротомию для повторной ревизии сомнительного участка. Убедившись в его жизнеспособности (при необходимости выполняют ререзекцию кишки), анастомозируют проксимальный и дистальный концы кишечника.

Важная роль в борьбе с эндотоксикозом принадлежит удалению токсичного содержимого , которое скапливается в приводящем отделе и петлях кишечника, подвергшихся странгуляции. Если ранее (во время ревизии) интубация кишечника не была выполнена, её следует провести в этот момент. Опорожнение кишечника может быть достигнуто через назоинтестинальный зонд либо путём сцеживания его содержимого в участок, подлежащий резекции. Делать это через энтеротомическое отверстие нежелательно из-за опасности инфицирования брюшной полости, но иногда без подобной манипуляции невозможно обойтись. Тогда через энтеротомию в центре кисетного шва (на участке кишки, подлежащем удалению) заводят толстый зонд.

Операцию заканчивают тщательным промыванием и осушением брюшной полости . При значительном количестве экссудата и некротическом поражении кишечника (после его резекции) необходимо дренировать через контрапертуры полость малого таза и зону максимально выраженных изменений (например, боковые каналы). Учитывая сохранение пареза кишечника в ближайшем послеоперационном периоде и повышенную опасность эвентрации, рану передней брюшной стенки ушивают особенно тщательно, послойно.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

Зависит от вида ОКН: при странгуляционной кишечной непроходимости (например, при перекруте петли тонкой кишки) нарушение кровоснабжения быстро приводит к некрозу и гибели кишки. В этом случае перфорация кишки и перитонит развивается уже через 12-24 часа с начала заболевания. При низкой обтурационной непроходимости (например, рак сигмовидной кишки) переполнение и перерастяжение кишки происходит постепенно, с момента развития непроходимости и до момента перфорации может пройти несколько суток.

Другой особенностью ОКН является «висцеральный» характер болей – т. е. в начале заболевания боли будут связаны с перерастяжением кишки и ее ишемией, при этом раздражаться будут нервные окончания висцеральной брюшины (вегетативной неровной системы). Это значит, что больной будет жаловаться на сильные боли в животе, но при пальпации живот остается безболезненным или малоболезненным. Боли при этом могут быть чрезвычайно сильными, особенно при странгуляционной непроходимости, вплоть до развития болевого шока.

По мере того, как в брюшной полости появляется инфицированный выпот, воспалительный процесс распространяется на париетальную брюшину (в которой имеются болевые рецепторы, реагирующие на воспаление), появляется болезненност ь – т.е. возникновение болевых ощущений во время пальпации передней брюшной стенки. По мере развития воспалительного процесса прогрессируют все клиническик признаки перитонита: резкая болезненность при пальпации, ригидность передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, признаки интоксикации. Исходя из этого, клиническую картину ОКН делят на два стадии.

Стадия «Илеусного крика» - клиническая картина обусловлена признаками непроходимости кишечника в чистом виде, без каких либо признаков перитонита и воспаления.

Стадия перитонита – нарастающее ишемическое поражение кишечника, повышенная проницаемость кишечной стенки, появление в животе инфицированного выпота сопровождается развитием признаков перитонита и интоксикации. С появлением некроза кишки признаки перитонита полностью поглотят классические проявления ОКН. Сочетание запущенных водно-электролитных нарушений, характерных для ОКН, и интоксикации, связанной с некрозом кишки и перитонитом представляет собой дьявольскую смесь, которая очень быстро приводит к декомпенсированной полиорганной недостаточности и не оставят больному никаких шансов.

Между двумя основными стадиями развития ОКН иногда выделяют еще одну – переходную или промежуточную.

