Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь представляет собой патологический процесс, который является следствием ухудшения моторной функции верхних отделов ЖКТ. Если заболевание длится очень долго, то это чревато развитием воспалительного процесса в пищеводе. Такая патология носит название эофагинит.
Причины развития недуга
Различают следующие причины развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:
- Подъём внутрибрюшного давления. Его повышение связано с лишним весом, наличием асцита, метеоризма, беременности.
- Диафрагмальная грыжа. Здесь создаются все условия для развития представленной болезни. Наблюдается уменьшение давления на нижнюю часть пищевода в области грудины. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы диагностируется в пожилом возрасте у 50% людей.
- Уменьшение тонуса нижнего сфинктера пищевода. Такому процессу способствует употребление напитков, в составе которых присутствует кофеин (чай, кофе); медикаментов (Верапамил, Папаверин); токсическое влияние никотина на тонус мышц, употребление горячительных напитков, поражающих слизистую оболочку пищевода; беременность.
- Употребление пищи в спешке и большом количестве. В такой ситуации происходит заглатывание большого количества воздуха, а это чревато повышением внутрижелудочного давления.
- Язвенная болезнь двенадцатипёрстной кишки.
- Употребление в большом количестве пищу, содержащую жиры животного происхождения, поперечную мяту, жареные блюда, острые приправ, газированные напитки. Весь список представленных продуктов способствует продолжительной задержке пищевых масс в желудке и подъёме внутрижелудочного давления.
Как проявляет себя недуг?
Основные симптомы гастроэзофагеального рефлюкса выглядят следующим образом:
- изжога;
- отрыжка кислотой и газом;
- боль в горле острого характера;
- неприятные ощущения под ложечкой;
- давление, возникающее после приёма пищи, которое усиливается после употребления еды, способствующей выработки жёлчи и кислоты. Поэтому стоит отказаться от спиртных напитков, фруктовых соков, газированной воды, редиса.
Нередко симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проявляются в виде отрыжки полупереваренными пищевыми массами жёлчью. В редких случай у пациентов, страдающим эзофагитом, наблюдаются такие симптомы:
- рвота или позывы к ней;
- обильные слюнные выделения;
- дисфагия;
- ощущение давления за грудиной.
Нередко у пациентов, страдающих эзофагитом, наблюдаются загрудинные болевые ощущения, отдающие в плече, шею, руку и спину. Если имеют место представленные симптомы, то необходимо отправиться в поликлинику для обследования сердца. Причина в том, что эти проявления могут возникнуть у людей, страдающих стенокардией. Болевой синдром за грудиной при рефлюксной болезни может спровоцировать употребление еды в большом объёме или сон на очень низкой подушке. Устранить эти симптомы можно при помощи щелочных минералок и антацидов.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и её признаки обладают более выраженным характером при следующих условиях:
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может спровоцировать формирование кардиального, стоматологического, бронхолегочного и отоларингологических синдромов. В ночное время суток пациент, страдающий эзофагитом, испытывают неприятные симптомы от следующих заболеваний:
- хронический бронхит;
- воспаление лёгких;
- астма;
- болезненные ощущения в груди;
- нарушение ритма сердца;
- развитие фарингита и ларингита.
Во время забора химуса в бронхи существует вероятность бронхоспазма. Согласно статистике, у 80% людей, страдающих бронхиальной астмы, диагностируется гастроэзофагеальный рефлюкс. Нередко, чтобы облегчить симптомы астматиков необходимо всего лишь снизить выработку кислоты желудком. Примерно 25% людям становится лучше после таких мероприятий.
Внешний осмотр пациента, страдающего эзофагитом, не может дать подробную информацию об этом недуге. Для каждого человека свойственны свои симптомы: кто-то имеет грибовидные сосочки на корне языка, а у кого-то обнаруживается недостаточная выработка слюны для снабжения слизистой рта.
Классификация заболевания
На сегодня специалистами была разработана определённая классификация заболевания. Она не предполагает присутствие осложнение рефлюксной болезни, к которым относят язву, стриктуры, метаплазию. Согласно этой классификации гастроэзофагеальный рефлюкс бывает 3-х типов:
- Неэрозивная форма – это наиболее встречающийся тип заболевания. Эта группа включает в себя рефлюкс без проявлений эзофагита.
- Эрозивно-язвенная форма включает в себя патологические процессы, осложнённые язвой и стриктурой пищевода.
- Пищевод Баррета – вид болезни, который диагностируют в 60% случаев. Она представляет собой метаплазию многослойного плоского эпителия, спровоцированная эзофагитом. Представленная форме недуга относится к предраковым болезням.
Диагностика
Гастроэзофагеальный рефлюкс можно диагностировать при помощи следующих методов:
- Тест, содержащий ингибитор протонной помпы. Вначале постановка диагноза может осуществляться на основании типичных проявлений, которые испытывает пациент. После этого врач назначит ему ингибитор протонной помпы. Как правило, используют Омепразол, Пантопразол, Рабепразол, Эзомепразол согласно стандартной дозировке. Длительность таких мероприятий составляет 2 недели, после чего удаётся диагностировать представленную болезнь.
- Внутрипищевой рН мониторинг, длительность которого сутки. Благодаря такому исследованию удаётся понять количество и продолжительность рефлюксов за 24 часа, а также время, на протяжении которого происходит снижение уровня рН отметки ниже 4. Подобный способ диагностики считается основным при подтверждении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Удаётся определить взаимосвязь типичных, атипичных проявлений с желудочно-пищеводным рефлюксом.
- Фиброэзофагогастродуоденоскопия. Этот метод диагностики для обнаружения эзофагита помогает определить раковые и предраковые болезни пищевода. Проводят исследование при поражении пациентов, страдающих эзофагитом, тревожными симптомами, при продолжительном течении недуга, а также в случае, когда имеется спорный диагноз.
- Хромоэндоскопия пищевода. Такое исследование целесообразно проводить людям, у кого гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь протекает в течение длительного времени и сопровождается постоянными рецидивами.
- ЭКГ позволяет определить аритмию и болезни сердечно-сосудистой системы.
- УЗИ сердца органов брюшной полости помогает обнаружить заболевания органов пищеварения и исключить патологии сердечно – сосудистой системы.
