Нарушения функции и структуры печени у больных туберкулёзом могут быть следствием влияния туберкулёзной интоксикации, гипоксемии, приёма противотуберкулёзных препаратов, сопутствующих заболеваний, туберкулёзного поражения гепатобилиарной системы.
Влияние туберкулёзной интоксикации сказывается на ферментативной, белок-синтетической, коагуляционной, выделительной функциях печени, вызывает снижение объёмного кровотока в органе и замедление скорости элиминации лекарственных веществ. Распространённые формы туберкулёза могут сопровождаться гепато- и спленомегалией. При общем амилоидозе, развивающемся на фоне туберкулёза, поражение печени отмечают в 70-85% случаев.
На клеточном уровне гипоксия ведёт к переключению работы дыхательной цепи на более короткий и энергетически выгодный путь окисления янтарной кислоты, ингибирования монооксидазной системы, что приводит к повреждению структуры эндоплазматического ретикулума и нарушению клеточного транспорта.
Установлена последовательность выпадения функций печени при гипоксии: синтез белков; образование пигментов; образование протромбина; синтез углеводов; экскреция; образование мочевины; образование фибриногена; эстерификация холестерина; ферментативная функция. В первую очередь страдает экскреторная функция; поглотительная нарушается лишь при дыхательной недостаточности III степени. Имеется и обратная зависимость: присоединение патологии печени к лёгочному заболеванию усугубляет нарушение вентиляции и газообмена, что обусловлено повреждением клеток ретикуло-эндотелиальной, сердечно-сосудистой систем, нарушением функции гепатоцитов.
Вирусный гепатит В - антропонозная вирусная инфекция из условной группы трансфузионных гепатитов, характеризующаяся иммунологически опосредованным поражением гепатоцитов и протекающая в различных клинических формах (от вирусоносительства до цирроза печени).
Краткие исторические сведения
Длительное время вирусный гепатит В называли сывороточным, парентеральным, ятрогенным, посттрансфузионным, шприцевым. Это подчёркивало парентеральный путь передачи возбудителя через повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки (в отличие от вируса вирусного гепатита А, передающегося фекально-орально).
В 1963 г. Б. Бламберг впервые выделил из крови австралийских аборигенов особый «австралийский антиген», который впоследствии стали считать маркёром сывороточного гепатита. Позднее Д. Дейн (1970) впервые выделил новый вирус гепатита, тем самым обосновав существование новой нозологической формы - вирусный гепатит В.
Этиология
Возбудитель - ДНК-геномный вирус рода Orthohepadnavirus семейства Hepadnaviridae. В крови больных вирусным гепатитом В циркулируют частицы трёх морфологических типов. Наиболее часто обнаруживают сферические частицы, реже - нитевидные формы. Вирусные частицы этих типов не проявляют инфекционных свойств. Лишь 7% частиц представлено комплексными двухслойными сферическими образованиями с полной структурой (так называемые частицы Дейна), проявляющими выраженную инфекционность. Верхний их слой образует суперкапсид. Геном представлен неполной (одна нить короче) двухнитевой кольцевой молекулой ДНК и ассоциированной с ней ДНК-полимеразой. У вирионов выделяют четыре антигена - поверхностный (HBsAg) и три внутренних (HBeAg, HBcAg и HBxAg).
Основными антигенами частиц Дейна являются поверхностный HBsAg и сердцевинный HBcAg. Антитела против HBsAg и HBcAg появляются в течение заболевания. Повышение титра антител против HBcAg напрямую связано с формированием противовирусных иммунных реакций, HBcAg (сердцевинный, или коровый, антиген) играет важную роль в репродукции вируса. При инфекционном процессе он выявляется только в ядрах гепатоцитов. HBeAg локализуется не только в сердцевине вируса, он циркулирует в крови в свободном виде или связан с антителами. Его определяют как антиген инфекционности. HBsAg (поверхностный антиген) определяет способность к длительной персистенции вируса в организме; он имеет относительно низкую иммуногенность, термостабильность и устойчивость к протеазам и детергентам. Известно несколько подтипов HBsAg, отличающихся субдетерминантами: adw, adr, ayw, ayr. Общей антигенной детерминантой является а детерминанта, поэтому поствакцинальный иммунитет является защитным по отношению к любому субтипу вируса. В Украине регистрируют в основном субтипы ayw и adw. Клинические проявления болезни не зависят от субтипа вируса. HBxAg остаётся наименее изученным. Предположительно он опосредует злокачественную трансформацию клеток печени.
Вирус вирусного гепатита В чрезвычайно устойчив во внешней среде. В цельной крови и её препаратах сохраняется годами. Антиген вируса обнаруживают на постельных принадлежностях, медицинских и стоматологических инструментах, иглах, загрязнённых сывороткой крови (при хранении в течение нескольких месяцев при комнатной температуре). Вирус инактивируется после автоклавирования при 120 °С через 45 мин, стерилизации сухим жаром при 180 °С через 60 мин. На него губительно действуют перекись водорода, хлорамин, формалин.
