Прогрессирующая анорексия и хронический асцит после прекращения лечения перитонеальным диализом (ПАПД)
">Каи Лопау ">Кристоф Ваннер
Аннотация: Описание случая В июне 2000 г. в нашу клинику переведен 36-летний мужчина, находящийся на хроническом гемодиализе, в связи с прогрессирующей потерей веса на 7 кг за 7 месяцев (индекс массы тела снизился с 19,5 до 17), с болями в животе и потерей аппетита, приведшей к кахексии. При пальпации была отмечена болезненность и напряжение брюшной стенки во всех квадрантах, при аускультации - нормальные кишечные шумы. Обзорная рентгенограмма брюшной полости (рис. 1) выявила уровни жидкости и газа в тонком кишечнике, заставившие предположить функциональную или обструктивную кишечную непроходимость. Кроме того, пациент жаловался на выраженные боли в суставах - тазобедренных, коленных и голеностопных, появившиеся за два дня до госпитализации. Одновременно появились макуло-папулярные высыпания на обеих нижних конечностях. Результаты лабораторного исследования при поступлении показаны в табл. 1. В 1991 г. у больного была диагностирована терминальная хроническая почечная недостаточность в исходе нефропатии неясного генеза. После четырех месяцев лечения ПАПД больному была произведена аллотрансплантация почки. Трансплантат функционировал в течение трех лет, после чего его функция прекратилась вследствие хронической трансплантационной нефропатии. В течение последующих четырех с половиной лет возобновлено лечение ПАПД. У больного повторялись многочисленные эпизоды перитонита вследствие туннельной инфекции. В ноябре 1999 г. лечение ПАПД было прекращено в связи с прогрессирующей утратой ультрафильтрационной способности брюшины, и пациент был переведен на лечение программным гемодиализом. В феврале 2000 г. удален ПД-катетер. С ноября 1999 года у пациента появился дискомфорт и ощущение вздутия живота, тошнота и рвота. Асцит, подтвержденный ультразвуковым исследованием, сохранялся на протяжении 6 месяцев после прекращения лечения перитонеальным диализом. Вопросы Каков диагноз? Какие дальнейшие исследования должны быть проведены? Какое лечение следует рекомендовать? Ответы на вопросы Мы поставили пациенту диагноз склерозирующего инкапсулирующего перитонита (СИП). Это было заподозрено в связи с множественными эпизодами перитонита, последующей утратой ультрафильтрационной способности брюшины, асцитом и вышеописанными симптомами обструкции. Высыпания макроскопически напоминали геморрагическую пурпуру Шенляйн-Геноха - поражение, которое также часто сопровождает абдоминальные и артритические симптомы. Поэтому мы произвели биопсию кожи, при которой выявили лейкоцитокластический васкулит подкожных сосудов, что подтвердило диагноз. Компьютерная томография брюшной полости (рис. 2) подтвердила ранее выявленный асцит, вздутие кишечника, копростаз и утолщение стенки тонкого кишечника. Были найдены данные биопсии брюшной стенки, взятой при удалении абдоминального катетера. Они показали выраженный склероз субмезотелиального слоя. В качестве лечения геморрагической пурпуры и склерозирующего перитонита был проведен 6-недельный курс стероидов в дозе 1 мг/кг в день с постепенным снижением. Высыпания значительно уменьшились. В связи с молодым возрастом пациента экспериментально был назначен тамоксифен как потенциальный «антисклеротический» препарат . В стационаре пациент не мог есть в связи с упорной тошнотой, дискомфортом и рвотой. В связи с этим было принято решение имплантировать постоянный катетер в портальную систему для полного парентерального питания. Через 6 месяцев после начала этого лечения общее состояние пациента улучшилось - он прибавил 2 кг. Абдоминальная симптоматика постепенно исчезла и он начал есть маленькими порциями, в то время как парентеральное питание было уменьшено. Обсуждение СИП является редким осложнением, поражающим от 0,5 до 0,9% больных на перитонеальном диализе . Он является максимально выраженным отклонением