Клиническая картина в стадии «Илеусного крика» . Начало заболевания обычно внезапное. Самые характерные жалобы это:

Боль - является основным признаком ОКН. Длянеё очень характерны схваткообразные боли, т.е. возникновение болевой схватки в животе, после которой следует период стихания болей, затем следует еще одна схватка и так далее. Болевая схватка начинается постепенно, боли нарастают, достигают своего пика, затем начинают уменьшаться. Интенсивность болей может быть очень сильной. Промежутки между болями и сам период схваток постоянные по продолжительности, но по мере прогрессирования заболевания боли усиливаются, а светлые промежутки между схватками сокращаются. Обычно продолжительность схватки 30-40 сек., светлый промежуток 5-10 мин.

Происхождение схваток связано с перистальтическими волнами, которые возникают в кишечнике и пытаются «пробить» место непроходимости, кишечник при этом растягивается и это вызывает раздражение висцеральных рецепторов. Когда мышечная активность кишки истощается - перистальтика замирает, одновременно заканчивается и схватка. Затем мышечная часть кишечной стенки «накапливает» энергию и перистальтическая волна повторяется. С появлением перитонита перистальтика и вовсе прекращается, а вместе с ней исчезают и болевые схватки. На смену им приходят постоянные боли, но механизм их другой – воспалительное поражение париетальной брюшины, по мере прогрессирования воспаление нарастают и боли.

В чистом виде схваткообразные боли бывают при обтурационной непроходимости. При странгуляционной непроходимости механизм болей может быть связан с ишемией кишечной стенки, сдавлением нервных стволов брыжейки, эти боли будут постоянными и очень сильными (вплоть до развития болевого шока), но иногда и на фоне постоянных болей можно увидеть схваткообразный компонент. Не при одном другом хирургическом заболевании не бывает схваткообразных болей в животе и при их обнаружении врач в первую очередь должен подумать о развитии у больного ОКН.

Рвота и каловая рвота. Важный признак, наблюдается у 80% больных с ОКН.Вначале это рефлекторная рвота, связанная с опорожнением желудка. Она похожа на рвоту у больных с любой другой хирургической патологией: холецистит, аппендицит и пр., но постепенно характер рвоты начинает меняться, появляется застойное кишечное содержимое и рвота становиться фекалоидной или, проще говоря, каловой . По виду это тонкокишечный химус, т.е. жидкий кал с соответствующим цветом и запахом. Если вы увидели такую рвоту (или сброс по зонду, установленному в желудке), то ошибиться не возможно – это ОКН. К сожалению, каловая рвота является проявлением сильно запущенного заболевания и плохим прогностическим признаком, когда появляется такая рвота, шансы больного на спасения быстро тают. Чем выше в кишечнике расположен уровень непроходимости, тем быстрее наступает каловая рвота, поэтому: чем выше уровень непроходимость, тем хуже и опаснее она для больного.

Сухость во рту, жажда. Ощущениесухости во рту характерно для многих хирургических заболеваний, но при ОКН оно особенно сильное, а жажда особенно мучительная. Это связано с тяжелыми водно-электролитными нарушениями, которые возникают при ОКН. Да и вид больного соответствующий: сухой язык и сухие «запекшиеся» губы, на которых следы белого засохшего бария.

Задержка стула и газов, вздутие живота - характерные признаки ОКН, которые бывают у основной массы больных. Но надо помнить, что при высокой тонкокишечной непроходимости ниже её уровня могут оставаться несколько метров кишки, содержащих определенное количество пищевых и каловых масс. Поэтому наличие стула (даже несколько раз) все же не исключает диагноз ОКН.

При сборе анамнеза нужно обратить внимания в первую очередь на перенесенные операции, тупую травму живота, наличие рубцов на передней брюшной стенки, так как спайки брюшной полости основная причина ОКН. Второй частой причиной ОКН является рак толстого кишечника, поэтому нужно тщательно собрать онкологический анамнез на предмет «малых признаков»: немотивиранная потеря в весе в течение 2-3 месяцев 10-15 кг, периодические вздутия живота, изменения характера стула, его формы (ленточный кал), примесь в кале крови, слизи, некротических масс, плохое самочувствие.