- Рентген пищевода, органов грудной клети и желудка. Назначают его пациентам для обнаружения патологических изменений пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
- Общий анализ крови, исследование кала на скрытую кровь, обнаруживают печеные пробы.
- Тест на Helicobacter pylori. Если подтверждается его присутствие, то назначают радиационное лечение.
Кроме описанных методов диагностики важно посетить следующих специалистов:
- кардиолог;
- пульмонолог;
- оториноларинголог;
- хирург, его консультация необходима в случае неэффективности осуществляемого медикаментозного лечения, наличия диафрагмальных грыж больших размеров, при формировании осложнений.
Эффективная терапия
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни основано на быстром устранении проявлений недуга и предотвращении развития тяжёлых последствий.
Приём медикаментов
Осуществлять такую терапию разрешено только после назначения медикаментов специалистом. Если вести приём определённых препаратов, назначенных другими врачами для устранения отсутствующих недугов, то это может привести к уменьшению тонуса пищеводного сфинктера. К таким медикаментам относят:
- нитраты;
- антагонисты кальция;
- бета–блокаторы;
- теофиллин;
- пероральные контрацептивы.
Бывают случаи, когда представленная группа медикаментов вызывала патологические изменения в слизистой оболочке желудка и пищевода.
Пациентам, страдающим эзофагитом, назначают антисекреторные препараты, к которым относят:
- ингибиторы протоновой помпы - Пантопразол, Омепразол, Рабепразол, Эзомепразол;
- препараты, блокирующие Н2-гистаминовые рецепторы - Фамотидин.
Если имеет место жёлчный рефлюкс, то необходимо принимать Урсофальк, Домперидон. Выбор подходящего лекарства, его дозировка должна осуществляться строго в индивидуальном порядке и под постоянным контролем специалиста.
Для непродолжительного устранения симптомов разрешается использовать антациды. Эффективно применять Гавискон форте в количестве 2 чайные ложки после еды или Фосфалюгель – 1–2 пакетика после приёма пищи.
Лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей предполагает использование препаратов с учётом степени выраженности проявление недуга и воспалительных изменений пищевода. Если отсутствуют ярко выраженные симптомы, то целесообразно принимать только лекарства, направленные на нормализацию моторики ЖКТ. На сегодня эффективными препаратами для приёма детям являются Метоклопрамид и Домперидон. Их действие направлено на усиление моторики антрального отдела желудка. Такие мероприятия оказывают быстрое опорожнение желудка и повышают тонус пищеводного сфинктера. Если приём Метоклопрамида ведётся у детей раннего возраста, то происходят экстрапирамидные реакции. По этой причине приём медикаментов должен осуществляться с особой осторожностью. У Домперидона побочные эффекты отсутствуют. Продолжительность такого лечения составляет 10–14 дней.
Диета
Диета при гастроэзофагеальной рефлюсной болезни занимает одну из главных направлений эффективного лечения. Пациенты, страдающие эзофагинитом, должны придерживаться следующих рекомендаций в питании:
- Приём пищи ведётся 4–6 раз в день, маленькими порциями, в теплом виде. После трапезы запрещено сразу принимать горизонтальное положение, наклонять туловище и выполнять физические упражнения.
- Ограничить употребление продуктов и напитков, вызывающих активизацию образования кислоты желудком и уменьшают тонус нижнего пищеводного сфинктера. К таким продуктам относят: алкогольные напитки, капусту, горох, острую и жареную пищу, чёрный хлеб, бобовые, газированные напитки.
- Употреблять как можно больше овощей, каш, яиц и масел растительного происхождения, в составе которых имеются витамины А и Е. их действие направлено на улучшение обновления слизистой оболочки пищевода.
Оперативное лечение
Когда консервативное лечение представленного заболевания не дало необходимого эффекта, возникли тяжёлые осложнения, осуществляют оперативное вмешательство. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может осуществляться следующими методами:
- Эндоскопическая пликация гастроэзофагиального соединения.
- Радиочастотная абляция пищевода.
- Лапароскопическая фундопликация по Ниссену и гастрокардиопексия.
Народная медицина
Для устранения описанного заболевания можно воспользоваться народными средствами. Выделяют следующие эффективные рецепты:
- Отвар льняного семени. Такая терапия народными средствами направлен на повышение устойчивости слизистой оболочки пищевода. Необходимо залить 2 больших ложки ½ л кипятка. Настаивать напиток на протяжении 8 часов, а азотом принимать по 0,5 стакана 3 раза в день до еды. Продолжительность такой терапии народными средствами составляет 5–6 недель.
- Молочный коктейль. Употребление стакана холодного молока считается эффективным народным средством при устранении всех проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Терапия такими народными средствами направлена на избавления кислоты во рту. Молок оказывает успокаивающий эффект на горло и желудок.
- Картофель. Такими народными средствами также можно достичь положительного результата. Необходимо просто очистить одну картофелину небольшого размера, разрезать её на маленькие кусочки и медленно разжёвывать. Спустя несколько минут вы почувствуете облегчение.
- Отвар из корня алтея. Терапия народными средствами, включающими в себя этот напиток, поможет не только избавиться от неприятных проявлений, но и окажет успокаивающее действие. Для приготовления лекарственного средства нужно положить 6 г измельчённых корней и добавить стакан тёплой воды. Настаивать напиток на водяной бане около получаса. Лечение народными средствами, включающими использование корня алтея, включает приём охлаждённого отвара по ½ стакана 3 раза в день.
- При терапии народными средствами эффективное помогает сок корней сельдерея. Его приём должен вестись 3 раза в день по 3 больших ложки.
Нетрадиционная медицина предполагает большое количество рецептов, выбор определённого зависит от индивидуальных особенной человеческого организма. Но лечение народными средствами не может выступать в качестве отдельной терапии, его включают в общий комплекс лечебных мероприятий.
Меры профилактики
К основным профилактическим мероприятиям ГЭРБ стоит отнести следующее:
- Исключить употребление спиртных напитков и табаку.
- Огранить приём жаренной и острой еды.
- Не поднимать тяжести.
- Нельзя находиться долго в наклонной позе.