Эпидемиология
Источник инфекции - лица с манифестными или субклиническими формами заболевания (больные острым и хроническим гепатитами, с циррозом печени и так называемые «здоровые» вирусоносители). В крови больного вирус появляется задолго до проявления болезни (за 2-8 нед до повышения активности аминотрансфераз) и циркулирует в течение всего острого периода болезни, а также при хроническом носительстве, формирующемся в 5-10% случаев. По оценкам специалистов, в мире насчитывают 300-350 млн вирусоносителей, каждый из которых представляет реальную угрозу как источник возбудителя инфекции. Заразность источников инфекции определяют активность патологического процесса в печени и концентрация антигенов вирусного гепатита В в крови.
Механизм передачи. Выделение вируса с различными биологическими секретами (кровь, слюна, моча, жёлчь, слёзы, грудное молоко, сперма и др.) определяет множественность путей передачи инфекции. Однако только кровь, сперма и, возможно, слюна представляют реальную эпидемиологическую опасность, так как в других жидкостях концентрация вируса очень мала. Заболевание передаётся главным образом парентеральным путём при переливаниях крови и кровезаменителей, при использовании медицинских инструментов без их достаточно эффективной стерилизации. Процент посттрансфузионного вирусного гепатита В в последние годы значительно уменьшился. Все еще часто пациенты инфицируются при осуществлении различных лечебно-диагностических процедур, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек (инъекции, стоматологические процедуры, гинекологическое обследование и т.д.).
Из естественных механизмов передачи реализуется контактный (половой) путь, а также передача вируса через различные контаминированные предметы обихода (бритвы, зубные щетки, полотенца и т.д.) при проникновении возбудителя в организм через микротравмы на коже и слизистых оболочках. Заражение происходит также в результате нанесения татуировки, прокола мочек ушей и при других манипуляциях. Половой путь передачи вирусного гепатита В реализуется при гомо- и гетеросексуальных контактах: вирус проникает через микротравмы слизистых оболочек при половых контактах. Контактно-бытовой путь передачи инфекции - внутрисемейное инфицирование, инфицирование в организованных коллективах детей и взрослых. Главную опасность представляют носители вирусного гепатита В при тесном общении в этих коллективах.
Возможна также и вертикальная передача возбудителя. Обычно заражение происходит во время родов, однако инфицирование плода возможно в матке при разрыве плаценты. Опасность передачи инфекции возрастает в десятки раз при наличии у женщины не только HBsAg, но и HBeAg. Если не проводить специальных профилактических мероприятий, вирусный гепатит В инфицируется до 90% детей, родившихся от матерей-вирусоносителей.
Доля естественных путей заражения составляет 30-35% и имеет тенденцию к увеличению. Серьёзную опасность представляет распространение вирусного гепатита В в коллективах с круглосуточным пребыванием детей: в домах ребёнка, детских домах, интернатах. Эти дети, как правило, имеют отягощенный анамнез и часто подвергаются парентеральным лечебно-диагностическим процедурам. Угроза заражения вирусным гепатитом В существует и для медицинских работников домов ребёнка, осуществляющих уход за детьми.
Естественная восприимчивость высокая. Известно, что переливание крови, содержащей HBsAg, приводит к развитию гепатита у 50-90% реципиентов в зависимости от инфицирующей дозы. Постинфекционный иммунитет длительный, возможно пожизненный. Повторные случаи заболеваний наблюдают исключительно редко.
Основные эпидемиологические признаки. Вирусный гепатит В относят к числу повсеместно распространённых инфекционных болезней. Считается, что вирусом инфицированы около 2 млрд человек, ежегодно умирают порядка 2 млн больных. Ежегодный экономический ущерб, обусловленный заболеваемостью вирусным гепатитом В в Украине и странах СНГ, составляет около 100 млн долларов. На поздних этапах заболевания возникает угроза развития опухоли и цирроза печени, особенно у лиц, инфицированных ещё в детстве. В ряде стран вирус вирусного гепатита В ответственен за 80% всех случаев первичной гепатоцеллюлярной карциномы. На долю вирусного гепатита В приходится около половины всех клинических гепатитов, и смертность от острого вирусного гепатита В составляет около 1%.
Заболеваемость вирусным гепатитом В связана в основном с плохими социальными и экономическими условиями жизни. Весь мир можно разделить на регионы с высокой, промежуточной и низкой эндемичностью. Среди «здоровых» носителей значителен процент невыявленных бессимптомных форм инфекции. Есть все основания полагать, что скрыто протекающий эпидемический процесс при вирусном гепатите В по своей интенсивности и темпам прироста показателей превышает манифестный.
В эпидемический процесс интенсивно вовлекается молодое трудоспособное население: среди заболевших преобладают лица в возрасте от 15 до 30 лет, на долю которых приходится около 90% заболевших. Такой возрастной состав заболевших гепатитом обусловлен тем, что в структуре путей инфицирования доминирует «наркозависимый» и половой пути передачи инфекции. Молодые люди в возрасте до 30 лет, употреблявшие наркотики, составляют 80% умерших от вирусного гепатита В. Значительная часть летальных исходов (до 42%) обусловлена одновременным инфицированием вирусным гепатитом В, вирусным гепатитом С и вирусным гепатитом D. В настоящее время в нашей стране проблема парентеральных гепатитов по сути из медицинской превращается в социальную.