Кроме того нужно узнать не было ли у больного подобных приступов в прошлом.

Объективная картина. Если при обтурационной непроходимости клиническая картина развивается постепенно, то при странгуляционной ОКН заболевание начинается бурно и состояние больных быстро становиться тяжелым. Более того сдавление сосудов и нервов брыжейки может быть таким сильным, что в первые минуты после возникновения заворота разовьется шок с падением АД, нитевидным пульсом, бледностью кожных покровов и пр. Температура тела остается нормальной или пониженной (до 35 0 С). Больной жалуется на сухость во рту и язык у него через несколько часов от начала заболевания становиться сухим.

При осмотре живота нужно обратить внимания на все возможные участки выхождения грыж и исключить их ущемление. Сам живот при ОКН, как правило, выглядит вздутым, степень вздутия может быть различной и указывает на ОКН косвенно, т.к. причины вздутия могут и другими. Но вот когда вздутие живота носит ассиметричный характер, это будет непроходимость в 100% случаев. Например: вздута правая половина живота, а левая половина выглядит втянутой (т.н. «косой живот»), это говорит о раке толстой кишки, который разделил ободочную кишку пополам. Правая половина кишки вздута, а в левую половину ничего не попадает.

У худощавых людей при осмотре и пальпации иногда можно определить Симптом Валя - выпирающую через переднюю брюшную стенку балонообразную раздутую кишечную петлю, иногда можно увидеть на этой кишке перистальтические движения. Наличие этого симптома на 100% подтверждает факт ОКН, но он встречается не очень часто, да и худых людей становиться все меньше. Иногда можно увидеть просто некоторое выбухание передней брюшной стенки, а кишку можно прощупать.

При пальпации живота можно определить симптом Мандора – это всего лишь резиновая ригидность живота. Иными словами живот при ОКН в стадии илеусного крика не имеет признаков напряжения, раздражения брюшины, болезненности, как это бывает при перитоните. С другой стороны он и не бывает мягким, как у здорового человека, он вздут и при пальпации упругий, как резиновый мяч. Не смотря на жалобы на сильные боли, при пальпации живот чаще всего остается безболезненный или малоболезненный до самого момента развития перитонита, хотя при странгуляционной непроходимости может определяться точка болезненности непосредственно в месте перекрута кишки.

Иногда при пальпации удается прощупать в животе крупную опухоль или воспалительный инфильтрат послуживший причиной ОКН.

При аускультации живота в первую очередь нужно зафиксировать схватку, это выглядит так: вы слышите перистальтику и одновременно появляются боли в животе, перистальтика нарастает и нарастают боли. После того, как то и другое достигло максимума, перистальтика начинает ослабевать, одновременно исчезают боли. Если вам удалось установить такую связь – значит вы практически установили факт ОКН. При развитии стадии перитонита перистальтика исчезает, в брюшной полости устанавливается «гробовая тишина». По образному выражению Г.Мандора: при кишечной непроходимости у больного можно выслушать: либо шум начало, либо тишину конца.

Очень характернымпризнаком ОКН является Симптом Склярова или шум плеска. Он определяется при аускультации с одновременным проведением перкуссии или любым способом «сотрясения живота» рукой хирурга. При этом жидкость и скопившийся в кишечнике газ производят характерный шум, напоминающий шум плеска жидкости в частично заполненной емкости. Чем хорош этот симптом, так это тем, что он в отличие от других симптомов очень постоянный, очень точный и бывает почти у всех больных с ОКН. Исключение только «ну очень» высокая непроходимость, почти у самой ДПК, там просто нечему плескаться, все вылетает со рвотой.

Другие симптомы:

Симптом Кивуля – это особый тимпанический звук со звонким, металлическим оттенком, который возникает при перкуссии живота над раздутой кишечной петлей.