Помимо этого профилактика включает современные мероприятия по обнаружении нарушений моторики верхних отделов пищеварительного тракта и терапии грыжи диафрагмы.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), часто называемая также рефлюкс-эзофагит, проявляется регулярно повторяющимися эпизодами забрасывания (рефлюкса) кислого содержимого желудка (иногда и/или 12-типерстной кишки) в пищевод, что приводит к повреждению нижних отделов пищевода под воздействием соляной кислоты и расщепляющего белки фермента пепсина.
Причины рефлюкса
Причинами рефлюкса является повреждение или функциональная недостаточность специальных запирательных механизмов, расположенных на границе пищевода и желудка. Факторами, способствующими развитию болезни, являются стресс; работа, связанная с постоянным наклоном туловища вниз; ожирение; беременность; а также прием некоторых лекарственных средств, жирная и острая пища, кофе, алкоголь и курение. Часто ГЭРБ развивается у людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Симптомы рефлюксной болезни
Основным симптомом ГЭРБ является изжога, вторым по частоте проявлением является боль за грудиной, которая иррадиирует (отдает) в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. В отличие от стенокардии, боль при ГЭРБ связана с приемом пищи, положением тела и купируется приемом щелочных минеральных вод, соды или антацидных препаратов. Боль также может возникать в спине, в таких случаях их часто считают симптомом заболеваний позвоночника.
Осложнения
Регулярный рефлюкс содержимого желудка в пищевод может стать причиной возникновения эрозий и пептических язв его слизистой, последние могут приводить к перфорации стенки пищевода и кровотечению (в половине случаев – сильному). Другим серьезным осложнением ГЭРБ является стриктура – сужение просвета пищевода из-за формирования рубцовых структур, нарушающих процесс глотания твердой, а в тяжелых случаях даже жидкой пищи, значительному ухудшению самочувствия, потере массы тела. Очень опасным осложнением ГЭРБ является перерождение многослойного плоского эпителия в цилиндрический, которое обозначается как пищевод Баррета и является предраковым состоянием.Частота аденокарцином у пациентов с пищеводом Баррета в 30–40 раз выше, чем в среднем среди взрослого населения.
Кроме того, ГЭРБ может быть причиной хронических воспалительных процессов в носоглотке, приводить к хроническим фарингиту или ларингиту, язвам, гранулемам и полипами голосовых складок, стенозированию гортани ниже голосовой щели, среднему отиту, риниту. Осложнениями болезни могут быть хронический рецидивирующий бронхит, аспирационная пневмония, абсцесс легкого, кровохарканье, ателектаз легкого или его долей, приступы пароксизмального ночного кашля, а также рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма. При ГЭРБ также происходит повреждение зубов (эрозия эмали, кариес, периодонтит), часто отмечается халитоз (неприятный запах изо рта) и икота.
Диагностические обследования
Для выявления заброса желудочного содержимого в пищевод выполняют ряд диагностических исследований. Основным из них является эндоскопическое, оно позволяет не только подтвердить наличие рефлюкса, но и оценить степень повреждений слизистой оболочки пищевода и контролировать их заживление в ходе лечения. Также используются суточная (24-часовая) рН-метрия пищевода,дающая возможность определить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса, влияние на него положения тела, приема пищи и лекарственных средств. Этот метод позволяет поставить диагноз до того, как произойдет повреждение пищевода. Реже выполняют сцинтиграфию пищеводас радиоактивным изотопом технеция и эзофагоманометрию(для диагностики нарушений перистальтики и тонуса пищевода). При подозрении на пищевод Баррета выполняют биопсию пищевода с последующим гистологическим исследованием, так как диагностировать перерождение эпителия можно только этим методом.
Лечение и профилактика ГЭРБ
Лечение ГЭРБ проводится консервативно (с помощью изменения образа жизни и лекарственных средств) или хирургически. Для медикаментозного лечения ГЭРБ назначают антациды (снижают кислотность желудочного содержимого); препараты, подавляющие секреторную функцию желудка (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы); прокинетики, нормализующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта. Если происходит забрасывание не только желудочного содержимого, но 12-типерстной кишки (как правило, у больных желчекаменной болезнью), хороший эффект достигается приемом препаратов урсодезоксифолиевой кислоты. Больным рекомендуют отказаться от приема лекарств, провоцирующих рефлюкс (антихолинэргические, седативные и транквилизаторы, блокаторы кальциевых каналов, β-блокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты), избегать после принятия пищи наклонов вперед и горизонтального положения тела; спать с приподнятым головным концом кровати; не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи, приводящие к повышению внутрибрюшного давления; отказаться от курения и употребления алкоголя; снизить массу тела при ожирении. Также важно не переедать, принимать пищу малыми порциями, с перерывом в 15-20 минут между блюдами, не есть позже, чем за 3-4 часа до сна. Необходимо исключить из своего рациона жирную, жареную, острую пищу, кофе, крепкий чай, кока-колу, шоколад, а также пиво, любые газированные напитки, шампанское, цитрусовые, томаты, лук, чеснок.
Хирургическое лечение проводят при наличии выраженного сужения просвета пищевода (стриктуры) или при сильных кровотечениях вследствие перфорации его стенки.
Данные зарубежных исследований показывают, что более 30% населения США испытывают изжогу, по крайней мере, 1 раз в месяц. В других странах этот показатель составляет от 21% до 44%. При этом лишь небольшая часть пациентов обращаются за медицинской помощью, предпочитая заниматься самолечением или не обращать внимание на свое состояние. Многие самостоятельно принимают антациды с целью снять симптомы изжоги.
Неспецифическое лечение
Принципы самопомощи:
- Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна (поскольку во время еды в желудке вырабатывается соляная кислота).
- Старайтесь не ложиться днем, особенно после еды.
- Приподнимите изголовье кровати примерно на 15 см с помощью специальных подставок под ножки кровати (но не используйте с этой целью вторую подушку). Это поможет предотвратить рефлюкс во время сна.
- Не принимайте пищу слишком большими порциями (это увеличивает количество кислоты, вырабатываемой в желудке для переваривания пищи). Ешьте чаще маленькими порциями.
- Исключите из рациона жирную пищу, шоколад, кофеинсодержащие напитки, продукты, содержащие ментол, острую пищу, цитрусовые и продукты, содержащие томаты (кетчуп, томатная паста).