в широком диапазоне гистологических изменений брюшины, начинающихся с простого склероза брюшины. Гистологически он характеризуется изменением клеток мезотелиального слоя, потерей их связи с базальной мембраной, удвоением базальной мембраны, субмезотелиальным отеком и утолщением мембраны в комбинации с воспалительной инфильтрацией, кальцификацией и окклюзией сосудов с утолщением интимы и гиалинизацией медии. Типичное утолщение брюшины при СИП превышает 40 мкм . Макроскопически склерозирование брюшины, очевидно, может приводить к фиксации обструкции органов брюшной полости. Значительное склерозирование брюшины связано с низкой биосовместимостью растворов для ПД, что, в свою очередь, обусловлено их гиперосмолярностью, высоким содержанием глюкозы, кислотностью, наличием ацетатного буфера, дезинфицирующих веществ и чужеродных тел, например мелких частиц пластика из трубок или контейнеров . Однако наиболее часто описываемым патогенетическим фактором склероза брюшины является перитонит, приводящий к утрате мезотелиальных клеток, повышению продукции интраперитонеального фибрина и снижения фибринолитической активности мезотелия . Клинически у пациентов с СИП могут присутствовать признаки снижения ультрафильтрационной способности брюшины в сочетании с абдоминальной симптоматикой, что имело место у нашего пациента. Также могут пальпироваться опухолевидные образования в брюшной полости и наблюдаться геморрагический диализат. Начало симптоматики может быть как постепенным, так и очень острым. Диагностические процедуры заключаются в ультразвуковом исследовании, рентгенографии брюшной полости с или без введения контрастного вещества и компьютерной томографии. Уменьшение содержания СА 125 в выпоте является маркером уменьшения массы мезотелиальных клеток . Принципы лечения состоят в прекращении лечения ПАПД и удаления перитонеального катетера, назначения иммунодепрессантов и антифибринотических агентов, таких, как стероиды, азатиоприн, колхицин и даже циклофосфамида. Были также попытки назначения гестагенов и тамоксифена. Хирургическое вмешательство должно быть оставлено для случаев острой кишечной непроходимости, но удаление спаек обычно сопровождается высоким риском осложнений и летальности. Полное парентеральное питание является ценным средством для предупреждения прогрессирующего синдрома нарушенного питания (malnutrition) . * Редактор раздела М.Г. Зейер. Поддержано образовательным грантом от AMGEN. Печатается с разрешения Oxford University Press (Nephrology Dialysis Transplantation 2002; 17: 163-165), перевод с английского И.В. Островской.
Список литературы:
- Allaria P., Giangrande A., Gandini E., Pisoni I.B. Continuous ambulatory peritoneal dialysis and sclerosing encapsulating peritonitis: Tamoxifen as a new therapeutic agent? J Nephrol 1999; 12: 395-397.
- Rigby R.J., Hawley C.M. Sclerosing peritonitis: the experience in Australia. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 154-159.
- Di Paolo N., Garosi G. Peritoneal sclerosis. J Nephrol 1999; 12: 347-361.
- Hendriks P.M., Ho-Dac-Pannekeet M.M., van Gulik T.M. et al. Peritoneal sclerosis in chronic peritoneal dialysis patients: analysis of clinical presentation, risk factors, and peritoneal transport kinetics. Peril Dial Int 1997; 17: 136-143.
- Afthentopoulos I.E., Passadakis P., Oreopoulos D.G. Sclerosing peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients: one center’s experience and review of the literature. Ade Ren Replace Ther 1998; 5: 157-167.
- Visser C.E., Brouwer-Steenbergen J.J., Betjes M.G., Koomen G.C., Beelen R.H., Krediet R.T. Cancer antigen 125: a bulk marker for the mesothelial mass in stable peritoneal dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 64-69.
Рома Курбанов, 4 года, редкое хроническое заболевание – инкапсулированный перитонит (нарушение обмена веществ, дисфункция кишечника), требуются лекарства и специальное питание. 646 700 руб.