Среди заболевших преобладают лица, подвергавшиеся гемотрансфузиям и другим медицинским парентеральным манипуляциям. Группы риска составляют медицинские работники, в процессе своей профессиональной деятельности соприкасающиеся с кровью и её препаратами (хирурги, стоматологи, работники гемодиализа, лабораторий и др.), а также наркоманы (особенно в последние годы) при пользовании единым шприцем и заражении друг от друга половым путём. Характерен семейный характер заболеваемости, где активно реализуются половой и контактный пути заражения. В различных регионах мира преобладают различные основные пути распространения инфекции. В высокоразвитых странах с исходно благоприятной эпидемической обстановкой более 50% новых случаев вирусного гепатита В обусловлено половым путём передачи инфекции. Подростки и молодые люди в силу их активной половой жизни составляют группу особенно высокого риска заражения вирусным гепатитом В. В регионах с низкой эндемичностью большое значение в передаче вируса вирусного гепатита В имеет заражение парентеральным или чрескожным путём. В регионах с высокой эндемичностью наиболее обычным путём передачи инфекции является перинатальное заражение ребёнка от матери. Приблизительно 5-17% беременных являются носителями вируса вирусного гепатита В.
При туберкулезе существует высокий риск развития вирусных гепатитов В, D и С. Этот процесс проявляется в высокой частоте обнаружения маркеров вирусного инфицирования каждым типом недуга. Данный показатель варьируется 10% до 36,5%, что существенно выше, чем у здоровых пациентов.Гепатит В, С, и D на фоне туберкулеза развивается по причине:
- Значительного количества бессимптомных носителей инфекции
- Продолжительным пребыванием в стационарных условиях, характеризующихся повышенной парентеральной нагруженностью
- Прогрессирования иммунодепрессивного состояния, что обусловлено течением туберкулеза или же проводимой лечебной терапией.
Сочетание туберкулеза и гепатита сперва не удается обнаружить, так как болезнь протекает в безжелтушной и субклинической форме по сравнению с больными, у которых гепатит не осложнен иными недугами.
Характерным признаком развития гепатита В-типа у пациентов с симптомами туберкулеза является длительный желтушный период и продолжительное выявление HBsAg. У таких больных чаще происходит переход болезни в хроническую форму, определяется носительство вируса.
Подробная информация о туберкулёзе находится
Патогенез
Возбудитель гепатита В устойчив к пониженным температурам, а также различным дезинфицирующим растворам
Заболевание передается перкутанным, перинатальным, а также половым путем. Восприимчивость к данному вирусу у людей довольно высока. Он проникает в организм через кожный покров, а также слизистые оболочки, после чего происходит его внедрение в гепатоциты. Патологические изменения при В-форме протекают внутри желчных ходов. При активном процессе есть высокий риск развития цирроза печени.
Носителями гепатита С являются пациенты, страдающие заболеваниями печени острой или же хронической формы, при анализе крови которых определяется наличие анти-HCV. Гепатит С передается обычно гемоконтактным путем. Заражение происходит при переливании крови или же использования зараженных медицинских инструментов. Не исключено перинатальное, бытовое, а также половое инфицирование.
Стоит отметить, что HCV может присутствовать внутри клеток и тканей на протяжении нескольких лет, не вызывая при этом соответствующего иммунного ответа. При длительном воспалении болезнь резко прогрессирует, развивается цирроз, формируются гепатокарциномы. Клинико-лабораторные методики диагностики выделяют острую, а также хроническую форму течения С-формы недуга.
Стоит отметить, что хронический гепатит, а также цирроз печени могут проявляться практически одинаково. Обнаружить заболевание удается при биопсии печени с дальнейшим проведением гистологического исследования биоптатов.
Стоит также учитывать внепеченочные признаки, которые свидетельствуют о гепатите С:
- Анемия апластического типа
- Периартрит узелковый
- Тромбоцитопения
- Ухудшение работы щитовидной железы
- Дерматомиозит
- Макроглобулинемия
- Кардиомиопатия.
Довольно часто гепатит D развивается на фоне В-типа. Заболевание характеризуется тяжестью течения, обычно имеет неблагоприятный прогноз для пациента.
Носителями D-формы являются пациенты, страдающие острой или же хронической формой HDV.
При парентеральном вмешательстве кровь может быть источником заражения практически в любой фазе развития HDV. При выздоровлении наблюдается постепенное выделение вируса из клеток печени, исчезают анти-HDV IgM, происходит снижение анти-HDV IgG.
Диагностика
Если гепатит протекает на фоне туберкулеза органов дыхания, существует высокая вероятность того, что болезнь будет выявлена несвоевременно. Обычно диагностируется случайно – в результате проведения лабораторных анализов. Прогрессирование недуга и его перерастание в хроническую форму оказывает негативное влияние на протекание такого заболевания как туберкулез, усложняя его лечение.
Трудности проявляются в невозможности проведения непрерывной противотуберкулезной терапии. Лечение основного заболевания может быть не столь эффективным, как ожидалось.