- Исключите употребление алкоголя (алкоголь способствует возникновению рефлюкса).
- Постарайтесь бросить курить (курение ослабляет тонус нижнего пищеводного сфинктера и способствует возникновению рефлюкса).
- Постарайтесь сбросить вес.
- Старайтесь исправить осанку и не сутулиться – при правильной осанке пища и кислота быстрее продвигаются через желудок в кишечник и не забрасываются в пищевод.
- Предупредите своего врача, если вы принимаете такие обезболивающие препараты, как аспирин, ибупрофен (бруфен) или лекарства от остеопороза – в некоторых случаях прием этих препаратов может спровоцировать рефлюкс.
Изменение образа жизни может существенно уменьшить проявления болезни. Это поможет уменьшить продолжительность пищеводного клиренса и частоту рефлюкса.
Поднять изголовье на 15-20 см можно, подставив что-нибудь под ножки кровати либо подложив специальное пластиковое приспособление под матрац. Однако данный метод не всегда помогает пациентам, у которых рефлюкс возникает в ночное время.
Бросить курить необходимо, поскольку из-за снижения слюноотделения при курении увеличивается продолжительность пищеводного клиренса. Кроме того, курение способствует увеличению частоты рефлюкса вследствие снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и увеличения внутрибрюшного давления во время кашля у хронических курильщиков.
Уменьшить частоту рефлюкса, обусловленного повышением внутрибрюшного давления, можно также исключив ношение тесной одежды и снизив вес.
Изменения рациона питания включает в себя изменение характера пищи, количество приемов пищи или ее объем. Некоторые продукты питания снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера и должны быть исключены из рациона. Не следует ложиться навзничь после приема пищи, последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна. Кроме того, от умеренной изжоги можно избавиться, увеличив слюноотделение (например, жевать жвачку или сосать леденцы).
Безрецептурные препараты для лечения ГЭРБ
Эти препараты действительно могут помочь снять некоторые симптомы ГЭРБ, в частности изжогу. Постарайтесь посоветоваться с Вашим врачом прежде, чем принимать их.
Антациды.
Эти препараты снимают симптом изжоги, если принимать их в течение часа после еды и перед сном, так как нейтрализуют действие уже выделенной кислоты в желудке.
- В аптеках продаются следующие препараты из группы антацидов (некоторые обладают еще и обволакивающим действием, то есть обволакивают слизистую оболочку, препятствуя воздействию кислоты): маалокс, альмагель, де-нол, фосфалюгель и другие.
- Антациды являются вполне безопасными препаратами при ежедневном употреблении в течение нескольких недель. Однако при длительном употреблении они могут вызвать такие побочные эффекты, как диарея (понос), нарушение обмена кальция и повышение концентрации магния (препараты, содержащие магний) в крови, что может нарушить работу почек.
- Если Вы используете антациды уже более 3 недель, обязательно посоветуйтесь с Вашим врачом.
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (Н2-блокаторы).
Некоторые пациенты самостоятельно принимают эти препараты, однако, все же настоятельно рекомендуем перед их приемом обратиться к врачу.
- Эти лекарственные средства эффективны только при приеме, по крайней мере, за 1 час до еды, поскольку они подавляют выработку кислоты в желудке, но не нейтрализуют уже образовавшуюся кислоту.
- Наиболее распространенные препараты этой группы: ранитидин (зантак), фамотидин (квамател, фамосан), низатидин и циметидин (гистодил).
Основные лекарственные препараты для лечения ГЭРБ
Ингибиторы протонной помпы.
- Основные препараты этой группы: омепразол (омез), эзомепразол (нексиум), лансопразол (ланзап, ланцид) и рабепразол (париет).
- Эти лекарственные средства препятствуют образованию вещества, необходимого для выработки соляной кислоты в желудке.
- Препараты этой группы препятствуют секреции соляной кислоты в большей степени, чем Н2-блокаторы.
Сукральфат (вентер, ульгастран).
Это средство обладает обволакивающим действием и дополнительно защищает слизистую оболочку от воздействия желудочной кислоты.
Прокинетики.
- Основные препараты этой группы: метоклопрамид (реглан) и бетанекол (урабет).
- Основное действие – повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и увеличение скорости продвижения пищи через желудок в кишечник.
- Назначаются нечасто, так как препараты имеют серьезные побочные эффекты.
- Чаще всего препараты этой группы оказываются менее эффективны, чем ингибиторы протонной помпы.
Лекарственные препараты, уменьшающие секрецию соляной кислоты
Хотя при ГЭРБ довольно редко отмечается увеличение секреции соляной кислоты в желудке, все же терапия, направленная на снижение секреции соляной кислоты, обычно бывает достаточно эффективной. К антисекреторным препаратам относятся Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы. Целью данного лечения является уменьшение кислотности в пищеводе, особенно во время увеличения частоты рефлюкса. При зафиксированном увеличении времени воздействия кислоты в пищеводе необходимо увеличение дозы антисекреторных препаратов.
Н2-блокаторы подавляют секрецию соляной кислоты и наилучшим образом оказывают свое действие вне приемов пищи и во время сна. Недостатками этих препаратов является быстрое снижение лечебного эффекта в процессе терапии (и, таким образом, необходимость в постоянном увеличении дозы препаратов), а также невозможность подавления секреции соляной кислоты во время приема пищи (в норме во время еды секреция соляной кислоты увеличивается для улучшения переваривания пищи).
Ингибиторы протонной помпы подавляют секрецию соляной кислоты значительно эффективнее Н2-блокаторов. Для лучшего воздействия их следует назначать за 30 минут до еды. Прием омепразола по 20-30 мг в сутки в течение недели уменьшает выработку соляной кислоты более чем на 90%, в отличие от ранитидина (70% - в дозе 300 мг в сутки).
Следует учесть, что эффективность лечения ГЭРБ зависит от тяжести заболевания. Так ингибиторы протонной помпы действуют тем эффективнее, чем больше выраженность эзофагита, и чем больше доза препарата, в отличие от Н2-блокаторов. Иногда длительная терапия тяжелого эзофагита Н2-блокаторами оказывает лишь незначительный эффект, в то время как назначение омепразола приводит к сравнительно быстрому уменьшению симптомов заболевания.
