Анальгетик для премедикации. Подготовка к анестезии (премедикация). Группы используемых медикаментов

Добиться всех вышеперечисленных эффектов не возможно каким-либо одним лекарственным веществом, поэтому используются препараты нескольких групп.

    Снотворные средства (этаминал натрий, фенобарбитал, радедорм, нозепам, тазепам).

    Атарактические средства (элениум, седуксен, диазепам, феназепам).

    Нейролептики (дроперидол).

    Наркотические анальгетики (промедол, морфин).

    Холинолитики(атропин, метацин, скополамин).

    Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил).

Схемы премедикации.

Предложено множество схем и комбинаций препаратов. Характер премедикации зависит от нескольких факторов:

    состояния больного;

    основного и сопутствующих заболеваний пациента;

    аллергологического анамнеза больного;

    характера оперативного вмешательства;

    вида анестезии.

При экстренных операциях премедикация проводится за 30-40 минут или непосредственно перед началом, иногда прямо на операционном столе.

При плановых операциях премедикация проводится вечером накануне дня операции, а также в день операции за 30-40 минут до её начала.

Наиболее распространенные схемы.

Экстренная операция.

промедол 2 % - 1,0.

атропин - 0,01 мг/кг.

димерол 2 %-1,0.

Плановая операция.

Перед плановой операцией обычная схема премедикации включает в себя:

    На ночь - фенобарбитал - 2 мг/кг, феназепам-0,02 мг/кг.

    Утром за 2-3 часа до операции - дроперидол -0,07 мг/кг, диазепам -0,14 мг/кг.

    За 30-40 мин до операции - промедол 2 % - 1,0 атропин -0,01 мг/кг, димедрол 2 %-1,0.

Осложнения местного обезболивания.

При рассмотрении методов регионарной анестезии уже отмечались некоторые осложнения этих видов обезболивания. Сейчас необходимо их обобщить.

Различают местные и общие осложнения.

Местные осложнения возникают в области выполнения анестезии, связаны они главным образом с техническими погрешностями.

Могут встречаться следующие осложнения:

    гематома, причина - повреждение стенок сосудов;

    некрозы тканей, причина - чрезмерная инфильтрация тканей раствором анестетика;

    парезы и параличи, причина - сдавление нерва анестезирующим раствором или повреждение его иглой.

Местные осложнения спинномозговой и перидуральной анестезии изложены выше.

Профилактика местных осложнений - тщательное, технически правильное выполнение анестезии.

Общие осложнения. Они обусловлены воздействием анестезирующего раствора на организм больного. Причинами общих осложнений являются перидозировка, реже непереносимость больным анестезирующего препарата.

Аллергические реакции проявляются в виде кожной сыпи, зуда, отека типа Квинке, ларинго- или бронхоспазма. Лечение . Вводят антигистаминные препараты, кортикостероиды, спазмолитические средства.

Токсическое действие .

По тяжести выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени.

Клиническая картина .

Легкая степень . Характерны вазомоторные расстройства: головокружение, слабость, тошнота, тахикардия, появление холодного пота, бледность кожных покровов, расширение зрачков, иногда нарушение дыхания,

Средняя степень . У больных отмечается двигательное возбуждение больного, появляются галлюцинации, рвота, тремор, судороги, снижается АД, возникает нарушение дыхания.

Тяжелая степень. Развивается выраженная гипотония, появляется аритмия, брадикардия, отмечается потеря сознания, нарушается дыхание, вплоть до апноэ, судорожный синдром.

Лечение. При появлении первых признаков осложнения немедленно начинают лечение, которое носит синдромный характер.

    при возбуждении - внутривенно вводятся барбитураты (гексенал, тиопентал натрия), седуксен;

    при гипотонии - внутривенно вводятся хлорид кальция, мезатон, эфедрин, внутривенная инфузия полиглюкина.

    при угнетении дыхания - проводится оксигенотерапия, а при необходимости ИВЛ.

    при остановке сердца и дыхания - сердечно-легочная реанимация.

Профилактика. Необходимо тщательно выяснять аллергологический анамнез, при необходимости выполняются аллергические пробы. Во время выполнения операции строго соблюдать допустимую дозировку препаратов.

— непосредственная медикаментозная подготовка, имеющая целью уменьшить эмоциональные реакции, облегчить начало наркоза и улучшить его последующее течение, должна быть индивидуализирована главным образом в соответствии с возрастом и предоперационным состоянием больного.

В последние годы для премедикации перед операцией стали широко пользоваться производными фенатиазина, которые усиливают действие наркотиков и обеспечивают более благоприятное течение наркоза (потенцированный наркоз). Наиболее приемлемой схемой оказалась следующая. Вечером больному назначают сибазон (0,1-0,2 г), дипразин (0,05 г), утром, за 2-3 часа до наркоза, ему повторно вводят эти препараты в сочетании с аминазином (0,05 г) или без него; за 40 минут или за 1 час до наркоза подкожно инъецируют атропин (1мл 0,1% раствора) и промедол (1-1,5 мл 2% раствора).