54 251 руб. собрали телезрители ГТРК «Урал»
18 543 руб. собрали телезрители ОТВ
Читатели vesti.ru
собрали 158 225 руб.
239 989 руб. перечислено из средств, собранных для Саввы Дальского
175 692 руб. собрали наши читатели
У меня двойня. Арина родилась здоровой, а Рома - в тяжелом состоянии: перенес гипоксию, сам не задышал. При обследовании у него обнаружили низкий уровень гемоглобина, сделали переливание крови. Выписали лишь через 20 дней. Сын рос слабеньким, часто болел ОРВИ и бронхитами. В два года Рома попал в больницу с острой кишечной инфекцией. Врачи выявили у него асцит (скопление жидкости в брюшной полости), а через несколько дней - еще и спаечную кишечную непроходимость. Сыну сделали операцию: сформировали илеостому (небольшое отверстие в брюшной полости, куда вывели часть кишки). Постепенно состояние Ромы стабилизировалось, и врачи удалили стому. Но вскоре произошел рецидив, потребовались еще операции, в результате было удалено 30 сантиметров кишечника. Состояние сына оставалось тяжелым: он сильно похудел, живот был увеличен, отсутствовал самостоятельный стул. Питание Рома получал через венозный катетер. Местные врачи не могли поставить точный диагноз, подобрать лечение, и нас направили в Москву, в Российскую детскую клиническую больницу. После длительного обследования в феврале прошлого года врачебный консилиум поставил диагноз: инкапсулированный перитонит (абдоминальный кокон). Это крайне редкое заболевание, связанное с недостаточностью ферментов, которое проявляется уплотнением соединительной ткани тонкой кишки, нарушением кишечного всасывания, рецидивирующей кишечной непроходимостью. Во всем мире больных с таким диагнозом всего 36, нет протокола лечения заболевания. Московские врачи подобрали лекарства, которые вводятся Роме внутривенно, и лечебное питание. Сейчас сын чувствует себя лучше - заново учится ходить и говорить, охотно общается с сестрой. Но ни препараты, ни питание, которые необходимы Роме, не предоставляются бесплатно. А стоят очень дорого, купить их нам помогали добрые люди. Сейчас лекарства заканчиваются, а прерывать терапию крайне опасно. В Минздраве мы получили отказ. Самим нам нужную сумму не собрать. Прошу, помогите! Татьяна Курбанова, Екатеринбург, Свердловская область.
Заведующая педиатрическим отделением Детской городской поликлиники №13 Юлия Кононова (Екатеринбург): «Лекарства для внутривенного введения и лечебное питание Роме жизненно необходимы, это единственная возможность обеспечить ребенка микроэлементами и полезными веществами. Все препараты и питание, назначенные комиссией врачей, замене и отмене не подлежат».
14.12.2018
Жизнь. Продолжение следует . Специальный корреспондент Русфонда Сергей Мостовщиков встретился с мамой Ромы и узнал, как сейчас обстоят дела.
18.09.2018
Роме Курбанову доставили лекарства для внутривенного введения и лечебное питание.
Мальчик будет получать необходимые полезные вещества и микроэлементы, что поможет улучшить его самочувствие. Качество жизни Ромы улучшится. Лекарств и питания хватит на ближайшие полгода.
Татьяна, мама Ромы, благодарит телезрителей ОТВ и ГТРК «Урал», читателей vesti.ru и Русфонда за помощь.
Резюме
Склерозирующий инкапсулирующий перитонит ("абдоминальный кокон") - редкое заболевание, заключающееся в формировании соединительнотканного кокона вокруг петель кишечника, клинически проявляющееся рецидивирующими эпизодами кишечной непроходимости. Этиология этого заболевания изучена недостаточно.
Цель
- акцентировать внимание хирургов и других специалистов на проблеме склерозирующего инкапсулирующего перитонита и показать эффективность междисциплинарного подхода к обследованию и лечению, а также роль наследственных дефектов иммунитета в патогенезе этого заболевания.