Однако и ингибиторы протонной помпы имеют свои недостатки: после отмены препарата возможно обратное увеличение секреции соляной кислоты, что связано с увеличением концентрации в крови гормона гастрина. Кроме того, активность препарата значительно варьируется у разных пациентов. Основные моменты, которые следует учитывать при назначении ингибиторов протонной помпы: 1) эффективность препарата растет с увеличением дозы; 2) необходимо принимать препарат 2 раза в сутки, так как однократный прием не оказывает должного эффекта.
Обнаруженные различия в эффективности ингибиторов протонной помпы у разных пациентов объясняются несколькими причинами. Наличие инфекции Helicobacter pylori способствует медикаментозному подавлению секреции соляной кислоты, что, возможно, связано с развитием при этой инфекции атрофии слизистой оболочки желудка, в которой находятся клетки, ответственные за выработку кислоты. Кроме того, определенное значение играют и генетические особенности.
Прокинетики
Как уже отмечалось выше, при ГЭРБ происходит нарушение антирефлюксного защитного барьера, увеличение продолжительности пищеводного клиренса и задержка пищевых масс в желудке. Поэтому в идеале терапия должна быть направлена не только на подавление секреции соляной кислоты, но и на уменьшение воздействия этих факторов. Ранее с этой целью использовались метоклопрамид и цизаприд, однако, эти лекарственные средства оказывали минимальное действие на двигательную функцию пищевода и имели серьезные побочные эффекты (метоклопрамид: нарушения со стороны центральной нервной системы; цизаприд: токсическое действие на сердце). Тем не менее, на сегодняшний день остается актуальным поиск новых, более эффективных и безопасных, препаратов из этой группы для лечения ГЭРБ.
Спонтанное расслабление нижнего пищеводного сфинктера является одной из основных причин развития гастроэзофагеального рефлюкса. Поэтому терапия ГЭРБ должна быть также направлена на изменение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. В настоящее время причиной спонтанного расслабления сфинктера считается связанный с блуждающим нервом рефлекс: растяжение желудка влияет на специфические, реагирующие на механическое воздействие, нервные окончания в желудке. Первыми препаратами, которые снижали частоту спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с ГЭРБ, были морфин и атропин. Хотя эти препараты не предназначались для использования в обычных лечебных целях, изучение их действия помогло в разработке новых экспериментальных лекарств. Хотя до настоящего момента остается неизвестным, каким образом эти препараты действуют на тонус нижнего пищеводного сфинктера, скорее всего это происходит за счет расслабления мышечных структур желудка. Показано, что такие препараты, как баклофен и гамма-аминомасляная кислота, уменьшают частоту спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Баклофен впервые был испытан в клинических условиях. Этот препарат также используется для лечения заболеваний, сопровождающихся спазмами, а также для лечения хронической икоты.
Поддерживающая терапия
Исследования по разработке и использованию ингибиторов протонной помпы для лечения ГЭРБ помогли в понимании природы развития и различных проявлений заболевания. Однако хотя почти во всех случаях эти препараты оказываются эффективными в лечении тяжелых эзофагитов, почти у 80% больных после отмены препаратов заболевание снова прогрессирует. Поэтому обычно в таких случаях требуется поддерживающая терапия, то есть постоянных прием определенных препаратов.
В случае эзофагита показана эффективность поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы, хотя возможно и применение Н2-блокаторов и цизаприда (они менее эффективны). Показано, что в этих случаях лучший эффект оказывает омепразол, возможно в комбинации с цизапридом. Комбинация ранитидин + цизаприд менее эффективна. Средняя доза омепразола рассчитывается индивидуально.
В настоящее время поддерживающая терапия применяется очень часто, особенно у больных с тяжелым эзофагитом или выраженными проявлениями ГЭРБ. Поэтому особенно актуальным становится вопрос безопасности применяемых лекарственных препаратов. Так ингибиторы протонной помпы являются достаточно безопасными средствами на короткий курс терапии. Побочные эффекты ингибиторов протонной помпы – головная боль и диарея – при большой выраженности легко снимаются дополнительным назначением некоторых препаратов. Кроме того, эти побочные эффекты встречаются лишь в 5% случаев.
Некоторое время существовала гипотеза о том, что длительное лечение ингибиторами протонной помпы может вызвать гипергастринемию (увеличение концентрации гормона гастрина в крови) с последующим возможным развитием опухоли желудка, а также атрофию слизистой оболочки желудка у пациентов, имеющих инфекцию Helicobacter pylori. Однако исследования показали, что применение этих препаратов даже в течение 11 лет хотя и вызывало в некоторых случаях гастрит, но не приводило к таким изменениям, которые в дальнейшем могли бы развиться в опухоль желудка. Проводились также исследования, в которых было изучено влияние длительного применения омепразола на развитие атрофического гастрита у пациентов с наличием Helicobacter pylori (который в последующем может привести к раку желудка). Однако было показано, что наличие инфекции не влияет на развитие предраковых изменений слизистой оболочки желудка при длительном применении омепразола.
Лечение ГЭРБ, не сопровождающейся развитием эрозивного эзофагита
Несмотря на небольшое количество исследований, посвященных терапии ГЭРБ, не сопровождающейся развитием эрозивного эзофагита, было выявлено, что в отсутствии эзофагита, тем не менее, требуется не менее интенсивное лечение. Данные исследований опровергли гипотезу о том, что такой вид заболевания легче и быстрее поддается лечению, чем ГЭРБ с эзофагитом. Однако для лечения ГЭРБ без эзофагита, так же как и эзофагита средней степени тяжести, требуется менее интенсивная терапия (менее продолжительная и возможно в меньших дозах), чем для тяжелого эзофагита, а именно иногда бывает достаточно однократного курса лечения или нескольких курсов для того, чтобы добиться исчезновения симптомов, в то время как при тяжелом эзофагите часто требуется многолетняя поддерживающая терапия.
Чтобы пища приносила человеку только пользу, нужно уметь правильно кушать. Ведь наш организм, получая ненужные и вредные ему вещества, накапливает отрицательную энергию, токсины и шлаки. Отсюда и возникают проблемы с лишним весом. Узнайте, какая самая полезная рыба в вашем рационе поможет поправить здоровье, наладить обменные процессы в организме и похудеть!