Аминазин как очень сильный симпатолитик, нередко вызывающий тахикардию и выраженное снижение артериального давления, в ряде случаев для премедикации перед операцией его целесообразно заменять мепазином. Последний оказывает менее выраженное побочное влияние на сердечно-сосудистую систему. Ослабленные, особенно пожилые больные более чувствительны к действию нейролитиков. В этих случаях обычно используемая доза аминазина (50 мг) может продолжительно снижать артериальное и повышать венозное давление. Следует также учитывать, что производные фенатиазина значительно уменьшают выделение мокроты, сгущают ее и тем самым затрудняют ее отсасывание и активную эвакуацию при кашле.

Глубокая нейроплегия (фармакологическая гибернация), достигаемая повторным введением нейролитической смеси, помимо неблагоприятного влияния на состояние сердечно-сосудистой системы, после операции длительно задерживает восстановление кашлевого рефлекса и активного поведения больного вообще, что связано с опасностью возникновения ателектазов и развитием дыхательной недостаточности. Опыт показал, что у легочных больных производные фенатиазина целесообразно использовать для премедикации в умеренных дозах. При этом в достаточной степени проявляется их свойство потенцировать действие наркотиков и тормозить патологические нейроэндокринные реакции без выраженных неблагоприятных побочных эффектов.

Было бы неправильно считать, что нейролитики играют ведущую роль в премедикации при проведении анестезии. Правильным проведением анестезии с использованием мышечных релаксантов можно достигнуть хороших результатов и при обычной медикаментозной подготовке атропином и пантопоном.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

  1. Перед премедикацией животных следует точно взвесить. Это позволит позже ввести безопасную и эффективную дозу анестетика,...
  2. Рекомендации в отношении приема еды перед операцией в настоящее время претерпевают изменения во многих медицинских...
  3. Обследование перед операцией обязательно должно включать оценку состояния легких, сердца, почек, контроль приема лекарств, различные...

^ Манипуляция №28: Проведение премедикации больному.

Показание: медикаментозная подготовка больного к операции.

Оснащение:

Стерильный лоток;

Анальгетики наркотические, транквилизаторы, снотворные, десенсибилизирующие средства, успокаивающие, м-холиномиметики;

70% спирт;

Шприц с иглами;

Резиновые перчатки;

^ Последовательность действий:

Вечерняя премедикация проводится перед сном на ночь:


  1. Больному предлагают сходить в туалет.

  2. В постели больному вводят лекарства, благотворно влияющие на ЦНС:

  1. успокаивающие (0,005г адонис-брома внутрь)

  2. снотворные (0,25г фенобарбитала внутрь)

  3. транквилизаторы малые (0,005г внутрь, 1мл 0,5% раствора реланиума в/м)

  4. транквилизаторы большие или нейролептики (1мл 2,5% раствора аминазина в/м, 1мл 0,25% раствора дроперидола в/м)

  5. анальгетики наркотические (1мл 1% раствора морфина в/в, 1мл 0,005% раствора фентанила в/в)

  6. десенсибилизирующие средства (1мл 1% раствора димедрола в/м)

  1. После премедикации больному запрещают вставать.
Утренняя премедикация проводится за 30 мин до операции (перед экстренными операциями можно за 15 мин):

  1. Больному предлагают сходить в туалет, снять часы и украшения, съемные протезы.

  2. Бреют операционное поле.

  3. В постели больному вводят:

  1. анальгетики наркотические (1мл 1% раствора морфина в/м, 1мл 0,005% раствора фентанила в/м, 1мл 1% раствора промедола в/м)

  2. десенсибилизирующие средства (1мл 1% раствора димедрола в/м, 1мл 1% раствора супрастина в/м)

  3. м-холинолитики (1мл 0,1% раствора атропина в/м, 1мл 0,2% раствора платифиллина п/к)

  4. транквилизаторы малые (1мл 0,5% раствора реланиума в/м)

  5. транквилизаторы большие или нейролептики (1мл 0,25% раствора дроперидола в/м)

  1. После премедикации больному запрещают вставать и в операционную доставляют на каталке.

^ Манипуляция №29: Проведение местной анестезии хлорэтилом.

Показание: повреждения, операции на поверхностных мягких тканях.

Оснащение:

Стерильный лоток;

Пинцеты;

70% спирт;

Раствор 1% йодоната;

Ампула с хлорэтилом;

Резиновые перчатки;

Последовательность действий:


  1. Надеть резиновые перчатки.

  2. При необходимости анестезирующую область моют, дезинфицируют раствором 1% йодоната.

  3. Узкую часть ампулы с хлорэтилом обрабатывают шариком со спиртом, пилочкой надрезают стекло и через ватный шарик отламывают.

  4. Направляют вытекающую струю хлорэтила на анестезирующую область, дожидаются появления на ней «инея» и проводят операцию.

  5. Во время образования «инея» и «оттаивания» возможно появление у больного болевых ощущений.

^ Манипуляция №30: Проведение пункции мочевого пузыря.

Показание: острая задержка мочи при невозможности катетеризации.

Оснащение:

Стерильный лоток;

Пункционная игла Бира или игла длиной 15см.

Дренажная трубка;

Пинцеты;

Шприц с иглами;

Раствор Новокаина 0,5%

70% спирт;

Стерильный перевязочный материал;

Йодонат;

Лейкопластырь;

Резиновые перчатки;

Последовательность действий:


  1. Сбрить пациенту волосы над лобком.

  2. Уложить пациента на спину с приподнятым тазом.

  3. Определить пальпаторно и перкуторно границы растянутого мочевого пузыря.

  4. Надеть резиновые перчатки.