Клиническое наблюдение.
Был обследован и пролечен мальчик (3,5 года) с энтеропатией, атопическим дерматитом и возникшем после диагностической лапароскопии тотальным спаечным процессом в брюшной полости, обуславливающим рецидивирующую кишечную непроходимость. На основании клинико-гистологической картины был установлен диагноз склерозирующего инкапсулирующего перитонита. При генетическом обследовании была выявлена мутация p.S390N в гене FOXP3, ответственная за синдром иммунной дисрегуляции, полиэндокринопатии и энтеропатии (IPEX). Хирургическое разрешение кишечной непроходимости было невозможно. Мальчик был внедрен в систему домашнего парентерального питания, сформирована гастростома для декомпрессии, в качестве таргетной терапии назначен метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг в сутки. На фоне комплексного лечения состояние ребенка стабилизировалось, катамнез - 2 года. Заключение.
Причины развития склерозирующего инкапсулирующего перитонита до конца не ясны, но не исключено, что иммунная дисрегуляция является одним из главных пусковых механизмов. Своевременная диагностика заболевания позволяет избежать неэффективных многократных операций на брюшной полости и достичь хорошего эффекта посредством таргетной терапии.
Ключевые слова: констриктивный перитонит, первичная энтеропатия, врожденные иммунодефициты, синдром иммунной дисрегуляции, IPEX- синдром, FOXP3, рецидивирующие инфекции
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 2. С. 80-86.
doi: 10.24411/2308-1198-2018-12011.
Статья поступила в редакцию: 00.00.2018. Принята в печать: 00.00.2018
С клерозирующий инкапсулирующий перитонит ("абдоминальный кокон", СИП) - редкое заболевание, заключающееся в формировании соединительнотканного кокона вокруг петель кишечника и клинически проявляющееся рецидивирующими эпизодами кишечной непроходимости. Анализ зарубежных статей за последние 10 лет убедил нас в том, что в настоящий момент СИП остается нераспознанной патологией: частота его встречаемости в популяции не определена, патогенез до конца не ясен, протокол диагностики и лечения не разработан. Между тем СИП является тяжелым хирургическим заболеванием с высокой частотой неблагоприятных исходов, излечить которое исключительно оперативным путем удается редко .
На примере представленного редкого клинического наблюдения мы хотели акцентировать внимание хирургов и других специалистов на проблеме СИП и показать эффективность междисциплинарного подхода к обследованию и лечению. Мультисистемность клинических проявлений позволила заподозрить и подтвердить у пациента редкое на- следственное заболевание иммунной системы - Х-сцепленный синдром иммунной дисрегуляции, полиэндокринопатии и энтеропатии (IPEX- синдром). Такое сочетание позволяет предположить, что в этиологии и патогенезе этого тяжелого хирургического заболевания существенную роль могут играть генетические факторы, в том числе наследственные нарушения иммунитета.
Материал и методы
Клиническое и инструментальное обследование, а также хирургическое лечение было выполнено в от деление хирургии № 2 "Российская детская клиническая больница" Минздрава России (РДКБ). Катамнез составил 2 года. Генетическое исследование семьи было выполнено в соответствии с принципами Хельсинской декларации, на основе письменного информированного согласия мамы пациента. Медико-генетическое консультирование семьи было выполнено в лаборатории медицинской генетики ФГБНУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского". Полноэкзомное секвенирование ДНК пробанда, выделенной из периферической крови, на платформе IlluminaТМ и биоинформатическая обработка полученных данных были выполнены в Центре генетики и репродуктивной медицины "ГЕНЕТИКО".
Клиническое наблюдение
Пациент мужского пола (3,5 года) был госпитализирован с рецидивирующей частичной кишечной непроходимостью и ее осложнениями.
Семейный анамнез отягощен: брат матери страдает атопическим дерматитом, хронической энтеропатией неясной этиологии с частыми обострениями (хирургического лечения не требовалось).