Как незаменимый продукт питания, рыба заслужила уважение за счет наличия в ней жирных кислот Омега-3. Главные свойства этих полиненасыщенных кислот для человека - укрепление иммунитета, повышение сопротивляемости организма к вирусным инфекциям, улучшение активации положительных функций мозга. Жирные кислоты разжижают кровь, что препятствует образованию тромбов, нормализуют жировой обмен и уменьшают концентрацию . Рыба - легкоусвояемый белковый продукт с массой витаминов, полезных микро- и макроэлементов. Еще одно достоинство рыбы в том, что в она практически не содержит углеводов - ярых врагов стройной фигуры.
Рыба по степени жирности
В зависимости от жирности всю рыбу делят на жирную, умеренно-жирную и тощую. Жирная рыба содержит больше 9% жира, рыба средней жирности - 4-8%, и в тощей рыбке присутствует до 4% жирных веществ.
Польза жирных сортов, в основном, определяется большим количеством Омега-3. Но от мяса палтуса, лосося, семги, сельди и скумбрии во время нахождения на строгой диете следует, все же, воздержаться. Обычная диета для похудения может позволить употребление такой рыбы раз в неделю.
Оптимальная по жирности рыба - это судак, форель, ставрида, горбуша, сардина, тунец, зубатка. Данную категорию использовать в диетическом меню можно 2-3 раза в неделю, но есть некоторые ограничения для тех, кто страдает гастритом.
Нежирная рыба, которая идеально подходит для желающих сбросить лишние килограммы, противопоказаний не имеет. Самая полезная в этой группе рыба - это треска, хек, камбала, минтай, путассу. В пищу употреблять ее можно ежедневно в лечебных меню или находясь на диете с целью похудения.
В чем ценность некоторых рыб из разряда жирных
Лосось
Лосось относится к жирным сортам рыбы и считается одной из самых вкусных. Нежное сладковатое мясо просто тает во рту, а приятный тонкий аромат приготовленных блюд привлечет даже не особых почитателей рыбы. Преобладание в лососе жирных кислот препятствует возрастным проблемам с памятью. Также лосось богат фосфором, магнием, витаминами В6 и В12, что делает его очень полезным при аритмии и ожирении.
Сельдь
Как можно не соблазниться ужином с мясистой селедочкой и запеченным картофелем? Более того, оба продукта считаются полезными для питания. В сельди содержится значительное количество витаминов А, В, РР и D, йода, фосфора, а также все тех же, незаменимых Омега-3. Сельдь можно не только мариновать, но и запекать в пергаменте, тушить и даже делать из нее котлеты!
Белуга
Около 20% всей массы белуги составляют легкоусвояемые белки. Ее мясо считается деликатесом. Достоинство этой рыбы в наличии метионина - аминокислоты, которая способствует выведению токсинов, нормализует функции печени, препятствует вымыванию из организма кальция.
Семга
Семгу с уверенностью можно отнести в разряд самых ценных продуктов для мужчин. Благодаря содержанию в ней селена, который благоприятно влияет на репродуктивную функцию, увеличивается вероятность зачатия ребенка. Ценный состав полезных веществ замедляет старение кожи, нормализует кровообращение, укрепляет стенки сосудов.
Маложирная рыба - идеальна в меню для похудения
Судак
В судаке очень мало жиров и много белка, поэтому употребляя его мясо, ваша фигура будет в полном порядке. Вкусные блюда из судака нормализуют водно-солевой баланс в организме. Эта рыба полезна людям, страдающим диабетом и аллергией. Ценный комплекс витамин способен устранить напряженное состояние и улучшить кровообращение.
Форель
Любители рыбной кулинарии отводят особое место этой розовой рыбке. В мясе форели мало костей, почти все ее части съедобны. Мякоть рыбы сочная и имеет нежный вкус, а икра ценится как деликатес. Незаменимые кислоты Омега-3 в ее составе очищают сосуды от холестерина, а икра способна избавить от диатеза. Форель считается самой полезной морской рыбой, отличным лечебным и диетическим продуктом.
Тунец
Знаете ли вы, что потребление тунца в Японии занимает лидерские позиции? А суши с тунцом завоевали признание во многих странах. Тунец - это рыбка, в которой не заводятся микроорганизмы. Его мясо богато на рибофлавин, поддерживающий здоровье волос и ногтей. Содержащийся в нем витамин Е - хороший антиоксидант и антиаллерген, а витамин В12 - защитник от анемии.
Нежирная рыба - без ограничений для любых диет
Треска
Треска - очень вкусная и питательная диетическая рыбка, которая практически не имеет отходов. Особенное место по пищевой ценности занимает ее печень. Треска - богата йодом, фтором, калием, фосфором, содержит целый ряд витаминов группы В. Употребление трески способствует снижению аппетита, активизирует работоспособность и укрепляет нервную систему.
Щука
Малокалорийное мясо щуки - мягкое, сочное и нежирное - ценится за высокое содержание природного антисептика. Главной пользой рыбы являются такие элементы, как витамины А и В, холин, фолиевая кислота, магний, фосфор, селен. Самый вкусный способ ее приготовления - это фаршировка с последующим запеканием в фольге. Из щуки получается отличная ароматная диетическая уха.
Хек
Всем знакомая рыба хек - отличный вариант для диетических блюд. В ее калорийной мякоти содержатся легкоусвояемый белок, витамины, минералы и микроэлементы. Богатый полезный состав постной рыбки нормализует сахар в крови и давление, а также улучшает работу щитовидной железы. Филе хека практически не имеет костей, поэтому подойдет для детского питания.
Каким способом правильнее готовить рыбу
Благодаря рыбной диете нормализуется обмен веществ в организме, в результате чего человек начинает терять ненужные килограммы. Рыбу всех трех категорий включают в меню большинства диет для похудения, так как рыбные жиры легко усваиваются организмом и имеют высокую пищевую ценность, но лишь при условии правильного подхода к приготовлению рыбных блюд!
Рыбу жирную и средней жирности лучше всего готовить методом тушения, с добавлением сока цитрусовых. Допускается и умеренное пристрастие к замаринованной красной рыбке.