Лечение
Патогенетическое лечение гепатита в острой или хронической форме на фоне течения туберкулеза требует выполнения ряда правил охранительного режима, соблюдение особого рациона, применение различных препаратов при функциональных патологических нарушениях работы печени.
Вирусная репликация может быть подавлена гамма-интерфероном. Его применение показано курсом до полугода в дозировке 3 000 000 ME трижды на протяжении недели (предусмотрено подкожное и внутримышечное введение).
Такое лечение не может проводиться при явно выраженном циррозе печени, а также тяжелых сопутствующих недугов, психических нарушениях, лейкопении, чрезмерном употреблении спиртных напитков, тромбоцитопении.
Если же проведенное ранее лечение не дало ожидаемый эффект, рекомендуется провести повторный курс терапии. Комбинированное лечение с применением гамма-интерферона и рибавирина может быть более эффективным. Гамма-интерферон назначается в той же дозировке, а рибавирин рекомендуется использовать в суточной дозе 1000-1200 мг. Лечение хронического заболевания на фоне туберкулеза должно быть обязательно согласовано с инфекционистом.
Комплексное лечение позволит снизить риск летального исхода.
Профилактика
Вирусный гепатит на фоне течения туберкулеза довольно трудно вылечить, но его можно предупредить. Меры профилактики в туберкулезных отделениях мед. учреждений подразумевают осуществление стерилизации мед. инструментов, использование одноразовых шприцев, повышенный контроль за процессом переливания крови, а также иных ее компонентов.
Профилактика недуга осуществляется также путем вакцинации. Пассивная иммунизация проходит с применением донорского гипериммунного иммуноглобулина. Такое профилактическое лечение будет эффективно только в том случае, если оно начнется не позже 2 суток с момента инфицирования.
Соблюдение правил профилактики позволит уберечь себя и родных от таких трудноизлечимых заболеваний как гепатит и туберкулез.
СПИД: Каждый десятый носитель ВИЧ-инфекции сидит в тюрьме!
90% содержащихся в тюрьмах лиц состоят на учете в медицинских учреждениях ФСИН РФ. Каждый десятый россиянин - носитель ВИЧ-инфекции - находится в местах лишения свободы. При этом доля ВИЧ-инфицированных осужденных от общего числа лиц, отбывающих наказания в России, составляет 5% (для сравнения, уровень инфицирования ВИЧ в тюрьмах некоторых западных стран варьирует от 2 до 12% от числа отбывающих наказания).
314 тыс. заключенных страдают социально опасными заболеваниями, в частности, почти 43 тыс. человек больны активной формой туберкулеза. В исправительных учреждениях содержатся около 48 тыс. ВИЧ-инфицированных осужденных, что составляет 11% от общего числа ВИЧ-инфицированных, официально зарегистрированных в стране. В исправительных учреждениях утверждают, что ВИЧ проникает на зоны и в тюрьмы со свободы - некоторые осужденные заражаются на свиданиях с родными, а многие поступают уже инфицированными. Из общего числа осужденных лиц данной категории 91% составляют мужчины, 8,5% - женщины, 0,6% - подростки. Причем, 9 из 10 являются наркоманами. Туберкулез является непосредственной причиной смерти от ВИЧ-инфекции в 66,5% случаев. Для лечения социально опасных болезней в системе ФСИН и на улучшение условий содержания заключенных, по словам директора службы Юрия Калинина, Федеральной службе исполнения наказаний до 2016 года будет выделено 72 млрд. рублей. Из них 4,6 млрд.- на лечение социально опасных заболеваний - ВИЧ-инфекций, туберкулеза, гепатита и т.д., Средства также будут выделяться на лечение больных наркоманией.
В 2009 году в стране на профилактику, диагностику, лечение и иные направления борьбы со СПИДом будет выделено 15,6 миллиарда рублей, большая часть - из федерального бюджета.
Специалисты отмечают - "Количество ВИЧ-инфицированных в исправительных учреждениях зависит от развития эпидемии в России в целом. Представители маргинальных групп населения, наиболее уязвимых в отношении ВИЧ, оказываются в местах лишения свободы вследствие их образа жизни, включающего употребление наркотиков и оказание сексуальных платных услуг".
С 2005 году в уголовно-исполнительной системе начато лечение ВИЧ- инфицированных осужденных. Катастрофический рост числа ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, находящихся в учреждениях федеральной системы исполнения наказаний, связан не только с распространением эпидемии в нашем обществе в целом, но и с особенностями национальной карательной политики. Известно, что сегодня внутривенное ведение психоактивных средств - основной эпидемиологический фактор инфицирования. Употребление наркотиков, как правило, подразумевает их хранение в крупном и особо крупном размере, что, в свою очередь, влечет уголовную ответственность. Потому национальным способом борьбы с наркоманией и ВИЧ фактически становится изоляция наркоманов в стенах пенитенциарных учреждений.
Однако государством реализуется «Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения». Проект «Глобальное объединение усилий против СПИДа (ГЛОБУС)», проект Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией. В регионы тяжело, со скрипом, но приходят препараты для антиретровирусной терапии. Все больше ВИЧ-положительных начинает лечение. Доступно ли оно всем? Могут ли люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), находящиеся в местах лишения свободы, также рассчитывать на то, что и они получат необходимые лекарства и смогут получать лечение?