Симптом «Обуховской больницы», (по названию Обуховской больницы в С.-Петербурге, синоним – симптом Хогенегга, Hochenegg) – пустая зияющая ампула прямой кишки при ректальном исследовании. Является признаком очень низкой кишечной непроходимости, чаще всего рак нижней трети сигмовидной кишки.

Симптом Цеге-Мантейфеля – как и предыдущий симптом указывает на очень низкую толстокишечную непроходимость – опухоль или заворот сигмовидной кишки: с помощью клизмы можно ввести только ограниченное количество воды: 0,2 – 0,6 литров, которая быстро вытекает без примеси кала и без отхождения газов.

Обследование больного завершается пальцевым ректальным исследованием, при этом можно: обнаружить «каловый завал», опухоль, головку инвагината, следы крови или фрагменты распадающейся опухоли.

Инструментальная диагностика ОКН

Чаши Клойбера

Основным диагностическим методом является Р-логический. По экстренным показаниям больному выполняется обзорный снимок брюшной полости, без использования бария. Главное условие, чтобы больной находился перед экраном аппарата стоя (в вертикальном положении), в этом случае жидкость и газ над этой жидкостью создают ровные горизонтальные уровни, которые отмечены на снимке горизонтальными линиями.

Газ над уровнями жидкости принимает форму перевернутых чаш – т.н. «чаши Клойбера». Если газа много - то кишку видно в виде темной петли, но в ней также имеется два уровня жидкости, такая форма называется «арка», «аркада» или «органная труба». Таким образом, чтобы установить факт непроходимости нужно обнаружить ровные уровни жидкости с характерным скоплением газа в виде чаши или арки.

Иногда в той части кишки, которая заполнена газом, можно увидеть поперечную исчерченность. Кишка становиться похожей на черное «зубчатое колесо» - это так называемые Керкринговы складки , а феномен их возникновения называется симптом Кейси . Складки образуются за счет сильного отека складок тощей кишки, а вот в подвздошной кишке эти складки не образуются

Если данных для диагноза ОКН не достаточно и есть сомнения в выбор метода лечения, только в этом случае используют барий. Выполняется так называемая «проба Шварца », она основано на том, что у здорового человека барий через 4 часа достигает толстого кишечника. Больному дают выпить 200 мл сульфата бария и через 4 часа делают Р-снимок. Если барий «застрял» в тонкой кишке, значит у больного есть ОКН и он нуждается в оперативном лечении. Задержку бария в тонкой кишке видят не просто, как его некое скопление, а возникает характерная картина, когда барий распределяется по отечным складкам кишки в виде своеобразной белой спирали – это т.н. симптом пружины или симптом «скелета селедки» - однозначное показание к операции. А вот если через 4 часа на Р-снимке барий находится в толстом кишечнике – значит у больного может быть любое другое заболевания, но ОКН нет.

Другие инструментальные методы для диагностики ОКН ранее не использовались, как мало информативные, но в последние время интерес к ним растет. При использовании УЗИ обычно можно увидеть только раздутые петли кишок и отечные их стенки. Только если опухоль или инвагинат будут предлежать непосредственно к брюшной стенке их можно обнаружить на УЗИ. Косвенными признаками непроходимости будет скопление жидкости в брюшной полости. Чаще всего саму причину кишечной непроходимости, спайки, опухоли и пр. на УЗИ увидеть не удается, так как они прикрыты раздутыми кишечными петлями. Аналогичные результаты можно получить на ЯМРТ.

Лабораторные исследования. Каких-либо биохимических признаков характерных только для ОКН не существует. В стадии «илеусного крика» биохимические показатели крови практически не меняются, в стадии перитонита появятся признаки характерные для воспаления, интоксикации и для глубоких водно-электролитных нарушений.