Из анамнеза известно, что ребенок из дихориальной, диамниотической двойни (второй сибс - сестра), рожденной на 34-й неделе путем кесарева сечения. При рождении тяжесть состояния была обусловлена недоношенностью, респираторным дистресс-синдромом, дыхательной недостаточностью. С 2 мес присоединились проявления атопического дерматита, признаки мальабсорбции с умеренно выраженным диарейным синдромом. В течение первых 2 лет жизни мальчик перенес 6 эпизодов острой респираторной вирусной ин фекции, внебольничную правостороннюю пневмонию, дважды обструктивный бронхит, паховый лимфаденит в стадии инфильтрации. В возрасте 2,5 года ребенок заболел вирусной диареей ( Norovirus ), в тяжелом состоянии был госпитализирован в отделение реанимации стационара по месту жительства с генерализованным воспалительным процессом и выраженным асцитом. Для исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости выполнена диагностическая лапароскопия, закончившаяся эвакуацией асцитической жидкости. Посев жидкости - роста флоры не выявлено. Через 2 нед состояние осложнилось спаечной кишечной непроходимостью, потребовавшей проведения оперативного лечения. Были выполнены лапаротомия, разделение спаек, резекция подвздошной кишки, выведена илеостома. Судя по протоколу операции, в брюшной полости выявлены выраженный спаечный процесс и воспалительные изменения кишечных петель. Через 2 нед возник рецидив спаечной кишечной непроходимости. Вы- полнены релапаротомия, разделение спаек, реконструкция илеостомы. После последней операции восстановлен пассаж по кишечнику, состояние стабилизировано. Через 1 мес проведена операция по закрытию илеостомы путем формирования энтероэнтероанастомоза. Послеоперационный период протекал гладко, мальчик был выписан домой в стабильном состоянии.
Рецидив частичной кишечной непроходимости наступил через 6 мес после реконструктивно-пластической операции на кишечнике. Для дальнейшего лечения был переведен в РДКБ.
При поступлении тяжесть состояния была обусловлена явлениями длительно текущей частичной кишечной непроходимости, большими потерями по назогастральному зонду (до 2-3 л/сут), призна ками генерализованной воспалительной реакции, нутритивной недостаточностью II степени, перманентными водно-электролитными нарушениями, железодефицитной анемией III степени, полисеро- зитом. Обращали на себя внимание гепато- и спленомегалия, клинические признаки перикардита, умеренный асцит, выраженный дерматит.
Начата поликомпонентная терапия, направленная на коррекцию имеющихся осложнений, параллельно выполняли комплексное обследование. Кардиологические исследования позволили выявить экссудативный перикардит, вальвулит митрального и аортального клапанов, пролапс митрального клапана, синдром артериальной гипертензии. По данным рентгеноконтрастного исследования желудочно-кишечного тракта, наблюдали замедление пассажа контраста, особенно по дистальным отделам кишечника (рис. 1). При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлены расширенные петли кишечника и утолщенные стенки тонкой кишки, неравномерная перистальтика, умеренный асцит. Диагностический поиск был направлен на исключение болезни Крона, саркоидоза, коллагенозов, наиболее частых форм врожденных иммунодефицитов, онкогематологических заболеваний.
Рис. 1. Рентгеноконт- растное исследование желудочно-кишечного тракта: А - рентгенограмма через 1 ч после введения контраста. Визуализируется чередование неравномерно суженных и дилатированных петель тонкой кишки; Б - рентгенограмма через 3 ч после введения контраста. Отсутствие пассажа контрастного вещества. Идентичные рентгенограммы через 6 и 9 ч
После стабилизации общесоматического состояния, купирования вялотекущего воспалительного процесса и явлений нутритивной недостаточности, ввиду сохраняющихся признаков кишечной непроходимости без тенденции к разрешению, принято решение об оперативном лечении. При релапаротомии в брюшной полости выявлен тотальный спаечный процесс. Париетальная и висцеральная брюшина эпи- и мезогастрия выраженно уплотнена, белесая, хрящевидная, как панцирь окутывает желудок и петли тонкой кишки. При отделе нии листков брюшины друг от друга вскрывались множественные лакуны, наполненные прозрачным содержимым. Измененные ткани продуцируют прозрачный транссудат (рис. 2). Выполнить висцеролиз не представлялось возможным. С техническими сложностями для декомпрессии сформирована гастростома по Штамм-Кадеру, выполнена биопсия печени и описанного образования.