Попробую хотя бы частично ответить на эти и другие, часто задаваемые, связанные с темой вопросы.
Начнём с того, что многим впервые становится известно о своем заболевании именно в тюрьмах и СИЗО. Ежегодно от пяти до семи тысяч человек впервые узнают о своем ВИЧ-статусе, от пяти до десяти тысяч - о том, что больны туберкулезом. Особую опасность представляет сочетанное поражение людей наркоманией, ВИЧ-инфекцией и туберкулезом. Увеличение сочетанной патологии за последние годы произошло в 3,5 раза. 90% от числа всех ВИЧ-положительных в УИС составляют потребители внутривенных наркотиков. Более 2,5 тыс. ВИЧ-положительных осужденных страдают туберкулезом.
Еще серьезная проблема - это гепатит. Истинные цифры на сегодняшний день сказать очень сложно (примерное количество носителей возбудителя вирусных гепатитов В и С составляет около 8 тысяч человек). В любом случае показатели заболеваемости вирусным гепатитом среди осужденных превышают в 3-4 раза аналогичные показатели среди населения России. Динамика по ВИЧ-инфекции на сегодняшний день стабильна. Эпидемия ВИЧ-инфекции в тюрьмах зависит и полностью повторяет ситуацию в стране, только по времени отдалена на год-два.
Первичное медицинское обследование. Медицинское обследование проводится обязательно, но должно проводится на добровольной основе и по желанию обследование должно быть анонимным. Учитывается то, что люди, попавшие в следственный изолятор, испытывают стресс в связи с проведением судебно-следственных действий и плюс еще стресс, который могут испытать, узнав, что у них ВИЧ-инфекция. Начиная со следственного изолятора, со спец. контингентом работают не только медицинские сотрудники, но и психологи. Такой тандем - психологи и медицинские работники - работает уже давно. Во многих учреждениях уголовно-исполнительной системы, особенно в последнее время, налажено до и послетестовое консультирование.
Тюрьма - это не место для оздоровления, но, тем не менее, для многих это единственная возможность оказаться в поле зрения здравоохранения, правда, уже тюремного, а не гражданского. Когда люди отбывают срок наказания, как правило, у них есть возможность подумать и начать готовиться к освобождению. Это первое и самое главное, когда люди начинают думать о своем здоровье и задумываться о своем будущем. Нет разницы, болен осужденный туберкулезом или ВИЧ-инфекцией, с первого дня он начинает готовиться к освобождению. А чтобы подумать о своем здоровье, времени бывает достаточно. И многие действительно этого хотят. Иногда подозреваемые и обвиняемые не имеют возможности или не желают определить свой ВИЧ-статус во время судебно-следственных действий, тогда они имеют реальную возможность сделать этот анализ в исправительной колонии. Многие из осужденных сами просят взять анализ повторно. Хотя специалист обязан предупредить, что желательно прийти через три месяца, и разъяснить, что существует такой «период окна», в который невозможно выявить наличие вируса. ВИЧ-положительный статус.
В соответствии с федеральным законом, который отменил отдельные отряды и раздельное содержание, в лечебно исправительных учреждениях ЛЖВ содержатся со всеми осужденными на общих основаниях. В некоторых регионах существует практика, когда ВИЧ- положительные осужденные организуются в отряды. Такое содержание ВИЧ - инфицированных имеет несомненны плюсы. Первое - тем самым улучшены условия содержания, второе - все профилактические и иные мероприятия легче проводить с отдельно взятой категорией, третье - ВИЧ-положительные ограждены от вторичной инфекции, которая существует. Из общего числа лиц, содержащихся в местах лишения свободы, 80% состоят на учете по поводу какого-нибудь хронического заболевания. Не говоря о том, что 50% впервые узнают о своем заболевании, и у многих оно протекает в запущенной тяжелой форме.
С другой стороны, создатели федерального закона о содержании на общих основаниях ВИЧ- инфицированных исходили из того, что ВИЧ - положительные будут жить той же жизнью, что и все общество пенитенциарного социума. Главное в том, чтобы были созданы приемлемые условия.
Анализы, иммунный статус, вирусная нагрузка
В России федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения является Министерство здравоохранения и социального развития. Именно оно в соответствии с законодательством определяет порядок организации медицинской помощи подозреваемым, обвиняемым и осужденным. На сегодняшний день органами, ответственными за лечение и профилактику ВИЧ/СПИДа в России, являются СПИД-центры. И, в частности, все лаборатории находятся в их структурах. Во ФСИН РФ не были предусмотрены центры СПИДа, их просто не существует, как и нет специалистов, которые должны заниматься данной проблемой. Поэтому всех ВИЧ-положительных обследуют на базе СПИД-центров, их силами и средствами проводятся консультации. Что касается вирусной нагрузки, то это дорогостоящая процедура, и она проводится не всем и не везде, и по показаниям.