  5. Обработать 2 раза кожу лонной области стерильной марлевой салфеткой со спиртом на пинцете.

  6. Провести послойно инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина по средней линии выше симфиза.

  7. Провести прокол кожи пункционной иглой строго по средней линии на 2 см выше симфиза, направляя ее перпендикулярно через все слои брюшной стенки и стенку мочевого пузыря на глубину 6-8 см.

  8. Надеть на наружное отверстие пункционной иглы дренажную трубку и периодически зажимом перекрывать дренаж, чтобы избежать быстрого падения давления.

  9. После извлечения пункционной иглы обработать место пункции йодонатом и наложить стерильную салфетку.


^ Манипуляция №31: Проведение пункции суставов.

Показания: с целью диагностики для определения характера содержимого сустава, удаления этого содержимого и введения лекарственных растворов.

Оснащение:


  • стерильный лоток;

  • пункционная игла диаметром не более 2 мм;

  • пинцеты;

  • шприцы 10,0 мл; 20,0 мл;

  • шприц с инъекционной иглой;

  • раствор новокаина 0,5%;

  • спирт этиловый 70%;

  • йодонат;

  • стерильный перевязочный материал;

  • пробирка из бактериологической лаборатории;

  • резиновые перчатки;

  • лейкопластырь.
Последовательность действий:

Подготовка к процедуре при пункции плечевого сустава:


  1. Придать пациенту положение с опущенной рукой.

  2. Надеть резиновые перчатки.

  3. Обработать кожу в области передней и задней поверхности сустава 70% этиловым спиртом.

  4. Провести инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина в области клювовидного отростка или ниже заднего края верхушки акромиального отростка.
Подготовка к процедуре при пункции локтевого сустава:

  1. Придать пациенту положение локтевого сустава под прямым углом.

  2. Надеть резиновые перчатки.

  3. Обработать кожу по задней локтевой области 70% этиловым спиртом.

  4. Провести инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина сзади между локтевым отростком и головкой лучевой кости.
Подготовка к процедуре при пункции лучезапястного сустава:

  1. Придать пациенту положение горизонтальное ладонной поверхностью на столе.

  2. Надеть резиновые перчатки.

  3. Обработать тыльную поверхность области лучезапястного сустава 70% этиловым спиртом.

  4. Провести инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина по линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей.
Подготовка к процедуре при пункции тазобедренного сустава:

  1. Придать пациенту положение на боку или на спине с горизонтально вытянутой ногой.

  2. Надеть резиновые перчатки.

  3. Обработать кожу тазобедренного сустава по боковой или передней поверхности сустава 70% этиловым спиртом.

  4. Провести инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина на 2 см выше верхушки большого вертела или на середине расстояния между точкой перекреста бедренной артерии с пупартовой связкой и верхушкой большого вертела у медиального края портняжной мышцы.
Подготовка к процедуре при пункции коленного сустава:

  1. Придать пациенту положение коленного сустава на валике.

  2. Надеть резиновые перчатки.

  3. Обработать кожу области ереднее-боковой поверхности сустава 70% этиловым спиртом.

  4. Провести инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина у латерального края основания надколенника или на уровне середины надколенника с наружной или внутренней стороны.
Подготовка к процедуре при пункции голеностопного сустава:

  1. Придать пациенту положение лежа на спине со слегка разогнутой стопой.

  2. Надеть резиновые перчатки.

  3. Обработать кожу в области передней поверхности сустава 70% этиловым спиртом.

  4. Провести инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина на 2 см выше верхушки наружной лодыжки или на 1 см выше верхушки внутренней лодыжки.

  5. Пункцию проводит врач!

  6. По требованию врача подать шприц для удаления содержимого.

  7. Первую порцию содержимого из шприца вылить в пробирку, не касаясь стенок пробирки.

  8. Ввести через пункционную иглу антисептический раствор или раствор антибиотика.

  9. Удалить пункционную иглу, обработать место пункции йодонатом или наложить стерильную салфетку.

  10. Провести иммобилизацию конечности гипсовой лонгетой или шиной.

  11. Отработанный инструмент поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

  12. Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

^ Манипуляция №32: Проведение пункции мягких тканей.

Показания: аспирация содержимого гематомы, удаление гноя из абсцесса с диагностической или лечебной целью, введение лекарственных веществ, биопсия при опухолях.

Оснащение:

Стерильный лоток;

Шприцы 10,0 и 20,0мл.

Набор пункционных игл различной длины и толщины;

Шприц с иглой;

Пинцеты;

Раствор Новокаина 0,5%

Йодонат;

70% спирт;

Стерильный перевязочный материал;

Предметное стекло или пробирки;

Лейкопластырь;

Резиновые перчатки;

Последовательность действий:


  1. Уложить пациента горизонтально.

  2. Надеть резиновые перчатки.

  3. Обработать 2 раза кожу в месте пункции стерильной марлевой салфеткой со спиртом на пинцете.

  4. Провести инфильтрационную анестезию до места образования (при поверхностных очагах проводить не надо).

  5. Пункционную иглу проводить перпендикулярно образованию.

  6. Удалить содержимое образования с помощью шприца.

  7. Первую порцию содержимого из шприца вылить на предметное стекло или в пробирку.

  8. Удалить пункционную иглу и обработать место пункции йодонатом, наложить давящую повязку.