Ранний послеоперационный период протекал тяжело, но без осложнений. Продолжены полное парентеральное питание, инфузионная, заместительная, комбинированная антибактериальная и превентивная противогрибковая терапия, в качестве антисекреторной и стимулирующей терапии назначены ингибиторы протонной помпы, синтетические аналоги соматостатина, неостигмин. Постепенно восстановлена моторика кишечника, возобновлена и расширена энтеральная нагрузка.
Интересен тот факт, что при исследовании гистологического материала после первых двух операций разными морфологами выдвигались различные гистологические диагнозы: хронический микоз серозной оболочки стенки тонкой кишки, папиллярная мезотелиома брюшины, неспецифические воспалительные изменения брюшины и кишечной стенки. При повторном анализе данного гистологического материла, как и при оценке биопсии, взятой во время последней операции, четко определялась резко утолщенная брюшина, представленная гипоклеточной соединительной тканью с наложениями фибрина. При наличии характерных клинико-лабораторных изменений данная морфологическая картина соответствует СИП ("абдоминальному кокону") с поражением висцеральной и париетальной брюшины (рис. 3). В биоптате печени были выявлены только реактивные изменения, в биоптате кожи - признаки хронического дерматита.
С целью уточнения диагноза было выполнено полноэкзомное секвенирование ДНК ребенка с приоритетным поиском мутаций в генах, ответственных за наследственные болезни обмена с гепатолиенальным синдромом и наследственные иммунодефициты.
В результате исследования в гене FOXP3 была выявлена мутация p.S390N (chr.X:49107922C>T, hg19) в гемизиготном состоянии, ответственная за развитие синдрома IPEX (рис. 4А). Эта замена нарушает фосфорилирование белка, так как Ser390 является акцептором фосфатной группы в FKH-домене белка. Эта мутация ранее уже была выявлена у мальчика с синдромом IPEX и повторными тяжелыми энтеритами . Данная находка согласуется с клиническим состоянием, семейными и анамнестическими данными (рис. 4Б). Обычно мальчики с синдромом IPEX имеют неблагоприятный прогноз, однако это может быть связано с тем, что диагноз ставится достаточно поздно. Интересно, что в данной семье взрослый родной брат матери (носительницы мутации) имеет выраженные, но не угрожающие жизни проявления IPEX-синдрома (атопический дерматит, повторные инфекции, хронический рецидивирующий энтерит), что может свидетельствовать о более широком клиническом спектре этого заболевания. Семье была рекомендована ДНК-диагностика данной замены (сестре из двойни, маме и ее брату), однако семья пока не обратилась за каскадным семейным скринингом.