Из мяса средней по жирности рыбы получатся сочные котлеты на пару, а также рыбно-овощные фрикадельки, тушеные в легком соусе.
О том, как приготовить рыбу для диеты из нежирных сортов, особых знаний не требуется. Ее можно тушить, отваривать, запекать, готовить из нее суфле и запеканки. Диетические рыбные супы также можно готовить только из нежирных особей.
Рыбные блюда сочетают с множеством тушеных овощей, огурцами, листовыми салатами, пекинской капустой, сельдереем, зеленым горошком и кукурузой с добавлением оливкового масла.
Готовить рыбу нужно с минимальным количеством соли. Ее нехватку компенсируют душистые травы и зелень. Улучшит эффективность рыбной диеты употребление достаточного количества жидкости.
В чем ценность рыбы для женского организма
Рыба, содержащая большое количество витамина D и никотиновой кислоты (скумбрия, сельдь, форель, хек, печень трески) - это самая полезная рыба для женщин, ожидающих ребенка. Витамин D участвует в формировании костной ткани, а никотиновая кислота (витамин РР) предотвращает прерывание беременности.
Ненасыщенные кислоты Омега-3 способны бороться с развитием онкозаболеваний у женщин. Употребление форели во время ПМС или менопаузы улучшает самочувствие и настроение. Присутствие рыбы в ежедневном рационе вместо мясных блюд снижает предрасположенность к целлюлиту.
Маски и кремы на основе жирных кислот форели и тунца обладают омолаживающим эффектом, увлажняют и улучшают цвет кожи, разглаживают морщины.
Покупая рыбу, проверяйте ее свежесть, так как на протяжении нескольких часов после улова в ней начинают происходить химические процессы, которые могут привести к порче. Свежая рыба имеет светлые глаза, ярко-красные жабры и чистую слизь без запаха. По тем же параметрам следует выбирать и мороженую рыбу.
Оттаивать мороженую рыбу нужно в холодной воде, так как в теплой она становится мягкой. Чтобы убрать запах тины, воду нужно слегка подсолить. Для легкого освобождения живой рыбины от чешуи, перед чисткой ее стоит окунуть в теплую воду.
Полезная рыба, добавленная в рацион, не позволит голодать и внесет поправки в питание.
Ценность рыбы обусловлена содержанием в её составе полиненасыщенных жирных кислот.
Кроме того, рыба богата такими макро- и микроэлементами, необходимыми для здоровья, как йод и фосфор, жирорастворимыми витаминами D, E и A. Чем рыба жирнее, тем, соответственно, в ней больше полиненасыщенных кислот Омега – 3.
Но даже нежирные сорта полезны при употреблении в пищу. Поэтому рыбные блюда необходимо включать в диетическое меню.
Сорта рыбы по содержанию в них жира
- Жирные сорта
– содержание жира в составе 8% и выше. К ним относятся: палтус, скумбрия, угорь, жирные сорта сельди, осетровые.
За счёт высокого содержания жира калорийность некоторых сортов значительно превышает даже постную свинину и составляет 230-260 ккал. - Сорта средней жирности – жира в составе 4-8%. К ним относят морского окуня, форель, тунца, горбушу, нежирную селёдку, зубатку. Калорийность рыбы в среднем 120-140 ккал.
- Нежирные сорта
– рыба, в составе которой жира не больше 4%. Их ещё называют тощими сортами.
Сюда можно отнести треску, путассу, минтая, навагу, пикшу, речного окуня, щуку, налима, судака, плотву, жереха, ледяную рыбу, сазана, краснопёрку.
Калорийность этой рыбы не превышает 80-90 ккал.
При соблюдении диеты с целью похудеть, либо по состоянию здоровья, нежирные рыбные сорта диетологи советуют включать в рацион не менее трех раз в неделю. Поскольку показатели калорийности и содержания жира в них невысоки, а белок усваивается легче, чем из мяса.
Более того, при похудении полиненасыщенные жирные кислоты рыбы предпочтительнее в питании, чем насыщенные жиры, содержащиеся в мясе. Жирные кислоты помогают контролировать в организме работу гормонов, влияющих на аппетит и вес – лептинов.
Диетические блюда из рыбы для похудения
Людям, соблюдающим диету с целью обрести стройность, необходимо внимательно отнестись не только к выбору жирности рыбы, но и к способу её приготовления. Жареные рыбные блюда для диетического меню не подойдут.
Даже такую рыбу, как камбалу, лучше запечь, хотя большинство поваренных книг рекомендуют её для жарки.
Отказ от жарки вовсе не означает, что во время диеты можно есть только отварную рыбу. Вкусные и разнообразные рыбные блюда получаются при запекании в фольге, приготовлении в мультиварке либо пароварке.
Диетические рецепты для худеющих не включают в себя обилие специй, майонез, сыр и сметану. Но травяные приправы и лимонный сок вполне способны выгодно подчеркнуть рыбный вкус и сделать блюдо не таким пресным, как в случае простого отваривания.
Для гарнира к нежирным рыбным блюдам людям, сидящим на диете, лучше выбирать тушёные овощи или зелёный салат.
Филе трески по-гречески
Отличный диетический вариант блюда из трески, занимающий совсем немного времени на приготовление.
Для двух порций понадобится:
- Филе трески – два больших.
- Семена кориандра – 2 ст. ложки.
- Смесь травяных приправ для рыбы.
- Оливковое масло – 1 ст. ложка.
- Винный уксус – 0.5 ст. ложки.
Винный уксус при необходимости заменяется лимонным соком в таком же количестве. Особую пикантность этому блюду придаёт кориандр. Его семена сначала надо обжарить на хорошо нагретой сковороде, постоянно перемешивая, затем истолочь в ступке.
Подготовленная таким способом приправа значительно ароматнее. Для приготовления блюда нужно разогреть духовой шкаф до 180 0 C. Пока греется духовка, смазать форму или противень оливковым маслом.
Филе трески замариновать в смеси винного уксуса, травяных приправ и молотого кориандра на 3 минуты. Выложить на противень, запекать 25 минут.
Нежное суфле из судака
Суфле из рыбы – отличный вариант для тех, кто во время диеты хочет разнообразить меню изысканным и нежным блюдом. Для этого рецепта понадобится пара зубчиков печёного чеснока, его лучше подготовить заранее.