  9. Провести иммобилизацию конечности мягкой бинтовой повязкой, косынкой или шиной.

  10. Отработанный инструмент поместить в емкость с дезраствором.

  11. Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезраствором.

^ Манипуляция №33: Проведение трахеостомической пункции.

Показание : оказание первой медпомощи при стенозе гортани и трахеи 3-4 степени.

Оснащение:

- стерильный лоток;

Пинцеты;

70% спирт;

Стерильный перевязочный материал;

Резиновые перчатки;

Иглы Дюфона.

Последовательность действий:


  1. Уложить пациента на спину с валиком под лопатки.

  2. Надеть резиновые перчатки.

  3. Обработать 2 раза переднюю поверхность шеи этиловым спиртом салфеткой на пинцете.

  4. Стать с правой стороны от пациента.

  5. Зафиксировать щитовидный хрящ большим и указательным пальцем левой руки.

  6. Провести прокол трахеи (между кольцами) иглой Дюфо ниже на 2 см от щитовидного хряща.

  7. Ввести здесь же 4-6 илг Дюфо.

  8. Убрать валик из-под лопаток.

  9. Снять резиновые перчатки и поместить их в емкость с дезраствором.

  10. Следить за дыханием пациента.

Манипуляция № 34: Наложение жгута

Показание:

Оснащение:

Салфетка

Резиновый жгут

Лист бумаги, карандаш

Резиновые перчатки

Перевязочный материал

Последовательность действий:

1.Надетьрезиновые перчатки.

2.Приподнять травмированную конечность.

3.Осмотреть место травмы.

4.Наложить выше раны салфетку или расправить одежду пациента над раневой поверхностью.

5.Растянуть жгут в средней трети двумя руками, подвести под конечность.

6.Наложить жгут в растянутом состоянии один виток, затем 2-3 витка до прекращения кровотечения, пульсации на периферических сосудах.

7.Накладывать туры жгута так, чтобы они располагались рядом друг с другом, не перекрещивались и не ущемляли кожу.

8.Закрепить концы жгута цепочкой или кнопочным замком.

9.Поместить записку под один из тур жгута с указанием даты, времени наложения жгута (час, минуты)

Примечание: Жгут накладывают на 1 час, а в холодное время года – не более 30 минут. После истечения заданного времени жгут необходимо ослабить на несколько минут, а затем снова затянуть. Жгут должен быть наложен в течении 2 часов.

10. Обработать раневую поверхность и наложить асептическую повязку, ввести анальгетики.

11.Укутать конечность в холодное время года ввиду опасности отморожения.

12.Транспортировать пациента в стационар в положении лежа на носилках.

13. Снять перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
^ Манипуляция № 35: Наложение закрутки

Показание: Временная остановка артериального кровотечения.

Оснащения:

Салфетка

Палочка

Лист бумаги

Резиновые перчатки

Емкость с дезинфицирующим раствором

Перевязочный материал

Последовательность действий:

1. Надеть резиновые перчатки.

2. Придать конечности возвышенное положение.

3. Осмотреть место травмы.

4. Укрепить салфетку на уровне наложение закрутки.

5. Связать концы салфетки сверху.

6. Вставить палочку и закрутить до прекращения кровотечения и пульсации на периферических сосудах.

7. Зафиксировать повязкой свободный конец палочки.

8. Обработать раневую поверхность и наложить асептическую повязку.

9.Поместить под закрутку записку с указанием даты, времени наложения закрутки.

10.Транспортировать пациента в стационар в положении лежа на носилках.

11. Снять перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
^ Манипуляция № 36: Наложение жгута на шею при ранении сосудистого пучка

Показание: временная остановка артериального кровотечения.

Оснащение:

Шина Крамера

Ватно-марлевый валик

Стерильные салфетки

Резиновый жгут

Емкость с дезинфицирующим раствором

Последовательность действий:


  1. Надеть резиновые перчатки.

  2. Осмотреть раневую поверхность.

  3. Отмоделировать шину Крамера пред наложением на шею.

  4. Наложить асептическую повязку.

  5. Наложить шину Крамера со здоровой боковой стороны головы и шеи (шина служит каркасом, на котором жгут натягивается вокруг шеи).

  6. Наложить поверх закрепленной на раневой поверхности асептической ватно - марлевый валик.

  7. Растянуть сильно жгут и обернуть вокруг шеи несколькими оборотами (2-3 раза).

  8. Закрепить свободные концы жгута.

  9. Сделать отметку о времени наложения жгута.

  10. Транспортировать пациента в стационар на носилках полусидя

  11. Снять резиновые перчатки и поместить в емкость дезинфицирующим раствором.
Примечание: При отсутствии шины на голову со здоровой стороны кладут руку и фиксируют жгутом. При этом вместо шины используют плечо.

Признаки правильного наложения жгута и закрутки:

Побледнение кожных покровов конечности

Отсутствие периферического пульса

Остановка кровотечения

Ошибка при наложении жгута:

Чрезмерное затягивание вызывает сдавление мягких тканей, мышц, нервов, сосудов. Это может повлечь развитие гангрены и паралича конечности.

Недостаточно затянутый жгут не останавливает кровотечение, а наоборот, создаёт венозный застой конечности (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску).Усиливает кровотечения.

Наложение жгута на голое тело и далеко от раны.

Наложение жгута на зону, где имеется гнойно – воспалительный процесс, может повлечь за собой быстрое развитие гнилостной флегмоны.