Общий анализ крови : не сразу, но по мере прогрессирования ОКН в крови больного начинает определяться лейкоцитоз, а также признаки гемоконцентрации – увеличение показателей Гематокрита, Гемоглобина и удельного количества эритроцитов. Основная причина роста этих показателей это потеря из кровяного русла большого количества жидкости, что влечет сгущение крови.

По мере развития перитонита нарастает лейкоцитоз, появляется сдвиг Л-формулы «влево» до юных форм и миелоцитов. В биохимических показателях снижается количество К, но в поздних стадиях заболевания при развитии почечной недостаточности значения К вновь растет, одновременно растут азотистые шлаки: мочевина, креатинин, остатояный азот.

Постепенно с развитием некротических процессов стадия «Илеусного крика» исчезает и на смену ей приходит перитонит, возникают признаки тяжелой интоксикации и полиорганной недостаточности. Т тела увеличивается, нарастает тахикардия. Вместо схваткообразных появляются постоянные боли; живот становятся напряженным, болезненным, положительные симптомы раздражения брюшины. При аускультации перистальтика не выслушивается, т.н. «гробовая тишина». В крови выраженный лейкоцитоз и резкий сдвиг Л-формулы влево. При прогрессировании перитонита с исходом его в терминальную фазу живот становится вздутым, снижается АД, нарушается сознание, возникает олигурия, анурия и другие признаки тяжелой полиорганной недостаточности (см. методическое руководство по теме «Перитонит»).

Дифференциальная диагностика различных видов непроходимости. Чаще всего приходиться дифференцировать обтурационную и странгуляционную непроходимость, так как тактика при этих видах непроходимости может быть различной. Задача не всегда решается легко.

Наиболее тяжело протекает странгуляционная непроходимость. Сам момент возникновения сдавления брыжейки может протекать с явлениями шока, падение АД, нитевидный пульс и др. признаки. Состояние быстро становиться тяжелым, за несколько часов возникает некроз кишки с явлениями перитонита, появляется напряжение и болезненность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; быстро прогрессируют признаки интоксикации, лейкоцитоз, сдвиг Л-формулы в лево. Характер болей постоянный, боли очень сильные, поэтому их иногда можно спутать с прободной язвой или панкреонекрозом. Но на фоне постоянных болей часто присутствует схваткообразный компонент, что позволяет заподозрить ОКН и назначить Р-исследования, где можно увидеть чаши Клойбера, арки, задержку бария, симптом «пружины».

Наиболее часто такая непроходимость встречается в результате перекрута кишки вокруг штранга (странгуляционная спаечная непроходимость), поэтому у этих больных в анамнезе обычно бывают перенесенные операции, перитонит. Так как чаще всего странгуляция возникает на уровне тонкого кишечника, то можно увидеть симптом Валя, асимметрию живота. Рано наступает фекалоидная рвота, обезвоживание организма.

Клиника обтурационная непроходимость, особенно с поражением дистальных отделов толстой кишки, развивается более медленно. Время, которой проходит с момента возникновения полной закупорки кишки и до развития некроза кишки с перитонитом, может составлять 5 – 7 суток. Для этого вида непроходимости характерны схваткообразные боли в чистом виде: схватка-безболевой период; рвота возникает поздно.

Основная причина обтурационной непроходимости это рак толстой кишки (96%), при этом наиболее часто встречается рак левой половины ободочной кишки, особенно сигмовидной кишки. Вследствие этого в анамнезе и клинике присутствуют признаки раковой интоксикации (малые признаки рака): потеря веса на 10-15 кг., снижение работоспособности, повышенная утомляемость, немотивированные подъемы Т, бледность и землистый цвет кожных покровов, повышенное СОЭ. В животе присутствует дискомфорт, периодически возникает вздутие и боли. Обычно это пожилые люди. Если опухоль расположена в сигмовидной кишке, то живот вздут равномерно. В прямой кишке опухоль может быть обнаружена при пальцевом исследовании.

Другие признаки и характерные клинические симптомы для обоих видов непроходимости являются едиными.