Необходимые ингредиенты:
- Судак свежий – 350 гр.
- Белок двух яиц.
- Нежирные сливки – 100 мл.
- Печёный чеснок.
- Перец молотый.
- Соль.
Разделать и всполоснуть тушку судака, отделить косточки и кожицу. Полученное филе нарезать небольшими кусочками, поместить в блендер.
Туда же, в чашу блендера, вылить сливки, положить чеснок и специи, всё тщательно измельчить. Отдельно взбить белки со щепоткой соли.
Рыбную смесь и взбитые белки соединять по частям для получения однородной массы. Масса по консистенции должна напоминать крем.
Пока духовка разогревается до 150 0 C, сформировать суфле. Для этого переложить массу на пищевую плёнку, скрутить, чтобы получилось подобие колбасы, плёнку с концов хорошо завязать. Обернуть сформированное суфле фольгой, поместить в духовку минут на 20-30 минут.
Одновременно можно запечь овощи для гарнира. Достав из духовки свёрток, дать ему остыть, нарезать порционными кусками, подавать с овощами. Это суфле необычайно воздушное, вкусное и в горячем, и в охлаждённом виде.
Котлеты из минтая в пароварке
Блюда, приготовленные в пароварке, просто созданы для диетического питания. Они получаются лёгкими и сохраняют больше полезных витаминов, чем при варке.
Для котлет из минтая на пару понадобятся:
- Минтай -1.
- Подсушенный белый хлеб – 1 ломтик.
- Яйцо – 1.
- Молоко – 3 ст. ложки.
- Растительное масло – 1 ст. ложка.
- Зелень, петрушка и укроп.
- Соль.
Минтая очистить от кожи, отделить косточки, просушить полотенцем, полученное филе измельчить в блендере или через мясорубку. Ломтик белого хлеба покрошить и замочить в молоке.
Когда хлеб впитает молоко, добавить яйцо, перемешать, соединить с рыбным филе. Вымесить фарш, посолив и сдобрив рубленой зеленью. Минтай – рыба нежирная, чтобы котлеты не получились слишком сухими, стоит добавить к фаршу ложку растительного масла.
Сформировать биточки, уложить в пароварку, готовить 20 минут. Одновременно в верхнем отсеке пароварки хорошо будет приготовить овощи для гарнира. Отлично сочетаются с рыбой цукини, цветная капуста, брокколи, сладкий перец, томаты, морковь, шпинат.
Как приготовить нежирную рыбу в мультиварке можно узнать из видео.
Список сортов рыбы, которые допустимо включать в меню при заболевании панкреатитом
Не всегда неоходимость отслеживать жирность питания связана с желанием стать стройнее. Бывает, на то есть медицинские показания.
Например, при воспалении поджелудочной железы – панкреатите. Независимо от того, обострение это панкреатита или период ремиссии, жирная рыба в меню противопоказана.
Поджелудочная железа человека, страдающего панкреатитом, просто не способна вырабатывать достаточное количество расщепляющих жиры ферментов. И употребление жирных рыбных сортов в пищу приводит к таким симптомам, как тошнота, боль в желудке, диарея, рвота.
При обострении болезни рыба противопоказана вовсе. По прошествии недели и во время ремиссии в рационе допустимы тощие виды рыбы.
Самые щадящие рыбные сорта, содержащие 1-2% жира:
- камбала;
- щука;
- белорыбица;
- судак;
- белоглазка;
- налим;
- хариус;
- кефаль.
Блюда из них можно есть без опасений спровоцировать приступ острого панкреатита.
Рыба с жирностью 2-4% в питании тоже не причинит вреда.
Это следующие виды:
- окунь морской;
- форель;
- макрель краснопёрка;
- минтай;
- ледяная рыба.
Если после обострения заболевания прошёл месяц и наблюдается ремиссия, возможно употребление видов умеренно-жирных сортов, с 4 - 8 % содержащегося жира:
- сазан;
- лещ речной;
- карп;
- зубатка
- салака;
- тунец;
- ставрида;
- кета;
- весенняя мойва.
В любой стадии заболевания категорически запрещена солёная рыба, а также рыбные консервы и копчения. Не рекомендуется и красная рыбы, каким бы способом она ни была приготовлена, так как относится к жирным сортам.
Эти продукты активизируют работу поджелудочной, раздражая слизистую оболочку органа. Если рекомендованной диетой пренебрегать, последствия могут быть серьёзные – отёки и некрозы железы и её отделов.
Особенности выбора рыбы при панкреатите
К выбору рыбы при покупке всегда нужно относиться ответственно, но когда речь идёт о диетическом лечебном питании, особенно. Предпочтительнее свежая рыба, но, например, морская свежей продаётся только в регионах, где добывается.
Тогда нужно покупать рыбу свежемороженую. Отличить её от замороженной повторно можно по отсутствию желтоватого налёта, излишнего количества льда и снега или ледяного слоя неравномерной толщины.
Свежая рыба должны быть действительно таковой, а не залежалой. О свежести свидетельствует плотно прилегающая блестящая чешуя, отсутствие излишней слизи, выпуклые не замутнённые глаза и жабры яркого красного цвета.
Если есть возможность потрогать товар, можно надавить на тушку пальцем, у свежего продукта не останется вмятины после этого. Что касается условий хранения при продаже, то лучше всего сохраняет свежесть охлаждённая рыба, выложенная на прилавке на лёд.
Особенности приготовления рыбы при панкреатите
Если после приступа панкреатита прошло несколько дней и разрешено включать в меню рыбу, то это должны быть блюда, в состав которых входит только филе без кожи.
Отлично подойдут приготовленные на пару кнели, котлеты, а также суфле и запеканки.
В период ремиссии рыбу можно готовить целым куском. Её следует отваривать, тушить, запекать в духовом шкафу или готовить на пару.
Рыба – ценный для здоровья продукт, который обязательно стоит включать в рацион.
А многообразие видов и сортов позволяет не отказывать себе в рыбных блюдах даже тем, кто придерживается диеты для похудения или по медицинским показаниям.
Как запечь судака по-русски в духовке рассказывается в видео.
Вконтакте