Наложение жгута в средней трети плеча. В этом месте на плечевой кости лежит нерв и его можно повредить.

Премедикация перед операцией — это подготовка больного к анестезии и хирургическому вмешательству при помощи лекарственных препаратов и других методов.

Премедикация у взрослых

Наиболее распространенные цели премедикации у взрослых включают:

  • снижение страха,
  • седацию,
  • амнезию,
  • анальгезию,
  • профилактику аспирационной пневмонии,
  • профилактику послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР),
  • увлажнение дыхательных путей,
  • поддержание стабильности гемодинамики.

Необходимо помнить также о:

  • возмещении потребности в кортикостероидах,
  • бронхорасширяющую терапию,
  • профилактику инфекции , аллергических реакций.

Алгоритм премедикации у взрослых

А . Необходимо провести полное предоперационное обследование. Оптимальный вариант премедикации учитывает индивидуальные потребности каждого пациента, в ряде случаев премедикация не требуется. В действительности, информирующий и обнадеживающий визит анестезиолога перед операцией способен значительно снизить страх и беспокойство у пациента. План анестезии, тип хирургической манипуляции и ее срочность, пребывание пациента в клинике или его амбулаторный статус влияют на выбор премедикации, так же как и фармакодинамика и фармакокинетика используемых препаратов.

Б . Необходимо обдумать применение в премедикации:

  • седативных препаратов,
  • анальгетиков,
  • средств профилактики послеоперационной тошноты и рвоты,
  • антибактериальной терапии.

Перед применением седативных препаратов требуется получение информированного согласия пациента. Бензодиазепины (мидазолам, диазепам и лоразепам) снижают тревогу, вызывают седацию и антеградную амнезию и наиболее часто применяются для премедикации. Несмотря на относительную редкость побочных эффектов, они могут вызвать депрессию центральной нервной системы и дыхания, особенно в сочетании с другими седативными препаратами. Диазепам и лоразепам способны вызывать длительную седацию.

Опиоидные анальгетики (морфин, меперидин и фентанил) обеспечивают предоперационную анальгезию и седацию. Следует соблюдать осторожность при назначении данных препаратов пациентам с почечной недостаточностью. Побочные эффекты включают депрессию дыхания, ортостатическую гипотензию, тошноту и рвоту, замедление опорожнение желудка, спазм холедоходуоденального сфинктера и зуд. Необходимо осторожно применять седативные препараты у пожилых, а также у пациентов с внутричерепной патологией, нарушениями сознания, ограниченным кардиальным и легочным резервом, при угрозе обструкции дыхательных путей, при нестабильной гемодинамике, у пациентов с полным желудком. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) снижают потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде. Однако использование НПВС несет риск нарушения функции тромбоцитов.

Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты обычно включает применение комбинации селективных антагонистов 5-НТ 3 -рецепторов (ондансетрон и доласетрон), метоклопрамида (церукал), дексаметазона или скополамина. Использование дроперидола значительно снизилось после того, как в 2001 году Администрация по контролю качества продуктов и лекарств США (FDA) опубликовала свое предупреждение относительно данного препарата. Антихолинергические препараты не могут быть рекомендованы для профилактики аспирации. Гликопирролат назначается главным образом для снижения отделения слюны; он особенно эффективен при операциях на дыхательных путях и при планируемой фиброоптической .

Многие пациенты планово получают антибактериальные препараты для профилактики хирургической инфекции; назначать их следует за 1 ч до разреза для достижения максимальной концентрации и активности.

В . Премедикация может быть назначена при специфической сопутствующей патологии, включающей гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), врожденные/приобретенные пороки сердца, бронхиальную астму, аллергию на латекс.

Необходимо рассмотреть назначение премедикации для профилактики аспирацонной пневмонии у пациентов высокого риска. Максимальный эффект ингибиторов протонной помпы (омепразол, ланзопрозол) и блокаторов Н 2 -гистаминовых рецепторов (ранитидин и фамотидин) развивается через 30 мин. Оральные гомогенные антациды (цитрат натрия) повышают pH содержимого желудка немедленно. Метоклопрамид ускоряет опорожнение желудка.

Следует обдумать назначение β-блокаторов у пациентов с риском ишемии миокарда, так как периоперационная β-блокада снижает риск кардиоваскулярных нарушений и смертности. Клонидин и дексмедетомидин являются а 2 -агонистами адренергических рецепторов, вызывают седацию и стабилизацию гемодинамики за счет снижения центральной симпатической стимуляции. У пациентов с пороками сердца, протезированными клапанами или водителями ритма перед выполнением соответствующих операций необходимо обдумать профилактику эндокардита.

Пациентам с бронхиальной астмой показаны предоперационные ингаляции альбутерола и/или ипратропиума.

При уходе за пациентами с аллергическими реакциями на латекс не рекомендуется применять изделия из латекса. В случае развития реакции показано назначение антигистаминных и кортикостероидных препаратов.

Г . Большинство препаратов для премедикации назначаются перорально (п/о) или в/в. Внутримышечные инъекции могут быть болезненными, а всасывание со слизистой иногда непредсказуемо. При ингаляционном введении действие начинается в течение нескольких минут. Выбор соответствующего времени назначения гарантирует максимальную эффективность. Обычно препараты вводят п/о за 60-90 мин, внутримышечно — за 30-60 мин, в/в за 1-5 мин до операции.