Ранее подозреваемые, обвиняемые, осужденные имели право на получение медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет бюджетов всех уровней. Сегодня они получают эту помощь только за счет соответствующих бюджетов. И вот в рамках тех бюджетных ассигнований, которое выделяет государство, ФСИН РФ проводит эти обследования.
Основные принципы - равенство и равноценность:
1) Все заключенные имеют право на медицинское обслуживание, в том числе профилактическое, которым пользуются все члены общества, без какой-либо дискриминации;
2) Общие принципы, закрепленные в национальных программах по борьбе со СПИДом, должны распространяться на заключенных в равной мере по сравнению с другими членами общества.
ВИЧ - положительные осужденные, которые уже получали терапию на свободе должны получать лечение в рамках того, что и получали.
Терапия для беременных женщин. Абсолютно всем должна проводиться терапия, предупреждающая передачу ВИЧ от матери ребенку.
Питание ВИЧ-положительным. Норма питания повышенная. Для разных категорий осужденных нормы питания различны. Для подростков - одна, для лиц, содержащихся в штрафных изоляторах - другая, для больных активным туберкулезом, дистрофией, язвенной болезнью на период лечения устанавливаются особые нормы питания.
Льготы при трудоустройстве ВИЧ-положительных осужденных и больных туберкулезом. Имея то или иное заболевание, каждому человеку в учреждении обязаны подобрать ту или иную работу, с объемом которой он может справиться. И это очень важно. Одно дело сказать человеку: ты болен и можешь работать, а другое дело, когда тебе говорят: ты болен, у тебя нет инвалидности, ты можешь заниматься каким-то делом, осваивать новую или повышать квалификацию уже имеющейся профессии. Для лиц, признанных ограниченно трудоспособными или нетрудоспособными, создается труд в специальных условиях, в учреждениях ФСИН РФ существуют лечебно-производственные мастерские (пока не везде). Туббольные, страдающие инфекционной тяжелой патологией (активная форма туберкулеза), представляют опасность для окружающих. Они лечатся в лечебно-исправительных учреждениях либо в лечебно-профилактических учреждениях, в туберкулезных больницах. На период лечения все нетрудоспособны.
После возвращения домой продолжить начатое лечение. За 6 месяцев до освобождения любого освобождающегося из мест лишения свободы должны готовить к освобождению. Есть социальные программы: людям, которые не работают, должны предложить списки предприятий, которые готовы их трудоустроить, должны готовить и родственников для встречи, документы (у многих проблемы с паспортами). Учреждение должно сделать все от него зависящее для того, чтобы человек, покинув его, имел возможность продолжить жить в новых условиях. Ведь то, куда он возвращается, изменилось: и время прошло, и общество другое, поменялась ситуация в стране, сориентироваться бывает очень тяжело. Если человек болен или нуждается в дальнейшем лечении, всю информацию должны направить в те учреждения, в которых по заболеванию он наблюдался или должен наблюдаться. Если болен туберкулезом, то в туберкулезный диспансер обязаны высылать выписку из медицинской карты (чем лечили, как лечили, какая динамика). Такая же картина по ВИЧ-положительным: всю информацию обязаны направить в СПИД-центры.
Способы передачи СПИД (ВИЧ) инфекции.
Как избежать заражения СПИДом.
Способы передачи ВИЧ сегодня хорошо известны, и у ученых медиковне осталось сомнений относительномеханизма распространения данной инфекции. Можно утверждать, что ВИЧ передается тремя путями: при половом контакте, через кровь зараженного человека либо от инфицированной матери – ребенку (вертикально).
ВИЧ можно заразиться во время инъекций, если используется не одноразовый инструментарий, либо при любых контактах – «кровь в кровь».
Можно утверждать, что наркоманы заражаются чаще других категорий населения СПИД (ВИЧ) инфекцией, так как используют неоднократно общие шприцы. Гомосексуалисты также относятся к группе повышенного риска заражения ВИЧ (если практикуются анальные контакты без презерватива).
В различных странах мира и регионах наблюдаются разные пути передачи ВИЧ инфекции – гомосексуальный, гетеросексуальный либо через инъекции наркотиков. На основе данных, зафиксированных Российским научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом, в России в 1996-99 годах доминировал инъекционный путь передачи СПИД (ВИЧ) инфекции (в 78,6% случаев наркоманы заражались через общий шприц).
Заражение СПИДом через кровь происходило и в тех случаях, когда переливалась инфицированная кровь в медицинском учреждении. Такие случаи можно отнести к халатности и недобросовестности медработников.
К счастью, в последние годы такие пути передачи ВИЧ практически исключаются, так как каждого донора тщательно проверяют на наличие ВИЧ инфекции, а при любых медицинских манипуляциях используется только разовый или стерильный инструмент. Для уничтожения вируса ВИЧ недостаточно обычной стерилизации инструмента. Также следует помнить, что через кровь вирус передается и при незащищенных половых контактах (например, при менструации).
Передача ВИЧ половым путем происходит во время контакта человека с инфицированной спермой или влагалищным секретом зараженного партнера.
Следует отметить, что в настоящее время такой путь передачи СПИД (ВИЧ) инфекции является одним из самых распространенных. По-прежнему самым надежным средством защиты, в данном случае, является презерватив.