Рис. 4. А - родословная пробанда К.; Б - мутация p.S390N (chr.X:49107922C>T, hg19) в гене FOXP3 , выявленная в гемизиготном состоянии (отмечена стрелкой) у пробанда методом полноэкзомного секвенирования на платформе Illumina. Визуализация в программе Integrative Genomic Viewer
Таким образом, в ходе длительного разностороннего обследования у пациента были выявлены 2 редких заболевания: Х-сцепленный синдром иммунной дисрегуляции, полиэндокринопатии и энтеропатии (IPEX) и СИП. Была выбрана следующая тактика ведения пациента: имплантация постоянного венозного доступа и внедрение в систему домашнего парентерального питания. В качестве таргетной терапии назначен метилпреднизолон в инициальной дозе 1 мг/кг в сутки. Алгоритм действий при рецидиве явлений частичной кишечной непроходимости выглядит следующим образом: использовать гастростому для декомпрессии же лудочно-кишечного тракта, начать инфузионную терапию и парентеральное питание, возобновить иммуносупрессивную терапию метилпреднизолоном в минимальных дозах. Подобная тактика позволяет быстро восстановить пассаж по кишечнику и избежать развития жизнеугрожающих осложнений. Результаты лечения в более долгосрочный период подтверждают эффективность выбранной стратегии: несмотря на сочетания двух тяжелых заболеваний, нутритивный статус пациента остается удовлетворительным, ранее имевшие место осложнения (водно-электролитные нарушения, тяжелая железодефицитная анемия, диффузный остеопороз) нивелированы, явления дерматита выражены минимально, экстренных госпитализаций в стационар не было. Кардиологическое обследование, проведенное в межрецидивный период, позволило диагностировать равномерную дилатацию восходящей аорты, аортальную недостаточность III степени, митральную недостаточность II степени, недостаточность кровообращения III степени. Решается вопрос о сроках проведения операции на сердце.
Обсуждение
Этиология СИП до конца неизвестна и в большинстве случаев трактуется как идиопатическая или ассоциированная с перитонеальным диализом . Теория "двух ударов" ("two hits") отражает общие аспекты патофизиологии СИП, ассоциированного с перитонеальным диализом (рис. 5).
Рис. 5. Схема двухударной модели патогенеза склерозирующего инкапсулированного перитонита
В остальных случаях, вероятнее всего, ряд этиологических факторов (воспаление, оперативное вмешательство и т.д.) запускает генетически детерминированный иммуноопосредованный процесс, усиливающий экспрессию коллагена и наиболее сильных медиаторов фиброза, таких как α 5 β 6- интегрин, интерлейкин (IL)-13 и трансформирующий фактор роста β . Не исключен путь активации рецептора лизофосфатидной кислоты (LPA1) на мезотелиальных клетках, приводящей к повышению экспрессии фактора роста соединительной ткани (CTGF) и усилению пролиферации фибробластов . Возможно, имеют место аутоиммунные механизмы, приводящие к формированию соединительнотканной муфты вокруг петель кишечника.
В нашем клиническом наблюдении у мальчика имеет место Х-сцепленный синдром иммунной дисрегуляции, полиэндокринопатии и энтеропатии (IPEX) - редкое врожденное тяжелое аутоиммунное заболевание, вызванное дефицитом регуляторных Т-клеток из-за мутаций гена FOXP3 . Регуляторные T-клетки (Tregs) выполняют жизненно важные функции медиаторов иммунологической толерантности, они необходимы для поддержания иммунного гомеостаза. Дефицит Тregs-клеток запускает каскад патологических реакций: возникает поликлональная активация CD4 + и CD8 + T-клеток, выраженная экспрессия Th1, Th2 и Th17 и гиперпродукция их цитокинов, усиливается влияние на активность ILC - субпопуляции врожденных лимфоидных клеток, что также приводит к повреждению иммунной системы и т.д. . И это только часть известных механизмов. Существует мнение, что именно эффекторные T-хелперы Th1 и Th17 функционируют как медиаторы повреждения тканей и аутоиммунитета, формируют лимфоцитарные инфильтраты в основных органах-мишенях IPEX- синдрома . Однако в одном из последних исследований 2016 г. при иммуногистохимическом исследовании измененных тканей кишечника и почек у пациентов с IPEX было обнаружено, что основными инфильтрирующими клетками были иммунные эффекторных клетки типа Th2, количество которых уменьшалось при иммуносупрессивной терапии . Патогенез IPEX-синдрома продолжает детально изучаться, но в нашем клиническом наблюдении несомненным является тот факт, что именно иммунная дисрегуляция послужила триггером для формирования СИП.