Премедикация у детей


Особенностью детского возраста является наличие тревоги у пациента и его родителей. Принимая во внимание возраст пациента, массу тела, прием препаратов, анамнез, необходимо устранить страх, добиться адекватной анальгезии, амнезии, профилактировать аспирацию, снизить секрецию дыхательных путей, блокировать автономные (вегетативные) рефлексы. Большинство детей поступает без венозного доступа, поэтому большая часть премедикаций осуществляется альтернативными способами. Пероральный путь обычно хорошо переносится, но во многих клиниках широко применяется ректальный путь. Интраназальное ведение препаратов переносится хуже. Внутримышечные инъекции болезненны, но могут применяться у неконтактных пациентов.

Алгоритм премедикации у детей

А . Дети в возрасте от 6 месяцев до 6 лет волнуются при разлуке с родителями или боятся предстоящей операции (то есть боли). Дети старше 6 лет беспокоятся иначе, они боятся, что их «усыпят» как домашнее животное. Подростки волнуются относительно внешнего вида и страха потерять контроль над собой. Психологическая подготовка (предоперационный визит в больницу или индукция в присутствии родителей) дает возможность избежать приема анксиолитиков. Особенно тяжело общаться с детьми, у которых ранее проводилась анестезия и сохранились воспоминания об операции; они могут потребовать более интенсивной седации. Пациентам со значительными сердечно-легочными расстройствами седация может быть противопоказана.

Б . Мидазолам обычно вызывает спокойствие у детей, позволяющее отлучить их от родителей, через 10-15 мин после введения. Седативные эффекты кратковременные, однако в комбинации с севофлюраном возможно возникновение делирия. Диазепам имеет большую продолжительность действия. Барбитураты вызывают гипералгезию и могут усиливать предоперационную боль. Тиопентал и метогекситал являются препаратами короткого действия, но не желательны для использования в хирургии дневного стационара. Кетамин обеспечивает седацию и анальгезию, но может вызвать дисфорию и избыточную саливацию. При пероральном применении эффективен у детей, резистентных к мидазоламу; при внутримышечном введении наиболее подходит для неконтактных пациентов. Обычно применяется в комбинации с мидазоламом и атропином. Клонидин α 2 -агонист оказывает анксиолитическое и седативное действие. Отмечается периоперационное снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС), потребности в анестетиках, интенсивности послеоперационной боли и тошноты, рвоты, однако возможно развитие продленной седации и замедление пробуждения. Для седации у гиперактивных детей могут быть использованы антигистаминные препараты, такие как:

  • гидроксизин,
  • дифенгидрамин,
  • хлорфинирамин.

В . Фентанил, морфин, меперидин и суфентанил — наркотические анальгетики, которые используются для седации и анальгезии, но назначение их ограничено побочными эффектами. Применение таблеток фентанила, всасывание которых осуществляется через слизистую ротовой полости, может вызвать зуд, тошноту, рвоту и угнетение дыхания. Применение неопиоидных анальгетиков (ацетаминофен, ибупрофен, кеторолак, декстраметорфан) во время операции может снизить интенсивность послеоперационной боли.

Г . У детей с анамнезом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или с полным желудком может потребоваться профилактика аспирации. Гомогенные антациды (цитрат натрия) повышают pH желудочного сока. Н 2 -гистаминоблокаторы (циметидин и ранитидин) также повышают pH желудочного сока. Метоклопрамид ускоряет опорожнение желудка, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера (может быть блокирован атропином), расслабляет пилорический сфинктер и обладает противорвотными свойствами.

Д . Антихолинергические препараты (гликопирролат, атропин, скополамин) назначаются для предупреждения брадикардии (связанной с ларингоскопией и интубацией, хирургическими манипуляциями или применением сукцинилхолина) или для уменьшения количества секрета в дыхательных путях. Данные препараты способны вызывать тахикардию, сухость во рту и гипертермию.

Е . Противорвотные препараты предупреждают послеоперационную тошноту и рвоту. Антагонисты 5-НТ-рецепторов, метоклопрамид и дексаметазон, более эффективны при использовании в комбинации, нежели при приеме по отдельности.

Ж . Детям, получающим глюкокортикостероидную терапию более 7 дней за последние 6 месяцев, необходимо периоперационное введение глюкокортикостероидов. Астматикам рекомендована терапия альбутеролом перед анестезией.

Цель премедикации - снятие психического напряжения, седативный эффект, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, уменьшение саливации, бронхиальной секреции, а также усиление анестетических и аналгетических свойств наркотических веществ. Достигается это применением комплекса фармакологических препаратов. В частности, для психического успокоения эффективны транквилизаторы, барбитураты, нейролептики и др. Усиление активности блуждающих нервов, а также уменьшение секреции слизистых оболочек трахеобронхиального дерева и слюнных желез можно получить с помощью атропина, метацина или скополамина. Широко применяются антигистаминные препараты, которые обладают дополнительным седативным действием.

Премедикация чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30-40 минут до операции вводят антихолинергические средства и аналгетики. Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, однако, у анестезиолога всегда должна быть возможность его введения во время анестезии. Необходимо помнить что, если планируется использование во время анестезии холинэргических препаратов (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), то имеется риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием более серьезных нарушений сердечного ритма. В этом случае, назначение в премедикацию антихолинергических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) для блокады вагальных рефлексов, является обязательным.