Только качественные презервативы могут снизить риск заражения ВИЧ. Чтобы исключить вероятность заражения вирусом половым путем необходимо пользоваться презервативами постоянно и правильно. Сегодня доказано, что презерватив – самое надежное и эффективное средство защиты от СПИДа.
В различных странах проводились наблюдения пар, где один из партнеров был ВИЧ инфицированным, а другой – здоровым(незараженным ВИЧ) человеком. У гетеросексуальных пар в 123 случаях ВИЧ не передавался ни одному ВИЧ отрицательному партнеру – при этом презерватив использовался к средство защиты постоянно. Также был зафиксирован факт, что у 122 пар, которые пользовались презервативом периодически, заражение произошло в 10% случаев (заразились 12 ВИЧ отрицательных партнеров). По данным других исследований, в 171 паре, где презервативом пользовались постоянно, заражение произошло у трех партнеров (2%), а у пар, где презерватив применялся не каждый раз, заразились 8 человек (15%). Таким образом, можно утверждать, что презерватив остается самым простым и действенным средством защиты от ВИЧ инфекции.
СПИДом можно заразиться не только при генитальном половом контакте. При оральном сексе вполне может произойти инфицирование, если в полости рта здорового партнера есть ранки или открытые язвочки. Считается, что особенно высок риск передачи ВИЧ инфекции при анальном контакте (по сравнению с вагинальным), так как травмируется слизистая оболочка прямой кишки и ануса, а это создает благоприятные условия для быстрого проникновения вируса в кровь человека.
Таким образом, при любых половых контактах с ВИЧ-инфицированным партнером или же с партнером из группы повышенного риска, необходимо использовать презерватив.
Остается распространенным путь передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности, родов или периода вскармливания грудным молоком.
Инфицированная ВИЧ женщина может родить как зараженного ВИЧ, так и здорового ребенка. По статистике, из 100 детей, которые родились у ВИЧ инфицированных женщин, в среднем, подвергаются заражению 30% детей, из них от 5 до 11% заражаются внутриутробно, 15% - во время родов, 10% - при вскармливании грудью, и в 70% случаев ребенок не инфицируется.
До того момента пока ребенку не исполнится 3 года, диагноз не ставится. Это объясняется тем, что антитела к ВИЧ матери сохраняются в крови ребенка три года, и если они впоследствии исчезают, то ребенок считается ВИЧ отрицательным, если же появляются его собственные антитела, то фиксируется инфицирование, и ребенок считается ВИЧ положительным.
Нередки случаи, когда мать в роддоме отказывается отребенка, поэтому с инфицированными ВИЧ беременными женщинами необходимо проводить работу и разъяснять им, что шансы родить здорового ребенка высоки (при правильном поведении во время беременности).
Следует также остановиться на фактах, способствующих повышению риска заражения ВИЧ инфекцией:
Уровень вируса иммунодефицита человека в крови или влагалищном секрете матери (вирусный статус). Соответственно, чем выше концентрация вируса, и чем ниже иммунный статус, тем выше риск передачи ребенку инфекции.
Болезненные проявления СПИДа (их наличие у матери). Социальный статус женщины (условия проживания, питания, гигиены, медицинского обслуживания). В развитых странах, где женщине созданы оптимальные условия для нормального развития и вынашивания ребенка, вдвое снижается риск рождения ребенка с вирусом иммунодефицита человека (по сравнению со странами третьего мира).
Наблюдается зависимость: чем больше беременностей пережила женщина, тем выше риск заражения ребенка ВИЧ – плод может быть инфицирован уже на 8-12 неделе беременности. Но чаще всего ребенок заражается во время родов.
Недоношенные или переношенные дети чаще других заражаются ВИЧ, увеличивается риск заражения, если роды протекают с сложениями (особенно во время второй стадии родов, когда ребенок проходит через родовые пути матери).
Несомненно, риск заражения от матери ребенку возрастает, еслиприсутствует воспалительный процесс во влагалище (язвочки или трещины), фиксируется преждевременный разрыв околоплодных оболочек. В таких случаях врачи чаще всего применяют кесарево сечение, причем до разрыва околоплодных оболочек и начала схваток – для снижения вероятности заражения ребенка ВИЧ в процессе родов.
В настоящее время существует и действует профилактический курс лечения беременных, целью которого является снижение риска передачи ВИЧ от зараженной матери ребенку в процессе родов. Данная терапия направлена исключительно на защиту плода от инфицирования вирусом иммунодефицита, но не на улучшение состояния здоровья матери. При применении такого лечебного курса вероятность заражения ребенка снижается на 2/3. Лечение оканчивается после родов.
Нельзя исключить риск передачи ВИЧ ребенку от матери при вскармливании грудью, поэтому рожденных от ВИЧ положительных матерей младенцев вскармливают искусственным путем (рекомендуется врачами).
Иные способы передачи ВИЧ на сегодняшний день не установлены, хотя существует немало мифов относительно природы распространения инфекции.