В базах данных медицинских и биологических публикаций за последние 10 лет (PubMed, MEDLINE) мы не нашли ни одного подобного случая сочетания столь редких заболеваний у одного пациента. Заподозрить IPEX-синдром у ребенка с атопическим дерматитом и умеренными проявлениями энтеропатии, тем более что в клинической картине превалировала тяжелая хирургическая патология, было достаточно сложно. В таких случаях полноэкзонное секвенирование позволяет не только поставить правильный диагноз и определить перспективы пациента, но и диагностировать данную патологию у других членов семьи.
Заключение
СИП, клинически протекающий с рецидивирующими явлениями кишечной непроходимости, является той редкой хирургической патологией, эффективное лечение которой зависит от своевременной и точной этиологической диагностики и правильно подобранной комплексной консервативной терапии. По данным немногочисленных публикаций с небольшим количеством наблюдений, в качестве таргетной терапии эффективны тамоксифен и стероиды . В данном клиническом наблюдении мы получили хороший положительный эффект от длительного применения минимальных доз метилпреднизолона. До купирования явлений кишечной непроходимости и восстановления адекватного нутритивного статуса с успехом была использована технология лечения детей с хронический кишечной недостаточностью: установлена гастростома, имплантирован постоянный венозный доступ, пациент внедрен в систему домашнего парентерального питания.
Литература
1. Shroff R., Stefanidis C.J., Askiti V., Edefonti A., Testa S., Ekim M., Kavaz A., Ariceta G., Bakkaloglu S., Fischbach M., Klaus G., Zurowska A., Holtta T., Jankauskiene A., Vondrak K., Vande Walle J., Schmitt C.P., Watson A.R.; European Paediatric Dialysis Working Group. Encapsulating peritoneal sclerosis in children on chronic PD: a survey from the European Paediatric Dialysis Working Group. Nephrol Dial Transplant. 2013; 28 (7): 1908-14.
2. Stefanidis C.J., Shroff R. Encapsulating peritoneal sclerosis in children. Pediatr Nephrol. 2014; 29 (11): 2093-2103.
3. Hausmann M., Rechsteiner T., Caj M., Benden C., Fried M., Boehler A., Rogler G. A new heterotopic transplant animal model of intestinal fibrosis. Inflamm Bowel Dis. 2013; 19 (11): 2302-14.
4. Sakai N., Chun J., Duffield J.S., Wada T., Luster A.D., Tager A.M. LPA1-induced cytoskeleton reorganization drives fibrosis through CTGF-dependent fibroblast proliferation. FASEB J. 2013; 27 (5): 1830-46.
5. Verbsky JW, Chatila TA. Immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked (IPEX) and IPEX-related disorders: an evolving web of heritable autoimmune diseases. Curr Opin Pediatr. 2013; 25 (6): 708-14.
6. Charbonnier L.M., Janssen E., Chou J., Ohsumi T.K,. Keles S., Hsu J.T., Massaad M.J., Garcia-Lloret M., Hanna-Wakim R. Dbaibo G., Alangari A.A., Alsultan A., Al-Zahrani D., Geha R.S., Chatila T.A. Regulatory T-cell deficiency and immune dysregulation, polyendo crinopathy, enteropathy, X-linked-like disorder caused by loss-of- function mutations in LRBA. J Allergy Clin Immunol. 2015; 135 (1): 217-27.
7. Chen C.A., Chung W.C., Chiou Y.Y., Yang Y.J., Lin Y.C., Ochs H.D., Shieh CC. Quantitative analysis of tissue inflammation and responses to treatment in immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked syndrome, and review of literature. J Microbiol Immunol Infect. 2016; 49 (5): 775-82.
8. Kuriyama S., Tomonari H. Corticosteroid therapy in encapsulating peritoneal sclerosis. Nephrol Dial Transplant. 2001; 16: 1304-5.
9. Guest S. Tamoxifen therapy for encapsulating peritoneal sclerosis: mechanism of action and update on clinical experiences. Perit Dial Int. 2009; 29: 252-5.
10. Myers A.K., Perroni L., Costigan C., Reardon W. Clinical and molecular findings in IPEX syndrome. Arch Dis Child. 2006; 91: 63-4. doi: 10.1136/adc.2005.078287