Обычно средства премедикации при плановых операциях вводят внутримышечно, перорально или ректально. Внутривенный путь введения нецелесообразен, т.к. при этом продолжительность действия препаратов меньше, а побочные эффекты более выражены. Только при неотложных оперативных вмешательствах и особых показаниях их вводят внутривенно.

М-холиноблокаторы

Атропин

Для премедикации атропин вводят в/м или в/в в дозе 0,01-0,02 мг/кг, обычная доза для взрослых составляет 0,4-0,6 мг. Антихолинергические свойства атропина позволяют эффективно блокировать вагальные рефлексы и снизить секрецию бронхиального дерева (у атропина этот эффект менее выражен, чем у гликопирролата и гиосцина - левый изомер).

В экстренных случаях, при отсутствии венозного доступа, стандартная доза атропина разведенная в 1 мл физиологического раствора обеспечивает достижение быстрого эффекта при внутритрахеальном введении.

У детей атропин используется в тех же дозах. Для избежания отрицательного психо-эмоционального влияния на ребенка внутримышечной инъекции, атропин в дозе 0,02 мг/кг может быть дан per os за 90 минут до индукции. В комбинации с барбитуратами атропин можно ввести и per rectum при использовании данного метода вводного наркоза.

Необходимо помнить, что время начала действия атропина у детей первого года жизни при брадикардии более длительное, и им, для достижения быстрого положительного хронотропного эффекта, атропин необходимо вводить как можно раньше.

Противопоказаний для использования атропина мало. К ним можно отнести заболевания сердца, сопровождающиеся стойкой тахикардией, индивидуальную непереносимость, что бывает достаточно редко, а так же глаукому.

Метацин

На периферические холинорецепторы метацин действует сильнее, чем атропин, а так же более активен по влиянию на бронхиальную мускулатуру, сильнее подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез.

Сравнительно с атропином метацин более удобен для применения, т.к., обладая меньшим мидриатическим эффектом, он даёт возможность следить в процессе операции за изменениями в диаметре зрачка. Для премедикации метацин предпочтителен так же потому, что учащение сердцебиения выражено меньше, а по бронхолитическому действию он значительно превосходит атропин.

Имеются данные об успешном применении метацина для премедикации при операциях кесарева сечения. Применение препарата уменьшает амплитуду, продолжительность и частоту сокращений матки.

Препарат противопоказан при глаукоме и гипертрофии предстательной железы.

Скополамин (гиосцин)

По влиянию на периферические холинорецепторы близок к атропину. Вызывает седативный эффект: уменьшает двигательную активность, может оказать снотворное действие.

Необходимо учитывать весьма широкое различие в индивидуальной чувствительности к скополамину: относительно часто обычные дозы вызывают не успокоение, а возбуждение, галлюцинации и другие побочные явления.

Противопоказания те же, что при назначении атропина.

Гликопирролат

Гликопирролат назначают в дозах, составляющих половину от дозы атропина. Для премедикации вводят 0,005-0,01 мг/кг, обычная доза доля взрослых равна 0,2-0,3 мг. Гликопирролат для инъекций выпускают в виде раствора, содержащего 0,2 мг/мл (0,02%).

Из всех м-холиноблокаторов гликопирролат является самым мощным ингибитором секреции слюнных желёз и желёз слизистой оболочки дыхательных путей. Тахикардия возникает при введении препарата в/в, но не в/м. Гликопирролат имеет большую продолжительность действия, чем атропин(2-4 часа после в/м введения и 30 минут после в/в инъекции).

Наркотические анальгетики

В последнее время отношение к использованию наркотических анальгетиков в премедикацию несколько изменилось. От применения этих препаратов стали отказываться, если целью является достижение седативного эффекта. Это связано с тем, что при применении опиатов седативный эффект и эйфория возникает лишь у части больных. Зато у других возможно возникновение нежелательной дисфории, тошноты, рвоты, гипотензии или угнетения дыхания в той или иной степени. Поэтому опиоиды включают в премедикацию в случае, когда их применение может быть полезным. В первую очередь это относится к больным с выраженным болевым синдромом. Кроме того, использование опиатов позволяет усилить потенцирующий эффект премедикации.

Антигистаминные препараты

Применяются в премедикации с целью предупреждения гистаминовых эффектов в ответ на стрессовую ситуацию. Особенно это касается больных с отягощенным аллергоанамнезом (бронхиальная астма, атопический дерматит и т.д.). Из препаратов, используемых в анестезиологии, значительным гистаминвысвобождающим действием обладают, например, некоторые мышечные релаксанты (d-тубокурарин, атракуриум, мивакуриум гидрохлорид и др.), морфин, йодсодержащие рентгенконтрастные препараты, крупномолекулярные соединения (полиглюкин и др.). Для премедикации используются также благодаря седативным, снотворным, центральным и периферическим холинолитическим и противовоспалительным свойствам.

Димедрол - обладает выраженным антигистаминным действием, седативным и снотворным эффектами. Как компонент премедикации используется 1% р-р в дозе 0,1-0,5 мг/кг внутривенно и внутримышечно.

Супрастин - производное этилендиамина, обладает выраженной антигистаминной а также, периферической антихолинергической активностью, седативный эффект менее выражен. Дозы - 2% р-р- 0,3-0,5 мг/кг внутривенно и внутримышечно.