Не передается вирус иммунодефицита человека бытовым путем – через рукопожатия, объятия. Здоровая кожа – надежный барьер, но нельзяокончательно исключать возможность заражения, если у обоих партнеров на поверхности кожи рук есть незакрытые ранки. Такие ситуации, понятно, встречаются исключительно редко.
Не передается ВИЧ через предметы одежды, спальные принадлежности, посуду. Вирус быстро гибнет в окружающей среде.
Нет оснований считать, что вирус ВИЧ могут передавать кровососущие насекомые. Человеческий вирус не живет в организме насекомого, к тому же комар не впрыскивает кровь в ранку человека (только слюну). Слюна также не может попасть в кровяное русло человека, для этого необходимо раздавить комара на своей открытой ране, и при этом комарперед этой процедурой должен быть наполнен ВИЧ инфицированной кровью предыдущей жертвы.
Не выживает ВИЧ в водной среде, поэтому нет смысла бояться заражения в бане, бассейне, сауне. Незащищенный половой контакт в бассейне, естественно, не убережет от заражения и не снизит риск.
Поцелуи не приводят к инфицированию, хотя большинство людей продолжает бояться таких контактов с зараженными ВИЧ. В слюнеинфицированного человека содержится небольшое количество вируса, а для заражения партнера необходимо не менее двух литров слюны, поэтому поцелуи нельзя рассматривать как один из способов передачи вируса иммунодефицита человека. Любые контакты с ВИЧ инфицированными, за исключением половых актов, абсолютно безопасны для окружающих. Это доказанный факт, который по-прежнему не хотят признавать многие, даже вполне образованные люди. Можно спать в одной постели, пользоваться общей посудой, ласкатьи обнимать друг друга - в этих действиях нет никакого риска для обоих партнеров. Избегать следует только контактовкровь в кровь, прямых половых актов без применения презерватива. Не следует бояться заражения в общественном транспорте, местах общепита, больницах и поликлиниках. Все доводы оппонентов относительно иных путей проникновения(кроме вышеперечисленных) ВИЧ в кровь человека не получили ни одного подтверждения.
Лекарственный гепатит встречается у 16% больных, которые проходят лечение от туберкулеза. Он может проявиться сразу же или со временем. В любом случае ситуация заслуживает внимания со стороны врачей и пациента и требует немедленного устранения.
Чаще всего лекарственный гепатит при туберкулезе наблюдается у пациентов, которые проходят лечение по первому режиму химиотерапии, так как препараты первого ряда считаются наиболее гепатотоксичными.
Симптомы:
При токсическом гепатите у больного могут наблюдаться такие симптомы, как отсутствие аппетита, и рвота, геморрагические явления в виде точечных кровоизлияний на кожных покровах. Иногда для этого состояния характерны кровотечения, а в тяжелых случаях – нарастающая желтуха.
Диагностика:
- Общий анализ крови (при токсическом гепатите часто наблюдается ускоренное СОЭ и эозинофилия).
- Белковые фракции (увеличение уровня альфа-2 и γ-глобулинов).
- Биохимический анализ крови (повышение общего уровня билирубина, повышение активности трансаминаз), лужная фосфатаза и гама-глутамилтранспептидаза.
- Понижение протромбинового индекса.
Дополнительное обследование
В обязательном порядке исключается наличие маркеров вирусных гепатитов B, C, D, проводится УЗИ органов брюшной полости на предмет отсутствия гепатомегалии, увеличения органов и других патологий. В случае необходимости при наличии показаний назначается биопсия печени с гистологическим исследованием ткани.
Тактика действий
- При повышении трансаминаз (АСТ и АЛТ) в 1,5 раза курс химиотерапии не прерывается. Состояние больного контролируется с помощью биохимического анализа крови (1 раз в месяц).
- При повышении трансаминаз в 1,5 – 5 раз и нормальных показателях билирубина курс химиотерапии не прерывается. Больному назначается пероральный прием или внутривенное введение гепатопротекторов. Назначается витаминный антиоксидантный комплекс (А, Е, С и группы В). Проводится мониторинг печеночных показателей 1 или 2 раза в неделю до нормализации состояния.
- При повышении трансаминаз в 5 и более раз и билирубина выше чем в 2 раза курс химиотерапии временно отменяется. Больному назначается диета, стол 5. Обязательно проводится дезинтоксикационная терапия (реосорбилакт и энтеросорбенты в виде атоксила или пр.). На протяжении первых 10 дней рекомендовано внутривенное введение гепатопротекторов, далее больного переводят на пероральный прием гепатопротекторов. Назначается витаминный антиоксидантный комплекс (А, Е, С и группы В). В остром периоде проводится еженедельный контроль фракций билирубина, активности трансаминаз. При аутоиммунном гепатите назначаются кортикостероиды с постепенным снижением дозировки. При наличии признаков холестаза назначается урсодезоксихолевая кислота, а при зуде кожных покровов – холестирамин. После нормализации показателей курс химиотерапии возобновляется, но под прикрытием гепатопротекторов.
Как предупредить токсический
Многие пациенты считают, что легче предупредить токсический гепатит, поэтому принимают . На самом деле при отсутствии показаний даже обычные гепатопротекторы создают дополнительную нагрузку на печень.