Тавегил - по сравнению с димедролом имеет более выраженный и длительный антигистаминный эффект, обладает умеренным седативным действием. Дозы- 0,2 % р-р - 0,03-0,05 мг/кг внутримышечно и внутривенно.

Снотворные средства

Фенобарбитал (люминал, седонал, адонал)

Барбитурат длительного действия 6-8 часов. Оказывает в зависимости от дозы седативное или снотворное действие, противосудорожное действие. В анестезиологической практике фенобарбитал назначают как снотворное средство накануне операции на ночь в дозе 0,1-0,2 г внутрь, у детей разовая доза 0,005-0,01 г/кг.

Транквилизаторы

Дроперидол

Нейролептик из группы бутирофенонов. Нейровегетативное торможение, вызываемое дроперидолом, продолжается 3-24 часа. Препарат оказывает также выраженное противорвотное действие. С целью премедикации используют в дозе 0,05-0,1мг/кг в/м. Стандартные дозы дроперидола (без сочетания с другими препаратами) не вызывают депрессии дыхания: наоборот препарат стимулирует реакцию системы дыхания на гипоксию. Хотя после премедикации дроперидолом больные кажутся спокойными и безучастными, на самом деле они могут испытывать чувство тревоги и страха. Поэтому премедикацию нельзя ограничивать введением одного дроперидола.

Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум)

Относится к группе бензодиазепинов. Доза для премедикации 0,2-0,5 мг/кг. Оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, обладает выраженным седативным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами. Однако в сочетании с другими депрессантами или опиоидами может угнетать дыхательный центр. Является одним из наиболее часто используемым средством для премедикации у детей. Назначается за 30 минут до операции в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно, 0,1-0,25 мг/кг перорально, 0.075 мг/кг - ректально. Как вариант премедикации на столе, возможно внутривенное введение непосредственно перед операцией в дозе 0,1-0,15 мг/кг вместе с атропином.

Мидазолам (дормикум, флормидал)

Мидазолам водорастворимый бензодиазепин с более быстрым началом и менее коротким периодом действия чем диазепам. Для премедикации применяется в дозе 0,05-0,15 мг/кг. После в/м введения концентрация в плазме достигает пика через 30 минут. Мидазолам является широко используемым в педиатрической анестезиологии препаратом. Его использование позволяет быстро и эффективно успокоить ребенка и предотвратить психоэмоциональный стресс, связанный с отрывом от родителей. Пероральное назначение мидазолама в дозе 0,5-0,75 мг/кг (с вишневым сиропом) обеспечивает седацию и снимает тревожное состояние к 20-30 минуте. По истечении этого времени эффективность начинает снижаться и уже через 1 час его действие заканчивается. Внутривенная доза для премедикации составляет 0,02-0,06 мг/кг, внутримышечно- 0,06-0,08 мг/кг. Возможно комбинированное введение мидазолама - в дозе 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно и 0,3 мг/кг ректально. Более высокие дозы мидазолама могут вызвать дыхательную депрессию.

Рогипнол (флунитразепам)

Производное бензодиазепина с седативным, снотворным и противосудорожным действием. Вводится внутримышечно в дозе 0,03 мг/кг, внутривенно- 0,015- 0,03 мг/кг.

Сводная таблица препаратов, применяемых для премедикации

Препарат В/В

Атропин 0.1%

0.01 мг/кг (0.05 мл/год)

Метацин 0.1%

Скополамин 0.05%

Промедол

0.1 мл/год жизни 1% раствора
(1%- не более 1 мл, 2%- не более 0.5 мл), или 0.15-0.25 мг/кг

Фентанил 0.005%

1-3 мкг/кг

1- 3 мкг/кг

“lollipop”- 15 - 20 мкг/кг

Реланиум 0.5%

0.15-0.2 мг/кг (атаралгезия 0.3-0.5 мг/кг)

Рогипнол 0.2%

0.015-0.03 мг/кг i.m., i.v. (индукция - те же дозы)

Флормидал 0.5%

0.15-0.2 мг/кг, действует 30-40 мин.
Атаралгезия флормидалом - 0.3-0.5 мг/кг (чем меньше ребенок, тем больше дозировка в мг/кг, т.к. у них снижена чувствительность рецепторов). Атаралгезия у взрослых - 0.15-0.2 мг/кг. Пролонгирует действие эритромицина. Снижает потребности мозга в кислороде.

0.15- 0.2 мг/кг

Дроперидол 0.25%

0.1-0.15 мг/кг. Индукция- 0.2 мг/кг,
повторная доза- 1/2- 1/3 от первоначальной, или мл дроперидола на индукцию=(мл фентанила на индукцию)/2 .

Димедрол 2%

0.3-0.5 мг/кг (короткого действия Т 1/2=1.5 часа, назначают в 16.00)

Супрастин 2%

0.3-0.5 мг/кг(короткого действия Т 1/2=1.5 часа, назначают в 16.00)

0.3- 0.5 мг/кг

0.3-0.5 мг/кг (среднего действия Т 1/2=6 часов)

0.03- 0.05 мг/кг
Каптоприл (для котролируемой гипотензии)

3.0 мг/кг (за 1.5 часа до операции)
Фенобарбитал 2- 3 мг/кг 2- 3 мг/кг
Морфин сульфат 0.05 мг/кг

0.1- 0.2 мг/кг

По материалам: